См. Документы Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПРИКАЗ
от 29 декабря 2021 г. N 12462

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,
ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ
ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ,
НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО")

В соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 5 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; 2021, N 27, ст. 5177), подпунктом "а" пункта 3 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 1 июня 2021 г. N 852 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 23, ст. 4091), приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"):

1.1. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии при подаче заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению N 1;

1.2. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче лицензиатом заявления о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению N 2;

1.3. Уведомление о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и прилагаемых к нему документов согласно приложению N 3;

1.4. Уведомление о возврате заявления лицензиата о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и прилагаемых к нему документов согласно приложению N 4;

1.5. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению N 5;

1.6. Уведомление об отказе во внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению N 6;

1.7. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по заявлению лицензиата согласно приложению N 7;

1.8. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по решению суда об аннулировании лицензии на осуществление медицинской деятельности согласно приложению N 8;

1.9. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в связи с установлением факта представления лицензиатом заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, на основании которых Росздравнадзором принято решение о предоставлении лицензии, согласно приложению N 9;

1.10. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению N 10;

1.11. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению N 11;

1.12. Уведомление о проведении выездной оценки соответствия соискателя лицензии/лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково");

1.13. Уведомление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), согласно приложению N 13;

1.14. Уведомление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению N 14;

1.15. Уведомление о необходимости устранения грубых нарушений лицензионных требований, соблюдение которых является обязательным при осуществлении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению N 15.

2. Признать утратившим силу приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 24 ноября 2020 г. N 10986 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22 декабря 2020 г., регистрационный N 61694).

3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 марта 2022 г.

Руководитель
А.В.САМОЙЛОВА

Приложение N 1
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 29.12.2021 N 12462

Форма

Уведомление
о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии при подаче заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*>
    В  соответствии  с частью 8 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011
г.   N   99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности"  <1> по
результатам    рассмотрения   Росздравнадзором   (территориальным   органом
Росздравнадзора)  заявления  о  предоставлении  лицензии  на  осуществление
медицинской     деятельности    (регистрационный    входящий    N   _______
от _____________ 20__ г.) _________________________________________________
___________________________________________________________________________
                    (наименование соискателя лицензии)
и прилагаемых к нему документов установлено:
    заявление   о  предоставлении  лицензии  на  осуществление  медицинской
деятельности  оформлено  с  нарушением  требований,  установленных частью 1
статьи  13  Федерального  закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
                      (указать выявленные нарушения)
документы,  указанные в части 3 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011
г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не
в полном объеме (отсутствуют): ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                       (указать перечень документов)
    Росздравнадзор  (территориальный  орган  Росздравнадзора)  уведомляет о
необходимости  устранения  в  тридцатидневный  срок  выявленных нарушений и
(или) представления отсутствующих документов.
--------------------------------
<*> Далее - медицинская деятельность
В случае непредставления в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемые к нему документы будут возвращены соискателю лицензии на основании части 10 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".
Начальник/заместитель начальника Управления Росздравнадзора/Руководитель территориального органа Росздравнадзора
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Исполнитель
(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)

--------------------------------

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; 2021, N 27, ст. 5177.

Приложение N 2
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 29.12.2021 N 12462

Форма

Уведомление
о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче лицензиатом заявления о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*>
    В  соответствии  с  частью  12  статьи  18 Федерального закона от 4 мая
2011 г. N  99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов деятельности" <2> по
результатам    рассмотрения   Росздравнадзором   (территориальным   органом
Росздравнадзора)   заявления  лицензиата  о  внесении  изменений  в  реестр
лицензий        на       осуществление       медицинской       деятельности
(регистрационный   входящий   N  __________  от  _______________  20__  г.)
___________________________________________________________________________
                 (наименование лицензиата/правопреемника)
    в связи с <**>:
    - реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
    - реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
    - реорганизацией  юридического  лица в форме присоединения лицензиата к
другому юридическому лицу;
    - изменением наименования лицензиата;
    - изменением адреса места нахождения лицензиата;
    - изменением  имени,  фамилии  и (при наличии) отчества индивидуального
предпринимателя;
    - изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
    - изменением     реквизитов    документа,    удостоверяющего   личность
индивидуального предпринимателя;
    - изменением мест осуществления лицензируемого вида деятельности;
    - изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности, установлено:
    заявление  о  внесении  изменений  в  реестр  лицензий на осуществление
медицинской  деятельности  оформлено с нарушением требований, установленных
статьей  18  Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности", установлено: _______________________________
___________________________________________________________________________
                      (указать выявленные нарушения)
    --------------------------------
    <*> Далее - медицинская деятельность
    <**> Нужное указать

документы,  указанные  в  статье  18  Федерального  закона от 4 мая 2011 г.
N  99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не в
полном объеме (отсутствуют): ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                       (указать перечень документов)
Росздравнадзор (территориальный орган Росздравнадзора) уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.
В случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов, ранее представленное заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности будет возвращено лицензиату на основании части 14 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".
Начальник/заместитель начальника Управления Росздравнадзора/Руководитель территориального органа Росздравнадзора
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Исполнитель
(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)

--------------------------------

<2> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; 2021, N 27, ст. 5177.

Приложение N 3
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 29.12.2021 N 12462

Форма

Уведомление
о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*> и прилагаемых к нему документов
В соответствии с частью 9 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности по результатам рассмотрения Росздравнадзором (территориальным органом Росздравнадзора) <3> заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (регистрационный входящий N ____ от ______ 20__ г.) ___________
(наименование соискателя лицензии)
и прилагаемых к нему документов, уведомляет о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов по причине их:
<**> несоответствия части 1 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<**> несоответствия части 3 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
Приложение: заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемые к нему документы на ____ л. в 1 экз.
--------------------------------
<*> Далее - медицинская деятельность;
<**> Нужное указать
Заместитель руководителя Росздравнадзора/Руководитель территориального органа Росздравнадзора
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Исполнитель
(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)

--------------------------------

<3> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; 2021, N 27, ст. 5177.

Приложение N 4
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 29.12.2021 N 12462

Форма

Уведомление
о возврате заявления лицензиата о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*> и прилагаемых к нему документов
    В  соответствии с частью 14 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011
г.   N   99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности"  <4> по
результатам    рассмотрения   Росздравнадзором   (территориальным   органом
Росздравнадзора)  заявления  о  внесении  изменений  в  реестр  лицензий на
осуществление    медицинской    деятельности    (регистрационный   входящий
N _____ от ___________ 20__ г.) ___________________________________________
___________________________________________________________________________
                         (наименование лицензиата)
и прилагаемых к нему документов, уведомляет о возврате заявления о внесении
изменений  в  реестр  лицензий  на осуществление медицинской деятельности и
прилагаемых к нему документов по причине их:
    <**> несоответствия части 3 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011
г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": _______________
___________________________________________________________________________
           (указать мотивированное обоснование причин возврата)
    <**> несоответствия части 7 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011
г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": _______________
___________________________________________________________________________
           (указать мотивированное обоснование причин возврата)
    <**> несоответствия части 9 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011
г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": _______________
___________________________________________________________________________
           (указать мотивированное обоснование причин возврата)
Приложение: заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности и прилагаемые к нему документы на _____ л. в 1 экз.
Заместитель руководителя Росздравнадзора/Руководитель территориального органа Росздравнадзора
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
--------------------------------
<*> Далее - медицинская деятельность;
<**> Нужное указать
Исполнитель
(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)

--------------------------------

<4> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; 2021, N 27, ст. 5177.

Приложение N 5
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 29.12.2021 N 12462

Форма

Уведомление
об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*>
    В соответствии с частью 6.1 статьи 14 Федерального закона от 4 мая 2011
г.   N   99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности"  <5> по
результатам    рассмотрения   Росздравнадзором   (территориальным   органом
Росздравнадзора)  заявления  о  предоставлении  лицензии  на  осуществление
медицинской     деятельности     (регистрационный     входящий    N _______
от "__" ____________ 20__ г.) _____________________________________________
___________________________________________________________________________
                    (наименование соискателя лицензии)

и  прилагаемых  к  нему  документов,  уведомляет об отказе в предоставлении
лицензии  на  осуществление  медицинской  деятельности  по  причине наличия
оснований,  предусмотренных частью 7 статьи 14 Федерального закона от 4 мая
2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
            (указать мотивированное обоснование причин отказа)

    Реквизиты акта оценки соискателя лицензии: от _________ 20__ г. N _____
Заместитель руководителя Росздравнадзора/Руководитель территориального органа Росздравнадзора
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Исполнитель
(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)

--------------------------------

<*> Далее - медицинская деятельность.

<5> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; 2021, N 27, ст. 5177.

Приложение N 6
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 29.12.2021 N 12462

Форма

Уведомление
об отказе во внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*>
    В  соответствии с частью 20 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011
г.   N   99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности"  <6> по
результатам    рассмотрения   Росздравнадзором   (территориальным   органом
Росздравнадзора)   заявления  лицензиата  о  внесении  изменений  в  реестр
лицензий   на   осуществление   медицинской  деятельности  (регистрационный
входящий    N  ______________      от      "__"  ______________   20__  г.)
___________________________________________________________________________
                         (наименование лицензиата)
и прилагаемых к нему документов, уведомляет об отказе во внесении изменений
в  реестр  лицензий  на  осуществление  медицинской деятельности по причине
наличия  оснований,  предусмотренных частью 7 статьи 14 Федерального закона
от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
(указать мотивированное обоснование причин отказа)
Реквизиты акта оценки лицензиата: от ___________ 20__ г. N _______
Заместитель руководителя Росздравнадзора/Руководитель территориального органа Росздравнадзора
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Исполнитель
(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)

--------------------------------

<*> Далее - медицинская деятельность.

<6> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; 2021, N 27, ст. 5177.

Приложение N 7
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 29.12.2021 N 12462

Форма

Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*> по заявлению лицензиата
    В  соответствии с пунктом 1 части 16 статьи 20 Федерального закона от 4
мая  2011  г.  N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" <7>,
приказом   Росздравнадзора  (территориального  органа  Росздравнадзора)  от
_____________  20__  г.  N  _________ и на основании заявления лицензиата о
прекращении   медицинской   деятельности   от   "__"   _________  20__  г.,
регистрационный входящий N ______ прекратить с ___________ 20__ г. действие
лицензии на осуществление медицинской деятельности N _____ от ____________,
предоставленной ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                   (наименование лицензирующего органа)

наименование  юридического  лица  (фамилия,  имя  и  (при наличии) отчество
индивидуального предпринимателя): _________________________________________
адрес   места   нахождения   юридического   лица  (адрес  места  жительства
индивидуального предпринимателя): _________________________________________
ИНН: ______________________________________________________________________
ОГРН: _____________________________________________________________________
Заместитель руководителя Росздравнадзора/Руководитель территориального органа Росздравнадзора
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Исполнитель
(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)

--------------------------------

<*> Далее - медицинская деятельность.

<7> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; 2021, N 27, ст. 5177.

Приложение N 8
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 29.12.2021 N 12462

Форма

Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*> по решению суда об аннулировании лицензии на осуществление медицинской деятельности
    В  соответствии с пунктом 4 части 13 статьи 20 Федерального закона от 4
мая  2011  г.  N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" <8>,
приказом    Росздравнадзора   (территориального   органа   Росздравнадзора)
от _____________ 20__ г. N _____ и на основании вступившего в законную силу
решения   суда  об  аннулировании  лицензии  на  осуществление  медицинской
деятельности   от   "__"  ______________  20__  г.  N  ________  прекратить
с "__" __________ 20__ г. действие лицензии  на  осуществление  медицинской
деятельности   N   _____   от   "__"  __________  20__  г., предоставленной
___________________________________________________________________________
                   (наименование лицензирующего органа)
наименование  юридического  лица  (фамилия,  имя  и  (при наличии) отчество
индивидуального предпринимателя): _________________________________________
адрес   места   нахождения   юридического   лица  (адрес  места  жительства
индивидуального предпринимателя): _________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН: ______________________________________________________________________
ОГРН: _____________________________________________________________________
Заместитель руководителя Росздравнадзора/Руководитель территориального органа Росздравнадзора
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Исполнитель
(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)

--------------------------------

<*> Далее - медицинская деятельность.

<8> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; 2021, N 27, ст. 5177.

Приложение N 9
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 29.12.2021 N 12462

Форма

Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*> в связи с установлением факта представления лицензиатом заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, на основании которых Росздравнадзором принято решение о предоставлении лицензии
    В  соответствии  с  пунктом  5  части  13 статьи 20 Федерального закона
от   4   мая   2011   г.   N   99-ФЗ   "О   лицензировании  отдельных видов
деятельности"   <9>,   приказом  Росздравнадзора  (территориального  органа
Росздравнадзора)   от   "__"   ____________   20__   г.   N ____ прекратить
с  "__"  ______  20__  г.  действие  лицензии  на осуществление медицинской
деятельности N ____ от _____________, предоставленной  ___________________,
                                                          (наименование
                                                          лицензирующего
                                                             органа)
наименование  юридического  лица  (фамилия,  имя  и  (при наличии) отчество
индивидуального предпринимателя): _________________________________________
адрес   места   нахождения   юридического   лица  (адрес  места  жительства
индивидуального предпринимателя): _________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН: ______________________________________________________________________
ОГРН: _____________________________________________________________________
в  связи с установлением факта  представления лицензиатом заведомо ложных и
(или) недостоверных сведений ______________________________________________
                                          (указать сведения)
Заместитель руководителя Росздравнадзора/Руководитель территориального органа Росздравнадзора
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Исполнитель
(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)

--------------------------------

<*> Далее - медицинская деятельность.

<9> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; 2021, N 27, ст. 5177.

Приложение N 10
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 29.12.2021 N 12462

Форма

Уведомление
о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*>
    В  соответствии  с  пунктами  1,  2, 4 - 6 части 1, частями 1.1, 1.2, 2
статьи  20  Федерального  закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности" <10> приостановить с "__" ___________ 20__ г.
действие лицензии на осуществление медицинской деятельности N _____________
от _________________, предоставленной _____________________________________
___________________________________________________________________________
                   (наименование лицензирующего органа)
наименование  юридического  лица  (фамилия,  имя  и  (при наличии) отчество
индивидуального предпринимателя): _________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес   места   нахождения   юридического   лица  (адрес  места  жительства
индивидуального предпринимателя): _________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
ИНН: ______________________________________________________________________
ОГРН: _____________________________________________________________________

в связи с:
<**>   привлечением   лицензиата   к  административной  ответственности  за
неисполнение   в  установленный  срок  предписания  об  устранении  грубого
нарушения лицензионных требований;
<**>    назначением   лицензиату   административного   наказания   в   виде
административного   приостановления   деятельности   за   грубое  нарушение
лицензионных требований;
<**>  невозможностью проведения контрольных (надзорных) мероприятий, в ходе
которых проверяется соответствие лицензиата лицензионным требованиям:
    <***>  отсутствие лицензиата по месту осуществления лицензируемого вида
деятельности;
    <***>   фактическое  неосуществление  лицензиатом  лицензируемого  вида
деятельности;
    <***>  иные  действия  (бездействие)  лицензиата,  повлекшие  за  собой
невозможность  проведения  в  отношении  лицензиата контрольных (надзорных)
мероприятий) ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                     (указать действия (бездействие))
    --------------------------------
    <*> Далее - медицинская деятельность;
    <**> Нужное указать.
    <***> Нужное указать

<**>  лицензиатом  в  установленный  срок  не  устранены  грубые  нарушения
лицензионных  требований,  выявленные лицензирующим органом в рамках оценки
соответствия лицензиата лицензионным требованиям;

наименования  работ  (услуг),  составляющих  медицинскую  деятельность, или
адреса  мест  осуществления  медицинской  деятельности (в отношении которых
вынесено   решение   суда   о  привлечении  лицензиата  к  административной
ответственности   за  неисполнение  в  установленный  срок  предписания  об
устранении грубого нарушения лицензионных требований): ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<***>  на  срок  административного  приостановления деятельности лицензиата
_____ суток.
<***> на срок исполнения вновь выданного предписания до "__" ______ 20__ г.
Заместитель руководителя Росздравнадзора/Руководитель территориального органа Росздравнадзора
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
--------------------------------
<**> Нужное указать
<***> Нужное указать
Исполнитель
(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)

--------------------------------

<10> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; 2021, N 27, ст. 5177.

Приложение N 11
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 29.12.2021 N 12462

Форма

Уведомление
о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*>
    В  соответствии  с  частями  6,  7,  7.3 статьи  20 Федерального закона
от   4   мая   2011   г.   N   99-ФЗ   "О   лицензировании  отдельных видов
деятельности" <11>, и в связи с:
    <**>  истечением  срока  исполнения  вновь  выданного  Росздравнадзором
(территориальным  органом  Росздравнадзора) предписания или подписания акта
проверки,  устанавливающего  факт  досрочного  исполнения  вновь  выданного
предписания;
    <**>  вступившим  в законную силу решением суда о досрочном прекращении
исполнения    административного    наказания   в   виде   административного
приостановления деятельности лицензиата от "__" _________ 20__ г. N _____;
    <**>  истечением  срока  административного приостановления деятельности
лицензиата,
    <**>  подписанием  акта  контрольного  (надзорного) мероприятия, в ходе
проведения   которого   не   были  выявлены  грубые  нарушения  лицензиатом
лицензионных требований,
на    основании    приказа    Росздравнадзора    (территориального   органа
Росздравнадзора) от "__" __________ 20__ г. N ____ возобновить с __________
20__ г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности N _____
от _______________, предоставленной _______________________________________
___________________________________________________________________________
                   (наименование лицензирующего органа)
наименование  юридического  лица  (фамилия,  имя  и  (при наличии) отчество
индивидуального предпринимателя): _________________________________________
адрес   места   нахождения   юридического   лица  (адрес  места  жительства
индивидуального предпринимателя):
___________________________________________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
ИНН: ______________________________________________________________________
ОГРН: _____________________________________________________________________
--------------------------------
<*> Далее - медицинская деятельность
<**> Нужное указать
наименования  работ  (услуг),  составляющих  медицинскую  деятельность, или
адреса  мест  осуществления  медицинской  деятельности (в отношении которых
действие  лицензии на осуществление медицинской деятельности возобновлено):
Заместитель руководителя Росздравнадзора/Руководитель территориального органа Росздравнадзора
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Исполнитель
(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)

--------------------------------

<11> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; 2021, N 27, ст. 5177.

Приложение N 12
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 29.12.2021 N 12462

Форма

Уведомление
о проведении выездной оценки соответствия соискателя лицензии/лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*>
    Федеральная  служба  по  надзору в сфере здравоохранения в соответствии
с частью 9  статьи  19.1  Федерального  закона  от  4  мая  2011 г. N 99-ФЗ
"О   лицензировании   отдельных   видов  деятельности"  <12>  уведомляет  о
проведении  в  период с "__" _________ 20__ г. по "__" _________ 20__ г. на
основании приказа Росздравнадзора (территориального органа Росздравнадзора)
от "__" ________ 20__ г. оценки соответствия соискателя лицензии/лицензиата
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (наименование соискателя лицензии/лицензиата)
лицензионным   требованиям  в  форме  выездной  оценки  по  месту  (местам)
осуществления лицензируемого вида деятельности ____________________________
___________________________________________________________________________
   (адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
Заместитель руководителя Росздравнадзора/Руководитель территориального органа Росздравнадзора
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Исполнитель
(фамилия, имя, отчество (при наличии))

--------------------------------

<*> Далее - медицинская деятельность.

<12> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; 2021, N 27, ст. 5177.

Приложение N 13
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 29.12.2021 N 12462

Форма

Уведомление
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*>
    Федеральная  служба по надзору в сфере здравоохранения в соответствии с
частями  1.2  и  5  статьи  14,  пунктом 1 части 1 статьи 19.1 Федерального
закона   от  4  мая  2011  г.  N  99-ФЗ  "О  лицензировании отдельных видов
деятельности"     <13>    уведомляет,    что    приказом    Росздравнадзора
(территориальным   органом  Росздравнадзора)  от  "__"  _________  20__  г.
N _______ _________________________________________________________________
                         (наименование соискателя лицензии)
предоставлена    лицензия   на   осуществление   медицинской   деятельности
от  "__"  _________ 20__ г. N ____ на выполнение следующих работ (услуг), в
отношении которых соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям
было   подтверждено   в   ходе   оценки  соответствия  соискателя  лицензии
лицензионным требованиям:
Сведения о предоставлении лицензии из реестра лицензий размещены в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" на официальном сайте Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения "http://www.roszdravnadzor.gov.ru".
Начальник Управления Росздравнадзора/Руководитель территориального органа Росздравнадзора
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Исполнитель
(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)

--------------------------------

<*> Далее - медицинская деятельность.

<13> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; 2021, N 27, ст. 5177.

Приложение N 14
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 29.12.2021 N 12462

Форма

Уведомление
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*>
    Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения в соответствии со
статьей  18  Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности" <14> уведомляет, что приказом Росздравнадзора
(территориального  органа  Росздравнадзора)  от  "__"  __________  20__  г.
N  _______ внесены изменения в реестр лицензий на осуществление медицинской
деятельности в части реестровой записи ____________________________________
                                            (наименование лицензиата)
_______________ от "__" ___________ 20__ г. N _____ в связи с: ____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                       (указать основание изменений)
Начальник Управления Росздравнадзора/Руководитель территориального органа Росздравнадзора
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Исполнитель
(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)

--------------------------------

<*> Далее - медицинская деятельность.

<14> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; 2021, N 27, ст. 5177.

Приложение N 15
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 29.12.2021 N 12462

Форма

Уведомление
о необходимости устранения грубых нарушений лицензионных требований, соблюдение которых является обязательным при осуществлении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*> на основании действующей лицензии
    Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (территориальным
органом Росздравнадзора) в ходе оценки соответствия лицензиата лицензионным
требованиям  по  основаниям,  предусмотренным  пунктом  2  части 1 ст. 19.1
Федерального  закона  от  4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности" <15>, на основании заявления лицензиата
___________________________________________________________________________
                         (наименование лицензиата)
о  внесении  изменений  в  реестр  лицензий  на  осуществление  медицинской
деятельности  (регистрационный входящий N _____ от "__" __________ 20__ г.)
при намерении лицензиата <**>:
    - выполнять  работы,  оказывать  услуги, составляющие лицензируемый вид
деятельности,   сведения   о  которых  не  внесены  в  реестр  лицензий  на
осуществление медицинской деятельности;
    - осуществлять  лицензируемый  вид  деятельности  по месту (местам) его
осуществления, не указанным в реестре лицензий на осуществление медицинской
деятельности,
выявлены  грубые  нарушения  лицензионных  требований,  соблюдение  которых
является предметом оценки соответствия лицензиата лицензионным требованиям,
выразившиеся в: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (нормативные правовые акты, включая их структурные единицы,
  предусматривающие указанные требования/информация о том, какие действия
     (бездействие) юридического лица (индивидуального предпринимателя)
     приводят или могут привести к нарушению обязательных требований)
--------------------------------
<*> Далее - медицинская деятельность.
<**> Нужное указать.
    В  соответствии  с пунктами 15, 16 и 17 статьи 19.1 Федерального закона
от  4  мая  2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
уведомляем   о   необходимости   устранения   указанных   грубых  нарушений
лицензионных   требований   и  уведомления  Росздравнадзора  об  устранении
указанных нарушений в срок до ______________________.
                                (не менее 10 дней)
Заместитель руководителя Росздравнадзора/Руководитель территориального органа
Росздравнадзора
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Исполнитель
(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)

--------------------------------

<15> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; 2021, N 27, ст. 5177.