См. Документы Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ПРИКАЗ
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ,
ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ,
КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 г. 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; N 30 (часть I), ст. 4590; N 43, ст. 5971; N 48, ст. 6728), Федеральным законом от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52 (часть I), ст. 6249; 2009, N 18 (часть I), ст. 2140; N 29, ст. 3601; N 48, ст. 5711; N 52 (часть I), ст. 6441; 2010, N 17, ст. 1988; N 18, ст. 2142; N 31, ст. 4160; ст. 4193; ст. 4196; N 32, ст. 4298; 2011, N 1, ст. 20; N 17, ст. 2310; N 23, ст. 3263; N 27, ст. 3880; N 30 (часть I), ст. 4590; N 48, ст. 6728), постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 1, ст. 130), постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 957 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6931), постановлением Правительства Российской Федерации от 6 октября 2011 г. N 826 "Об утверждении типовой формы лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 42, ст. 5924), постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499; 2006, N 52 (часть III), ст. 5587; 2007, N 12, ст. 1414; N 35, ст. 4310; 2008, N 46, ст. 5337; 2009, N 2, ст. 244; N 6, ст. 738; N 33, ст. 4081; ст. 4086; 2010, N 26, ст. 3350; N 35, ст. 4574; N 45, ст. 5851; 2011, N 2, ст. 339; N 14, ст. 1935; 2012, N 1, ст. 171) приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемые Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение N 1).

1.2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение N 2).

1.3. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение N 3).

1.4. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение N 4).

1.5. Уведомление о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (приложение N 5).

1.6. Уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (приложение N 6).

1.7. Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение N 7).

1.8. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по заявлению лицензиата (приложение N 8).

1.9. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по решению суда об аннулировании лицензии (приложение N 9).

1.10. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности или о прекращении физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя (приложение N 10).

1.11. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (приложение N 11).

1.12. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований (приложение N 12).

1.13. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, приостановленное по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (приложение N 13).

1.14. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в связи с истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата (приложение N 14).

1.15. Выписка из реестра лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений о конкретном лицензиате (приложение N 15).

1.16. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение N 16).

2. Признать утратившими силу:

приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 834-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (зарегистрирован в Минюсте России 20 августа 2007 г. N 10028);

приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 14 октября 2010 г. N 9888-Пр/10 "О внесении изменений в Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 834-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (зарегистрирован в Минюсте России 7 декабря 2010 г. N 19124);

приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 12 января 2011 г. N 2-Пр/11 "О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 834-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (зарегистрирован в Минюсте России 17 марта 2011 г. N 20154);

приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 835-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (зарегистрирован в Минюсте России 20 августа 2007 г. N 10003);

приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 29 октября 2010 г. N 10158-Пр/10 "О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 835-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (зарегистрирован в Минюсте России 7 декабря 2010 г. N 19128);

приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 12 января 2011 г. N Пр/11 "О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 835-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (зарегистрирован в Минюсте России 18 марта 2011 г. N 20180);

приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 15 ноября 2010 г. N 10478-Пр/10 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (зарегистрирован в Минюсте России 21 февраля 2011 г. N 19902);

приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 15 ноября 2010 г. N 10477-Пр/10 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах" (зарегистрирован в Минюсте России 24 декабря 2010 г. N 19374);

приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 4 апреля 2011 г. N 1729-Пр/11 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования культивирования растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры, для использования в научных, учебных целях и в экспертной деятельности" (зарегистрирован в Минюсте России 20 мая 2011 г. N 20812).

3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Врио руководителя
Е.А.ТЕЛЬНОВА

Приложение N 1
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12

Регистрационный номер: ________________    от _____________________________
                        (заполняется
                        лицензирующим             В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                          органом)                 ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                                    ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
          О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
              ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ
                 ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ
                         НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
┌────┬──────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│1.  │Организационно-правовая  форма   и│                                 │
│    │полное  наименование  юридического│                                 │
│    │лица/фамилия,  имя  и  (в  случае,│                                 │
│    │если   имеется)  отчество,  данные│                                 │
│    │документа,         удостоверяющего│                                 │
│    │личность           индивидуального│                                 │
│    │предпринимателя                   │                                 │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│2.  │Сокращенное           наименование│                                 │
│    │юридического лица (в случае,  если│                                 │
│    │имеется)                          │                                 │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│3.  │Фирменное             наименование│                                 │
│    │юридического лица (в случае,  если│                                 │
│    │имеется)                          │                                 │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│4.  │Адрес       места       нахождения│                                 │
│    │юридического   лица/адрес    места│                                 │
│    │жительства         индивидуального│                                 │
│    │предпринимателя                   │                                 │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│5.  │Государственный    регистрационный│                                 │
│    │номер    записи     о     создании│                                 │
│    │юридического лица/государственный │                                 │
│    │регистрационный  номер   записи  о│                                 │
│    │государственной        регистрации│                                 │
│    │индивидуального предпринимателя   │                                 │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│6.  │Данные документа,  подтверждающего│Выдан ___________________________│
│    │факт    внесения    сведений     о│           (орган, выдавший      │
│    │юридическом    лице    в    единый│               документ)         │
│    │государственный реестр юридических│                                 │
│    │лиц/сведений   об   индивидуальном│Дата выдачи _____________________│
│    │предпринимателе      в      единый│                                 │
│    │государственный             реестр│Бланк: серия ___________ N ______│
│    │индивидуальных предпринимателей, с│                                 │
│    │указанием адреса места  нахождения│                                 │
│    │органа,             осуществившего│Адрес ___________________________│
│    │государственную регистрацию       │                                 │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│7.  │Идентификационный            номер│                                 │
│    │налогоплательщика                 │                                 │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│8.  │Данные  документа   о   постановке│Выдан ___________________________│
│    │соискателя  лицензии  на  учет   в│           (орган, выдавший      │
│    │налоговом органе                  │               документ)         │
│    │                                  │Дата выдачи _____________________│
│    │                                  │Бланк: серия __________ N _______│
│    │                                  │Адрес____________________________│
│    │                                  │                                 │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│9.  │Адрес(а)    места    осуществления│                                 │
│    │лицензируемого вида деятельности. │_________________________________│
│    │                                  │   (адрес места осуществления    │
│    │                                  │       лицензируемого вида       │
│    │                                  │          деятельности)          │
│    │Перечень    работ     и     услуг,│                                 │
│    │составляющих    деятельность    по│_________________________________│
│    │обороту   наркотических   средств,│(Указать    работы    и    услуги│
│    │психотропных    веществ    и    их│согласно приложению  к  Положению│
│    │прекурсоров,       культивированию│о лицензировании деятельности  по│
│    │наркосодержащих растений,  которые│обороту  наркотических   средств,│
│    │соискатель    лицензии     намерен│психотропных   веществ    и    их│
│    │выполнять    при     осуществлении│прекурсоров,      культивированию│
│    │деятельности      по       обороту│наркосодержащих         растений,│
│    │наркотических             средств,│утвержденному      постановлением│
│    │психотропных    веществ    и    их│Правительства          Российской│
│    │прекурсоров,       культивированию│Федерации от 22.12.2011 N 1085)  │
│    │наркосодержащих растений          │                                 │
│    │(при  выполнении  работ  (оказании│                                 │
│    │услуг),  предусмотренных  пунктами│                                 │
│    │2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28,  39,│                                 │
│    │43,  44,  55,  63   приложения   к│                                 │
│    │Положению     о     лицензировании│                                 │
│    │деятельности      по       обороту│                                 │
│    │наркотических             средств,│                                 │
│    │психотропных    веществ    и    их│                                 │
│    │прекурсоров,       культивированию│                                 │
│    │наркосодержащих          растений,│                                 │
│    │утвержденному       постановлением│                                 │
│    │Правительства Российской Федерации│                                 │
│    │от   22.12.2011   N  1085,   -   с│                                 │
│    │указанием конкретных наркотических│                                 │
│    │средств  и  психотропных  веществ,│                                 │
│    │внесенных  в   списки  I   -   III│                                 │
│    │перечня,      и       прекурсоров,│                                 │
│    │внесенных в список  I  и таблицу I│                                 │
│    │списка IV перечня)                │                                 │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│10. │Сведения       о       документах,│Реквизиты документов:            │
│    │подтверждающих      наличие      у│_________________________________│
│    │соискателя   лицензии   на   праве│                                 │
│    │собственности или на ином законном│                                 │
│    │основании          соответствующих│                                 │
│    │установленным    требованиям     и│                                 │
│    │необходимых   для    осуществления│                                 │
│    │деятельности      по       обороту│                                 │
│    │наркотических             средств,│                                 │
│    │психотропных    веществ    и    их│                                 │
│    │прекурсоров,       культивированию│                                 │
│    │наркосодержащих растений помещений│                                 │
│    │и  земельных  участков,  права  на│                                 │
│    │которые зарегистрированы в  Едином│                                 │
│    │государственном  реестре  прав  на│                                 │
│    │недвижимое       имущество       и│                                 │
│    │сделок с ним                      │                                 │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│11. │Сведения  о   наличии   заключений│Реквизиты заключения  органов  по│
│    │органа  по  контролю  за  оборотом│контролю       за        оборотом│
│    │наркотических      средств       и│наркотических      средств      и│
│    │психотропных              веществ,│психотропных      веществ       о│
│    │предусмотренных  абзацем   третьим│соответствии      объектов      и│
│    │пункта 3  статьи  10  Федерального│помещений,       в        которых│
│    │закона от  08.01.1998  N  3-ФЗ  "О│осуществляются      деятельность,│
│    │наркотических     средствах      и│связанная       с        оборотом│
│    │психотропных веществах"           │наркотических            средств,│
│    │                                  │психотропных веществ и  внесенных│
│    │                                  │в Список I прекурсоров,  и  (или)│
│    │                                  │культивирование   наркосодержащих│
│    │                                  │растений,           установленным│
│    │                                  │требованиям  к   оснащению   этих│
│    │                                  │объектов и  помещений  инженерно-│
│    │                                  │техническими средствами охраны:  │
│    │                                  │_________________________________│
│    │                                  │(Указать   N   и   дату    выдачи│
│    │                                  │заключения,          наименование│
│    │                                  │территориального           органа│
│    │                                  │Федеральной  службы  по  контролю│
│    │                                  │за      оборотом       наркотиков│
│    │                                  │Российской  Федерации,  выдавшего│
│    │                                  │заключение)                      │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│12. │Сведения  о   наличии   заключений│Реквизиты заключения  органов  по│
│    │органа  по  контролю  за  оборотом│контролю       за        оборотом│
│    │наркотических      средств       и│наркотических      средств      и│
│    │психотропных              веществ,│психотропных      веществ      об│
│    │предусмотренных   абзацем    пятым│отсутствии у работников,  которые│
│    │пункта 3  статьи  10  Федерального│в    соответствии    со    своими│
│    │закона от  08.01.1998  N  3-ФЗ  "О│служебными  обязанностями  должны│
│    │наркотических     средствах      и│иметь  доступ   к   наркотическим│
│    │психотропных веществах"           │средствам,           психотропным│
│    │                                  │веществам, внесенным в  Список  I│
│    │                                  │прекурсорам  или   культивируемым│
│    │                                  │наркосодержащим        растениям,│
│    │                                  │непогашенной     или     неснятой│
│    │                                  │судимости     за     преступление│
│    │                                  │средней  тяжести,  тяжкое,  особо│
│    │                                  │тяжкое      преступление      или│
│    │                                  │преступление,     связанное     с│
│    │                                  │незаконным               оборотом│
│    │                                  │наркотических            средств,│
│    │                                  │психотропных     веществ,      их│
│    │                                  │прекурсоров  либо  с   незаконным│
│    │                                  │культивированием  наркосодержащих│
│    │                                  │растений,   в   том   числе    за│
│    │                                  │преступление,   совершенное    за│
│    │                                  │пределами Российской Федерации:  │
│    │                                  │_________________________________│
│    │                                  │(Указать   N   и   дату    выдачи│
│    │                                  │заключения,          наименование│
│    │                                  │территориального           органа│
│    │                                  │Федеральной  службы  по  контролю│
│    │                                  │за      оборотом       наркотиков│
│    │                                  │Российской  Федерации,  выдавшего│
│    │                                  │заключение)                      │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│13. │Сведения  о   наличии   заключений│Реквизиты заключения  органов  по│
│    │органа  по  контролю  за  оборотом│контролю       за        оборотом│
│    │наркотических      средств       и│наркотических      средств      и│
│    │психотропных              веществ,│психотропных      веществ      об│
│    │предусмотренных  абзацем   третьим│отсутствии у работников,  которые│
│    │пункта 7  статьи  30  Федерального│в    силу     своих     служебных│
│    │закона от  08.01.1998  N  3-ФЗ  "О│обязанностей    получат    доступ│
│    │наркотических     средствах      и│непосредственно  к   прекурсорам,│
│    │психотропных веществах"           │непогашенной     или     неснятой│
│    │(указать при  намерении  выполнять│судимости     за     преступление│
│    │работы (услуги), в  части  оборота│средней тяжести, тяжкое  и  особо│
│    │прекурсоров, внесенных в таблицу I│тяжкое      преступление      или│
│    │списка IV перечня)                │преступление,     связанное     с│
│    │                                  │незаконным               оборотом│
│    │                                  │наркотических            средств,│
│    │                                  │психотропных   веществ    и    их│
│    │                                  │прекурсоров  либо  с   незаконным│
│    │                                  │культивированием  наркосодержащих│
│    │                                  │растений,     в     том     числе│
│    │                                  │совершенное     за      пределами│
│    │                                  │Российской Федерации:            │
│    │                                  │_________________________________│
│    │                                  │(Указать   N   и   дату    выдачи│
│    │                                  │заключения,          наименование│
│    │                                  │территориального           органа│
│    │                                  │Федеральной  службы  по  контролю│
│    │                                  │за      оборотом       наркотиков│
│    │                                  │Российской  Федерации,  выдавшего│
│    │                                  │заключение)                      │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│14. │Номер телефона,  (в  случае,  если│                                 │
│    │имеется) адрес электронной почты  │                                 │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│15. │Информирование     по     вопросам│Адрес электронной почты:         │
│    │лицензирования                    │                                 │
│    │(указать в случае, если  заявителю│                                 │
│    │необходимо  направлять   указанные│                                 │
│    │сведения в электронной форме)     │                                 │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│16. │Форма получения лицензии          │  <*>   На   бумажном    носителе│
│    │                                  │лично                            │
│    │                                  │  <*>   На   бумажном    носителе│
│    │                                  │направить    заказным    почтовым│
│    │                                  │отправлением  с  уведомлением   о│
│    │                                  │вручении                         │
│    │                                  │  <*>   В   форме    электронного│
│    │                                  │документа (с 1 июля 2012 года)   │
└────┴──────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘
    --------------------------------
    <*> Нужное указать.

___________________________________________________________________________
    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
 юридического лица)/(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица,
       имеющего право действовать от имени этого юридического лица/
                     индивидуального предпринимателя)

"__" ______________ 20__ г.                      __________________________
                                                         (Подпись)

                                   М.П.

Приложение
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
деятельности по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений

                             Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________
                                                  (наименование соискателя
                                                         лицензии)
___________________________________________________________________________
представил в лицензирующий орган __________________________________________
                                    (наименование лицензирующего органа)
нижеследующие   документы   для   предоставления  лицензии на осуществление
деятельности  по  обороту  наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
┌────┬───────────────────────────────────────────────────────────┬────────┐
│ N  │                  Наименование документа                   │ Кол-во │
│п/п │                                                           │ листов │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 1  │Заявление <*>                                              │        │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 2  │Копии   учредительных   документов    юридического    лица,│        │
│    │засвидетельствованные в нотариальном порядке <*>           │        │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 3  │Копия  документа,  подтверждающего  оплату  государственной│        │
│    │пошлины за предоставление  лицензирующим  органом  лицензии│        │
│    │<**>                                                       │        │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 4  │Копии   документов,   которые   подтверждают   наличие    у│        │
│    │соискателя лицензии на  праве  собственности  или  на  ином│        │
│    │законном    основании     соответствующих     установленным│        │
│    │требованиям и необходимых  для  осуществления  деятельности│        │
│    │по обороту наркотических средств,  психотропных  веществ  и│        │
│    │их прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих  растений│        │
│    │помещений,  земельных  участков,  права   на   которые   не│        │
│    │зарегистрированы в Едином государственном реестре  прав  на│        │
│    │недвижимое имущество и сделок с ним <*>                    │        │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 5  │Копии   документов,   которые   подтверждают   наличие    у│        │
│    │соискателя лицензии на  праве  собственности  или  на  ином│        │
│    │законном    основании     соответствующих     установленным│        │
│    │требованиям и необходимых  для  осуществления  деятельности│        │
│    │по обороту наркотических средств,  психотропных  веществ  и│        │
│    │их прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих  растений│        │
│    │помещений,   земельных   участков,   права    на    которые│        │
│    │зарегистрированы в Едином государственной реестре  прав  на│        │
│    │недвижимое имущество и сделок с ним <**>                   │        │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 6  │Копии   документов,   которые   подтверждают   наличие    у│        │
│    │соискателя лицензии на  праве  собственности  или  на  ином│        │
│    │законном    основании     соответствующих     установленным│        │
│    │требованиям и необходимых  для  осуществления  деятельности│        │
│    │по обороту наркотических средств,  психотропных  веществ  и│        │
│    │их прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих  растений│        │
│    │оборудования <*>                                           │        │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 7  │Копия     сертификата     специалиста,      подтверждающего│        │
│    │соответствующую  профессиональную  подготовку  руководителя│        │
│    │юридического   лица   или   руководителя   соответствующего│        │
│    │подразделения юридического лица при  осуществлении  оборота│        │
│    │наркотических средств и психотропных веществ,  внесенных  в│        │
│    │списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в  список  I│        │
│    │перечня, и культивирования наркосодержащих растений <*>    │        │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 8  │Копии    справок,     выданных     государственными     или│        │
│    │муниципальными     учреждениями      здравоохранения      в│        │
│    │установленном   законодательством   Российской    Федерации│        │
│    │порядке,   об   отсутствии   у   работников,   которые    в│        │
│    │соответствии  со  своими  служебными  обязанностями  должны│        │
│    │иметь  доступ  к  наркотическим   средствам,   психотропным│        │
│    │веществам, а также прекурсорам,  внесенным  в  список  I  и│        │
│    │таблицу   I   списка   IV   перечня,   или   культивируемым│        │
│    │наркосодержащим   растениям,    заболеваний    наркоманией,│        │
│    │токсикоманией, хроническим алкоголизмом <*>                │        │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 9  │Копия  заключения   органов   по   контролю   за   оборотом│        │
│    │наркотических   средств   и    психотропных    веществ    о│        │
│    │соответствии    объектов    и    помещений,    в    которых│        │
│    │осуществляются   деятельность,   связанная    с    оборотом│        │
│    │наркотических средств, психотропных веществ и  внесенных  в│        │
│    │Список   I    прекурсоров,    и    (или)    культивирование│        │
│    │наркосодержащих  растений,  установленным   требованиям   к│        │
│    │оснащению этих объектов и помещений  инженерно-техническими│        │
│    │средствами охраны <**>                                     │        │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│    │Копия  заключения   органов   по   контролю   за   оборотом│        │
│    │наркотических средств и психотропных веществ об  отсутствии│        │
│    │у работников, которые в соответствии со  своими  служебными│        │
│    │обязанностями   должны   иметь   доступ   к   наркотическим│        │
│    │средствам, психотропным веществам,  внесенным  в  Список  I│        │
│    │прекурсорам или культивируемым  наркосодержащим  растениям,│        │
│    │непогашенной  или  неснятой   судимости   за   преступление│        │
│    │средней тяжести,  тяжкое,  особо  тяжкое  преступление  или│        │
│    │преступление,    связанное    с     незаконным     оборотом│        │
│    │наркотических    средств,    психотропных    веществ,    их│        │
│    │прекурсоров    либо    с    незаконным     культивированием│        │
│    │наркосодержащих растений,  в  том  числе  за  преступление,│        │
│    │совершенное за пределами Российской Федерации <**>         │        │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 10 │Копия  заключения   органов   по   контролю   за   оборотом│        │
│    │наркотических средств и психотропных веществ об  отсутствии│        │
│    │у работников, которые в силу своих  служебных  обязанностей│        │
│    │получат доступ непосредственно к прекурсорам,  непогашенной│        │
│    │или неснятой судимости  за  преступление  средней  тяжести,│        │
│    │тяжкое  и  особо  тяжкое  преступление  или   преступление,│        │
│    │связанное  с  незаконным  оборотом  наркотических  средств,│        │
│    │психотропных веществ и их  прекурсоров  либо  с  незаконным│        │
│    │культивированием  наркосодержащих  растений,  в  том  числе│        │
│    │совершенное за пределами Российской Федерации <**>         │        │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 11 │Копии  документов  об   образовании   лиц,   осуществляющих│        │
│    │деятельность   по   обороту   наркотических    средств    и│        │
│    │психотропных веществ, внесенных в списки I -  III  перечня,│        │
│    │прекурсоров, внесенных  в  список  I  перечня,  а  также  о│        │
│    │квалификации фармацевтических и медицинских работников <*> │        │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 12 │Доверенность                                               │        │
└────┴───────────────────────────────────────────────────────────┴────────┘
    --------------------------------
    <*>   Документы,   которые   соискатель   лицензии  должен  представить
самостоятельно.
    <**>  Документы,  которые  соискатель  лицензии  вправе  представить по
собственной инициативе.

Документы сдал                         Документы принял
соискатель лицензии/                   должностное лицо лицензирующего
представитель соискателя лицензии:     органа:
_____________________________________  ____________________________________
    (Ф.И.О., должность, подпись)          (Ф.И.О., должность, подпись)
_____________________________________  Дата _______________________________
      (реквизиты доверенности)         Входящий N _________________________
                                       Количество листов __________________

                                   М.П.

Приложение N 2
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12

Регистрационный номер: ________________    от _____________________________
                        (заполняется
                        лицензирующим             В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                          органом)                 ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                                    ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
          О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
              ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ
                 ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ
                         НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

Регистрационный N __________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
                         (наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N __________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
                         (наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
    <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
    <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
    <*>  изменением  наименования  юридического  лица/имени,  фамилии  и (в
случае,  если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов
документа, удостоверяющего его личность
    <*>  изменением  адреса  места  нахождения юридического лица/изменением
места жительства индивидуального предпринимателя
    <*>   изменением   адреса   места   осуществления   юридическим  лицом/
индивидуальным   предпринимателем   лицензируемого  вида  деятельности  при
фактически неизменном месте осуществления деятельности
┌────┬───────────────────────────┬───────────────────────┬─────────────────────────┐
│ N  │   Сведения о заявителе    │      Сведения о       │     Новые сведения      │
│п/п │                           │лицензиате/лицензиатах │  о лицензиате или его   │
│    │                           │                       │     правопреемнике      │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────────┤
│1.  │Организационно-правовая    │                       │                         │
│    │форма       и        полное│                       │                         │
│    │наименование   юридического│                       │                         │
│    │лица/фамилия,  имя   и   (в│                       │                         │
│    │случае,   если     имеется)│                       │                         │
│    │отчество,            данные│                       │                         │
│    │документа,  удостоверяющего│                       │                         │
│    │личность    индивидуального│                       │                         │
│    │предпринимателя            │                       │                         │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────────┤
│2.  │Сокращенное    наименование│                       │                         │
│    │юридического    лица     (в│                       │                         │
│    │случае, если имеется)      │                       │                         │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────────┤
│3.  │Фирменное      наименование│                       │                         │
│    │юридического    лица     (в│                       │                         │
│    │случае, если имеется)      │                       │                         │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────────┤
│4.  │Адрес   места    нахождения│                       │                         │
│    │юридического     лица/адрес│                       │                         │
│    │места            жительства│                       │                         │
│    │индивидуального            │                       │                         │
│    │предпринимателя            │                       │                         │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────────┤
│5.  │Государственный            │                       │                         │
│    │регистрационный       номер│                       │                         │
│    │записи      о      создании│                       │                         │
│    │юридического лица/         │                       │                         │
│    │государственный            │                       │                         │
│    │регистрационный       номер│                       │                         │
│    │записи  о   государственной│                       │                         │
│    │регистрации                │                       │                         │
│    │индивидуального            │                       │                         │
│    │предпринимателя            │                       │                         │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────────┤
│6.  │Данные           документа,│Выдан                  │Выдан                    │
│    │подтверждающего        факт│_______________________│_________________________│
│    │внесения     сведений     о│(орган, выдавший       │(орган, выдавший         │
│    │юридическом лице  в  единый│документ)              │документ)                │
│    │государственный      реестр│                       │                         │
│    │юридических    лиц/сведений│Дата выдачи __________ │Дата выдачи _____________│
│    │об           индивидуальном│Бланк: серия _________ │Бланк: серия ____________│
│    │предпринимателе  в   единый│N ____________________ │N _______________________│
│    │государственный      реестр│                       │                         │
│    │индивидуальных             │Адрес ________________ │Адрес____________________│
│    │предпринимателей,         с│                       │                         │
│    │указанием   адреса    места│                       │                         │
│    │нахождения          органа,│                       │                         │
│    │осуществившего             │                       │                         │
│    │государственную            │                       │                         │
│    │регистрацию                │                       │                         │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────┴─────────────────────────┤
│7.  │Данные           документа,│Выдан                                            │
│    │подтверждающего        факт│_________________________________________________│
│    │внесения    соответствующих│           (орган, выдавший документ)            │
│    │изменений     в      единый│Дата выдачи _____________________________________│
│    │государственный      реестр│                                                 │
│    │юридических            лиц/│Бланк: серия _________________ N ________________│
│    │государственный      реестр│                                                 │
│    │индивидуальных             │Адрес ___________________________________________│
│    │предпринимателей           │                                                 │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┬─────────────────────┤
│8.  │Идентификационный     номер│                           │                     │
│    │налогоплательщика          │                           │                     │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────┤
│9.  │Данные     документа      о│Выдан                      │Выдан                │
│    │постановке  лицензиата   на│___________________________│_____________________│
│    │учет в налоговом органе    │ (орган, выдавший документ)│  (орган, выдавший   │
│    │                           │                           │      документ)      │
│    │                           │                           │                     │
│    │                           │Дата выдачи _______________│Дата выдачи _________│
│    │                           │Бланк: серия ______________│Бланк: серия ________│
│    │                           │N _________________________│N ___________________│
│    │                           │                           │                     │
│    │                           │Адрес______________________│Адрес _______________│
│    │                           │                           │                     │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┴─────────────────────┤
│10. │Сведения                  о│_________________________________________________│
│    │распорядительном           │           (орган, принявший решение)            │
│    │документе,   на   основании│                                                 │
│    │которого          произошло│Реквизиты документа _____________________________│
│    │изменение   адреса    места│                                                 │
│    │осуществления деятельности │                                                 │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┬─────────────────────┤
│11. │Адрес(а)               мест│                           │_____________________│
│    │осуществления              │                           │    (адрес места     │
│    │лицензируемого         вида│                           │    осуществления    │
│    │деятельности               │                           │ лицензируемого вида │
│    │Выполняемые         работы,│                           │    деятельности)    │
│    │оказываемые         услуги,│                           │                     │
│    │составляющие   деятельность│                           │____________________ │
│    │по  обороту   наркотических│                           │(Указать   работы   и│
│    │средств,       психотропных│                           │услуги       согласно│
│    │веществ и  их  прекурсоров,│                           │приложению          к│
│    │культивированию            │                           │Положению           о│
│    │наркосодержащих растений   │                           │лицензировании       │
│    │                           │                           │деятельности       по│
│    │                           │                           │обороту              │
│    │                           │                           │наркотических        │
│    │                           │                           │средств,             │
│    │                           │                           │психотропных  веществ│
│    │                           │                           │и   их   прекурсоров,│
│    │                           │                           │культивированию      │
│    │                           │                           │наркосодержащих      │
│    │                           │                           │растений,            │
│    │                           │                           │утвержденному        │
│    │                           │                           │постановлением       │
│    │                           │                           │Правительства        │
│    │                           │                           │Российской  Федерации│
│    │                           │                           │от    22.12.2011    N│
│    │                           │                           │1085)                │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┴─────────────────────┤
│12. │Номер телефона, (в  случае,│                                                 │
│    │если     имеется)     адрес│                                                 │
│    │электронной почты          │                                                 │
├────┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│13. │Форма             получения│<*> На бумажном носителе лично                   │
│    │переоформленной лицензии   │<*>  На  бумажном  носителе  направить   заказным│
│    │                           │почтовым отправлением с уведомлением о вручении  │
│    │                           │<*> В форме  электронного  документа  (с  1  июля│
│    │                           │2012 года)                                       │
└────┴───────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘
II. В связи с:
    <*>   изменением   адресов   мест   осуществления  лицензируемого  вида
деятельности
    <*>   изменением   перечня   выполняемых   работ,   оказываемых  услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
    <*>  прекращением  деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
    <*>  прекращением  деятельности  выполняемых работ и оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
    <*>   истечением   срока   действия   лицензии   (лицензий),   на  виды
деятельности,  наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих)
перечня  выполняемых  работ,  оказываемых услуг, составляющих лицензируемый
вид деятельности
┌────┬───────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│1.  │Организационно-правовая   форма│                                    │
│    │и      полное      наименование│                                    │
│    │юридического лица/фамилия,  имя│                                    │
│    │и  (в  случае,  если   имеется)│                                    │
│    │отчество,   данные   документа,│                                    │
│    │удостоверяющего        личность│                                    │
│    │индивидуального                │                                    │
│    │предпринимателя                │                                    │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│2.  │Сокращенное        наименование│                                    │
│    │юридического  лица  (в  случае,│                                    │
│    │если имеется)                  │                                    │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│3.  │Фирменное          наименование│                                    │
│    │юридического  лица  (в  случае,│                                    │
│    │если имеется)                  │                                    │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│4.  │Адрес     места      нахождения│                                    │
│    │юридического  лица/адрес  места│                                    │
│    │жительства      индивидуального│                                    │
│    │предпринимателя                │                                    │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│5.  │Государственный                │                                    │
│    │регистрационный номер записи  о│                                    │
│    │создании   юридического   лица/│                                    │
│    │государственный                │                                    │
│    │регистрационный номер записи  о│                                    │
│    │государственной     регистрации│                                    │
│    │индивидуального                │                                    │
│    │предпринимателя                │                                    │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│6.  │Идентификационный         номер│                                    │
│    │налогоплательщика              │                                    │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│7.  │Номер  телефона,   (в   случае,│                                    │
│    │если       имеется)       адрес│                                    │
│    │электронной почты              │                                    │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│8.  │Форма                 получения│<*> На бумажном носителе лично      │
│    │переоформленной лицензии       │<*> На бумажном  носителе  направить│
│    │                               │заказным  почтовым  отправлением   с│
│    │                               │уведомлением о вручении             │
│    │                               │<*> В форме  электронного  документа│
│    │                               │(с 1 июля 2012 года)                │
├────┼───────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
│9.  │<*>  изменением  адресов  мест  осуществления  лицензируемого   вида│
│    │деятельности                                                        │
│    │                                                                    │
├────┼───────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤
│9.1.│Сведения о новых  адресах  мест│ __________________________________ │
│    │осуществления    лицензируемого│     (адрес места осуществления     │
│    │вида деятельности.             │ лицензируемого вида деятельности)  │
│    │                               │                                    │
│    │Сведения   о   новых    работах│ __________________________________ │
│    │(услугах),  которые   лицензиат│(Указать работы  и  услуги  согласно│
│    │намерен      выполнять      при│приложению     к     Положению     о│
│    │осуществлении  деятельности  по│лицензировании    деятельности    по│
│    │обороту наркотических  средств,│обороту    наркотических    средств,│
│    │психотропных   веществ   и   их│психотропных    веществ     и     их│
│    │прекурсоров,    культивированию│прекурсоров,         культивированию│
│    │наркосодержащих растений       │наркосодержащих            растений,│
│    │(при      выполнении      работ│утвержденному         постановлением│
│    │(оказании               услуг),│Правительства  Российской  Федерации│
│    │предусмотренных пунктами 2,  3,│от 22.12.2011 N 1085)               │
│    │11, 15, 16,  23,  27,  28,  39,│                                    │
│    │43, 44,  55,  63  приложения  к│                                    │
│    │Положению   о    лицензировании│                                    │
│    │деятельности     по     обороту│                                    │
│    │наркотических          средств,│                                    │
│    │психотропных   веществ   и   их│                                    │
│    │прекурсоров,    культивированию│                                    │
│    │наркосодержащих       растений,│                                    │
│    │утвержденному    постановлением│                                    │
│    │Правительства        Российской│                                    │
│    │Федерации   от   22.12.2011   N│                                    │
│    │1085-  с  указанием  конкретных│                                    │
│    │наркотических     средств     и│                                    │
│    │психотропных           веществ,│                                    │
│    │внесенных  в  списки  I  -  III│                                    │
│    │перечня,     и     прекурсоров,│                                    │
│    │внесенных в список I и  таблицу│                                    │
│    │I списка IV перечня)           │                                    │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│9.2 │Сведения     о      документах,│Реквизиты документов: ____________  │
│    │подтверждающих    наличие     у│                                    │
│    │лицензиата       на       праве│                                    │
│    │собственности   или   на   ином│                                    │
│    │законном              основании│                                    │
│    │соответствующих   установленным│                                    │
│    │требованиям и  необходимых  для│                                    │
│    │осуществления  деятельности  по│                                    │
│    │обороту наркотических  средств,│                                    │
│    │психотропных   веществ   и   их│                                    │
│    │прекурсоров,    культивированию│                                    │
│    │наркосодержащих        растений│                                    │
│    │помещений      и      земельных│                                    │
│    │участков,  права   на   которые│                                    │
│    │зарегистрированы    в    Едином│                                    │
│    │государственном  реестре   прав│                                    │
│    │на   недвижимое   имущество   и│                                    │
│    │сделок с ним                   │                                    │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│9.3 │Сведения о  наличии  заключений│Реквизиты  заключения   органов   по│
│    │органа по контролю за  оборотом│контролю за  оборотом  наркотических│
│    │наркотических     средств     и│средств  и  психотропных  веществ  о│
│    │психотропных           веществ,│соответствии объектов  и  помещений,│
│    │предусмотренных         абзацем│в       которых       осуществляются│
│    │третьим  пункта  3  статьи   10│деятельность, связанная  с  оборотом│
│    │Федерального     закона      от│наркотических средств,  психотропных│
│    │08.01.1998    N     3-ФЗ     "О│веществ  и  внесенных  в  Список   I│
│    │наркотических    средствах    и│прекурсоров,         и         (или)│
│    │психотропных веществах"        │культивирование      наркосодержащих│
│    │                               │растений, установленным  требованиям│
│    │                               │к   оснащению   этих   объектов    и│
│    │                               │помещений     инженерно-техническими│
│    │                               │средствами охраны                   │
│    │                               │__________________________________  │
│    │                               │(Указать    N    и    дату    выдачи│
│    │                               │заключения,             наименование│
│    │                               │территориального органа  Федеральной│
│    │                               │службы  по  контролю   за   оборотом│
│    │                               │наркотиков   Российской   Федерации,│
│    │                               │выдавшего заключение)               │
│    │                               │                                    │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│9.4 │Сведения     о      сертификате│Реквизиты сертификата:              │
│    │специалиста,     подтверждающем│__________________________________  │
│    │соответствующую                │                                    │
│    │профессиональную     подготовку│                                    │
│    │руководителя      подразделения│                                    │
│    │юридического              лица,│                                    │
│    │расположенного    по     новому│                                    │
│    │адресу,    при    осуществлении│                                    │
│    │оборота  наркотических  средств│                                    │
│    │и     психотропных     веществ,│                                    │
│    │внесенных  в  списки  I  -  III│                                    │
│    │перечня,           прекурсоров,│                                    │
│    │внесенных в список  I  перечня,│                                    │
│    │и               культивирования│                                    │
│    │наркосодержащих растений       │                                    │
├────┼───────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
│10. │    <*> изменением  перечня  выполняемых  работ,  оказываемых услуг,│
│    │составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее  не  указанных  в│
│    │лицензии                                                            │
│    │                                                                    │
├────┼───────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤
│10.1│Сведения   о   новых    работах│__________________________________  │
│    │(услугах),  которые   лицензиат│(Указать работы  и  услуги  согласно│
│    │намерен      выполнять      при│приложению     к     Положению     о│
│    │осуществлении  деятельности  по│лицензировании    деятельности    по│
│    │обороту наркотических  средств,│обороту    наркотических    средств,│
│    │психотропных   веществ   и   их│психотропных    веществ     и     их│
│    │прекурсоров,    культивированию│прекурсоров,         культивированию│
│    │наркосодержащих растений       │наркосодержащих            растений,│
│    │                               │утвержденному         постановлением│
│    │Адрес(а)  места   осуществления│Правительства  Российской  Федерации│
│    │лицензируемого             вида│от 22.12.2011 N 1085)               │
│    │деятельности,    на     котором│                                    │
│    │лицензиат   намерен   выполнять│ __________________________________ │
│    │новые работы (услуги)          │     (адрес места осуществления     │
│    │(при      выполнении      работ│ лицензируемого вида деятельности)  │
│    │(оказании               услуг),│                                    │
│    │предусмотренных пунктами 2,  3,│                                    │
│    │11, 15, 16,  23,  27,  28,  39,│                                    │
│    │43, 44,  55,  63  приложения  к│                                    │
│    │Положению   о    лицензировании│                                    │
│    │деятельности     по     обороту│                                    │
│    │наркотических          средств,│                                    │
│    │психотропных   веществ   и   их│                                    │
│    │прекурсоров,    культивированию│                                    │
│    │наркосодержащих       растений,│                                    │
│    │утвержденному    постановлением│                                    │
│    │Правительства        Российской│                                    │
│    │Федерации от 22.12.2011 N  1085│                                    │
│    │-   с   указанием    конкретных│                                    │
│    │наркотических     средств     и│                                    │
│    │психотропных           веществ,│                                    │
│    │внесенных  в  списки  I  -  III│                                    │
│    │перечня,     и     прекурсоров,│                                    │
│    │внесенных в список I и  таблицу│                                    │
│    │I списка IV перечня)           │                                    │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│    │Сведения     о      документах,│Реквизиты документов:               │
│    │подтверждающих    наличие     у│__________________________________  │
│    │лицензиата       на       праве│                                    │
│    │собственности   или   на   ином│                                    │
│    │законном              основании│                                    │
│    │соответствующих   установленным│                                    │
│    │требованиям и  необходимых  для│                                    │
│    │осуществления  деятельности  по│                                    │
│    │обороту наркотических  средств,│                                    │
│    │психотропных   веществ   и   их│                                    │
│    │прекурсоров,    культивированию│                                    │
│    │наркосодержащих        растений│                                    │
│    │помещений      и      земельных│                                    │
│    │участков, права   на    которые│                                    │
│    │зарегистрированы    в    Едином│                                    │
│    │государственном  реестре   прав│                                    │
│    │на   недвижимое   имущество   и│                                    │
│    │сделок  с  ним   (указать   при│                                    │
│    │намерении   выполнять    работу│                                    │
│    │(оказывать      услугу       по│                                    │
│    │культивированию                │                                    │
│    │наркосодержащих      растений),│                                    │
│    │ранее не указанную в лицензии) │                                    │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│    │Сведения о  наличии  заключений│Реквизиты  заключения   органов   по│
│    │органа по контролю за  оборотом│контролю за  оборотом  наркотических│
│    │наркотических     средств     и│средств  и  психотропных  веществ  о│
│    │психотропных           веществ,│соответствии объектов  и  помещений,│
│    │предусмотренных         абзацем│в       которых       осуществляются│
│    │третьим  пункта  3  статьи   10│деятельность, связанная  с  оборотом│
│    │Федерального     закона      от│наркотических средств,  психотропных│
│    │08.01.1998    N     3-ФЗ     "О│веществ  и  внесенных  в  Список   I│
│    │наркотических    средствах    и│прекурсоров,         и         (или)│
│    │психотропных веществах"        │культивирование      наркосодержащих│
│    │(указать     при      намерении│растений, установленным  требованиям│
│    │выполнять   работу   (оказывать│к   оснащению   этих   объектов    и│
│    │услугу    по    культивированию│помещений     инженерно-техническими│
│    │наркосодержащих      растений),│средствами охраны                   │
│    │ранее не указанную в лицензии) │__________________________________  │
│    │                               │(Указать    N    и    дату    выдачи│
│    │                               │заключения,             наименование│
│    │                               │территориального органа  Федеральной│
│    │                               │службы  по  контролю   за   оборотом│
│    │                               │наркотиков   Российской   Федерации,│
│    │                               │выдавшего заключение)               │
├────┼───────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
│11. │<*>  прекращением  деятельности  по  одному  адресу  или  нескольким│
│    │адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии       │
│    │                                                                    │
├────┼───────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤
│11.1│Адрес(а)   мест   осуществления│ __________________________________ │
│    │лицензируемого             вида│     (адрес места осуществления     │
│    │деятельности,    на     которых│ лицензируемого вида деятельности)  │
│    │лицензиат            прекращает│                                    │
│    │деятельность                   │ __________________________________ │
│    │                               │(Указать работы  и  услуги  согласно│
│    │Выполняемые             работы,│приложению     к     Положению     о│
│    │оказываемые             услуги,│лицензировании    деятельности    по│
│    │составляющие  деятельность   по│обороту    наркотических    средств,│
│    │обороту наркотических  средств,│психотропных    веществ     и     их│
│    │психотропных   веществ   и   их│прекурсоров,         культивированию│
│    │прекурсоров,    культивированию│наркосодержащих            растений,│
│    │наркосодержащих растений       │утвержденному         постановлением│
│    │                               │Правительства  Российской  Федерации│
│    │                               │от 22.12.2011 N 1085)               │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│11.2│Дата  фактического  прекращения│                                    │
│    │деятельности по  одному  адресу│                                    │
│    │или  нескольким  адресам   мест│                                    │
│    │осуществления     деятельности,│                                    │
│    │указанным в лицензии           │                                    │
├────┼───────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
│12. │<*> прекращением деятельности по выполнению работ,  оказанию  услуг,│
│    │составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии  │
│    │                                                                    │
├────┼───────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤
│12.1│Выполняемые             работы,│___________________________________ │
│    │оказываемые   услуги,   которые│(Указать работы  и  услуги  согласно│
│    │лицензиат прекращает  исполнять│приложению     к     Положению     о│
│    │при осуществлении  деятельности│лицензировании    деятельности    по│
│    │по    обороту     наркотических│обороту    наркотических    средств,│
│    │средств,  психотропных  веществ│психотропных    веществ     и     их│
│    │и        их        прекурсоров,│прекурсоров,         культивированию│
│    │культивированию                │наркосодержащих            растений,│
│    │наркосодержащих растений       │утвержденному         постановлением│
│    │                               │Правительства  Российской  Федерации│
│    │Адрес(а)   мест   осуществления│от 22.12.2011 N 1085)               │
│    │лицензируемого             вида│___________________________________ │
│    │деятельности                   │     (адрес места осуществления     │
│    │                               │ лицензируемого вида деятельности)  │
├────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│12.2│Дата  фактического  прекращения│                                    │
│    │лицензиатом          выполнения│                                    │
│    │указанных  в  лицензии   работ,│                                    │
│    │услуг                          │                                    │
├────┼───────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
│13. │  <*>  истечением  срока  действия  лицензии  (лицензий),  на   виды│
│    │деятельности,  наименования  которых  изменены,  не  содержащей  (не│
│    │содержащих)   перечня   выполняемых   работ,   оказываемых    услуг,│
│    │составляющих лицензируемый вид деятельности                         │
├────┼───────────────────────────────┬───────────────┬────────────────────┤
│13.1│Выполняемые             работы,│(Сведения     о│(Новые  сведения   о│
│    │оказываемые             услуги,│лицензиате)    │лицензиате)         │
│    │составляющие  деятельность   по│_______________│____________________│
│    │обороту наркотических  средств,│               │____________________│
│    │психотропных   веществ   и   их│               │(Указать  работы   и│
│    │прекурсоров,    культивированию│               │услуги      согласно│
│    │наркосодержащих растений       │               │приложению         к│
│    │                               │               │Положению          о│
│    │Адрес(а)   мест   осуществления│               │лицензировании      │
│    │лицензируемого             вида│               │деятельности      по│
│    │деятельности                   │               │обороту             │
│    │                               │               │наркотических       │
│    │                               │               │средств,            │
│    │                               │               │психотропных        │
│    │                               │               │веществ     и     их│
│    │                               │               │прекурсоров,        │
│    │                               │               │культивированию     │
│    │                               │               │наркосодержащих     │
│    │                               │               │растений,           │
│    │                               │               │утвержденному       │
│    │                               │               │постановлением      │
│    │                               │               │Правительства       │
│    │                               │               │Российской          │
│    │                               │               │Федерации         от│
│    │                               │               │22.12.2011 N 1085)  │
│    │                               │               │___________________ │
│    │                               │               │    (адрес места    │
│    │                               │               │   осуществления    │
│    │                               │               │лицензируемого вида │
│    │                               │               │   деятельности)    │
│    │                               │               │                    │
└────┴───────────────────────────────┴───────────────┴────────────────────┘
    --------------------------------
    <*> Нужное указать.

___________________________________________________________________________
    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
         юридического лица/(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
         или иного лица, имеющего право действовать от имени этого
            юридического лица/индивидуального предпринимателя)

"__" ______________ 20__ г.                      __________________________
                                                        (Подпись)
                                   М.П.

Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
деятельности по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений

                             Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
___________________________________________________________________________
                         (наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
___________________________________________________________________________
                   (наименование лицензирующего органа)
нижеследующие  документы  для   переоформления  лицензии  на  осуществление
деятельности  по  обороту  наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (<*> нужное указать)

    I. В связи с:
    <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
    <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
    <*>  изменением  наименования  юридического   лица/имени, фамилии и  (в
    случае,  если   имеется)   отчества  индивидуального   предпринимателя,
    реквизитов документа, удостоверяющего его личность
    <*>  изменением  адреса  места  нахождения юридического лица/изменением
    места жительства индивидуального предпринимателя
    <*>     изменением     адреса     места    осуществления    юридическим
    лицом/индивидуальным  предпринимателем лицензируемого вида деятельности
    при фактически неизменном месте осуществления деятельности
    <*>  прекращением  деятельности по одному адресу или нескольким адресам
    мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
    <*>   истечением   срока   действия   лицензии   (лицензий)    на  виды
    деятельности,    наименования   которых   изменены,    не    содержащей
    (не   содержащих)  перечня  выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,
    составляющих лицензируемый вид деятельности
┌────┬──────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│ N  │                  Наименование документа                  │ Кол-во  │
│п/п │                                                          │ листов  │
├────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│ 1  │Заявление о переоформлении лицензии <*>                   │         │
├────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│ 2  │Оригинал действующей лицензии <*>                         │         │
├────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│ 3  │Копия документа,  подтверждающего  оплату  государственной│         │
│    │пошлины за переоформление лицензирующим  органом  лицензии│         │
│    │<**>                                                      │         │
├────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│ 4  │Доверенность                                              │         │
└────┴──────────────────────────────────────────────────────────┴─────────┘
    II. В связи с:
    <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┐
│ N │                   Наименование документа                   │ Кол-во │
│п/п│                                                            │ листов │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 1 │Заявление о переоформлении лицензии <*>                     │        │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 2 │Оригинал действующей лицензии <*>                           │        │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 3 │Копия  документа,  подтверждающего  оплату   государственной│        │
│   │пошлины за  переоформление  лицензирующим  органом  лицензии│        │
│   │<**>                                                        │        │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 4 │Копии документов, которые подтверждают наличие у  соискателя│        │
│   │лицензии  на  праве  собственности  или  на  ином   законном│        │
│   │основании  соответствующих   установленным   требованиям   и│        │
│   │необходимых  для  осуществления  деятельности   по   обороту│        │
│   │наркотических   средств,   психотропных   веществ    и    их│        │
│   │прекурсоров,   культивированию   наркосодержащих    растений│        │
│   │оборудования <*>                                            │        │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│   │Копии документов, которые подтверждают наличие у  соискателя│        │
│ 5 │лицензии  на  праве  собственности  или  на  ином   законном│        │
│   │основании  соответствующих   установленным   требованиям   и│        │
│   │необходимых  для  осуществления  деятельности   по   обороту│        │
│   │наркотических   средств,   психотропных   веществ    и    их│        │
│   │прекурсоров,   культивированию   наркосодержащих    растений│        │
│   │помещений,  земельных  участков,   права   на   которые   не│        │
│   │зарегистрированы в Едином государственном  реестре  прав  на│        │
│   │недвижимое имущество и сделок с ним <*>                     │        │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 6 │Копии документов, которые подтверждают наличие у  соискателя│        │
│   │лицензии  на  праве  собственности  или  на  ином   законном│        │
│   │основании  соответствующих   установленным   требованиям   и│        │
│   │необходимых  для  осуществления  деятельности   по   обороту│        │
│   │наркотических   средств,   психотропных   веществ    и    их│        │
│   │прекурсоров,   культивированию   наркосодержащих    растений│        │
│   │помещений,   земельных   участков,    права    на    которые│        │
│   │зарегистрированы в Едином государственной  реестре  прав  на│        │
│   │недвижимое имущество и сделок с ним) <**>                   │        │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 7 │Копия   заключения   органов   по   контролю   за   оборотом│        │
│   │наркотических средств и психотропных веществ о  соответствии│        │
│   │объектов   и    помещений,    в    которых    осуществляются│        │
│   │деятельность, связанная с  оборотом  наркотических  средств,│        │
│   │психотропных веществ и внесенных в Список I  прекурсоров,  и│        │
│   │(или)     культивирование     наркосодержащих      растений,│        │
│   │установленным  требованиям  к  оснащению  этих  объектов   и│        │
│   │помещений инженерно-техническими средствами охраны <**>     │        │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 8 │Копия      сертификата      специалиста,     подтверждающего│        │
│   │соответствующую  профессиональную  подготовку   руководителя│        │
│   │подразделения юридического лица,  расположенного  по  новому│        │
│   │адресу, при осуществлении оборота  наркотических  средств  и│        │
│   │психотропных веществ, внесенных в списки I  -  III  перечня,│        │
│   │прекурсоров,   внесенных   в    список    I    перечня,    и│        │
│   │культивирования наркосодержащих растений <**>               │        │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 9 │Доверенность                                                │        │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┘
    III. В связи с:
    <*>   изменением   перечня   выполняемых   работ,   оказываемых  услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┐
│ N │                   Наименование документа                   │ Кол-во │
│п/п│                                                            │ листов │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 1 │Заявление о переоформлении лицензии <*>                     │        │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 2 │Оригинал действующей лицензии <*>                           │        │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 3 │Копия  документа,  подтверждающего  оплату   государственной│        │
│   │пошлины за  переоформление  лицензирующим  органом  лицензии│        │
│   │<**>                                                        │        │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 4 │Копии документов, которые подтверждают наличие у  соискателя│        │
│   │лицензии  на  праве  собственности  или  на  ином   законном│        │
│   │основании  соответствующих   установленным   требованиям   и│        │
│   │необходимых  для  осуществления  деятельности   по   обороту│        │
│   │наркотических   средств,   психотропных   веществ    и    их│        │
│   │прекурсоров,   культивированию   наркосодержащих    растений│        │
│   │оборудования <*>                                            │        │
│   │(представляется при намерении  выполнять  работу  (оказывать│        │
│   │услугу) по культивированию наркосодержащих  растений,  ранее│        │
│   │не указанную в лицензии)                                    │        │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│   │Копии документов, которые подтверждают наличие у  соискателя│        │
│ 5 │лицензии  на  праве  собственности  или  на  ином   законном│        │
│   │основании  соответствующих   установленным   требованиям   и│        │
│   │необходимых  для  осуществления  деятельности   по   обороту│        │
│   │наркотических   средств,   психотропных   веществ    и    их│        │
│   │прекурсоров,   культивированию   наркосодержащих    растений│        │
│   │помещений,  земельных  участков,   права   на   которые   не│        │
│   │зарегистрированы в Едином государственном  реестре  прав  на│        │
│   │недвижимое имущество и сделок с ним <*>                     │        │
│   │(представляется при намерении  выполнять  работу  (оказывать│        │
│   │услугу) по культивированию наркосодержащих  растений,  ранее│        │
│   │не указанную в лицензии)                                    │        │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 6 │Копии документов, которые подтверждают наличие у  соискателя│        │
│   │лицензии  на  праве  собственности  или  на  ином   законном│        │
│   │основании  соответствующих   установленным   требованиям   и│        │
│   │необходимых  для  осуществления  деятельности   по   обороту│        │
│   │наркотических   средств,   психотропных   веществ    и    их│        │
│   │прекурсоров,   культивированию   наркосодержащих    растений│        │
│   │помещений,   земельных   участков,    права    на    которые│        │
│   │зарегистрированы в Едином государственной  реестре  прав  на│        │
│   │недвижимое имущество и сделок  с  ним  <**>  (представляется│        │
│   │при  намерении  выполнять  работу  (оказывать   услугу)   по│        │
│   │культивированию   наркосодержащих   растений,    ранее    не│        │
│   │указанную в лицензии)                                       │        │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 7 │Копия   заключения   органов   по   контролю   за   оборотом│        │
│   │наркотических средств и психотропных веществ о  соответствии│        │
│   │объектов   и    помещений,    в    которых    осуществляются│        │
│   │деятельность, связанная с  оборотом  наркотических  средств,│        │
│   │психотропных веществ и внесенных в Список I  прекурсоров,  и│        │
│   │(или)     культивирование     наркосодержащих      растений,│        │
│   │установленным  требованиям  к  оснащению  этих  объектов   и│        │
│   │помещений  инженерно-техническими  средствами   охраны  <**>│        │
│   │(представляется при намерении  выполнять  работу  (оказывать│        │
│   │услугу) по культивированию наркосодержащих  растений,  ранее│        │
│   │не указанную в лицензии)                                    │        │
├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│ 9 │Доверенность                                                │        │
└───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┘
    --------------------------------
    <*>   Документы,   которые   соискатель   лицензии  должен  представить
самостоятельно.
    <**>  Документы,  которые  соискатель  лицензии  вправе представить  по
собственной инициативе.

Документы сдал                          Документы принял
лицензиат/                              должностное лицо лицензирующего
представитель лицензиата:               органа:
___________________________________     ___________________________________
   (Ф.И.О., должность, подпись)            (Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________     Дата ______________________________
     (реквизиты доверенности)           Входящий N ________________________
                                        Количество листов _________________

                                   М.П.

Приложение N 3
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12

                                                 ┌─                      ─┐
                                                 │                        │
                                                    Соискателю лицензии

                                Уведомление
              о необходимости устранения выявленных нарушений
        и (или) представления отсутствующих документов соискателем
             лицензии на осуществление деятельности по обороту
                наркотических средств, психотропных веществ
                     и их прекурсоров, культивированию
                         наркосодержащих растений

    В соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N
99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности",  постановлением
Правительства  Российской  Федерации  от  22  декабря  2011  г.  N  1085 "О
лицензировании  деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ   и  их  прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих  растений",
постановлением  Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323
"Об   утверждении  Положения  о  Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере
здравоохранения", в результате рассмотрения Федеральной службой по  надзору
в  сфере  здравоохранения заявления
___________________________________________________________________________
                    (наименование соискателя лицензии)
о  предоставлении  лицензии  на   осуществление   деятельности  по  обороту
наркотических    средств,    психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,
культивированию  наркосодержащих  растений  (регистрационный  N ________ от
"__" _______ 20__ г.) и прилагаемых к нему документов, установлено:
    <*>   заявление   о  предоставлении  лицензии  оформлено  с  нарушением
требований, установленных частью 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011
г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": _______________
___________________________________________________________________________
                      (указать выявленные нарушения)
    <*>  документы, указанные в части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая
2011   г.   N   99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности",
представлены не в полном объеме/отсутствуют: ______________________________
___________________________________________________________________________
                       (указать перечень документов)
    Росздравнадзор  уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный
срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.
    В  случае  непредставления  соискателем лицензии в тридцатидневный срок
надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и (или)
в  полном  объеме  прилагаемых  к  нему  документов   ранее  представленное
заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат
возврату.

Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления
Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации _________________     ____________________
                                     (подпись)                 (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение N 4
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12

                                                 ┌─                      ─┐
                                                 │                        │
                                                         Лицензиату

                                Уведомление
                   о необходимости устранения выявленных
               нарушений и (или) представления отсутствующих
             документов при подаче заявления о переоформлении
             лицензии лицензиатом, осуществляющим деятельность
              по обороту наркотических средств, психотропных
                 веществ и их прекурсоров, культивированию
                         наркосодержащих растений

    В  соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N  99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства  Российской  Федерации  от  22  декабря  2011  г.  N  1085 "О
лицензировании  деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ   и  их  прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих  растений",
постановлением  Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323
"Об   утверждении  Положения  о  Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере
здравоохранения", в результате рассмотрения Федеральной службой по  надзору
в сфере здравоохранения заявления
___________________________________________________________________________
                         (наименование лицензиата)
о  переоформлении  лицензии  на   осуществление   деятельности  по  обороту
наркотических    средств,    психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений в связи с:
    <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
    <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
    <*> изменением наименования юридического лица
    <*> изменением адреса места нахождения юридического лица
    <*>   изменением   адреса   места   осуществления   юридическим   лицом
    лицензируемого  вида  деятельности  при  фактически   неизменном  месте
    осуществления деятельности
    <*>   изменением   адресов   мест   осуществления  лицензируемого  вида
деятельности
    <*>  изменением  перечня  работ и услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности, ранее не указанных в лицензии
    <*>  прекращением  деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
    <*>  прекращением  деятельности  выполняемых  работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
    <*>   истечением   срока   действия   лицензии   (лицензий)    на  виды
деятельности,  наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих)
перечня  выполняемых  работ,  оказываемых услуг, составляющих лицензируемый
вид деятельности
(регистрационный N __________ от "__" ______________ 20__ г.) и прилагаемых
к нему документов, установлено:
    <*>   заявление   о  переоформлении  лицензии  оформлено  с  нарушением
требований,  установленных  ст.  18  Федерального закона от 4 мая 2011 г. N
99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
                      (указать выявленные нарушения)

    <*>  документы, указанные в ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N  99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не в
полном объеме/отсутствуют:
___________________________________________________________________________
                       (указать перечень документов)

    Росздравнадзор  уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный
срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.
    В  случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный срок надлежащим
образом  оформленного  заявления о переоформлении лицензии и (или) в полном
объеме  прилагаемых  к  нему  документов  ранее  представленное заявление о
переоформлении лицензии подлежит возврату лицензиату.

Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ______________________     _______________
                                       (подпись)                 (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение N 5
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12

                                                 ┌─                      ─┐
                                                 │                        │
                                                    Соискателю лицензии

                                Уведомление
              о возврате заявления о предоставлении лицензии
          на осуществление деятельности по обороту наркотических
              средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
                 культивированию наркосодержащих растений
              и прилагаемых к нему документов, представленных
               соискателем лицензии в соответствии с частью
                   8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая
                     2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                       отдельных видов деятельности"

    В соответствии с частями 8 и 9 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011
г.  N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства  Российской  Федерации  от  22  декабря  2011  г.  N  1085 "О
лицензировании  деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ   и  их  прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих  растений",
постановлением  Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323
"Об   утверждении  Положения  о  Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере
здравоохранения"  Федеральная служба по надзору в сфере    здравоохранения,
рассмотрев представленные/направленные
___________________________________________________________________________
                    (наименование соискателя лицензии)
документы (регистрационный N ____________ от "__" ________ 20__ г.),
уведомляет   о   возврате   заявления    о   предоставлении   лицензии   на
осуществление  деятельности  по обороту наркотических средств, психотропных
веществ  и  их  прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих  растений  и
прилагаемых к нему документов по причине их:
    <*>  несоответствия части 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
___________________________________________________________________________
           (указать мотивированное обоснование причин возврата)
    <*> несоответствия  части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
___________________________________________________________________________
           (указать мотивированное обоснование причин возврата)

    Приложение:   заявление   на   осуществление  деятельности  по  обороту
наркотических    средств,    психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,
культивированию  наркосодержащих растений и прилагаемые к нему документы на
___ л. в 1 экз.

Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ______________________     _______________
                                       (подпись)                 (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение N 6
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12

                                                 ┌─                      ─┐
                                                 │                        │
                                                         Лицензиату

                                Уведомление
                   о возврате заявления о переоформлении
                  лицензии на осуществление деятельности
          по обороту наркотических средств, психотропных веществ
        и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
        и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом
              в соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального
             закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
                       отдельных видов деятельности"

    В  соответствии  с  частями 12 и 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая
2011   г.   N   99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности",
постановлением  Правительства  Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N
1085  "О  лицензировании  деятельности  по  обороту  наркотических средств,
психотропных  веществ  и  их  прекурсоров,  культивированию наркосодержащих
растений",  постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 30 июня
2004  г.  N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в
сфере    здравоохранения"    Федеральная    служба  по  надзору в     сфере
здравоохранения, рассмотрев представленные/направленные
___________________________________________________________________________
                         (наименование лицензиата)
документы (регистрационный N ______ от "__" _________ 20__ г.),
уведомляет   о   возврате   заявления    о   переоформлении   лицензии   на
осуществление  деятельности  по обороту наркотических средств, психотропных
веществ  и  их  прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих  растений  и
прилагаемых к нему документов по причине их:
    <*> несоответствия части 3 ст. 18 Федерального закона от 4 мая  2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
___________________________________________________________________________
           (указать мотивированное обоснование причин возврата)
    <*> несоответствия части 5 ст. 18 Федерального закона от 4  мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
___________________________________________________________________________
           (указать мотивированное обоснование причин возврата)
    <*>  несоответствия части 7 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
___________________________________________________________________________
           (указать мотивированное обоснование причин возврата)
    <*>  несоответствия части 8 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
___________________________________________________________________________
           (указать мотивированное обоснование причин возврата)
    <*>  несоответствия части 9 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
___________________________________________________________________________
           (указать мотивированное обоснование причин возврата)
    <*> несоответствия части 10 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
___________________________________________________________________________
           (указать мотивированное обоснование причин возврата)

    Приложение:   заявление  о  переоформлении  лицензии  на  осуществление
деятельности  по  обороту  наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров,  культивированию наркосодержащих растений и прилагаемые к нему
документы на ___ л. в 1 экз.

Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ______________________     _______________
                                       (подпись)                 (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение N 7
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12

Регистрационный номер:
___________________________________      от __________________________
(заполняется лицензирующим органом)

                                               В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                                       ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
            О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ
              СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ,
                 КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

Регистрационный N ________________________________________________ лицензии
от "__" _____________ 20__ г., предоставленной
___________________________________________________________________________
                   (наименование лицензирующего органа)
┌────┬──────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│1.  │Организационно-правовая  форма   и│                                 │
│    │полное  наименование  юридического│                                 │
│    │лица/Фамилия, имя, (в случае  если│                                 │
│    │имеется)     отчество,      данные│                                 │
│    │документа,         удостоверяющего│                                 │
│    │личность           индивидуального│                                 │
│    │предпринимателя                   │                                 │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│2.  │Сокращенное           наименование│                                 │
│    │юридического лица (в случае,  если│                                 │
│    │имеется)                          │                                 │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│3.  │Фирменное             наименование│                                 │
│    │юридического лица (в случае,  если│                                 │
│    │имеется)                          │                                 │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│4.  │Адрес       места       нахождения│                                 │
│    │юридического   лица/Адрес    места│                                 │
│    │жительства         индивидуального│                                 │
│    │предпринимателя                   │                                 │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│5.  │Государственный    регистрационный│                                 │
│    │номер    записи     о     создании│                                 │
│    │юридического  лица/государственный│                                 │
│    │регистрационный  номер  записи   о│                                 │
│    │государственной        регистрации│                                 │
│    │индивидуального предпринимателя   │                                 │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│6.  │Данные документа,  подтверждающего│Выдан __________________________ │
│    │факт    внесения    сведений     о│      (орган, выдавший документ) │
│    │юридическом    лице    в    единый│Дата выдачи _________________    │
│    │государственный реестр юридических│                                 │
│    │лиц/индивидуальном предпринимателе│Бланк: серия ____ N ____________ │
│    │в  Единый  государственный  реестр│                                 │
│    │индивидуальных предпринимателей, с│                                 │
│    │указанием адреса места  нахождения│                                 │
│    │органа,             осуществившего│                                 │
│    │государственную регистрацию       │                                 │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│7.  │Идентификационный            номер│                                 │
│    │налогоплательщика                 │                                 │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│8.  │Данные  документа   о   постановке│Выдан __________________________ │
│    │лицензиата  на  учет  в  налоговом│      (орган, выдавший документ) │
│    │органе                            │Дата выдачи _________________    │
│    │                                  │                                 │
│    │                                  │Бланк: серия ____ N ____________ │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│9.  │Адреса(а)    мест    осуществления│                                 │
│    │лицензируемого вида деятельности и│                                 │
│    │перечень    работ     и     услуг,│                                 │
│    │составляющих    деятельность    по│                                 │
│    │обороту   наркотических   средств,│                                 │
│    │психотропных    веществ    и    их│                                 │
│    │прекурсоров,       культивированию│                                 │
│    │наркосодержащих    растений,    по│                                 │
│    │которым прекращается деятельность │                                 │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│10  │Дата   фактического    прекращения│                                 │
│    │деятельности      по       обороту│                                 │
│    │наркотических             средств,│                                 │
│    │психотропных    веществ    и    их│                                 │
│    │прекурсоров,       культивированию│                                 │
│    │наркосодержащих растений          │                                 │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│11. │Номер телефона   (в  случае,  если│                                 │
│    │имеется), адрес электронной почты │                                 │
├────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│12. │Форма    получения     юридическим│<*> На бумажном носителе лично   │
│    │лицом/индивидуальным              │<*>    На    бумажном    носителе│
│    │предпринимателем   уведомления   о│направить    заказным    почтовым│
│    │решении лицензирующего органа     │отправлением  с  уведомлением   о│
│    │                                  │вручении                         │
│    │                                  │<*>    В    форме    электронного│
│    │                                  │документа (с 1 июля 2012 года)   │
└────┴──────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘
    --------------------------------
    <*> Нужное указать.

__________________________________________________________________________,
    (Ф.И.О  руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего
    право действовать от имени этого юридического лица/индивидуального
                             предпринимателя)

"__" ______________ 20__ г.                           _____________________
                                                            (Подпись)

                                   М.П.

___________________________________________________________________________
    Лицензиат,   имеющий   намерение  прекратить  деятельность  по  обороту
наркотических    средств,    психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,
культивированию  наркосодержащих растений, обязан представить или направить
в  лицензирующий  орган  заказным  почтовым  отправлением  с уведомлением о
вручении  заявление  о  прекращении  деятельности  по обороту наркотических
средств,   психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,   культивированию
наркосодержащих  растений  не позднее чем за пятнадцать календарных дней до
дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст.
20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности")

Приложение N 8
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12

                                                 ┌─                      ─┐
                                                 │                        │
                                                         Лицензиату

                                Уведомление
                      о прекращении действия лицензии
          на осуществление деятельности по обороту наркотических
              средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
                 культивированию наркосодержащих растений
                          по заявлению лицензиата

    В  соответствии  со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О    лицензировании    отдельных   видов   деятельности",   постановлением
Правительства  Российской  Федерации  от  22  декабря  2011  г.  N  1085 "О
лицензировании  деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ   и  их  прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих  растений",
постановлением  Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323
"Об   утверждении  Положения  о  Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере
здравоохранения",  приказом   Росздравнадзора  от  "__" _________  20__  г.
N ________ и на основании заявления  лицензиата  от  "__" _________ 20__ г.
(регистрационный N __________ от "__" _________ 20__  г.),
    прекратить      с "__" __________     20__ г.    действие      лицензии
на  осуществление деятельности  по обороту  наркотических средств,
психотропных  веществ  и  их  прекурсоров, культивированию  наркосодержащих
растений     N     _________   дата    регистрации лицензии ______________,
предоставленной
___________________________________________________________________________
                   (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: ___________________________________________

адрес места нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________

ФИО индивидуального предпринимателя: ______________________________________

адрес места жительства индивидуального предпринимателя: ___________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Адрес(а)   места  прекращения   осуществления   деятельности   по   обороту
наркотических    средств,   психотропных    веществ   и   их   прекурсоров,
культивированию  наркосодержащих  растений,  выполняемых работ, оказываемых
услуг,   составляющих   деятельность   по  обороту  наркотических  средств,
психотропных  веществ  и  их  прекурсоров,  культивированию наркосодержащих
растений:
___________________________________________________________________________

Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ______________________     _______________
                                       (подпись)                 (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение N 9
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12

                                                 ┌─                      ─┐
                                                 │                        │
                                                         Лицензиату

                                Уведомление
                      о прекращении действия лицензии
          на осуществление деятельности по обороту наркотических
              средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
                 культивированию наркосодержащих растений
                 по решению суда об аннулировании лицензии

    В  соответствии  со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О    лицензировании    отдельных   видов   деятельности",   постановлением
Правительства  Российской  Федерации  N  1081  от  22  декабря  2011  г. "О
лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства
Российской  Федерации  от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о
Федеральной   службе  по   надзору  в   сфере   здравоохранения",  приказом
Росздравнадзора от "__" _________ 20__ N _____ и на  основании  вступившего
в законную   силу   решения   суда  об   аннулировании лицензии от ________
N _____
    прекратить  с  "__"  _______  20__  действие  лицензии на осуществление
деятельности  по  обороту  наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих  растений  N __________ дата
регистрации лицензии _________________, предоставленной
___________________________________________________________________________
                   (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: ___________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________

ФИО индивидуального предпринимателя: ______________________________________

адрес места жительства индивидуального предпринимателя: ___________________

ИНН _______________________________________________________________________

ГРН/ОГРН __________________________________________________________________

адреса   мест   осуществления   деятельности   по   обороту   наркотических
средств,   психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,   культивированию
наркосодержащих растений, перечень работ и услуг, составляющих деятельность
по  обороту  наркотических  средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений:
___________________________________________________________________________

Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ______________________     _______________
                                       (подпись)                 (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение N 10
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12

                                                 ┌─                      ─┐
                                                 │                        │
                                                         Лицензиату

                                Уведомление
             о прекращении действия лицензии на осуществление
        деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
         веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
       растений в связи с получением сведений от федерального органа
    исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию
    юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о дате внесения
          в соответствующий единый государственный реестр записи
               о прекращении юридическим лицом деятельности
              или о прекращении физическим лицом деятельности
                в качестве индивидуального предпринимателя

    В  соответствии  со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О    лицензировании    отдельных   видов   деятельности",   постановлением
Правительства  Российской  Федерации  от  22  декабря  2011  г.  N  1085 "О
лицензировании  деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ   и  их  прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих  растений",
постановлением  Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323
"Об   утверждении  Положения  о  Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере
здравоохранения",   приказом  Росздравнадзора  от  "__" ___________ 20__ г.
N ________
    прекратить  с "__" _________ 20__ г. действие лицензии на осуществление
деятельности  по  обороту  наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих  растений  N  ________  дата
регистрации лицензии _______________, предоставленной
___________________________________________________________________________
                   (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: ___________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________

ФИО индивидуального предпринимателя: ______________________________________

адрес места жительства индивидуального предпринимателя: ___________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Адрес(а)   места  прекращения   осуществления   деятельности   по   обороту
наркотических    средств,   психотропных    веществ   и   их   прекурсоров,
культивированию  наркосодержащих  растений,  выполняемых работ, оказываемых
услуг,   составляющих   деятельность   по  обороту  наркотических  средств,
психотропных  веществ  и  их  прекурсоров,  культивированию наркосодержащих
растений:
___________________________________________________________________________

Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ______________________     _______________
                                       (подпись)                 (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение N 11
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12

                                                 ┌─                      ─┐
                                                 │                        │
                                                         Лицензиату

                                Уведомление
                    о приостановлении действия лицензии
          на осуществление деятельности по обороту наркотических
              средств психотропных веществ и их прекурсоров,
                 культивированию наркосодержащих растений
                    по решению суда об административном
                  приостановлении деятельности лицензиата

    В  соответствии  со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О    лицензировании    отдельных    видов   деятельности",  постановлением
Правительства  Российской  Федерации  от   22  декабря 2011 г.  N  1085  "О
лицензировании  деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ   и   их  прекурсоров, культивированию  наркосодержащих  растений",
постановлением  Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323
"Об   утверждении  Положения  о  Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере
здравоохранения", вступившим в законную силу решением суда   о   назначении
административного   наказания   в   виде административного  приостановления
деятельности     лицензиата     от     "__" __________  20__  г.  N _______
и приказом Росздравнадзора от "__" ________ 20__ г. N ______:
    приостановить   с   "__"   _________   20__  г.  действие  лицензии  на
осуществление  деятельности  по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
N ________ дата регистрации лицензии _____________________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
                          (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: ___________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица: _________________________________

ФИО индивидуального предпринимателя: ______________________________________

адрес места жительства индивидуального предпринимателя: ___________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Адрес(а)  мест осуществления лицензируемого  вида  деятельности,  работы  и
услуги,   составляющие   деятельность  по  обороту  наркотических  средств,
психотропных  веществ  и  их  прекурсоров,  культивированию наркосодержащих
растений   (в   отношении   которых  вынесено  решение  суда  о  назначении
административного   наказания   в  виде  административного  приостановления
деятельности лицензиата):
___________________________________________________________________________

на срок административного приостановления деятельности лицензиата __ суток.

Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ______________________     _______________
                                       (подпись)                 (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение N 12
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12

                                                 ┌─                      ─┐
                                                 │                        │
                                                         Лицензиату

                                Уведомление
           о приостановлении действия лицензии на осуществление
        деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
         веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
             растений по решению суда о привлечении лицензиата
            к административной ответственности за неисполнение
              в установленный срок предписания об устранении
                 грубого нарушения лицензионных требований

    В  соответствии  со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О    лицензировании    отдельных   видов   деятельности",   постановлением
Правительства  Российской  Федерации  от  22  декабря  2011  г.  N  1085 "О
лицензировании  деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ   и  их  прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих  растений",
постановлением  Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323
"Об   утверждении  Положения  о  Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере
здравоохранения", вступившим в законную  силу решением  суда  о привлечении
лицензиата    к   административной      ответственности   за   неисполнение
в  установленный  срок    предписания   об устранении   грубого   нарушения
лицензионных требований от  "__" ________ 20__ г. N ____________ и приказом
Росздравнадзора от "__" ________ 20__ г. N ________:
    приостановить   с   "__"   ________   20__   г.  действие  лицензии  на
осуществление  деятельности  по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
N ____________ дата регистрации лицензии _________________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
                           (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: ___________________________________________

адрес места нахождения юридического лица: _________________________________

ФИО индивидуального предпринимателя: ______________________________________

адрес места жительства индивидуального предпринимателя: ___________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Адрес(а)  мест осуществления лицензируемого  вида  деятельности,  работы  и
услуги,   составляющие   деятельность  по  обороту  наркотических  средств,
психотропных  веществ  и  их  прекурсоров,  культивированию наркосодержащих
растений   (в   отношении  которых  вынесено  решение  суда  о  привлечении
лицензиата   к   административной   ответственности   за   неисполнение   в
установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных
требований):
___________________________________________________________________________

на срок административного приостановления деятельности лицензиата __ суток.

Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ______________________     _______________
                                       (подпись)                 (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение N 13
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12

                                                 ┌─                      ─┐
                                                 │                        │
                                                         Лицензиату

                                Уведомление
            о возобновлении действия лицензии на осуществление
        деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
         веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
                растений, приостановленное по решению суда
                    об административном приостановлении
                          деятельности лицензиата

    В  соответствии  со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О    лицензировании    отдельных   видов   деятельности",   постановлением
Правительства  Российской  Федерации  от  22  декабря  2011  г.  N 1085  "О
лицензировании  деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ   и  их  прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих  растений",
постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N  323
"Об   утверждении  Положения  о  Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере
здравоохранения",  вступившим в  законную силу решением   суда о  досрочном
прекращении исполнения административного наказания в виде административного
приостановления   деятельности   лицензиата    от   "__"  _______  20__  г.
N  _______ и приказом Росздравнадзора от "__" __________ 20__ г. N _______:
    возобновить  с "__" ________ 20__ г. действие лицензии на осуществление
деятельности  по  обороту  наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
N __________________ дата регистрации лицензии ___________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
                           (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: ___________________________________________

адрес места нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________

ФИО индивидуального предпринимателя: ______________________________________

адрес места жительства индивидуального предпринимателя: ___________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Адрес(а)  мест осуществления лицензируемого  вида  деятельности,  работы  и
услуги,   составляющие   деятельность  по  обороту  наркотических  средств,
психотропных  веществ  и  их  прекурсоров,  культивированию наркосодержащих
растений   (в   отношении   которых  судом  вынесено  решение  о  досрочном
прекращении исполнения административного наказания в виде административного
приостановления деятельности лицензиата): _________________________________

Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ______________________     _______________
                                       (подпись)                 (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение N 14
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12

                                                 ┌─                      ─┐
                                                 │                        │
                                                         Лицензиату

                                Уведомление
            о возобновлении действия лицензии на осуществление
        деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
         веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
           растений в связи с истечением срока административного
                  приостановления деятельности лицензиата

    В  соответствии  со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О    лицензировании    отдельных   видов   деятельности",   постановлением
Правительства  Российской  Федерации  от  22  декабря  2011  г.  N  1085 "О
лицензировании  деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ   и   их  прекурсоров  культивированию  наркосодержащих  растений",
постановлением  Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323
"Об   утверждении  Положения  о  Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере
здравоохранения",  вступившим  в  законную  силу решением суда об истечении
срока  административного наказания в виде административного приостановления
деятельности  лицензиата  от "__" _______ 20__  г.  N  _______  и  приказом
Росздравнадзора от "__" _______ 20__ г. N _______:
    возобновить с "__" _________ 20__ г. действие лицензии на осуществление
деятельности  по  обороту  наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
N __________ дата регистрации лицензии ___________________________________,

предоставленной ___________________________________________________________
                          (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: ___________________________________________

адрес места нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Адрес(а) места осуществления лицензируемого  вида  деятельности,  работы  и
услуги,   составляющие   деятельность  по  обороту  наркотических  средств,
психотропных  веществ  и  их  прекурсоров,  культивированию наркосодержащих
растений  (в  отношении  которых  вступило  в законную силу решение суда об
истечении   срока  административного  наказания  в  виде  административного
приостановления деятельности лицензиата): _________________________________

Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ______________________     _______________
                                       (подпись)                 (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение N 15
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12

Выписка
из реестра лицензий на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений о конкретном лицензиате

1. Наименование лицензирующего органа.

2. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.

3. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя.

4. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя.

5. Идентификационный номер налогоплательщика.

6. Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего его личность.

7. Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

8. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

9. Номер и дата регистрации лицензии.

10. Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии.

11. Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате.

12. Сведения о переоформлении лицензии.

13. Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи).

14. Основание и дата прекращения действия лицензии.

15. Основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок.

16. Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов.

17. Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений.

18. Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений.

Приложение N 16
к приказу Росздравнадзора
от 19 марта 2012 г. N 1197-Пр/12

                                                В Федеральную службу по
                                            надзору в сфере здравоохранения

                                             Полное наименование заявителя

Исх. N ____________
от "__" ___________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                 о предоставлении дубликата/копии лицензии
          на осуществление деятельности по обороту наркотических
              средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
                 культивированию наркосодержащих растений

___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя)
        __________________________________________________________
        (место нахождения юридического лица/адрес места жительства
            индивидуального предпринимателя, данные документа,
                       удостоверяющего его личность)

___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
                     индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
                (идентификационный номер налогоплательщика)

просит    предоставить    дубликат/копию    лицензии    на    осуществление
деятельности  по  обороту  наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, выданной
___________________________________________________________________________
                   (наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии _________________________________________

Руководитель юридического лица/
Индивидуальный предприниматель  _______________    ________________________
                                   (подпись)                (ФИО)
                                М.П.

--------------------------------

<*> За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть I), ст. 6450).