См. Документы Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ПРИКАЗ
от 15 февраля 2012 г. N 547-Пр/12

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; N 30 (часть I), ст. 4590; N 43, ст. 5971; N 48, ст. 6728), Федеральным законом от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52 (часть I), ст. 6249; 2009, N 18 (часть I), ст. 2140; N 29, ст. 3601; N 48, ст. 5711; N 52 (часть I), ст. 6441; 2010, N 17, ст. 1988; N 18, ст. 2142; N 31, ст. 4160, ст. 4193, ст. 4196; N 32, ст. 4298; 2011, N 1, ст. 20; N 17, ст. 2310; N 23, ст. 3263; N 27, ст. 3880; N 30 (часть I), ст. 4590; N 48, ст. 6728), постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 1, ст. 126), постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 957 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6931), постановлением Правительства Российской Федерации от 6 октября 2011 г. N 826 "Об утверждении типовой формы лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 42, ст. 5924), постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499; 2006, N 52 (часть III), ст. 5587; 2007, N 12, ст. 1414; N 35, ст. 4310; 2008, N 46, ст. 5337; 2009, N 2, ст. 244; N 6, ст. 738; N 33, ст. 4081, ст. 4086; 2010, N 26, ст. 3350; N 35, ст. 4574; N 45, ст. 5851; 2011, N 2, ст. 339; N 14, ст. 1935; 2012, N 1, ст. 171) приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемые Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензировании фармацевтической деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук:

1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 1).

1.2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 2).

1.3. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 3).

1.4. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим фармацевтическую деятельность (приложение N 4).

1.5. Уведомление о возврате заявления на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (приложение N 5).

1.6. Уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (приложение N 6).

1.7. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности (приложение N 7).

1.8. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата (приложение N 8).

1.9. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об аннулировании лицензии (приложение N 9).

1.10. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности (приложение N 10).

1.11. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (приложение N 11).

1.12. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований (приложение N 12).

1.13. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, приостановленное по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (приложение N 13).

1.14. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, в связи с истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата (приложение N 14).

1.15. Выписка из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности о конкретном лицензиате (приложение N 15).

1.16. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 16).

2. Признать утратившими силу:

приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования фармацевтической деятельности" (зарегистрирован в Минюсте России 20 августа 2007 г. N 10016);

приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 2 июля 2008 г. N 5175-Пр/08 "О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования фармацевтической деятельности" (зарегистрирован в Минюсте России 18 июля 2008 г. N 12010);

приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 22 ноября 2010 г. N 10609-Пр/10 "О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования фармацевтической деятельности" (зарегистрирован в Минюсте России 17 декабря 2010 г. N 19225);

приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 6 апреля 2011 г. N 1785-Пр/11 "О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования фармацевтической деятельности" (зарегистрирован в Минюсте России 17 мая 2011 г. N 20768).

3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Врио руководителя
Е.А.ТЕЛЬНОВА

Приложение N 1
к приказу Росздравнадзора
от "__" ________ 20__ г. N ___

Регистрационный номер: ______________________       от ____________________
                            (заполняется
                       лицензирующим органом)
                                                      В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                                                       ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                                        ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                    ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
              НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
┌────┬───────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│ 1. │Организационно-правовая│                                            │
│    │форма     и      полное│                                            │
│    │наименование           │                                            │
│    │юридического лица      │                                            │
├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│ 2. │Сокращенное            │                                            │
│    │наименование           │                                            │
│    │юридического  лица   (в│                                            │
│    │случае, если имеется)  │                                            │
├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│ 3. │Фирменное  наименование│                                            │
│    │юридического  лица   (в│                                            │
│    │случае, если имеется)  │                                            │
├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│ 4. │Адрес места  нахождения│                                            │
│    │юридического лица      │                                            │
├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│ 5. │Государственный        │                                            │
│    │регистрационный   номер│                                            │
│    │записи    о    создании│                                            │
│    │юридического лица      │                                            │
├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│ 6. │Данные       документа,│Выдан ______________________________________│
│    │подтверждающего    факт│           (орган, выдавший документ)       │
│    │внесения   сведений   о│Дата выдачи ________________________________│
│    │юридическом   лице    в│Бланк: серия __________ N __________________│
│    │единый  государственный│                                            │
│    │реестр юридических лиц,│Адрес ______________________________________│
│    │с   указанием    адреса│____________________________________________│
│    │места        нахождения│                                            │
│    │органа,  осуществившего│                                            │
│    │государственную        │                                            │
│    │регистрацию            │                                            │
├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│ 7. │Идентификационный номер│                                            │
│    │налогоплательщика      │                                            │
├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│ 8. │Данные   документа    о│Выдан ______________________________________│
│    │постановке   соискателя│           (орган, выдавший документ)       │
│    │лицензии  (юридического│Дата выдачи ________________________________│
│    │лица)   на    учет    в│Бланк: серия __________ N __________________│
│    │налоговом органе       │                                            │
├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│ 9. │Адреса             мест│<*>     организация     оптовой     торговли│
│    │осуществления          │лекарственными         средствами        для│
│    │лицензируемого    вида │медицинского                     применения │
│    │деятельности.          │____________________________________________│
│    │                       │         (адрес места осуществления         │
│    │Выполняемые     работы,│      лицензируемого вида деятельности)     │
│    │оказываемые     услуги,│    <*> Оптовая    торговля   лекарственными│
│    │которые      соискатель│средствами для медицинского применения      │
│    │лицензии        намерен│    <*> Хранение  лекарственных  средств для│
│    │исполнять           при│медицинского применения                     │
│    │осуществлении          │    <*> Перевозка лекарственных  средств для│
│    │фармацевтической       │медицинского применения                     │
│    │деятельности  в   сфере│                                            │
│    │обращения лекарственных│    Аптечная  организация,  подведомственная│
│    │средств             для│федеральному  органу  исполнительной  власти│
│    │медицинского применения│государственной академии наук:              │
│    │                       │<*>  Аптека   готовых   лекарственных   форм│
│    │                       │____________________________________________│
│    │                       │         (адрес места осуществления         │
│    │                       │      лицензируемого вида деятельности)     │
│    │                       │    <*> Хранение  лекарственных   препаратов│
│    │                       │для медицинского применения                 │
│    │                       │    <*> Перевозка  лекарственных  препаратов│
│    │                       │для медицинского применения                 │
│    │                       │    <*> Розничная  торговля   лекарственными│
│    │                       │препаратами для медицинского применения     │
│    │                       │    <*> Отпуск лекарственных  препаратов для│
│    │                       │медицинского применения                     │
│    │                       │                                            │
│    │                       │<*> Аптека производственная                 │
│    │                       │____________________________________________│
│    │                       │         (адрес места осуществления         │
│    │                       │      лицензируемого вида деятельности)     │
│    │                       │    <*> Хранение  лекарственных  средств для│
│    │                       │медицинского применения                     │
│    │                       │    <*> Перевозка лекарственных  средств для│
│    │                       │медицинского применения                     │
│    │                       │    <*>  Розничная  торговля  лекарственными│
│    │                       │препаратами для медицинского применения     │
│    │                       │    <*> Отпуск лекарственных  препаратов для│
│    │                       │медицинского применения                     │
│    │                       │    <*> Изготовление           лекарственных│
│    │                       │препаратов для медицинского применения      │
│    │                       │                                            │
│    │                       │<*>   Аптека   производственная   с   правом│
│    │                       │изготовления   асептических    лекарственных│
│    │                       │препаратов                                  │
│    │                       │____________________________________________│
│    │                       │         (адрес места осуществления         │
│    │                       │      лицензируемого вида деятельности)     │
│    │                       │    <*> Хранение  лекарственных  средств для│
│    │                       │медицинского применения                     │
│    │                       │    <*> Перевозка лекарственных  средств для│
│    │                       │медицинского применения                     │
│    │                       │    <*> Розничная  торговля   лекарственными│
│    │                       │препаратами для медицинского применения     │
│    │                       │    <*> Отпуск лекарственных  препаратов для│
│    │                       │медицинского применения                     │
│    │                       │    <*> Изготовление           лекарственных│
│    │                       │препаратов для медицинского применения      │
│    │                       │                                            │
│    │                       │<*> Аптечный пункт _________________________│
│    │                       │                         (адрес места       │
│    │                       │                         осуществления      │
│    │                       │                      лицензируемого вида   │
│    │                       │                         деятельности)      │
│    │                       │    <*> Хранение  лекарственных   препаратов│
│    │                       │для медицинского применения                 │
│    │                       │    <*> Перевозка  лекарственных  препаратов│
│    │                       │для медицинского применения                 │
│    │                       │    <*> Розничная  торговля   лекарственными│
│    │                       │препаратами для медицинского применения     │
│    │                       │    <*> Отпуск лекарственных  препаратов для│
│    │                       │медицинского применения                     │
│    │                       │                                            │
│    │                       │<*> Аптечный киоск _________________________│
│    │                       │                         (адрес места       │
│    │                       │                         осуществления      │
│    │                       │                      лицензируемого вида   │
│    │                       │                         деятельности)      │
│    │                       │    <*> Хранение  лекарственных   препаратов│
│    │                       │для медицинского применения                 │
│    │                       │    <*> Перевозка  лекарственных  препаратов│
│    │                       │для медицинского применения                 │
│    │                       │    <*> Розничная  торговля   лекарственными│
│    │                       │препаратами для медицинского применения     │
├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│10. │Сведения   о    наличии│Реквизиты документов:                       │
│    │документов,            │____________________________________________│
│    │подтверждающих  наличие│                                            │
│    │у лицензиата  на  праве│                                            │
│    │собственности  или   на│                                            │
│    │ином законном основании│                                            │
│    │необходимых         для│                                            │
│    │осуществления          │                                            │
│    │фармацевтической       │                                            │
│    │деятельности помещений,│                                            │
│    │соответствующих        │                                            │
│    │установленным          │                                            │
│    │требованиям,  права  на│                                            │
│    │которые                │                                            │
│    │зарегистрированы      в│                                            │
│    │Едином  государственном│                                            │
│    │реестре     прав     на│                                            │
│    │недвижимое имущество  и│                                            │
│    │сделок с ним           │                                            │
├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│11. │Сведения   о    наличии│Реквизиты      санитарно-эпидемиологического│
│    │санитарно-             │заключения:                                 │
│    │эпидемиологического    │____________________________________________│
│    │заключения            о│  (дата и N санитарно-эпидемиологического   │
│    │соответствии  помещений│      заключения, N бланка заключения)      │
│    │требованиям  санитарных│                                            │
│    │правил,   выданного   в│                                            │
│    │установленном порядке  │                                            │
├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│12. │Номер   телефона,    (в│                                            │
│    │случае,  если  имеется)│                                            │
│    │адрес электронной почты│                                            │
├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│13. │Информирование       по│Адрес электронной почты:                    │
│    │вопросам               │                                            │
│    │лицензирования         │                                            │
│    │(указать в случае, если│                                            │
│    │заявителю              │                                            │
│    │необходимо направлять  │                                            │
│    │указанные сведения в   │                                            │
│    │электронной форме)     │                                            │
├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│14. │Форма         получения│    <*> На бумажном носителе лично          │
│    │лицензии               │    <*> На   бумажном   носителе   направить│
│    │                       │заказным     почтовым     отправлением     с│
│    │                       │уведомлением о вручении                     │
│    │                       │    <*> В  форме электронного документа (с 1│
│    │                       │июля 2012 года)                             │
└────┴───────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘
    --------------------------------
    <*> Нужное указать.

___________________________________________________________________________
    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
   юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
                         этого юридического лица)

"__" ___________ 20__ г.                              _____________________
                                    М.П.                    (Подпись)

Приложение
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

                             Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________
                                                        (наименование
                                                     соискателя лицензии)
___________________________________________________________________________
представил в лицензирующий орган __________________________________________
                                    (наименование лицензирующего органа)
нижеследующие   документы  для  предоставления  лицензии  на  осуществление
фармацевтической деятельности
┌────┬────────────────────────────────────────────────────────┬───────────┐
│ N  │                 Наименование документа                 │  Кол-во   │
│п/п │                                                        │  листов   │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│ 1  │Заявление <*>                                           │           │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│ 2  │Копии  учредительных   документов   юридического   лица,│           │
│    │засвидетельствованные в нотариальном порядке <*>        │           │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│ 3  │Копия документа, подтверждающего оплату  государственной│           │
│    │пошлины   за   предоставление   лицензирующим    органом│           │
│    │лицензии <**>                                           │           │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│ 4  │Копии документов, подтверждающих  наличие  у  соискателя│           │
│    │лицензии на праве собственности  или  на  ином  законном│           │
│    │основании      необходимых       для       осуществления│           │
│    │фармацевтической         деятельности         помещений,│           │
│    │соответствующих  установленным  требованиям,  права   на│           │
│    │которые не  зарегистрированы  в  Едином  государственном│           │
│    │реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*> │           │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│ 5  │Копии документов, подтверждающих  наличие  у  соискателя│           │
│    │лицензии на праве собственности  или  на  ином  законном│           │
│    │основании  помещений,  необходимых   для   осуществления│           │
│    │фармацевтической деятельности (на объекты  недвижимости,│           │
│    │права   на    которые    зарегистрированы    в    Едином│           │
│    │государственной реестре прав на недвижимое  имущество  и│           │
│    │сделок с ним) <**>                                      │           │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│ 6  │Копии  документов,  подтверждающих  право  собственности│           │
│    │или иное законное основание  использования  оборудования│           │
│    │для осуществления лицензируемой деятельности <*>        │           │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│ 7  │Копия   санитарно-эпидемиологического    заключения    о│           │
│    │соответствии помещений  требованиям  санитарных  правил,│           │
│    │выданного в установленном порядке <**>                  │           │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│ 8  │Копии документов о высшем или  среднем  фармацевтическом│           │
│    │образовании   и   сертификатов   специалистов   -    для│           │
│    │осуществления  фармацевтической  деятельности  в   сфере│           │
│    │обращения   лекарственных   средств   для   медицинского│           │
│    │применения <*>                                          │           │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│ 9  │Копии документов или заверенные в установленном  порядке│           │
│    │выписки   из    документов,    подтверждающие    наличие│           │
│    │необходимого   стажа   работы   по    специальности    у│           │
│    │руководителя    организации,    деятельность    которого│           │
│    │непосредственно    связана    с    оптовой     торговлей│           │
│    │лекарственными средствами, их  хранением,  перевозкой  и│           │
│    │(или) розничной  торговлей  лекарственными  препаратами,│           │
│    │их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением <*>  │           │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│ 10 │Доверенность                                            │           │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┘
    --------------------------------
    <*>   Документы,   которые   соискатель   лицензии  должен  представить
самостоятельно.
    <**>  Документы,  которые  соискатель  лицензии  вправе  представить по
собственной инициативе.

Документы сдал                      Документы принял
соискатель лицензии/                должностное лицо лицензирующего органа:
представитель соискателя
лицензии:
___________________________________ _______________________________________
   (Ф.И.О., должность, подпись)           (Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________ Дата __________________________________
     (реквизиты доверенности)
                                    Входящий N ____________________________

                            М.П.    Количество листов _____________________

Приложение N 2
к приказу Росздравнадзора
от "__" ________ 20__ г. N ___

Регистрационный номер: ______________________       от ____________________
                            (заполняется
                       лицензирующим органом)
                                                      В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                                                       ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                                        ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                    ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
              НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Регистрационный N __________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
                           (наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N __________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
                           (наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
    <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
    <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
    <*> изменением наименования юридического лица
    <*> изменением адреса места нахождения юридического лица
    <*> изменением    адреса    места   осуществления   юридическим   лицом
    лицензируемого   вида  деятельности  при  фактически  неизменном  месте
    осуществления деятельности
┌────┬──────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────────────────┐
│ N  │ Сведения о заявителе │         Сведения о          │ Новые сведения о лицензиате │
│п/п │                      │   лицензиате/лицензиатах    │   или его правопреемнике    │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│1.  │Организационно-       │                             │                             │
│    │правовая    форма    и│                             │                             │
│    │полное    наименование│                             │                             │
│    │юридического лица     │                             │                             │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│2.  │Сокращенное           │                             │                             │
│    │наименование          │                             │                             │
│    │юридического  лица  (в│                             │                             │
│    │случае, если имеется) │                             │                             │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│3.  │Фирменное наименование│                             │                             │
│    │юридического  лица  (в│                             │                             │
│    │случае, если имеется) │                             │                             │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│4.  │Адрес места нахождения│                             │                             │
│    │юридического лица     │                             │                             │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│5.  │Государственный       │                             │                             │
│    │регистрационный  номер│                             │                             │
│    │записи   о    создании│                             │                             │
│    │юридического лица     │                             │                             │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│6.  │Данные      документа,│Выдан                        │Выдан                        │
│    │подтверждающего   факт│_____________________________│_____________________________│
│    │внесения  сведений   о│ (орган, выдавший документ)  │ (орган, выдавший документ)  │
│    │юридическом   лице   в│                             │                             │
│    │единый государственный│Дата выдачи _________________│Дата выдачи _________________│
│    │реестр     юридических│Бланк: серия ________________│Бланк: серия ________________│
│    │лиц,    с    указанием│N ___________________________│N ___________________________│
│    │адреса           места│                             │                             │
│    │нахождения     органа,│Адрес _______________________│Адрес _______________________│
│    │осуществившего        │                             │                             │
│    │государственную       │                             │                             │
│    │регистрацию           │                             │                             │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┴─────────────────────────────┤
│7.  │Данные      документа,│Выдан _____________________________________________________│
│    │подтверждающего   факт│                   (орган, выдавший документ)              │
│    │внесения              │                                                           │
│    │соответствующих       │Дата выдачи _______________________________________________│
│    │изменений   в   единый│                                                           │
│    │государственный реестр│Бланк: серия __________________ N _________________________│
│    │юридических лиц       │                                                           │
│    │                      │Адрес _____________________________________________________│
├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┬─────────────────────────────┤
│8.  │Идентификационный     │                             │                             │
│    │номер                 │                             │                             │
│    │налогоплательщика     │                             │                             │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│9.  │Данные   документа   о│Выдан                        │Выдан                        │
│    │постановке  лицензиата│_____________________________│_____________________________│
│    │(юридического лица) на│ (орган, выдавший документ)  │ (орган, выдавший документ)  │
│    │учет    в    налоговом│                             │                             │
│    │органе                │Дата выдачи _________________│Дата выдачи _________________│
│    │                      │                             │                             │
│    │                      │Бланк: серия ________________│Бланк: серия_________________│
│    │                      │N ___________________________│N ___________________________│
│    │                      │                             │                             │
│    │                      │Адрес _______________________│Адрес _______________________│
├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┴─────────────────────────────┤
│10. │Сведения             о│___________________________________________________________│
│    │распорядительном      │                (орган, принявший решение)                 │
│    │документе,          на│Реквизиты документа _______________________________________│
│    │основании     которого│                                                           │
│    │произошло    изменение│                                                           │
│    │адреса           места│                                                           │
│    │осуществления         │                                                           │
│    │деятельности          │                                                           │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┬─────────────────────────────┤
│11. │Адрес(а)          мест│                             │<*>    организация    оптовой│
│    │осуществления         │                             │торговли       лекарственными│
│    │лицензируемого    вида│                             │средствами  для  медицинского│
│    │деятельности          │                             │применения                   │
│    │                      │                             │_____________________________│
│    │Выполняемые    работы,│                             │ (адрес места осуществления  │
│    │оказываемые    услуги,│                             │      фармацевтической       │
│    │составляющие          │                             │        деятельности)        │
│    │фармацевтическую      │                             │    <*>   Оптовая    торговля│
│    │деятельность  в  сфере│                             │лекарственными     средствами│
│    │обращения             │                             │для медицинского применения  │
│    │лекарственных  средств│                             │    <*>              Хранение│
│    │для       медицинского│                             │лекарственных   средств   для│
│    │применения            │                             │медицинского применения      │
│    │                      │                             │    <*>             Перевозка│
│    │                      │                             │лекарственных   средств   для│
│    │                      │                             │медицинского применения      │
│    │                      │                             │                             │
│    │                      │                             │Аптечная         организация,│
│    │                      │                             │подведомственная             │
│    │                      │                             │федеральному           органу│
│    │                      │                             │исполнительной        власти,│
│    │                      │                             │государственной      академии│
│    │                      │                             │наук:                        │
│    │                      │                             │<*>      Аптека       готовых│
│    │                      │                             │лекарственных форм           │
│    │                      │                             │_____________________________│
│    │                      │                             │ (адрес места осуществления  │
│    │                      │                             │      фармацевтической       │
│    │                      │                             │        деятельности)        │
│    │                      │                             │    <*>              Хранение│
│    │                      │                             │лекарственных препаратов  для│
│    │                      │                             │медицинского применения      │
│    │                      │                             │    <*>             Перевозка│
│    │                      │                             │лекарственных препаратов  для│
│    │                      │                             │медицинского применения      │
│    │                      │                             │    <*>  Розничная   торговля│
│    │                      │                             │лекарственными    препаратами│
│    │                      │                             │для медицинского применения  │
│    │                      │                             │    <*>                Отпуск│
│    │                      │                             │лекарственных препаратов  для│
│    │                      │                             │медицинского применения      │
│    │                      │                             │                             │
│    │                      │                             │<*> Аптека производственная  │
│    │                      │                             │_____________________________│
│    │                      │                             │ (адрес места осуществления  │
│    │                      │                             │      фармацевтической       │
│    │                      │                             │        деятельности)        │
│    │                      │                             │    <*>              Хранение│
│    │                      │                             │лекарственных   средств   для│
│    │                      │                             │медицинского применения      │
│    │                      │                             │    <*>             Перевозка│
│    │                      │                             │лекарственных   средств   для│
│    │                      │                             │медицинского применения      │
│    │                      │                             │    <*>  Розничная   торговля│
│    │                      │                             │лекарственными    препаратами│
│    │                      │                             │для медицинского применения  │
│    │                      │                             │    <*>                Отпуск│
│    │                      │                             │лекарственных препаратов  для│
│    │                      │                             │медицинского применения      │
│    │                      │                             │    <*>          Изготовление│
│    │                      │                             │лекарственных препаратов  для│
│    │                      │                             │медицинского применения      │
│    │                      │                             │                             │
│    │                      │                             │<*>  Аптека  производственная│
│    │                      │                             │с     правом     изготовления│
│    │                      │                             │асептических    лекарственных│
│    │                      │                             │препаратов                   │
│    │                      │                             │_____________________________│
│    │                      │                             │ (адрес места осуществления  │
│    │                      │                             │      фармацевтической       │
│    │                      │                             │        деятельности)        │
│    │                      │                             │    <*>              Хранение│
│    │                      │                             │лекарственных   средств   для│
│    │                      │                             │медицинского применения      │
│    │                      │                             │    <*>             Перевозка│
│    │                      │                             │лекарственных   средств   для│
│    │                      │                             │медицинского применения      │
│    │                      │                             │    <*>  Розничная   торговля│
│    │                      │                             │лекарственными    препаратами│
│    │                      │                             │для медицинского применения  │
│    │                      │                             │    <*>                Отпуск│
│    │                      │                             │лекарственных препаратов  для│
│    │                      │                             │медицинского применения      │
│    │                      │                             │    <*>          Изготовление│
│    │                      │                             │лекарственных препаратов  для│
│    │                      │                             │медицинского применения      │
│    │                      │                             │                             │
│    │                      │                             │<*> Аптечный пункт           │
│    │                      │                             │_____________________________│
│    │                      │                             │ (адрес места осуществления  │
│    │                      │                             │     лицензируемого вида     │
│    │                      │                             │        деятельности)        │
│    │                      │                             │    <*>              Хранение│
│    │                      │                             │лекарственных препаратов  для│
│    │                      │                             │медицинского применения      │
│    │                      │                             │    <*>             Перевозка│
│    │                      │                             │лекарственных препаратов  для│
│    │                      │                             │медицинского применения      │
│    │                      │                             │    <*>  Розничная   торговля│
│    │                      │                             │лекарственными    препаратами│
│    │                      │                             │для медицинского применения  │
│    │                      │                             │    <*>                Отпуск│
│    │                      │                             │лекарственных препаратов  для│
│    │                      │                             │медицинского применения      │
│    │                      │                             │                             │
│    │                      │                             │<*> Аптечный киоск           │
│    │                      │                             │_____________________________│
│    │                      │                             │ (адрес места осуществления  │
│    │                      │                             │       лицензируемого вида   │
│    │                      │                             │        деятельности)        │
│    │                      │                             │    <*>              Хранение│
│    │                      │                             │лекарственных препаратов  для│
│    │                      │                             │медицинского применения      │
│    │                      │                             │    <*>             Перевозка│
│    │                      │                             │лекарственных препаратов  для│
│    │                      │                             │медицинского применения      │
│    │                      │                             │    <*>  Розничная   торговля│
│    │                      │                             │лекарственными    препаратами│
│    │                      │                             │для медицинского применения  │
├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┴─────────────────────────────┤
│12. │Номер   телефона,   (в│                                                           │
│    │случае, если  имеется)│                                                           │
│    │адрес      электронной│                                                           │
│    │почты                 │                                                           │
├────┼──────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤
│13. │Форма        получения│<*> На бумажном носителе лично                             │
│    │переоформленной       │<*>  На  бумажном  носителе  направить  заказным   почтовым│
│    │лицензии              │отправлением с уведомлением о вручении                     │
│    │                      │<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)    │
└────┴──────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────┘
    II. В связи с:
    <*>   изменением   адресов   мест   осуществления  лицензируемого  вида
деятельности
    <*>   изменением   перечня   выполняемых   работ,   оказываемых  услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
    <*>  прекращением  деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
    <*>  прекращением  деятельности  выполняемых  работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
    <*>  истечением  срока  действия лицензии (лицензий), не содержащей (не
содержащих)  перечня  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности
┌────┬─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐
│ 1. │Организационно-      │                                              │
│    │правовая   форма    и│                                              │
│    │полное   наименование│                                              │
│    │юридического лица    │                                              │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│ 2. │Сокращенное          │                                              │
│    │наименование         │                                              │
│    │юридического лица  (в│                                              │
│    │случае,          если│                                              │
│    │имеется)             │                                              │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│ 3. │Фирменное            │                                              │
│    │наименование         │                                              │
│    │юридического лица  (в│                                              │
│    │случае,          если│                                              │
│    │имеется)             │                                              │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│ 4. │Адрес           места│                                              │
│    │нахождения           │                                              │
│    │юридического лица    │                                              │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│ 5. │Государственный      │                                              │
│    │регистрационный      │                                              │
│    │номер    записи     о│                                              │
│    │создании             │                                              │
│    │юридического лица    │                                              │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│ 6. │Идентификационный    │                                              │
│    │номер                │                                              │
│    │налогоплательщика    │                                              │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│ 7. │Номер  телефона,   (в│                                              │
│    │случае,          если│                                              │
│    │имеется)        адрес│                                              │
│    │электронной почты    │                                              │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│ 8. │Форма получения      │<*> На бумажном носителе лично                │
│    │переоформленной      │<*> На бумажном  носителе  направить  заказным│
│    │лицензии             │почтовым   отправлением   с   уведомлением   о│
│    │                     │вручении                                      │
│    │                     │<*> В форме электронного документа (с  1  июля│
│    │                     │2012 года)                                    │
├────┼─────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┤
│ 9. │<*>  изменением  адресов  мест  осуществления  лицензируемого   вида│
│    │деятельности                                                        │
├────┼─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤
│9.1 │Сведения   о    новых│<*>     организация      оптовой      торговли│
│    │адресах          мест│лекарственными  средствами  для   медицинского│
│    │осуществления        │применения                                    │
│    │лицензируемого   вида│______________________________________________│
│    │деятельности.        │         (адрес места осуществления           │
│    │                     │      лицензируемого вида деятельности)       │
│    │Сведения   о    новых│    <*>   Оптовая   торговля    лекарственными│
│    │работах    (услугах),│средствами для медицинского применения        │
│    │которые   лицензиат  │    <*>  Хранение  лекарственных  средств  для│
│    │намерен выполнять при│медицинского применения                       │
│    │осуществлении        │    <*> Перевозка  лекарственных  средств  для│
│    │фармацевтической     │медицинского применения                       │
│    │деятельности в  сфере│                                              │
│    │обращения            │    Аптечная   организация,   подведомственная│
│    │лекарственных        │федеральному  органу  исполнительной   власти,│
│    │средств           для│государственной академии наук:                │
│    │медицинского         │<*> Аптека готовых лекарственных форм         │
│    │применения           │______________________________________________│
│    │                     │         (адрес места осуществления           │
│    │                     │      лицензируемого вида деятельности)       │
│    │                     │    <*> Хранение лекарственных препаратов  для│
│    │                     │медицинского применения                       │
│    │                     │    <*>  Перевозка  лекарственных   препаратов│
│    │                     │для медицинского применения                   │
│    │                     │    <*>  Розничная   торговля   лекарственными│
│    │                     │препаратами для медицинского применения       │
│    │                     │    <*>  Отпуск   лекарственных     препаратов│
│    │                     │для медицинского применения                   │
│    │                     │                                              │
│    │                     │<*> Аптека производственная                   │
│    │                     │______________________________________________│
│    │                     │          (адрес места осуществления          │
│    │                     │      лицензируемого вида деятельности)       │
│    │                     │    <*>  Хранение  лекарственных  средств  для│
│    │                     │медицинского применения                       │
│    │                     │    <*> Перевозка  лекарственных  средств  для│
│    │                     │медицинского применения                       │
│    │                     │    <*>  Розничная   торговля   лекарственными│
│    │                     │препаратами для медицинского применения       │
│    │                     │    <*> Отпуск  лекарственных  препаратов  для│
│    │                     │медицинского применения                       │
│    │                     │    <*> Изготовление лекарственных  препаратов│
│    │                     │для медицинского применения                   │
│    │                     │                                              │
│    │                     │<*>   Аптека   производственная    с    правом│
│    │                     │изготовления    асептических     лекарственных│
│    │                     │препаратов                                    │
│    │                     │______________________________________________│
│    │                     │          (адрес места осуществления          │
│    │                     │      лицензируемого вида деятельности)       │
│    │                     │    <*>  Хранение  лекарственных  средств  для│
│    │                     │медицинского применения                       │
│    │                     │    <*> Перевозка  лекарственных  средств  для│
│    │                     │медицинского применения                       │
│    │                     │    <*>  Розничная   торговля   лекарственными│
│    │                     │препаратами для медицинского применения       │
│    │                     │    <*> Отпуск  лекарственных  препаратов  для│
│    │                     │медицинского применения                       │
│    │                     │    <*> Изготовление лекарственных  препаратов│
│    │                     │для медицинского применения                   │
│    │                     │                                              │
│    │                     │<*> Аптечный пункт ___________________________│
│    │                     │                   (адрес места осуществления │
│    │                     │                       лицензируемого вида    │
│    │                     │                          деятельности)       │
│    │                     │    <*> Хранение лекарственных препаратов  для│
│    │                     │медицинского применения                       │
│    │                     │    <*>  Перевозка  лекарственных   препаратов│
│    │                     │для медицинского применения                   │
│    │                     │    <*>  Розничная   торговля   лекарственными│
│    │                     │препаратами для медицинского применения       │
│    │                     │    <*> Отпуск  лекарственных  препаратов  для│
│    │                     │медицинского применения                       │
│    │                     │                                              │
│    │                     │<*> Аптечный киоск ___________________________│
│    │                     │                   (адрес места осуществления │
│    │                     │                       лицензируемого вида    │
│    │                     │                          деятельности)       │
│    │                     │    <*> Хранение лекарственных препаратов  для│
│    │                     │медицинского применения                       │
│    │                     │    <*>  Перевозка  лекарственных   препаратов│
│    │                     │для медицинского применения                   │
│    │                     │    <*>  Розничная   торговля   лекарственными│
│    │                     │препаратами для медицинского применения       │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│9.2 │Сведения  о   наличии│Реквизиты документов: _______________________ │
│    │документов,          │                                              │
│    │подтверждающих       │                                              │
│    │наличие у  лицензиата│                                              │
│    │на              праве│                                              │
│    │собственности или  на│                                              │
│    │ином         законном│                                              │
│    │основании            │                                              │
│    │необходимых       для│                                              │
│    │осуществления        │                                              │
│    │фармацевтической     │                                              │
│    │деятельности         │                                              │
│    │помещений,           │                                              │
│    │соответствующих      │                                              │
│    │установленным        │                                              │
│    │требованиям,    права│                                              │
│    │на            которые│                                              │
│    │зарегистрированы    в│                                              │
│    │Едином               │                                              │
│    │государственном      │                                              │
│    │реестре    прав    на│                                              │
│    │недвижимое  имущество│                                              │
│    │и сделок с ним       │                                              │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│9.3 │Сведения о наличии   │Реквизиты  документов  о  высшем  или  среднем│
│    │высшего или  среднего│фармацевтическом  образовании  и  сертификатов│
│    │фармацевтического    │специалистов: _______________________________ │
│    │образования         и│_____________________________________________ │
│    │сертификатов         │                                              │
│    │специалистов  -   для│                                              │
│    │работников,          │                                              │
│    │намеренных           │                                              │
│    │осуществлять         │                                              │
│    │фармацевтическую     │                                              │
│    │деятельность в  сфере│                                              │
│    │обращения            │                                              │
│    │лекарственных        │                                              │
│    │средств           для│                                              │
│    │медицинского         │                                              │
│    │применения         по│                                              │
│    │указанному     новому│                                              │
│    │адресу               │                                              │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│9.4 │Сведения  о   наличии│Реквизиты        санитарно-эпидемиологического│
│    │санитарно-           │заключения:                                   │
│    │эпидемиологического  │_____________________________________________ │
│    │заключения          о│   (дата и N санитарно-эпидемиологического    │
│    │соответствии         │       заключения, N бланка заключения)       │
│    │помещений          по│                                              │
│    │указанному     новому│                                              │
│    │адресу    требованиям│                                              │
│    │санитарных    правил,│                                              │
│    │выданного           в│                                              │
│    │установленном        │                                              │
│    │порядке              │                                              │
├────┼─────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┤
│10. │<*>  изменением  перечня  выполняемых  работ,   оказываемых   услуг,│
│    │составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее  не  указанных  в│
│    │лицензии                                                            │
├────┼─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤
│10.1│Сведения   о    новых│<*>     организация      оптовой      торговли│
│    │работах    (услугах),│лекарственными  средствами  для   медицинского│
│    │которые     лицензиат│применения                                    │
│    │намерен     выполнять│_____________________________________________ │
│    │при     осуществлении│          (адрес места осуществления          │
│    │фармацевтической     │      лицензируемого вида деятельности)       │
│    │деятельности в  сфере│   <*>  Оптовая    торговля     лекарственными│
│    │обращения            │средствами для медицинского применения        │
│    │лекарственных        │   <*>  Хранение  лекарственных  средств   для│
│    │средств           для│медицинского применения                       │
│    │медицинского         │   <*>  Перевозка  лекарственных  средств  для│
│    │применения           │медицинского применения                       │
│    │                     │                                              │
│    │Адрес(а)        места│   Аптечная   организация,    подведомственная│
│    │осуществления        │федеральному  органу  исполнительной   власти,│
│    │лицензируемого   вида│государственной академии наук:                │
│    │деятельности,      на│<*> Аптека готовых лекарственных форм         │
│    │котором     лицензиат│_____________________________________________ │
│    │намерен     выполнять│          (адрес места осуществления          │
│    │новые          работы│      лицензируемого вида деятельности)       │
│    │(услуги)             │   <*> Хранение лекарственных  препаратов  для│
│    │                     │медицинского применения                       │
│    │                     │   <*>  Перевозка   лекарственных   препаратов│
│    │                     │для медицинского применения                   │
│    │                     │   <*>   Розничная   торговля   лекарственными│
│    │                     │препаратами для медицинского применения       │
│    │                     │   <*>  Отпуск  лекарственных  препаратов  для│
│    │                     │медицинского применения                       │
│    │                     │                                              │
│    │                     │<*> Аптека производственная                   │
│    │                     │_____________________________________________ │
│    │                     │          (адрес места осуществления          │
│    │                     │      лицензируемого вида деятельности)       │
│    │                     │   <*>  Хранение  лекарственных  средств   для│
│    │                     │медицинского применения                       │
│    │                     │   <*>  Перевозка  лекарственных  средств  для│
│    │                     │медицинского применения                       │
│    │                     │   <*>   Розничная   торговля   лекарственными│
│    │                     │препаратами для медицинского применения       │
│    │                     │   <*>  Отпуск  лекарственных  препаратов  для│
│    │                     │медицинского применения                       │
│    │                     │   <*> Изготовление  лекарственных  препаратов│
│    │                     │для медицинского применения                   │
│    │                     │                                              │
│    │                     │<*>   Аптека   производственная    с    правом│
│    │                     │изготовления    асептических     лекарственных│
│    │                     │препаратов                                    │
│    │                     │_____________________________________________ │
│    │                     │          (адрес места осуществления          │
│    │                     │      лицензируемого вида деятельности)       │
│    │                     │   <*>  Хранение  лекарственных  средств   для│
│    │                     │медицинского применения                       │
│    │                     │   <*>  Перевозка  лекарственных  средств  для│
│    │                     │медицинского применения                       │
│    │                     │   <*>   Розничная   торговля   лекарственными│
│    │                     │препаратами для медицинского применения       │
│    │                     │   <*>  Отпуск  лекарственных  препаратов  для│
│    │                     │медицинского применения                       │
│    │                     │   <*> Изготовление  лекарственных  препаратов│
│    │                     │для медицинского применения                   │
│    │                     │                                              │
│    │                     │<*> Аптечный пункт __________________________ │
│    │                     │                   (адрес места осуществления │
│    │                     │                       лицензируемого вида    │
│    │                     │                          деятельности)       │
│    │                     │   <*> Хранение лекарственных  препаратов  для│
│    │                     │медицинского применения                       │
│    │                     │   <*>  Перевозка   лекарственных   препаратов│
│    │                     │для медицинского применения                   │
│    │                     │   <*>   Розничная   торговля   лекарственными│
│    │                     │препаратами для медицинского применения       │
│    │                     │   <*>  Отпуск  лекарственных  препаратов  для│
│    │                     │медицинского применения                       │
│    │                     │                                              │
│    │                     │<*> Аптечный киоск __________________________ │
│    │                     │                   (адрес места осуществления │
│    │                     │                       лицензируемого вида    │
│    │                     │                          деятельности)       │
│    │                     │   <*> Хранение лекарственных  препаратов  для│
│    │                     │медицинского применения                       │
│    │                     │   <*>  Перевозка   лекарственных   препаратов│
│    │                     │для медицинского применения                   │
│    │                     │   <*>   Розничная   торговля   лекарственными│
│    │                     │препаратами для медицинского применения       │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│10.2│Сведения  о   наличии│Реквизиты  документов  о  высшем  или  среднем│
│    │высшего или  среднего│фармацевтическом  образовании  и  сертификатов│
│    │фармацевтического    │специалистов: _______________________________ │
│    │образования         и│_____________________________________________ │
│    │сертификатов         │                                              │
│    │специалистов  -   для│                                              │
│    │работников,          │                                              │
│    │намеренных  выполнять│                                              │
│    │(осуществлять)  новые│                                              │
│    │работы  (услуги)   (в│                                              │
│    │случае      намерения│                                              │
│    │осуществлять         │                                              │
│    │перевозку            │                                              │
│    │лекарственных        │                                              │
│    │средств           для│                                              │
│    │медицинского         │                                              │
│    │применения     данные│                                              │
│    │сведения           не│                                              │
│    │указываются)         │                                              │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│10.3│Сведения  о   наличии│Наименование,  тип  оборудования  и  реквизиты│
│    │необходимого         │документов,        подтверждающих        право│
│    │оборудования,        │собственности  или  иное  законное   основание│
│    │соответствующего     │использования оборудования  для  осуществления│
│    │установленным        │фармацевтической деятельности: ______________ │
│    │требованиям        (в│_____________________________________________ │
│    │случае      намерения│                                              │
│    │осуществлять         │                                              │
│    │перевозку            │                                              │
│    │лекарственных        │                                              │
│    │средств           для│                                              │
│    │медицинского         │                                              │
│    │применения     данные│                                              │
│    │сведения           не│                                              │
│    │указываются)         │                                              │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│10.4│Сведения  о   наличии│Реквизиты        санитарно-эпидемиологического│
│    │санитарно-           │заключения: _________________________________ │
│    │эпидемиологического  │_____________________________________________ │
│    │заключения          о│   (дата и N санитарно-эпидемиологического    │
│    │соответствии         │       заключения, N бланка заключения)       │
│    │помещений,           │                                              │
│    │предназначенных   для│                                              │
│    │выполнения           │                                              │
│    │(осуществления)      │                                              │
│    │новых  работ (услуг),│                                              │
│    │выданного           в│                                              │
│    │установленном        │                                              │
│    │порядке           (за│                                              │
│    │исключением перевозки│                                              │
│    │лекарственных средств│                                              │
│    │для      медицинского│                                              │
│    │применения)          │                                              │
├────┼─────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┤
│11. │<*>  прекращением  деятельности  по  одному  адресу  или  нескольким│
│    │адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии       │
├────┼─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤
│11.1│Адрес(а) мест        │<*>     организация      оптовой      торговли│
│    │осуществления        │лекарственными  средствами  для   медицинского│
│    │лицензируемого   вида│применения                                    │
│    │деятельности,      на│_____________________________________________ │
│    │которых              │          (адрес места осуществления          │
│    │лицензиат прекращает │      лицензируемого вида деятельности)       │
│    │деятельность         │    <*>   Оптовая   торговля    лекарственными│
│    │                     │средствами для медицинского применения        │
│    │Выполняемые работы,  │    <*>  Хранение  лекарственных  средств  для│
│    │оказываемые   услуги,│медицинского применения                       │
│    │составляющие         │    <*> Перевозка  лекарственных  средств  для│
│    │фармацевтическую     │медицинского применения                       │
│    │деятельность в  сфере│                                              │
│    │обращения            │    Аптечная   организация,   подведомственная│
│    │лекарственных        │федеральному  органу  исполнительной   власти,│
│    │средств           для│государственной академии наук:                │
│    │медицинского         │<*> Аптека готовых лекарственных форм         │
│    │применения           │_____________________________________________ │
│    │                     │          (адрес места осуществления          │
│    │                     │      лицензируемого вида деятельности)       │
│    │                     │    <*>  Хранение   лекарственных   препаратов│
│    │                     │для медицинского применения                   │
│    │                     │    <*>  Перевозка  лекарственных   препаратов│
│    │                     │для медицинского применения                   │
│    │                     │    <*>  Розничная   торговля   лекарственными│
│    │                     │препаратами для медицинского применения       │
│    │                     │    <*> Отпуск  лекарственных  препаратов  для│
│    │                     │медицинского применения                       │
│    │                     │                                              │
│    │                     │<*> Аптека производственная                   │
│    │                     │_____________________________________________ │
│    │                     │          (адрес места осуществления          │
│    │                     │      лицензируемого вида деятельности)       │
│    │                     │    <*>  Хранение  лекарственных  средств  для│
│    │                     │медицинского применения                       │
│    │                     │    <*> Перевозка  лекарственных  средств  для│
│    │                     │медицинского применения                       │
│    │                     │    <*>  Розничная   торговля   лекарственными│
│    │                     │препаратами для медицинского применения       │
│    │                     │    <*> Отпуск  лекарственных  препаратов  для│
│    │                     │медицинского применения                       │
│    │                     │    <*>       Изготовление       лекарственных│
│    │                     │препаратов для медицинского применения        │
│    │                     │                                              │
│    │                     │<*>   Аптека   производственная    с    правом│
│    │                     │изготовления    асептических     лекарственных│
│    │                     │препаратов                                    │
│    │                     │_____________________________________________ │
│    │                     │          (адрес места осуществления          │
│    │                     │      лицензируемого вида деятельности)       │
│    │                     │    <*>  Хранение  лекарственных  средств  для│
│    │                     │медицинского применения                       │
│    │                     │    <*> Перевозка  лекарственных  средств  для│
│    │                     │медицинского применения                       │
│    │                     │    <*>  Розничная   торговля   лекарственными│
│    │                     │препаратами для медицинского применения       │
│    │                     │    <*> Отпуск  лекарственных  препаратов  для│
│    │                     │медицинского применения                       │
│    │                     │    <*>       Изготовление       лекарственных│
│    │                     │препаратов для медицинского применения        │
│    │                     │                                              │
│    │                     │<*> Аптечный пункт __________________________ │
│    │                     │                    (адрес места осуществления│
│    │                     │                        лицензируемого вида   │
│    │                     │                            деятельности)     │
│    │                     │    <*>  Хранение   лекарственных   препаратов│
│    │                     │для медицинского применения                   │
│    │                     │    <*>  Перевозка  лекарственных   препаратов│
│    │                     │для медицинского применения                   │
│    │                     │    <*>  Розничная   торговля   лекарственными│
│    │                     │препаратами для медицинского применения       │
│    │                     │    <*> Отпуск  лекарственных  препаратов  для│
│    │                     │медицинского применения                       │
│    │                     │                                              │
│    │                     │<*> Аптечный киоск __________________________ │
│    │                     │                   (адрес места осуществления │
│    │                     │                       лицензируемого вида    │
│    │                     │                           деятельности)      │
│    │                     │    <*>  Хранение   лекарственных   препаратов│
│    │                     │для медицинского применения                   │
│    │                     │    <*>  Перевозка  лекарственных   препаратов│
│    │                     │для медицинского применения                   │
│    │                     │    <*>  Розничная   торговля   лекарственными│
│    │                     │препаратами для медицинского применения       │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│11.2│Дата     фактического│                                              │
│    │прекращения          │                                              │
│    │деятельности       по│                                              │
│    │одному   адресу   или│                                              │
│    │нескольким    адресам│                                              │
│    │мест    осуществления│                                              │
│    │деятельности,        │                                              │
│    │указанным в лицензии │                                              │
├────┼─────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┤
│12. │<*> прекращением деятельности по выполнению работ,  оказанию  услуг,│
│    │составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии  │
├────┼─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤
│12.1│Выполняемые   работы,│<*>     организация      оптовой      торговли│
│    │оказываемые   услуги,│лекарственными  средствами  для   медицинского│
│    │которые     лицензиат│применения                                    │
│    │прекращает  исполнять│_____________________________________________ │
│    │при     осуществлении│          (адрес места осуществления          │
│    │фармацевтической     │      лицензируемого вида деятельности)       │
│    │деятельности в  сфере│    <*>   Оптовая   торговля    лекарственными│
│    │обращения            │средствами для медицинского применения        │
│    │лекарственных        │    <*>  Хранение  лекарственных  средств  для│
│    │средств           для│медицинского применения                       │
│    │медицинского         │    <*> Перевозка  лекарственных  средств  для│
│    │применения           │медицинского применения                       │
│    │                     │                                              │
│    │Адрес(а)         мест│   Аптечная   организация,    подведомственная│
│    │осуществления        │федеральному  органу  исполнительной   власти,│
│    │лицензируемого   вида│государственной академии наук:                │
│    │деятельности         │<*> Аптека готовых лекарственных форм         │
│    │                     │_____________________________________________ │
│    │                     │          (адрес места осуществления          │
│    │                     │      лицензируемого вида деятельности)       │
│    │                     │   <*> Хранение лекарственных  препаратов  для│
│    │                     │медицинского применения                       │
│    │                     │   <*>  Перевозка   лекарственных   препаратов│
│    │                     │для медицинского применения                   │
│    │                     │   <*>  Розничная   торговля    лекарственными│
│    │                     │препаратами для медицинского применения       │
│    │                     │   <*>  Отпуск  лекарственных  препаратов  для│
│    │                     │медицинского применения                       │
│    │                     │                                              │
│    │                     │<*> Аптека производственная                   │
│    │                     │_____________________________________________ │
│    │                     │          (адрес места осуществления          │
│    │                     │      лицензируемого вида деятельности)       │
│    │                     │   <*>  Хранение  лекарственных  средств   для│
│    │                     │медицинского применения                       │
│    │                     │   <*>  Перевозка  лекарственных  средств  для│
│    │                     │медицинского применения                       │
│    │                     │   <*>   Розничная   торговля   лекарственными│
│    │                     │препаратами для медицинского применения       │
│    │                     │   <*>  Отпуск  лекарственных  препаратов  для│
│    │                     │медицинского применения                       │
│    │                     │   <*> Изготовление  лекарственных  препаратов│
│    │                     │для медицинского применения                   │
│    │                     │                                              │
│    │                     │<*>   Аптека   производственная    с    правом│
│    │                     │изготовления    асептических     лекарственных│
│    │                     │препаратов                                    │
│    │                     │_____________________________________________ │
│    │                     │          (адрес места осуществления          │
│    │                     │      лицензируемого вида деятельности)       │
│    │                     │   <*>  Хранение  лекарственных  средств   для│
│    │                     │медицинского применения                       │
│    │                     │   <*>  Перевозка  лекарственных  средств  для│
│    │                     │медицинского применения                       │
│    │                     │   <*>  Розничная   торговля    лекарственными│
│    │                     │препаратами для медицинского применения       │
│    │                     │   <*>  Отпуск  лекарственных  препаратов  для│
│    │                     │медицинского применения                       │
│    │                     │   <*>  Изготовление лекарственных  препаратов│
│    │                     │для медицинского применения                   │
│    │                     │                                              │
│    │                     │<*> Аптечный пункт __________________________ │
│    │                     │                   (адрес места осуществления │
│    │                     │                        лицензируемого вида   │
│    │                     │                           деятельности)      │
│    │                     │   <*>  Хранение лекарственных препаратов  для│
│    │                     │медицинского применения                       │
│    │                     │   <*>  Перевозка лекарственных препаратов для│
│    │                     │медицинского применения                       │
│    │                     │   <*>  Розничная    торговля   лекарственными│
│    │                     │препаратами для медицинского применения       │
│    │                     │   <*>  Отпуск  лекарственных  препаратов  для│
│    │                     │медицинского применения                       │
│    │                     │                                              │
│    │                     │<*> Аптечный киоск __________________________ │
│    │                     │                   (адрес места осуществления │
│    │                     │                        лицензируемого вида   │
│    │                     │                           деятельности)      │
│    │                     │   <*>  Хранение лекарственных препаратов для │
│    │                     │медицинского применения                       │
│    │                     │   <*> Перевозка лекарственных препаратов для │
│    │                     │медицинского применения                       │
│    │                     │   <*>  Розничная   торговля   лекарственными │
│    │                     │препаратами для медицинского применения       │
├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│12.2│Дата     фактического│                                              │
│    │прекращения          │                                              │
│    │лицензиатом          │                                              │
│    │выполнения           │                                              │
│    │указанных в  лицензии│                                              │
│    │работ, услуг         │                                              │
├────┼─────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┤
│13. │<*> истечением срока действия  лицензии  (лицензий),  не  содержащей│
│    │(не  содержащих)  перечня  выполняемых  работ,  оказываемых   услуг,│
│    │составляющих лицензируемый вид деятельности                         │
│    ├─────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────────┤
│    │Выполняемые   работы,│     (Сведения о     │    (Новые сведения     │
│    │оказываемые   услуги,│     лицензиате)     │     о лицензиате)      │
│    │в             составе│                     │                        │
│    │фармацевтической     │                     │<*> организация  оптовой│
│    │деятельности в  сфере│                     │торговли  лекарственными│
│    │обращения            │                     │средствами           для│
│    │лекарственных        │                     │медицинского применения │
│    │средств           для│                     │________________________│
│    │медицинского         │                     │      (адрес места      │
│    │применения           │                     │     осуществления      │
│    │                     │                     │    фармацевтической    │
│    │Адрес(а)         мест│                     │     деятельности)      │
│    │осуществления        │                     │<*>   Оптовая   торговля│
│    │лицензируемого   вида│                     │лекарственными          │
│    │деятельности         │                     │средствами           для│
│    │                     │                     │медицинского  применения│
│    │                     │                     │<*>             Хранение│
│    │                     │                     │лекарственных    средств│
│    │                     │                     │для         медицинского│
│    │                     │                     │применения              │
│    │                     │                     │<*>            Перевозка│
│    │                     │                     │лекарственных    средств│
│    │                     │                     │для         медицинского│
│    │                     │                     │применения              │
│    │                     │                     │                        │
│    │                     │                     │ Аптечная   организация,│
│    │                     │                     │подведомственная        │
│    │                     │                     │федеральному      органу│
│    │                     │                     │исполнительной   власти,│
│    │                     │                     │государственной академии│
│    │                     │                     │наук:                   │
│    │                     │                     │<*>    Аптека    готовых│
│    │                     │                     │лекарственных форм      │
│    │                     │                     │________________________│
│    │                     │                     │      (адрес места      │
│    │                     │                     │     осуществления      │
│    │                     │                     │    фармацевтической    │
│    │                     │                     │     деятельности)      │
│    │                     │                     │<*>             Хранение│
│    │                     │                     │лекарственных препаратов│
│    │                     │                     │для         медицинского│
│    │                     │                     │применения              │
│    │                     │                     │<*>            Перевозка│
│    │                     │                     │лекарственных препаратов│
│    │                     │                     │для         медицинского│
│    │                     │                     │применения              │
│    │                     │                     │<*>  Розничная  торговля│
│    │                     │                     │лекарственными          │
│    │                     │                     │препаратами          для│
│    │                     │                     │медицинского применения │
│    │                     │                     │<*> Отпуск лекарственных│
│    │                     │                     │препаратов           для│
│    │                     │                     │медицинского применения │
│    │                     │                     │                        │
│    │                     │                     │<*>               Аптека│
│    │                     │                     │производственная        │
│    │                     │                     │_______________________ │
│    │                     │                     │      (адрес места      │
│    │                     │                     │     осуществления      │
│    │                     │                     │    фармацевтической    │
│    │                     │                     │     деятельности)      │
│    │                     │                     │<*>             Хранение│
│    │                     │                     │лекарственных    средств│
│    │                     │                     │для         медицинского│
│    │                     │                     │применения              │
│    │                     │                     │<*>            Перевозка│
│    │                     │                     │лекарственных    средств│
│    │                     │                     │для         медицинского│
│    │                     │                     │применения              │
│    │                     │                     │<*>  Розничная  торговля│
│    │                     │                     │лекарственными          │
│    │                     │                     │препаратами          для│
│    │                     │                     │медицинского применения │
│    │                     │                     │<*> Отпуск лекарственных│
│    │                     │                     │препаратов           для│
│    │                     │                     │медицинского применения │
│    │                     │                     │<*>         Изготовление│
│    │                     │                     │лекарственных препаратов│
│    │                     │                     │для         медицинского│
│    │                     │                     │применения              │
│    │                     │                     │                        │
│    │                     │                     │<*>               Аптека│
│    │                     │                     │производственная       с│
│    │                     │                     │правом      изготовления│
│    │                     │                     │асептических            │
│    │                     │                     │лекарственных препаратов│
│    │                     │                     │________________________│
│    │                     │                     │      (адрес места      │
│    │                     │                     │     осуществления      │
│    │                     │                     │    фармацевтической    │
│    │                     │                     │     деятельности)      │
│    │                     │                     │<*>             Хранение│
│    │                     │                     │лекарственных    средств│
│    │                     │                     │для         медицинского│
│    │                     │                     │применения              │
│    │                     │                     │<*>            Перевозка│
│    │                     │                     │лекарственных    средств│
│    │                     │                     │для         медицинского│
│    │                     │                     │применения              │
│    │                     │                     │<*>  Розничная  торговля│
│    │                     │                     │лекарственными          │
│    │                     │                     │препаратами          для│
│    │                     │                     │медицинского применения │
│    │                     │                     │<*> Отпуск лекарственных│
│    │                     │                     │препаратов           для│
│    │                     │                     │медицинского применения │
│    │                     │                     │<*>         Изготовление│
│    │                     │                     │лекарственных препаратов│
│    │                     │                     │для         медицинского│
│    │                     │                     │применения              │
│    │                     │                     │                        │
│    │                     │                     │<*> Аптечный пункт      │
│    │                     │                     │________________________│
│    │                     │                     │      (адрес места      │
│    │                     │                     │     осуществления      │
│    │                     │                     │  лицензируемого вида   │
│    │                     │                     │     деятельности)      │
│    │                     │                     │<*>             Хранение│
│    │                     │                     │лекарственных препаратов│
│    │                     │                     │для         медицинского│
│    │                     │                     │применения              │
│    │                     │                     │<*>            Перевозка│
│    │                     │                     │лекарственных препаратов│
│    │                     │                     │для         медицинского│
│    │                     │                     │применения              │
│    │                     │                     │<*>  Розничная  торговля│
│    │                     │                     │лекарственными          │
│    │                     │                     │препаратами          для│
│    │                     │                     │медицинского применения │
│    │                     │                     │<*> Отпуск лекарственных│
│    │                     │                     │препаратов           для│
│    │                     │                     │медицинского применения │
│    │                     │                     │                        │
│    │                     │                     │<*> Аптечный киоск      │
│    │                     │                     │________________________│
│    │                     │                     │      (адрес места      │
│    │                     │                     │     осуществления      │
│    │                     │                     │  лицензируемого вида   │
│    │                     │                     │     деятельности)      │
│    │                     │                     │                        │
│    │                     │                     │<*>             Хранение│
│    │                     │                     │лекарственных препаратов│
│    │                     │                     │для         медицинского│
│    │                     │                     │применения              │
│    │                     │                     │<*>            Перевозка│
│    │                     │                     │лекарственных препаратов│
│    │                     │                     │для         медицинского│
│    │                     │                     │применения              │
│    │                     │                     │<*>  Розничная  торговля│
│    │                     │                     │лекарственными          │
│    │                     │                     │препаратами          для│
│    │                     │                     │медицинского применения │
└────┴─────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────────┘
    --------------------------------
    <*> Нужное указать.

___________________________________________________________________________
    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
       юридического лица или иного лица, имеющего право действовать
                     от имени этого юридического лица)

"__" ___________ 20__ г.                              _____________________
                                                            (Подпись)

                                   М.П.

Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

                             Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
___________________________________________________________________________
                         (наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
___________________________________________________________________________
                   (наименование лицензирующего органа)
нижеследующие   документы  для  переоформления  лицензии  на  осуществление
фармацевтической деятельности (<*> нужное указать)

    I. В связи с:
    <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
    <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
    <*> изменением наименования юридического лица
    <*> изменением адреса места нахождения юридического лица
    <*>   изменением   адреса   места   осуществления   юридическим   лицом
лицензируемого   вида   деятельности   при   фактически   неизменном  месте
осуществления деятельности
    <*>   изменением   перечня   выполняемых   работ,   оказываемых  услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
    <*>  прекращением  деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
    <*>  истечением  срока  действия лицензии (лицензий), не содержащей (не
содержащих)  перечня  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности
┌─────┬──────────────────────────────────────────────────────────┬────────┐
│  N  │                  Наименование документа                  │ Кол-во │
│ п/п │                                                          │ листов │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│  1  │Заявление о переоформлении лицензии <*>                   │        │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│  2  │Оригинал действующей лицензии <*>                         │        │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│  3  │Копия документа,  подтверждающего  оплату  государственной│        │
│     │пошлины за переоформление лицензирующим  органом  лицензии│        │
│     │<**>                                                      │        │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│  4  │Доверенность                                              │        │
└─────┴──────────────────────────────────────────────────────────┴────────┘
    II. В связи с:
    <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
┌──────┬─────────────────────────────────────────────────────────┬────────┐
│  N   │                 Наименование документа                  │ Кол-во │
│ п/п  │                                                         │ листов │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│  1   │Заявление о переоформлении лицензии <*>                  │        │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│  2   │Оригинал действующей лицензии <*>                        │        │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│  3   │Копия документа, подтверждающего  оплату  государственной│        │
│      │пошлины за переоформление лицензирующим органом  лицензии│        │
│      │<**>                                                     │        │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│  4   │Копии документов, подтверждающих право собственности  или│        │
│      │иное законное основание  использования  оборудования  для│        │
│      │осуществления лицензируемой деятельности <*>             │        │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│  5   │Копии документов,  подтверждающих  наличие  у  соискателя│        │
│      │лицензии на праве  собственности  или  на  ином  законном│        │
│      │основании необходимых для осуществления  фармацевтической│        │
│      │деятельности  помещений,  соответствующих   установленным│        │
│      │требованиям,  права  на  которые  не  зарегистрированы  в│        │
│      │Едином  государственном  реестре   прав   на   недвижимое│        │
│      │имущество и сделок с ним <*>                             │        │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│  6   │Копии документов,  подтверждающих  наличие  у  соискателя│        │
│      │лицензии на праве  собственности  или  на  ином  законном│        │
│      │основании  помещений,   необходимых   для   осуществления│        │
│      │фармацевтической деятельности (на  объекты  недвижимости,│        │
│      │права    на    которые    зарегистрированы    в    Едином│        │
│      │государственной реестре прав на  недвижимое  имущество  и│        │
│      │сделок с ним) <**>                                       │        │
├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤
│  7   │Доверенность                                             │        │
└──────┴─────────────────────────────────────────────────────────┴────────┘
    --------------------------------
    <*>   Документы,   которые   соискатель   лицензии  должен  представить
самостоятельно.
    <**>  Документы,  которые  соискатель  лицензии  вправе  представить по
собственной инициативе.

Документы сдал                       Документы принял
лицензиат/представитель              должностное    лицо     лицензирующего
лицензиата:                          органа:
____________________________________ ______________________________________
   (Ф.И.О., должность, подпись)           (Ф.И.О., должность, подпись)
____________________________________ Дата _________________________________
     (реквизиты доверенности)
                                     Входящий N ___________________________

                                     Количество листов ____________________

                                   М.П.

Приложение N 3
к приказу Росздравнадзора
от "__" ________ 20__ г. N ___

            Герб                          ┌                              ─┐
           России                         │                               │
                                                 Соискателю лицензии
Министерство здравоохранения
   и социального развития
    Российской Федерации

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
      109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
 тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________

             Уведомление о необходимости устранения выявленных
         нарушений и (или) представления отсутствующих документов
                   соискателем лицензии на осуществление
                       фармацевтической деятельности

    В соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N
99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности",  постановлением
Правительства   Российской   Федерации   от   22  декабря  2011  г.  N 1081
"О    лицензировании    фармацевтической    деятельности",   постановлением
Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении
Положения  о  Федеральной   службе  по  надзору  в  сфере здравоохранения",
в  результате  рассмотрения   Федеральной  службой  по  надзору   в   сфере
здравоохранения заявления _________________________________________________
                                 (наименование соискателя лицензии)
о  предоставлении  лицензии  на осуществление фармацевтической деятельности
(регистрационный N ______________ от "__" __________ 20__ г.) и прилагаемых
к нему документов установлено:
    <*>   заявление   о  предоставлении  лицензии  оформлено  с  нарушением
требований,   установленных   частью   1   ст.   13   Федерального   закона
от  4  мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
                      (указать выявленные нарушения)
    <*> документы,   указанные   в   части  3 ст.  13  Федерального  закона
от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании  отдельных  видов деятельности",
представлены не в полном объеме/отсутствуют: ______________________________
                                              (указать перечень документов)
    Росздравнадзор  уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный
срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.
    В  случае  непредставления  соискателем лицензии в тридцатидневный срок
надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и (или)
в  полном  объеме  прилагаемых  к  нему  документов   ранее  представленное
заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат
возврату.

Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления
Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ________________   _______________________
                                    (подпись)              (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 4
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ____

            Герб                          ┌                              ─┐
           России                         │                               │
                                                      Лицензиату
Министерство здравоохранения
   и социального развития
    Российской Федерации

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
      109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
 тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________

             Уведомление о необходимости устранения выявленных
         нарушений и (или) представления отсутствующих документов
        при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом,
               осуществляющим фармацевтическую деятельность

    В  соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N  99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства    Российской   Федерации   от   22  декабря  2011 г.  N 1081
"О    лицензировании    фармацевтической    деятельности",   постановлением
Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении
Положения  о  Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере  здравоохранения",
в  результате   рассмотрения  Федеральной  службой  по  надзору   в   сфере
здравоохранения развития заявления ________________________________________
                                          (наименование лицензиата)
о  переоформлении  лицензии  на осуществление фармацевтической деятельности
в связи с:
    <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
    <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
    <*> изменением наименования юридического лица
    <*> изменением адреса места нахождения юридического лица
    <*> изменением    адреса    места    осуществления   юридическим  лицом
лицензируемого    вида    деятельности    при   фактически неизменном месте
осуществления деятельности
    <*> изменением   адресов   мест   осуществления   лицензируемого   вида
деятельности
    <*>   изменением   перечня   выполняемых   работ,   оказываемых  услуг,
составляющих  лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
    <*>  прекращением  деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
    <*>  прекращением  деятельности  выполняемых  работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
    <*>  истечением  срока  действия лицензии (лицензий), не содержащей (не
содержащих)  перечня  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг, составляющих
лицензируемый     вид    деятельности    (регистрационный    N    _________
от    "__"   _______________   20__   г.)  и прилагаемых к нему документов,
установлено:
    <*>   заявление   о  переоформлении  лицензии  оформлено  с  нарушением
требований,  установленных  ст.  18  Федерального  закона  от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ     "О     лицензировании     отдельных     видов    деятельности":
___________________________________________________________________________
                      (указать выявленные нарушения)
    <*> документы, указанные в ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011  г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",  представлены не в
полном объеме/отсутствуют:
___________________________________________________________________________
                       (указать перечень документов)

    Росздравнадзор  уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный
срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.
    В  случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный срок надлежащим
образом  оформленного  заявления о переоформлении лицензии и (или) в полном
объеме  прилагаемых  к  нему  документов  ранее  представленное заявление о
переоформлении лицензии подлежит возврату лицензиату.

Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________            ___________________
                                  (подпись)                  (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 5
к приказу Росздравнадзора
от "__" ___________ 20__ г. N ___

            Герб                          ┌                              ─┐
           России                         │                               │
                                                 Соискателю лицензии
Министерство здравоохранения
   и социального развития
    Российской Федерации

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
      109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
 тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________

                                Уведомление
          о возврате заявления на осуществление фармацевтической
       деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных
           соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13
               Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
              "О лицензировании отдельных видов деятельности"

    В соответствии с частями 8 и 9 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011
г.  N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства    Российской    Федерации   от   22 декабря 2011 г.   N 1081
от  22  декабря  2011 г.  "О лицензировании фармацевтической деятельности",
постановлением  Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323
"Об   утверждении  Положения  о  Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере
здравоохранения"  Федеральная служба по надзору  в  сфере  здравоохранения,
рассмотрев представленные/направленные ____________________________________
                                        (наименование соискателя лицензии)
документы  (регистрационный  N _____ от "__" _________ 20__ г.), уведомляет
о   возврате   заявления   на  осуществление  фармацевтической деятельности
и прилагаемых к нему документов по причине их:
    <*> несоответствия  части 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
                                                              (указать
                                                           мотивированное
                                                         обоснование причин
                                                              возврата)
    <*> несоответствия  части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
                                                              (указать
                                                          мотивированное
                                                         обоснование причин
                                                              возврата)

    Приложение:  заявление на осуществление фармацевтической деятельности и
прилагаемые к нему документы на ____ л. в 1 экз.

Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________            ___________________
                                  (подпись)                  (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 6
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___

            Герб                          ┌                              ─┐
           России                         │                               │
                                                     Лицензиату
Министерство здравоохранения
   и социального развития
    Российской Федерации

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
      109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
 тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________

                                Уведомление
              о возврате заявления о переоформлении лицензии
       на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых
       к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии
          с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
          N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

    В  соответствии  с  частями 12 и 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая
2011   г.   N   99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности",
постановлением  Правительства  Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N
1081   "О  лицензировании  фармацевтической  деятельности",  постановлением
Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении
Положения   о   Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере  здравоохранения
Федеральная   служба   по   надзору  в  сфере   здравоохранения, рассмотрев
представленные/направленные _______________________________________________
                                       (наименование лицензиата)
документы (регистрационный N ______________ от "__" _____________ 20__ г.),
уведомляет  о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической   деятельности   и   прилагаемых   к  нему  документов  по
причине их:
    <*> несоответствия  части 3 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
                                                              (указать
                                                           мотивированное
                                                         обоснование причин
                                                              возврата)
    <*> несоответствия  части 5 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
                                                              (указать
                                                          мотивированное
                                                         обоснование причин
                                                              возврата)
    <*> несоответствия  части 7 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
                                                              (указать
                                                          мотивированное
                                                         обоснование причин
                                                              возврата)
    <*> несоответствия  части 8 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
                                                              (указать
                                                          мотивированное
                                                         обоснование причин
                                                              возврата)
    <*> несоответствия  части 9 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
                                                              (указать
                                                          мотивированное
                                                         обоснование причин
                                                              возврата)
    <*> несоответствия части 10 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
                                                              (указать
                                                          мотивированное
                                                         обоснование причин
                                                              возврата)

    Приложение:   заявление  о  переоформлении  лицензии  на  осуществление
фармацевтической  деятельности  и прилагаемые  к нему документы на _____ л.
в 1 экз.

Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________            ___________________
                                  (подпись)                  (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 7
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___

Регистрационный номер:
___________________________________      от _______________________________
(заполняется лицензирующим органом)

                                                В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                                         ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                О ПРЕКРАЩЕНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Регистрационный N _______________________________ лицензии
от "__" ____________ 20__ г., предоставленной
___________________________________________________________________________
                   (наименование лицензирующего органа)
┌─────┬──────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│1.   │Организационно-правовая   │                                        │
│     │форма       и       полное│                                        │
│     │наименование  юридического│                                        │
│     │лица                      │                                        │
├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│2.   │Сокращенное   наименование│                                        │
│     │(в случае, если имеется)  │                                        │
├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│3.   │Фирменное наименование  (в│                                        │
│     │случае, если имеется)     │                                        │
├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│4.   │Адрес   места   нахождения│                                        │
│     │юридического лица         │                                        │
├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│5.   │Государственный           │                                        │
│     │регистрационный      номер│                                        │
│     │записи     о      создании│                                        │
│     │юридического лица         │                                        │
├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│6.   │Данные          документа,│Выдан __________________________________│
│     │подтверждающего       факт│          (орган, выдавший документ)    │
│     │внесения    сведений     о│Дата выдачи ____________________________│
│     │юридическом лице в  единый│                                        │
│     │государственный     реестр│Бланк: серия __________ N ______________│
│     │юридических     лиц,     с│                                        │
│     │указанием   адреса   места│                                        │
│     │нахождения         органа,│                                        │
│     │осуществившего            │                                        │
│     │государственную           │                                        │
│     │регистрацию               │                                        │
├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│7.   │Идентификационный    номер│                                        │
│     │налогоплательщика         │                                        │
├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│8.   │Данные     документа     о│Выдан __________________________________│
│     │постановке  лицензиата  на│          (орган, выдавший документ)    │
│     │учет в налоговом органе   │Дата выдачи ____________________________│
│     │                          │                                        │
│     │                          │Бланк: серия __________ N ______________│
├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│9.   │Адреса(а)             мест│                                        │
│     │осуществления             │                                        │
│     │лицензируемого        вида│                                        │
│     │деятельности  и   перечень│                                        │
│     │работ       и       услуг,│                                        │
│     │составляющих              │                                        │
│     │фармацевтическую          │                                        │
│     │деятельность    в    сфере│                                        │
│     │обращения    лекарственных│                                        │
│     │средств  для  медицинского│                                        │
│     │применения,   по   которым│                                        │
│     │прекращается деятельность │                                        │
├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│10   │Дата          фактического│                                        │
│     │прекращения               │                                        │
│     │фармацевтической          │                                        │
│     │деятельности              │                                        │
├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│11.  │Номер телефона,           │                                        │
│     │(в случае,  если  имеется)│                                        │
│     │адрес электронной почты   │                                        │
├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│12.  │Форма            получения│<*> На бумажном носителе лично          │
│     │юридическим          лицом│<*>  На  бумажном   носителе   направить│
│     │уведомления   о    решении│заказным   почтовым    отправлением    с│
│     │лицензирующего органа     │уведомлением о вручении                 │
│     │                          │<*> В форме электронного документа (с  1│
│     │                          │июля 2012 года)                         │
└─────┴──────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘
    --------------------------------
    <*> Нужное указать.

___________________________________________________________________________
    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
       юридического лица или иного лица, имеющего право действовать
                     от имени этого юридического лица)

"__" ___________ 20__ г.                              _____________________
                                                            (Подпись)

                                   М.П.

Лицензиат, имеющий намерение прекратить фармацевтическую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").

Приложение N 8
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___

            Герб                          ┌                              ─┐
           России                         │                               │
                                                     Лицензиату
Министерство здравоохранения
   и социального развития
    Российской Федерации

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
      109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
 тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________

                                Уведомление
                      о прекращении действия лицензии
              на осуществление фармацевтической деятельности
                          по заявлению лицензиата

    В  соответствии  со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О    лицензировании    отдельных   видов   деятельности",   постановлением
Правительства  Российской  Федерации  от  22  декабря  2011  г.  N  1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства
Российской  Федерации  от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о
Федеральной  службе   по   надзору   в   сфере  здравоохранения",  приказом
Росздравнадзора  от  "__"  ___________  20__  г.  N ________ и на основании
заявления лицензиата от "__" ____________ 20__ г. регистрационный N _______
прекратить      с     "__" ______________ 20__ г.     действие     лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности N __________________________
дата регистрации лицензии ________________________________, предоставленной
___________________________________________________________________________
                   (наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а)  места  прекращения  осуществления  фармацевтической деятельности,
выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,  составляющих  фармацевтическую
деятельность  в  сфере  обращения  лекарственных  средств  для медицинского
применения
___________________________________________________________________________

Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________            ___________________
                                  (подпись)                  (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 9
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___

            Герб                          ┌                              ─┐
           России                         │                               │
                                                     Лицензиату
Министерство здравоохранения
   и социального развития
    Российской Федерации

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
      109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
 тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________

                                Уведомление
             о прекращении действия лицензии на осуществление
               фармацевтической деятельности по решению суда
                         об аннулировании лицензии

    В  соответствии со ст. 20  Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О   лицензировании   отдельных   видов   деятельности",     постановлением
Правительства  Российской  Федерации  от  22  декабря  2011  г.  N  1081 "О
лицензировании      фармацевтической      деятельности",     постановлением
Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении
Положения  о  Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере  здравоохранения",
приказом Росздравнадзора от "__" _____________ 20__ г. N  _________________
и   на    основании    вступившего    в    законную   силу   решения   суда
об  аннулировании  лицензии  от  "__"  ___________ 20__ г. N ______________
    прекратить   с   "__" ______________ 20__ г.   действие   лицензии   на
осуществление фармацевтической деятельности N _____________________________
дата регистрации лицензии ________________________________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
                           (наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а)  места  прекращения  осуществления  фармацевтической деятельности,
выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,  составляющих  фармацевтическую
деятельность  в  сфере  обращения  лекарственных  средств  для медицинского
применения:
___________________________________________________________________________

Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________            ___________________
                                  (подпись)                  (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 10
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___

            Герб                          ┌                              ─┐
           России                         │                               │
                                                     Лицензиату
Министерство здравоохранения
   и социального развития
    Российской Федерации

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
      109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
 тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________

                                Уведомление
             о прекращении действия лицензии на осуществление
       фармацевтической деятельности, в связи с получением сведений
       от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего
       государственную регистрацию юридических лиц, о дате внесения
          в соответствующий единый государственный реестр записи
               о прекращении юридическим лицом деятельности

    В  соответствии  со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О    лицензировании    отдельных   видов   деятельности",   постановлением
Правительства   Российской  Федерации  от  22  декабря  2011 г. N  1081  "О
лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства
Российской  Федерации  от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о
Федеральной   службе  по  надзору   в   сфере   здравоохранения",  приказом
Росздравнадзора  от  "__"  ______________  20__  г.  N ____________________
    прекратить   с "__" ________________ 20__ г.   действие   лицензии   на
осуществление фармацевтической деятельности N _____________________________
дата регистрации лицензии ________________________________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
                           (наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места  прекращения  осуществления  фармацевтической  деятельности,
выполняемых   работ,   оказываемых   услуг  лицензиатом  при  осуществлении
фармацевтической  деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для
медицинского применения: __________________________________________________

Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________            ___________________
                                  (подпись)                  (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 11
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___

            Герб                          ┌                              ─┐
           России                         │                               │
                                                     Лицензиату
Министерство здравоохранения
   и социального развития
    Российской Федерации

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
      109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
 тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________

              Уведомление о приостановлении действия лицензии
         на осуществление фармацевтической деятельности по решению
     суда об административном приостановлении деятельности лицензиата

    В  соответствии  со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О    лицензировании    отдельных   видов   деятельности",   постановлением
Правительства   Российской  Федерации  от  22  декабря  2011 г. N  1081  "О
лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства
Российской  Федерации  от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о
Федеральной   службе  по  надзору  в  сфере   здравоохранения",  вступившим
в  законную  силу  решением суда  о  назначении административного наказания
в   виде   административного    приостановления   деятельности   лицензиата
от "__" _____________ 20__ г. N _____________  и  приказом  Росздравнадзора
от "__" __________ 20__ г. N ________:
    приостановить   с   "__" ________________ 20__ г.   действие   лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности
N _____________ дата регистрации лицензии ________________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
                            (наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица: _________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а)    места    осуществления    лицензируемого   вида   деятельности,
выполняемые   работы,  оказываемые  услуги  лицензиатом  при  осуществлении
фармацевтической  деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для
медицинского  применения  (в  отношении  которых  вынесено  решение  суда о
назначении    административного    наказания   в   виде   административного
приостановления деятельности лицензиата):
___________________________________________________________________________
на   срок   административного   приостановления   деятельности   лицензиата
__________ суток.

Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________            ___________________
                                  (подпись)                  (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 12
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___

            Герб                          ┌                              ─┐
           России                         │                               │
                                                     Лицензиату
Министерство здравоохранения
   и социального развития
    Российской Федерации

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
      109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
 тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________

              Уведомление о приостановлении действия лицензии
         на осуществление фармацевтической деятельности по решению
     суда о привлечении лицензиата к административной ответственности
      за неисполнение в установленный срок предписания об устранении
                 грубого нарушения лицензионных требований

    В  соответствии  со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О    лицензировании    отдельных   видов   деятельности",   постановлением
Правительства   Российской  Федерации  от  22  декабря  2011 г. N  1081  "О
лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства
Российской  Федерации  от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о
Федеральной   службе  по  надзору  в  сфере   здравоохранения",  вступившим
в законную силу решением  суда  о привлечении лицензиата к административной
ответственности   за   неисполнение   в   установленный   срок  предписания
об устранении грубого нарушения лицензионных требований от "__" ___________
20__ г. N _____ и приказом Росздравнадзора от "__" _______ 20__ г. N _____:
    приостановить с "__" _______ 20__ г. действие лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности N __________________________
дата регистрации лицензии __________________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
                           (наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
адрес места нахождения юридического
лица: _____________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а)  места осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые
работы,  оказываемые  услуги лицензиатом при осуществлении фармацевтической
деятельности,  в  сфере  обращения  лекарственных  средств для медицинского
применения  (в  отношении  которых  вынесено  решение  суда  о  привлечении
лицензиата   к   административной   ответственности   за   неисполнение   в
установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных
требований):
___________________________________________________________________________
на   срок   административного   приостановления   деятельности   лицензиата
_______ суток.

Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________            ___________________
                                  (подпись)                  (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 13
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___

            Герб                          ┌                              ─┐
           России                         │                               │
                                                     Лицензиату
Министерство здравоохранения
   и социального развития
    Российской Федерации

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
      109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
 тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________

               Уведомление о возобновлении действия лицензии
              на осуществление фармацевтической деятельности,
           приостановленное по решению суда об административном
                  приостановлении деятельности лицензиата

    В  соответствии  со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О    лицензировании    отдельных   видов   деятельности",   постановлением
Правительства   Российской  Федерации  от  22  декабря  2011 г. N  1081  "О
лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства
Российской  Федерации  от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о
Федеральной   службе  по  надзору  в  сфере   здравоохранения",  вступившим
в   законную  силу  решением  суда  о   досрочном  прекращении   исполнения
административного   наказания  в  виде  административного   приостановления
деятельности лицензиата от "__" ___________ 20__ г. N _______   и  приказом
Росздравнадзора от "__" __________ 20__ г. N ________:
    возобновить   с   "__" _____________ 20__ г.   действие   лицензии   на
осуществление фармацевтической деятельности N _____________________________
дата регистрации лицензии _______________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
                           (наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________

Адрес(а)  места осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые
работы,  оказываемые  услуги лицензиатом при осуществлении фармацевтической
деятельности,  в  сфере  обращения  лекарственных  средств для медицинского
применения   (в  отношении  которых  судом  вынесено  решение  о  досрочном
прекращении исполнения административного наказания в виде административного
приостановления деятельности лицензиата): _________________________________

Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________            ___________________
                                  (подпись)                  (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 14
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___

            Герб                          ┌                              ─┐
           России                         │                               │
                                                     Лицензиату
Министерство здравоохранения
   и социального развития
    Российской Федерации

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
      109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
 тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________

               Уведомление о возобновлении действия лицензии
              на осуществление фармацевтической деятельности,
               в связи с истечением срока административного
                  приостановления деятельности лицензиата

    В  соответствии  со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О    лицензировании    отдельных   видов   деятельности",   постановлением
Правительства  Российской  Федерации  от  22  декабря  2011  г.  N  1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства
Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N  323  "Об  утверждении  Положения
о  Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере здравоохранения",  вступившим
в законную  силу  решением  суда  об   истечении   срока  административного
наказания в виде административного  приостановления деятельности лицензиата
от "__" _____________ 20__ г. N ____________ и с  приказом  Росздравнадзора
от "__" _____________ 20__ г. N ____________:
    возобновить    с   "__" _________________ 20__ г.   действие   лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности N __________________________
дата регистрации лицензии ________________________________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
                           (наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а)  места осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые
работы,  оказываемые  услуги лицензиатом при осуществлении фармацевтической
деятельности,  в  сфере  обращения  лекарственных  средств для медицинского
применения  (в  отношении  которых вступило в законную силу решение суда об
истечении   срока  административного  наказания  в  виде  административного
приостановления деятельности лицензиата): _________________________________

Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________            ___________________
                                  (подпись)                  (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 15
к приказу Росздравнадзора
от "__" ________ 20__ г. N ___

ВЫПИСКА
ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ О КОНКРЕТНОМ ЛИЦЕНЗИАТЕ

1. Наименование лицензирующего органа.

2. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.

3. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица.

4. Идентификационный номер налогоплательщика.

5. Адрес места нахождения юридического лица.

6. Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

7. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

8. Номер и дата регистрации лицензии.

9. Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии.

10. Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате.

11. Сведения о переоформлении лицензии.

12. Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи).

13. Основание и дата прекращения действия лицензии.

14. Основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок.

15. Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов.

16. Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений.

17. Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений.

Приложение N 16
к приказу Росздравнадзора
от "__" __________ 20__ г. N ___

                                                В Федеральную службу по
                                            надзору в сфере здравоохранения

                                             Полное наименование заявителя

Исх. N ______________
от "__" _____________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление
                       фармацевтической деятельности

___________________________________________________________________________
                  (полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
                   (место нахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)
___________________________________________________________________________
                (идентификационный номер налогоплательщика)
просит    предоставить    дубликат/копию    лицензии    на    осуществление
фармацевтической деятельности, выданной
___________________________________________________________________________
                   (наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии _________________________________________

Руководитель юридического лица    _____________   ___________________
                                    (подпись)          (Ф.И.О.)

                                   М.П.

--------------------------------

<*> За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть I), ст. 6450).