См. Документы Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ПРИКАЗ
от 15 февраля 2012 г. N 547-Пр/12
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; N 30 (часть I), ст. 4590; N 43, ст. 5971; N 48, ст. 6728), Федеральным законом от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52 (часть I), ст. 6249; 2009, N 18 (часть I), ст. 2140; N 29, ст. 3601; N 48, ст. 5711; N 52 (часть I), ст. 6441; 2010, N 17, ст. 1988; N 18, ст. 2142; N 31, ст. 4160, ст. 4193, ст. 4196; N 32, ст. 4298; 2011, N 1, ст. 20; N 17, ст. 2310; N 23, ст. 3263; N 27, ст. 3880; N 30 (часть I), ст. 4590; N 48, ст. 6728), постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 1, ст. 126), постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 957 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6931), постановлением Правительства Российской Федерации от 6 октября 2011 г. N 826 "Об утверждении типовой формы лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 42, ст. 5924), постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499; 2006, N 52 (часть III), ст. 5587; 2007, N 12, ст. 1414; N 35, ст. 4310; 2008, N 46, ст. 5337; 2009, N 2, ст. 244; N 6, ст. 738; N 33, ст. 4081, ст. 4086; 2010, N 26, ст. 3350; N 35, ст. 4574; N 45, ст. 5851; 2011, N 2, ст. 339; N 14, ст. 1935; 2012, N 1, ст. 171) приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемые Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензировании фармацевтической деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 1).
1.2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 2).
1.3. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 3).
1.4. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим фармацевтическую деятельность (приложение N 4).
1.5. Уведомление о возврате заявления на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (приложение N 5).
1.6. Уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (приложение N 6).
1.7. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности (приложение N 7).
1.8. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата (приложение N 8).
1.9. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об аннулировании лицензии (приложение N 9).
1.10. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности (приложение N 10).
1.11. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (приложение N 11).
1.12. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований (приложение N 12).
1.13. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, приостановленное по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (приложение N 13).
1.14. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, в связи с истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата (приложение N 14).
1.15. Выписка из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности о конкретном лицензиате (приложение N 15).
1.16. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 16).
2. Признать утратившими силу:
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования фармацевтической деятельности" (зарегистрирован в Минюсте России 20 августа 2007 г. N 10016);
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 2 июля 2008 г. N 5175-Пр/08 "О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования фармацевтической деятельности" (зарегистрирован в Минюсте России 18 июля 2008 г. N 12010);
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 22 ноября 2010 г. N 10609-Пр/10 "О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования фармацевтической деятельности" (зарегистрирован в Минюсте России 17 декабря 2010 г. N 19225);
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 6 апреля 2011 г. N 1785-Пр/11 "О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования фармацевтической деятельности" (зарегистрирован в Минюсте России 17 мая 2011 г. N 20768).
3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.
Врио руководителя
Е.А.ТЕЛЬНОВА
Приложение N 1
к приказу Росздравнадзора
от "__" ________ 20__ г. N ___
Регистрационный номер: ______________________ от ____________________
(заполняется
лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
┌────┬───────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐ │ 1. │Организационно-правовая│ │ │ │форма и полное│ │ │ │наименование │ │ │ │юридического лица │ │ ├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │ 2. │Сокращенное │ │ │ │наименование │ │ │ │юридического лица (в│ │ │ │случае, если имеется) │ │ ├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │ 3. │Фирменное наименование│ │ │ │юридического лица (в│ │ │ │случае, если имеется) │ │ ├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │ 4. │Адрес места нахождения│ │ │ │юридического лица │ │ ├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │ 5. │Государственный │ │ │ │регистрационный номер│ │ │ │записи о создании│ │ │ │юридического лица │ │ ├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │ 6. │Данные документа,│Выдан ______________________________________│ │ │подтверждающего факт│ (орган, выдавший документ) │ │ │внесения сведений о│Дата выдачи ________________________________│ │ │юридическом лице в│Бланк: серия __________ N __________________│ │ │единый государственный│ │ │ │реестр юридических лиц,│Адрес ______________________________________│ │ │с указанием адреса│____________________________________________│ │ │места нахождения│ │ │ │органа, осуществившего│ │ │ │государственную │ │ │ │регистрацию │ │ ├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │ 7. │Идентификационный номер│ │ │ │налогоплательщика │ │ ├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │ 8. │Данные документа о│Выдан ______________________________________│ │ │постановке соискателя│ (орган, выдавший документ) │ │ │лицензии (юридического│Дата выдачи ________________________________│ │ │лица) на учет в│Бланк: серия __________ N __________________│ │ │налоговом органе │ │ ├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │ 9. │Адреса мест│<*> организация оптовой торговли│ │ │осуществления │лекарственными средствами для│ │ │лицензируемого вида │медицинского применения │ │ │деятельности. │____________________________________________│ │ │ │ (адрес места осуществления │ │ │Выполняемые работы,│ лицензируемого вида деятельности) │ │ │оказываемые услуги,│ <*> Оптовая торговля лекарственными│ │ │которые соискатель│средствами для медицинского применения │ │ │лицензии намерен│ <*> Хранение лекарственных средств для│ │ │исполнять при│медицинского применения │ │ │осуществлении │ <*> Перевозка лекарственных средств для│ │ │фармацевтической │медицинского применения │ │ │деятельности в сфере│ │ │ │обращения лекарственных│ Аптечная организация, подведомственная│ │ │средств для│федеральному органу исполнительной власти│ │ │медицинского применения│государственной академии наук: │ │ │ │<*> Аптека готовых лекарственных форм│ │ │ │____________________________________________│ │ │ │ (адрес места осуществления │ │ │ │ лицензируемого вида деятельности) │ │ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов│ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│ │ │ │препаратами для медицинского применения │ │ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ │ │ │ │<*> Аптека производственная │ │ │ │____________________________________________│ │ │ │ (адрес места осуществления │ │ │ │ лицензируемого вида деятельности) │ │ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│ │ │ │препаратами для медицинского применения │ │ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ <*> Изготовление лекарственных│ │ │ │препаратов для медицинского применения │ │ │ │ │ │ │ │<*> Аптека производственная с правом│ │ │ │изготовления асептических лекарственных│ │ │ │препаратов │ │ │ │____________________________________________│ │ │ │ (адрес места осуществления │ │ │ │ лицензируемого вида деятельности) │ │ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│ │ │ │препаратами для медицинского применения │ │ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ <*> Изготовление лекарственных│ │ │ │препаратов для медицинского применения │ │ │ │ │ │ │ │<*> Аптечный пункт _________________________│ │ │ │ (адрес места │ │ │ │ осуществления │ │ │ │ лицензируемого вида │ │ │ │ деятельности) │ │ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов│ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│ │ │ │препаратами для медицинского применения │ │ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ │ │ │ │<*> Аптечный киоск _________________________│ │ │ │ (адрес места │ │ │ │ осуществления │ │ │ │ лицензируемого вида │ │ │ │ деятельности) │ │ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов│ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│ │ │ │препаратами для медицинского применения │ ├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │10. │Сведения о наличии│Реквизиты документов: │ │ │документов, │____________________________________________│ │ │подтверждающих наличие│ │ │ │у лицензиата на праве│ │ │ │собственности или на│ │ │ │ином законном основании│ │ │ │необходимых для│ │ │ │осуществления │ │ │ │фармацевтической │ │ │ │деятельности помещений,│ │ │ │соответствующих │ │ │ │установленным │ │ │ │требованиям, права на│ │ │ │которые │ │ │ │зарегистрированы в│ │ │ │Едином государственном│ │ │ │реестре прав на│ │ │ │недвижимое имущество и│ │ │ │сделок с ним │ │ ├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │11. │Сведения о наличии│Реквизиты санитарно-эпидемиологического│ │ │санитарно- │заключения: │ │ │эпидемиологического │____________________________________________│ │ │заключения о│ (дата и N санитарно-эпидемиологического │ │ │соответствии помещений│ заключения, N бланка заключения) │ │ │требованиям санитарных│ │ │ │правил, выданного в│ │ │ │установленном порядке │ │ ├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │12. │Номер телефона, (в│ │ │ │случае, если имеется)│ │ │ │адрес электронной почты│ │ ├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │13. │Информирование по│Адрес электронной почты: │ │ │вопросам │ │ │ │лицензирования │ │ │ │(указать в случае, если│ │ │ │заявителю │ │ │ │необходимо направлять │ │ │ │указанные сведения в │ │ │ │электронной форме) │ │ ├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │14. │Форма получения│ <*> На бумажном носителе лично │ │ │лицензии │ <*> На бумажном носителе направить│ │ │ │заказным почтовым отправлением с│ │ │ │уведомлением о вручении │ │ │ │ <*> В форме электронного документа (с 1│ │ │ │июля 2012 года) │ └────┴───────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
этого юридического лица)
"__" ___________ 20__ г. _____________________
М.П. (Подпись)
Приложение
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________
(наименование
соискателя лицензии)
___________________________________________________________________________
представил в лицензирующий орган __________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
┌────┬────────────────────────────────────────────────────────┬───────────┐ │ N │ Наименование документа │ Кол-во │ │п/п │ │ листов │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤ │ 1 │Заявление <*> │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤ │ 2 │Копии учредительных документов юридического лица,│ │ │ │засвидетельствованные в нотариальном порядке <*> │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤ │ 3 │Копия документа, подтверждающего оплату государственной│ │ │ │пошлины за предоставление лицензирующим органом│ │ │ │лицензии <**> │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤ │ 4 │Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя│ │ │ │лицензии на праве собственности или на ином законном│ │ │ │основании необходимых для осуществления│ │ │ │фармацевтической деятельности помещений,│ │ │ │соответствующих установленным требованиям, права на│ │ │ │которые не зарегистрированы в Едином государственном│ │ │ │реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*> │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤ │ 5 │Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя│ │ │ │лицензии на праве собственности или на ином законном│ │ │ │основании помещений, необходимых для осуществления│ │ │ │фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости,│ │ │ │права на которые зарегистрированы в Едином│ │ │ │государственной реестре прав на недвижимое имущество и│ │ │ │сделок с ним) <**> │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤ │ 6 │Копии документов, подтверждающих право собственности│ │ │ │или иное законное основание использования оборудования│ │ │ │для осуществления лицензируемой деятельности <*> │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤ │ 7 │Копия санитарно-эпидемиологического заключения о│ │ │ │соответствии помещений требованиям санитарных правил,│ │ │ │выданного в установленном порядке <**> │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤ │ 8 │Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом│ │ │ │образовании и сертификатов специалистов - для│ │ │ │осуществления фармацевтической деятельности в сфере│ │ │ │обращения лекарственных средств для медицинского│ │ │ │применения <*> │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤ │ 9 │Копии документов или заверенные в установленном порядке│ │ │ │выписки из документов, подтверждающие наличие│ │ │ │необходимого стажа работы по специальности у│ │ │ │руководителя организации, деятельность которого│ │ │ │непосредственно связана с оптовой торговлей│ │ │ │лекарственными средствами, их хранением, перевозкой и│ │ │ │(или) розничной торговлей лекарственными препаратами,│ │ │ │их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением <*> │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤ │ 10 │Доверенность │ │ └────┴────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┘
--------------------------------
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить
самостоятельно.
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе.
Документы сдал Документы принял
соискатель лицензии/ должностное лицо лицензирующего органа:
представитель соискателя
лицензии:
___________________________________ _______________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________ Дата __________________________________
(реквизиты доверенности)
Входящий N ____________________________
М.П. Количество листов _____________________
Приложение N 2
к приказу Росздравнадзора
от "__" ________ 20__ г. N ___
Регистрационный номер: ______________________ от ____________________
(заполняется
лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Регистрационный N __________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N __________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности
┌────┬──────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────────────────┐ │ N │ Сведения о заявителе │ Сведения о │ Новые сведения о лицензиате │ │п/п │ │ лицензиате/лицензиатах │ или его правопреемнике │ ├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │1. │Организационно- │ │ │ │ │правовая форма и│ │ │ │ │полное наименование│ │ │ │ │юридического лица │ │ │ ├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │2. │Сокращенное │ │ │ │ │наименование │ │ │ │ │юридического лица (в│ │ │ │ │случае, если имеется) │ │ │ ├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │3. │Фирменное наименование│ │ │ │ │юридического лица (в│ │ │ │ │случае, если имеется) │ │ │ ├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │4. │Адрес места нахождения│ │ │ │ │юридического лица │ │ │ ├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │5. │Государственный │ │ │ │ │регистрационный номер│ │ │ │ │записи о создании│ │ │ │ │юридического лица │ │ │ ├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │6. │Данные документа,│Выдан │Выдан │ │ │подтверждающего факт│_____________________________│_____________________________│ │ │внесения сведений о│ (орган, выдавший документ) │ (орган, выдавший документ) │ │ │юридическом лице в│ │ │ │ │единый государственный│Дата выдачи _________________│Дата выдачи _________________│ │ │реестр юридических│Бланк: серия ________________│Бланк: серия ________________│ │ │лиц, с указанием│N ___________________________│N ___________________________│ │ │адреса места│ │ │ │ │нахождения органа,│Адрес _______________________│Адрес _______________________│ │ │осуществившего │ │ │ │ │государственную │ │ │ │ │регистрацию │ │ │ ├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┴─────────────────────────────┤ │7. │Данные документа,│Выдан _____________________________________________________│ │ │подтверждающего факт│ (орган, выдавший документ) │ │ │внесения │ │ │ │соответствующих │Дата выдачи _______________________________________________│ │ │изменений в единый│ │ │ │государственный реестр│Бланк: серия __________________ N _________________________│ │ │юридических лиц │ │ │ │ │Адрес _____________________________________________________│ ├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┬─────────────────────────────┤ │8. │Идентификационный │ │ │ │ │номер │ │ │ │ │налогоплательщика │ │ │ ├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │9. │Данные документа о│Выдан │Выдан │ │ │постановке лицензиата│_____________________________│_____________________________│ │ │(юридического лица) на│ (орган, выдавший документ) │ (орган, выдавший документ) │ │ │учет в налоговом│ │ │ │ │органе │Дата выдачи _________________│Дата выдачи _________________│ │ │ │ │ │ │ │ │Бланк: серия ________________│Бланк: серия_________________│ │ │ │N ___________________________│N ___________________________│ │ │ │ │ │ │ │ │Адрес _______________________│Адрес _______________________│ ├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┴─────────────────────────────┤ │10. │Сведения о│___________________________________________________________│ │ │распорядительном │ (орган, принявший решение) │ │ │документе, на│Реквизиты документа _______________________________________│ │ │основании которого│ │ │ │произошло изменение│ │ │ │адреса места│ │ │ │осуществления │ │ │ │деятельности │ │ ├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┬─────────────────────────────┤ │11. │Адрес(а) мест│ │<*> организация оптовой│ │ │осуществления │ │торговли лекарственными│ │ │лицензируемого вида│ │средствами для медицинского│ │ │деятельности │ │применения │ │ │ │ │_____________________________│ │ │Выполняемые работы,│ │ (адрес места осуществления │ │ │оказываемые услуги,│ │ фармацевтической │ │ │составляющие │ │ деятельности) │ │ │фармацевтическую │ │ <*> Оптовая торговля│ │ │деятельность в сфере│ │лекарственными средствами│ │ │обращения │ │для медицинского применения │ │ │лекарственных средств│ │ <*> Хранение│ │ │для медицинского│ │лекарственных средств для│ │ │применения │ │медицинского применения │ │ │ │ │ <*> Перевозка│ │ │ │ │лекарственных средств для│ │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Аптечная организация,│ │ │ │ │подведомственная │ │ │ │ │федеральному органу│ │ │ │ │исполнительной власти,│ │ │ │ │государственной академии│ │ │ │ │наук: │ │ │ │ │<*> Аптека готовых│ │ │ │ │лекарственных форм │ │ │ │ │_____________________________│ │ │ │ │ (адрес места осуществления │ │ │ │ │ фармацевтической │ │ │ │ │ деятельности) │ │ │ │ │ <*> Хранение│ │ │ │ │лекарственных препаратов для│ │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ │ <*> Перевозка│ │ │ │ │лекарственных препаратов для│ │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ │ <*> Розничная торговля│ │ │ │ │лекарственными препаратами│ │ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │ │ <*> Отпуск│ │ │ │ │лекарственных препаратов для│ │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │<*> Аптека производственная │ │ │ │ │_____________________________│ │ │ │ │ (адрес места осуществления │ │ │ │ │ фармацевтической │ │ │ │ │ деятельности) │ │ │ │ │ <*> Хранение│ │ │ │ │лекарственных средств для│ │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ │ <*> Перевозка│ │ │ │ │лекарственных средств для│ │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ │ <*> Розничная торговля│ │ │ │ │лекарственными препаратами│ │ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │ │ <*> Отпуск│ │ │ │ │лекарственных препаратов для│ │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ │ <*> Изготовление│ │ │ │ │лекарственных препаратов для│ │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │<*> Аптека производственная│ │ │ │ │с правом изготовления│ │ │ │ │асептических лекарственных│ │ │ │ │препаратов │ │ │ │ │_____________________________│ │ │ │ │ (адрес места осуществления │ │ │ │ │ фармацевтической │ │ │ │ │ деятельности) │ │ │ │ │ <*> Хранение│ │ │ │ │лекарственных средств для│ │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ │ <*> Перевозка│ │ │ │ │лекарственных средств для│ │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ │ <*> Розничная торговля│ │ │ │ │лекарственными препаратами│ │ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │ │ <*> Отпуск│ │ │ │ │лекарственных препаратов для│ │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ │ <*> Изготовление│ │ │ │ │лекарственных препаратов для│ │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │<*> Аптечный пункт │ │ │ │ │_____________________________│ │ │ │ │ (адрес места осуществления │ │ │ │ │ лицензируемого вида │ │ │ │ │ деятельности) │ │ │ │ │ <*> Хранение│ │ │ │ │лекарственных препаратов для│ │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ │ <*> Перевозка│ │ │ │ │лекарственных препаратов для│ │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ │ <*> Розничная торговля│ │ │ │ │лекарственными препаратами│ │ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │ │ <*> Отпуск│ │ │ │ │лекарственных препаратов для│ │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │<*> Аптечный киоск │ │ │ │ │_____________________________│ │ │ │ │ (адрес места осуществления │ │ │ │ │ лицензируемого вида │ │ │ │ │ деятельности) │ │ │ │ │ <*> Хранение│ │ │ │ │лекарственных препаратов для│ │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ │ <*> Перевозка│ │ │ │ │лекарственных препаратов для│ │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ │ <*> Розничная торговля│ │ │ │ │лекарственными препаратами│ │ │ │ │для медицинского применения │ ├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┴─────────────────────────────┤ │12. │Номер телефона, (в│ │ │ │случае, если имеется)│ │ │ │адрес электронной│ │ │ │почты │ │ ├────┼──────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤ │13. │Форма получения│<*> На бумажном носителе лично │ │ │переоформленной │<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым│ │ │лицензии │отправлением с уведомлением о вручении │ │ │ │<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) │ └────┴──────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────┘
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности
┌────┬─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐ │ 1. │Организационно- │ │ │ │правовая форма и│ │ │ │полное наименование│ │ │ │юридического лица │ │ ├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │ 2. │Сокращенное │ │ │ │наименование │ │ │ │юридического лица (в│ │ │ │случае, если│ │ │ │имеется) │ │ ├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │ 3. │Фирменное │ │ │ │наименование │ │ │ │юридического лица (в│ │ │ │случае, если│ │ │ │имеется) │ │ ├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │ 4. │Адрес места│ │ │ │нахождения │ │ │ │юридического лица │ │ ├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │ 5. │Государственный │ │ │ │регистрационный │ │ │ │номер записи о│ │ │ │создании │ │ │ │юридического лица │ │ ├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │ 6. │Идентификационный │ │ │ │номер │ │ │ │налогоплательщика │ │ ├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │ 7. │Номер телефона, (в│ │ │ │случае, если│ │ │ │имеется) адрес│ │ │ │электронной почты │ │ ├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │ 8. │Форма получения │<*> На бумажном носителе лично │ │ │переоформленной │<*> На бумажном носителе направить заказным│ │ │лицензии │почтовым отправлением с уведомлением о│ │ │ │вручении │ │ │ │<*> В форме электронного документа (с 1 июля│ │ │ │2012 года) │ ├────┼─────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┤ │ 9. │<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида│ │ │деятельности │ ├────┼─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤ │9.1 │Сведения о новых│<*> организация оптовой торговли│ │ │адресах мест│лекарственными средствами для медицинского│ │ │осуществления │применения │ │ │лицензируемого вида│______________________________________________│ │ │деятельности. │ (адрес места осуществления │ │ │ │ лицензируемого вида деятельности) │ │ │Сведения о новых│ <*> Оптовая торговля лекарственными│ │ │работах (услугах),│средствами для медицинского применения │ │ │которые лицензиат │ <*> Хранение лекарственных средств для│ │ │намерен выполнять при│медицинского применения │ │ │осуществлении │ <*> Перевозка лекарственных средств для│ │ │фармацевтической │медицинского применения │ │ │деятельности в сфере│ │ │ │обращения │ Аптечная организация, подведомственная│ │ │лекарственных │федеральному органу исполнительной власти,│ │ │средств для│государственной академии наук: │ │ │медицинского │<*> Аптека готовых лекарственных форм │ │ │применения │______________________________________________│ │ │ │ (адрес места осуществления │ │ │ │ лицензируемого вида деятельности) │ │ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│ │ │ │препаратами для медицинского применения │ │ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов│ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │ │ │ │ │<*> Аптека производственная │ │ │ │______________________________________________│ │ │ │ (адрес места осуществления │ │ │ │ лицензируемого вида деятельности) │ │ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│ │ │ │препаратами для медицинского применения │ │ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ <*> Изготовление лекарственных препаратов│ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │ │ │ │ │<*> Аптека производственная с правом│ │ │ │изготовления асептических лекарственных│ │ │ │препаратов │ │ │ │______________________________________________│ │ │ │ (адрес места осуществления │ │ │ │ лицензируемого вида деятельности) │ │ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│ │ │ │препаратами для медицинского применения │ │ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ <*> Изготовление лекарственных препаратов│ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │ │ │ │ │<*> Аптечный пункт ___________________________│ │ │ │ (адрес места осуществления │ │ │ │ лицензируемого вида │ │ │ │ деятельности) │ │ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│ │ │ │препаратами для медицинского применения │ │ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ │ │ │ │<*> Аптечный киоск ___________________________│ │ │ │ (адрес места осуществления │ │ │ │ лицензируемого вида │ │ │ │ деятельности) │ │ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│ │ │ │препаратами для медицинского применения │ ├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │9.2 │Сведения о наличии│Реквизиты документов: _______________________ │ │ │документов, │ │ │ │подтверждающих │ │ │ │наличие у лицензиата│ │ │ │на праве│ │ │ │собственности или на│ │ │ │ином законном│ │ │ │основании │ │ │ │необходимых для│ │ │ │осуществления │ │ │ │фармацевтической │ │ │ │деятельности │ │ │ │помещений, │ │ │ │соответствующих │ │ │ │установленным │ │ │ │требованиям, права│ │ │ │на которые│ │ │ │зарегистрированы в│ │ │ │Едином │ │ │ │государственном │ │ │ │реестре прав на│ │ │ │недвижимое имущество│ │ │ │и сделок с ним │ │ ├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │9.3 │Сведения о наличии │Реквизиты документов о высшем или среднем│ │ │высшего или среднего│фармацевтическом образовании и сертификатов│ │ │фармацевтического │специалистов: _______________________________ │ │ │образования и│_____________________________________________ │ │ │сертификатов │ │ │ │специалистов - для│ │ │ │работников, │ │ │ │намеренных │ │ │ │осуществлять │ │ │ │фармацевтическую │ │ │ │деятельность в сфере│ │ │ │обращения │ │ │ │лекарственных │ │ │ │средств для│ │ │ │медицинского │ │ │ │применения по│ │ │ │указанному новому│ │ │ │адресу │ │ ├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │9.4 │Сведения о наличии│Реквизиты санитарно-эпидемиологического│ │ │санитарно- │заключения: │ │ │эпидемиологического │_____________________________________________ │ │ │заключения о│ (дата и N санитарно-эпидемиологического │ │ │соответствии │ заключения, N бланка заключения) │ │ │помещений по│ │ │ │указанному новому│ │ │ │адресу требованиям│ │ │ │санитарных правил,│ │ │ │выданного в│ │ │ │установленном │ │ │ │порядке │ │ ├────┼─────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┤ │10. │<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,│ │ │составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в│ │ │лицензии │ ├────┼─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤ │10.1│Сведения о новых│<*> организация оптовой торговли│ │ │работах (услугах),│лекарственными средствами для медицинского│ │ │которые лицензиат│применения │ │ │намерен выполнять│_____________________________________________ │ │ │при осуществлении│ (адрес места осуществления │ │ │фармацевтической │ лицензируемого вида деятельности) │ │ │деятельности в сфере│ <*> Оптовая торговля лекарственными│ │ │обращения │средствами для медицинского применения │ │ │лекарственных │ <*> Хранение лекарственных средств для│ │ │средств для│медицинского применения │ │ │медицинского │ <*> Перевозка лекарственных средств для│ │ │применения │медицинского применения │ │ │ │ │ │ │Адрес(а) места│ Аптечная организация, подведомственная│ │ │осуществления │федеральному органу исполнительной власти,│ │ │лицензируемого вида│государственной академии наук: │ │ │деятельности, на│<*> Аптека готовых лекарственных форм │ │ │котором лицензиат│_____________________________________________ │ │ │намерен выполнять│ (адрес места осуществления │ │ │новые работы│ лицензируемого вида деятельности) │ │ │(услуги) │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│ │ │ │препаратами для медицинского применения │ │ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ │ │ │ │<*> Аптека производственная │ │ │ │_____________________________________________ │ │ │ │ (адрес места осуществления │ │ │ │ лицензируемого вида деятельности) │ │ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│ │ │ │препаратами для медицинского применения │ │ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ <*> Изготовление лекарственных препаратов│ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │ │ │ │ │<*> Аптека производственная с правом│ │ │ │изготовления асептических лекарственных│ │ │ │препаратов │ │ │ │_____________________________________________ │ │ │ │ (адрес места осуществления │ │ │ │ лицензируемого вида деятельности) │ │ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│ │ │ │препаратами для медицинского применения │ │ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ <*> Изготовление лекарственных препаратов│ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │ │ │ │ │<*> Аптечный пункт __________________________ │ │ │ │ (адрес места осуществления │ │ │ │ лицензируемого вида │ │ │ │ деятельности) │ │ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│ │ │ │препаратами для медицинского применения │ │ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ │ │ │ │<*> Аптечный киоск __________________________ │ │ │ │ (адрес места осуществления │ │ │ │ лицензируемого вида │ │ │ │ деятельности) │ │ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│ │ │ │препаратами для медицинского применения │ ├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │10.2│Сведения о наличии│Реквизиты документов о высшем или среднем│ │ │высшего или среднего│фармацевтическом образовании и сертификатов│ │ │фармацевтического │специалистов: _______________________________ │ │ │образования и│_____________________________________________ │ │ │сертификатов │ │ │ │специалистов - для│ │ │ │работников, │ │ │ │намеренных выполнять│ │ │ │(осуществлять) новые│ │ │ │работы (услуги) (в│ │ │ │случае намерения│ │ │ │осуществлять │ │ │ │перевозку │ │ │ │лекарственных │ │ │ │средств для│ │ │ │медицинского │ │ │ │применения данные│ │ │ │сведения не│ │ │ │указываются) │ │ ├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │10.3│Сведения о наличии│Наименование, тип оборудования и реквизиты│ │ │необходимого │документов, подтверждающих право│ │ │оборудования, │собственности или иное законное основание│ │ │соответствующего │использования оборудования для осуществления│ │ │установленным │фармацевтической деятельности: ______________ │ │ │требованиям (в│_____________________________________________ │ │ │случае намерения│ │ │ │осуществлять │ │ │ │перевозку │ │ │ │лекарственных │ │ │ │средств для│ │ │ │медицинского │ │ │ │применения данные│ │ │ │сведения не│ │ │ │указываются) │ │ ├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │10.4│Сведения о наличии│Реквизиты санитарно-эпидемиологического│ │ │санитарно- │заключения: _________________________________ │ │ │эпидемиологического │_____________________________________________ │ │ │заключения о│ (дата и N санитарно-эпидемиологического │ │ │соответствии │ заключения, N бланка заключения) │ │ │помещений, │ │ │ │предназначенных для│ │ │ │выполнения │ │ │ │(осуществления) │ │ │ │новых работ (услуг),│ │ │ │выданного в│ │ │ │установленном │ │ │ │порядке (за│ │ │ │исключением перевозки│ │ │ │лекарственных средств│ │ │ │для медицинского│ │ │ │применения) │ │ ├────┼─────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┤ │11. │<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким│ │ │адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии │ ├────┼─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤ │11.1│Адрес(а) мест │<*> организация оптовой торговли│ │ │осуществления │лекарственными средствами для медицинского│ │ │лицензируемого вида│применения │ │ │деятельности, на│_____________________________________________ │ │ │которых │ (адрес места осуществления │ │ │лицензиат прекращает │ лицензируемого вида деятельности) │ │ │деятельность │ <*> Оптовая торговля лекарственными│ │ │ │средствами для медицинского применения │ │ │Выполняемые работы, │ <*> Хранение лекарственных средств для│ │ │оказываемые услуги,│медицинского применения │ │ │составляющие │ <*> Перевозка лекарственных средств для│ │ │фармацевтическую │медицинского применения │ │ │деятельность в сфере│ │ │ │обращения │ Аптечная организация, подведомственная│ │ │лекарственных │федеральному органу исполнительной власти,│ │ │средств для│государственной академии наук: │ │ │медицинского │<*> Аптека готовых лекарственных форм │ │ │применения │_____________________________________________ │ │ │ │ (адрес места осуществления │ │ │ │ лицензируемого вида деятельности) │ │ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов│ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│ │ │ │препаратами для медицинского применения │ │ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ │ │ │ │<*> Аптека производственная │ │ │ │_____________________________________________ │ │ │ │ (адрес места осуществления │ │ │ │ лицензируемого вида деятельности) │ │ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│ │ │ │препаратами для медицинского применения │ │ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ <*> Изготовление лекарственных│ │ │ │препаратов для медицинского применения │ │ │ │ │ │ │ │<*> Аптека производственная с правом│ │ │ │изготовления асептических лекарственных│ │ │ │препаратов │ │ │ │_____________________________________________ │ │ │ │ (адрес места осуществления │ │ │ │ лицензируемого вида деятельности) │ │ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│ │ │ │препаратами для медицинского применения │ │ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ <*> Изготовление лекарственных│ │ │ │препаратов для медицинского применения │ │ │ │ │ │ │ │<*> Аптечный пункт __________________________ │ │ │ │ (адрес места осуществления│ │ │ │ лицензируемого вида │ │ │ │ деятельности) │ │ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов│ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│ │ │ │препаратами для медицинского применения │ │ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ │ │ │ │<*> Аптечный киоск __________________________ │ │ │ │ (адрес места осуществления │ │ │ │ лицензируемого вида │ │ │ │ деятельности) │ │ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов│ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│ │ │ │препаратами для медицинского применения │ ├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │11.2│Дата фактического│ │ │ │прекращения │ │ │ │деятельности по│ │ │ │одному адресу или│ │ │ │нескольким адресам│ │ │ │мест осуществления│ │ │ │деятельности, │ │ │ │указанным в лицензии │ │ ├────┼─────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┤ │12. │<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг,│ │ │составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии │ ├────┼─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤ │12.1│Выполняемые работы,│<*> организация оптовой торговли│ │ │оказываемые услуги,│лекарственными средствами для медицинского│ │ │которые лицензиат│применения │ │ │прекращает исполнять│_____________________________________________ │ │ │при осуществлении│ (адрес места осуществления │ │ │фармацевтической │ лицензируемого вида деятельности) │ │ │деятельности в сфере│ <*> Оптовая торговля лекарственными│ │ │обращения │средствами для медицинского применения │ │ │лекарственных │ <*> Хранение лекарственных средств для│ │ │средств для│медицинского применения │ │ │медицинского │ <*> Перевозка лекарственных средств для│ │ │применения │медицинского применения │ │ │ │ │ │ │Адрес(а) мест│ Аптечная организация, подведомственная│ │ │осуществления │федеральному органу исполнительной власти,│ │ │лицензируемого вида│государственной академии наук: │ │ │деятельности │<*> Аптека готовых лекарственных форм │ │ │ │_____________________________________________ │ │ │ │ (адрес места осуществления │ │ │ │ лицензируемого вида деятельности) │ │ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│ │ │ │препаратами для медицинского применения │ │ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ │ │ │ │<*> Аптека производственная │ │ │ │_____________________________________________ │ │ │ │ (адрес места осуществления │ │ │ │ лицензируемого вида деятельности) │ │ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│ │ │ │препаратами для медицинского применения │ │ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ <*> Изготовление лекарственных препаратов│ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │ │ │ │ │<*> Аптека производственная с правом│ │ │ │изготовления асептических лекарственных│ │ │ │препаратов │ │ │ │_____________________________________________ │ │ │ │ (адрес места осуществления │ │ │ │ лицензируемого вида деятельности) │ │ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│ │ │ │препаратами для медицинского применения │ │ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ <*> Изготовление лекарственных препаратов│ │ │ │для медицинского применения │ │ │ │ │ │ │ │<*> Аптечный пункт __________________________ │ │ │ │ (адрес места осуществления │ │ │ │ лицензируемого вида │ │ │ │ деятельности) │ │ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов для│ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│ │ │ │препаратами для медицинского применения │ │ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ │ │ │ │<*> Аптечный киоск __________________________ │ │ │ │ (адрес места осуществления │ │ │ │ лицензируемого вида │ │ │ │ деятельности) │ │ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов для │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными │ │ │ │препаратами для медицинского применения │ ├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │12.2│Дата фактического│ │ │ │прекращения │ │ │ │лицензиатом │ │ │ │выполнения │ │ │ │указанных в лицензии│ │ │ │работ, услуг │ │ ├────┼─────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┤ │13. │<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей│ │ │(не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,│ │ │составляющих лицензируемый вид деятельности │ │ ├─────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────────┤ │ │Выполняемые работы,│ (Сведения о │ (Новые сведения │ │ │оказываемые услуги,│ лицензиате) │ о лицензиате) │ │ │в составе│ │ │ │ │фармацевтической │ │<*> организация оптовой│ │ │деятельности в сфере│ │торговли лекарственными│ │ │обращения │ │средствами для│ │ │лекарственных │ │медицинского применения │ │ │средств для│ │________________________│ │ │медицинского │ │ (адрес места │ │ │применения │ │ осуществления │ │ │ │ │ фармацевтической │ │ │Адрес(а) мест│ │ деятельности) │ │ │осуществления │ │<*> Оптовая торговля│ │ │лицензируемого вида│ │лекарственными │ │ │деятельности │ │средствами для│ │ │ │ │медицинского применения│ │ │ │ │<*> Хранение│ │ │ │ │лекарственных средств│ │ │ │ │для медицинского│ │ │ │ │применения │ │ │ │ │<*> Перевозка│ │ │ │ │лекарственных средств│ │ │ │ │для медицинского│ │ │ │ │применения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Аптечная организация,│ │ │ │ │подведомственная │ │ │ │ │федеральному органу│ │ │ │ │исполнительной власти,│ │ │ │ │государственной академии│ │ │ │ │наук: │ │ │ │ │<*> Аптека готовых│ │ │ │ │лекарственных форм │ │ │ │ │________________________│ │ │ │ │ (адрес места │ │ │ │ │ осуществления │ │ │ │ │ фармацевтической │ │ │ │ │ деятельности) │ │ │ │ │<*> Хранение│ │ │ │ │лекарственных препаратов│ │ │ │ │для медицинского│ │ │ │ │применения │ │ │ │ │<*> Перевозка│ │ │ │ │лекарственных препаратов│ │ │ │ │для медицинского│ │ │ │ │применения │ │ │ │ │<*> Розничная торговля│ │ │ │ │лекарственными │ │ │ │ │препаратами для│ │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ │<*> Отпуск лекарственных│ │ │ │ │препаратов для│ │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │<*> Аптека│ │ │ │ │производственная │ │ │ │ │_______________________ │ │ │ │ │ (адрес места │ │ │ │ │ осуществления │ │ │ │ │ фармацевтической │ │ │ │ │ деятельности) │ │ │ │ │<*> Хранение│ │ │ │ │лекарственных средств│ │ │ │ │для медицинского│ │ │ │ │применения │ │ │ │ │<*> Перевозка│ │ │ │ │лекарственных средств│ │ │ │ │для медицинского│ │ │ │ │применения │ │ │ │ │<*> Розничная торговля│ │ │ │ │лекарственными │ │ │ │ │препаратами для│ │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ │<*> Отпуск лекарственных│ │ │ │ │препаратов для│ │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ │<*> Изготовление│ │ │ │ │лекарственных препаратов│ │ │ │ │для медицинского│ │ │ │ │применения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │<*> Аптека│ │ │ │ │производственная с│ │ │ │ │правом изготовления│ │ │ │ │асептических │ │ │ │ │лекарственных препаратов│ │ │ │ │________________________│ │ │ │ │ (адрес места │ │ │ │ │ осуществления │ │ │ │ │ фармацевтической │ │ │ │ │ деятельности) │ │ │ │ │<*> Хранение│ │ │ │ │лекарственных средств│ │ │ │ │для медицинского│ │ │ │ │применения │ │ │ │ │<*> Перевозка│ │ │ │ │лекарственных средств│ │ │ │ │для медицинского│ │ │ │ │применения │ │ │ │ │<*> Розничная торговля│ │ │ │ │лекарственными │ │ │ │ │препаратами для│ │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ │<*> Отпуск лекарственных│ │ │ │ │препаратов для│ │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ │<*> Изготовление│ │ │ │ │лекарственных препаратов│ │ │ │ │для медицинского│ │ │ │ │применения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │<*> Аптечный пункт │ │ │ │ │________________________│ │ │ │ │ (адрес места │ │ │ │ │ осуществления │ │ │ │ │ лицензируемого вида │ │ │ │ │ деятельности) │ │ │ │ │<*> Хранение│ │ │ │ │лекарственных препаратов│ │ │ │ │для медицинского│ │ │ │ │применения │ │ │ │ │<*> Перевозка│ │ │ │ │лекарственных препаратов│ │ │ │ │для медицинского│ │ │ │ │применения │ │ │ │ │<*> Розничная торговля│ │ │ │ │лекарственными │ │ │ │ │препаратами для│ │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ │<*> Отпуск лекарственных│ │ │ │ │препаратов для│ │ │ │ │медицинского применения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │<*> Аптечный киоск │ │ │ │ │________________________│ │ │ │ │ (адрес места │ │ │ │ │ осуществления │ │ │ │ │ лицензируемого вида │ │ │ │ │ деятельности) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │<*> Хранение│ │ │ │ │лекарственных препаратов│ │ │ │ │для медицинского│ │ │ │ │применения │ │ │ │ │<*> Перевозка│ │ │ │ │лекарственных препаратов│ │ │ │ │для медицинского│ │ │ │ │применения │ │ │ │ │<*> Розничная торговля│ │ │ │ │лекарственными │ │ │ │ │препаратами для│ │ │ │ │медицинского применения │ └────┴─────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать
от имени этого юридического лица)
"__" ___________ 20__ г. _____________________
(Подпись)
М.П.
Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности (<*> нужное указать)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности
┌─────┬──────────────────────────────────────────────────────────┬────────┐ │ N │ Наименование документа │ Кол-во │ │ п/п │ │ листов │ ├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤ │ 1 │Заявление о переоформлении лицензии <*> │ │ ├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤ │ 2 │Оригинал действующей лицензии <*> │ │ ├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤ │ 3 │Копия документа, подтверждающего оплату государственной│ │ │ │пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии│ │ │ │<**> │ │ ├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤ │ 4 │Доверенность │ │ └─────┴──────────────────────────────────────────────────────────┴────────┘
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
┌──────┬─────────────────────────────────────────────────────────┬────────┐ │ N │ Наименование документа │ Кол-во │ │ п/п │ │ листов │ ├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤ │ 1 │Заявление о переоформлении лицензии <*> │ │ ├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤ │ 2 │Оригинал действующей лицензии <*> │ │ ├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤ │ 3 │Копия документа, подтверждающего оплату государственной│ │ │ │пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии│ │ │ │<**> │ │ ├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤ │ 4 │Копии документов, подтверждающих право собственности или│ │ │ │иное законное основание использования оборудования для│ │ │ │осуществления лицензируемой деятельности <*> │ │ ├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤ │ 5 │Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя│ │ │ │лицензии на праве собственности или на ином законном│ │ │ │основании необходимых для осуществления фармацевтической│ │ │ │деятельности помещений, соответствующих установленным│ │ │ │требованиям, права на которые не зарегистрированы в│ │ │ │Едином государственном реестре прав на недвижимое│ │ │ │имущество и сделок с ним <*> │ │ ├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤ │ 6 │Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя│ │ │ │лицензии на праве собственности или на ином законном│ │ │ │основании помещений, необходимых для осуществления│ │ │ │фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости,│ │ │ │права на которые зарегистрированы в Едином│ │ │ │государственной реестре прав на недвижимое имущество и│ │ │ │сделок с ним) <**> │ │ ├──────┼─────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤ │ 7 │Доверенность │ │ └──────┴─────────────────────────────────────────────────────────┴────────┘
--------------------------------
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить
самостоятельно.
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе.
Документы сдал Документы принял
лицензиат/представитель должностное лицо лицензирующего
лицензиата: органа:
____________________________________ ______________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
____________________________________ Дата _________________________________
(реквизиты доверенности)
Входящий N ___________________________
Количество листов ____________________
М.П.
Приложение N 3
к приказу Росздравнадзора
от "__" ________ 20__ г. N ___
Герб ┌ ─┐
России │ │
Соискателю лицензии
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________
Уведомление о необходимости устранения выявленных
нарушений и (или) представления отсутствующих документов
соискателем лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
В соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N
99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081
"О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении
Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения",
в результате рассмотрения Федеральной службой по надзору в сфере
здравоохранения заявления _________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
(регистрационный N ______________ от "__" __________ 20__ г.) и прилагаемых
к нему документов установлено:
<*> заявление о предоставлении лицензии оформлено с нарушением
требований, установленных частью 1 ст. 13 Федерального закона
от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать выявленные нарушения)
<*> документы, указанные в части 3 ст. 13 Федерального закона
от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
представлены не в полном объеме/отсутствуют: ______________________________
(указать перечень документов)
Росздравнадзор уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный
срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.
В случае непредставления соискателем лицензии в тридцатидневный срок
надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и (или)
в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное
заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат
возврату.
Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления
Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ________________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 4
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ____
Герб ┌ ─┐
России │ │
Лицензиату
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________
Уведомление о необходимости устранения выявленных
нарушений и (или) представления отсутствующих документов
при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом,
осуществляющим фармацевтическую деятельность
В соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081
"О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении
Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения",
в результате рассмотрения Федеральной службой по надзору в сфере
здравоохранения развития заявления ________________________________________
(наименование лицензиата)
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
в связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности (регистрационный N _________
от "__" _______________ 20__ г.) и прилагаемых к нему документов,
установлено:
<*> заявление о переоформлении лицензии оформлено с нарушением
требований, установленных ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать выявленные нарушения)
<*> документы, указанные в ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не в
полном объеме/отсутствуют:
___________________________________________________________________________
(указать перечень документов)
Росздравнадзор уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный
срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.
В случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный срок надлежащим
образом оформленного заявления о переоформлении лицензии и (или) в полном
объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о
переоформлении лицензии подлежит возврату лицензиату.
Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 5
к приказу Росздравнадзора
от "__" ___________ 20__ г. N ___
Герб ┌ ─┐
России │ │
Соискателю лицензии
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________
Уведомление
о возврате заявления на осуществление фармацевтической
деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных
соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13
Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности"
В соответствии с частями 8 и 9 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011
г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081
от 22 декабря 2011 г. "О лицензировании фармацевтической деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323
"Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения" Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения,
рассмотрев представленные/направленные ____________________________________
(наименование соискателя лицензии)
документы (регистрационный N _____ от "__" _________ 20__ г.), уведомляет
о возврате заявления на осуществление фармацевтической деятельности
и прилагаемых к нему документов по причине их:
<*> несоответствия части 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
(указать
мотивированное
обоснование причин
возврата)
<*> несоответствия части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
(указать
мотивированное
обоснование причин
возврата)
Приложение: заявление на осуществление фармацевтической деятельности и
прилагаемые к нему документы на ____ л. в 1 экз.
Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 6
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___
Герб ┌ ─┐
России │ │
Лицензиату
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________
Уведомление
о возврате заявления о переоформлении лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых
к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии
с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
В соответствии с частями 12 и 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая
2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N
1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении
Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения, рассмотрев
представленные/направленные _______________________________________________
(наименование лицензиата)
документы (регистрационный N ______________ от "__" _____________ 20__ г.),
уведомляет о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов по
причине их:
<*> несоответствия части 3 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
(указать
мотивированное
обоснование причин
возврата)
<*> несоответствия части 5 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
(указать
мотивированное
обоснование причин
возврата)
<*> несоответствия части 7 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
(указать
мотивированное
обоснование причин
возврата)
<*> несоответствия части 8 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
(указать
мотивированное
обоснование причин
возврата)
<*> несоответствия части 9 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
(указать
мотивированное
обоснование причин
возврата)
<*> несоответствия части 10 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________
(указать
мотивированное
обоснование причин
возврата)
Приложение: заявление о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности и прилагаемые к нему документы на _____ л.
в 1 экз.
Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 7
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___
Регистрационный номер:
___________________________________ от _______________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Регистрационный N _______________________________ лицензии
от "__" ____________ 20__ г., предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
┌─────┬──────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐ │1. │Организационно-правовая │ │ │ │форма и полное│ │ │ │наименование юридического│ │ │ │лица │ │ ├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │2. │Сокращенное наименование│ │ │ │(в случае, если имеется) │ │ ├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │3. │Фирменное наименование (в│ │ │ │случае, если имеется) │ │ ├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │4. │Адрес места нахождения│ │ │ │юридического лица │ │ ├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │5. │Государственный │ │ │ │регистрационный номер│ │ │ │записи о создании│ │ │ │юридического лица │ │ ├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │6. │Данные документа,│Выдан __________________________________│ │ │подтверждающего факт│ (орган, выдавший документ) │ │ │внесения сведений о│Дата выдачи ____________________________│ │ │юридическом лице в единый│ │ │ │государственный реестр│Бланк: серия __________ N ______________│ │ │юридических лиц, с│ │ │ │указанием адреса места│ │ │ │нахождения органа,│ │ │ │осуществившего │ │ │ │государственную │ │ │ │регистрацию │ │ ├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │7. │Идентификационный номер│ │ │ │налогоплательщика │ │ ├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │8. │Данные документа о│Выдан __________________________________│ │ │постановке лицензиата на│ (орган, выдавший документ) │ │ │учет в налоговом органе │Дата выдачи ____________________________│ │ │ │ │ │ │ │Бланк: серия __________ N ______________│ ├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │9. │Адреса(а) мест│ │ │ │осуществления │ │ │ │лицензируемого вида│ │ │ │деятельности и перечень│ │ │ │работ и услуг,│ │ │ │составляющих │ │ │ │фармацевтическую │ │ │ │деятельность в сфере│ │ │ │обращения лекарственных│ │ │ │средств для медицинского│ │ │ │применения, по которым│ │ │ │прекращается деятельность │ │ ├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │10 │Дата фактического│ │ │ │прекращения │ │ │ │фармацевтической │ │ │ │деятельности │ │ ├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │11. │Номер телефона, │ │ │ │(в случае, если имеется)│ │ │ │адрес электронной почты │ │ ├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │12. │Форма получения│<*> На бумажном носителе лично │ │ │юридическим лицом│<*> На бумажном носителе направить│ │ │уведомления о решении│заказным почтовым отправлением с│ │ │лицензирующего органа │уведомлением о вручении │ │ │ │<*> В форме электронного документа (с 1│ │ │ │июля 2012 года) │ └─────┴──────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать
от имени этого юридического лица)
"__" ___________ 20__ г. _____________________
(Подпись)
М.П.
Лицензиат, имеющий намерение прекратить фармацевтическую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").
Приложение N 8
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___
Герб ┌ ─┐
России │ │
Лицензиату
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________
Уведомление
о прекращении действия лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности
по заявлению лицензиата
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства
Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о
Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", приказом
Росздравнадзора от "__" ___________ 20__ г. N ________ и на основании
заявления лицензиата от "__" ____________ 20__ г. регистрационный N _______
прекратить с "__" ______________ 20__ г. действие лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности N __________________________
дата регистрации лицензии ________________________________, предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности,
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую
деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского
применения
___________________________________________________________________________
Заместитель руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 9
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___
Герб ┌ ─┐
России │ │
Лицензиату
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________
Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности по решению суда
об аннулировании лицензии
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении
Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения",
приказом Росздравнадзора от "__" _____________ 20__ г. N _________________
и на основании вступившего в законную силу решения суда
об аннулировании лицензии от "__" ___________ 20__ г. N ______________
прекратить с "__" ______________ 20__ г. действие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности N _____________________________
дата регистрации лицензии ________________________________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности,
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую
деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского
применения:
___________________________________________________________________________
Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 10
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___
Герб ┌ ─┐
России │ │
Лицензиату
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________
Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности, в связи с получением сведений
от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего
государственную регистрацию юридических лиц, о дате внесения
в соответствующий единый государственный реестр записи
о прекращении юридическим лицом деятельности
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства
Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о
Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", приказом
Росздравнадзора от "__" ______________ 20__ г. N ____________________
прекратить с "__" ________________ 20__ г. действие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности N _____________________________
дата регистрации лицензии ________________________________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности,
выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении
фармацевтической деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для
медицинского применения: __________________________________________________
Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 11
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___
Герб ┌ ─┐
России │ │
Лицензиату
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________
Уведомление о приостановлении действия лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности по решению
суда об административном приостановлении деятельности лицензиата
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства
Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о
Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", вступившим
в законную силу решением суда о назначении административного наказания
в виде административного приостановления деятельности лицензиата
от "__" _____________ 20__ г. N _____________ и приказом Росздравнадзора
от "__" __________ 20__ г. N ________:
приостановить с "__" ________________ 20__ г. действие лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности
N _____________ дата регистрации лицензии ________________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица: _________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности,
выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении
фармацевтической деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для
медицинского применения (в отношении которых вынесено решение суда о
назначении административного наказания в виде административного
приостановления деятельности лицензиата):
___________________________________________________________________________
на срок административного приостановления деятельности лицензиата
__________ суток.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 12
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___
Герб ┌ ─┐
России │ │
Лицензиату
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________
Уведомление о приостановлении действия лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности по решению
суда о привлечении лицензиата к административной ответственности
за неисполнение в установленный срок предписания об устранении
грубого нарушения лицензионных требований
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства
Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о
Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", вступившим
в законную силу решением суда о привлечении лицензиата к административной
ответственности за неисполнение в установленный срок предписания
об устранении грубого нарушения лицензионных требований от "__" ___________
20__ г. N _____ и приказом Росздравнадзора от "__" _______ 20__ г. N _____:
приостановить с "__" _______ 20__ г. действие лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности N __________________________
дата регистрации лицензии __________________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
адрес места нахождения юридического
лица: _____________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые
работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении фармацевтической
деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для медицинского
применения (в отношении которых вынесено решение суда о привлечении
лицензиата к административной ответственности за неисполнение в
установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных
требований):
___________________________________________________________________________
на срок административного приостановления деятельности лицензиата
_______ суток.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 13
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___
Герб ┌ ─┐
России │ │
Лицензиату
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________
Уведомление о возобновлении действия лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности,
приостановленное по решению суда об административном
приостановлении деятельности лицензиата
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства
Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о
Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", вступившим
в законную силу решением суда о досрочном прекращении исполнения
административного наказания в виде административного приостановления
деятельности лицензиата от "__" ___________ 20__ г. N _______ и приказом
Росздравнадзора от "__" __________ 20__ г. N ________:
возобновить с "__" _____________ 20__ г. действие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности N _____________________________
дата регистрации лицензии _______________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые
работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении фармацевтической
деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для медицинского
применения (в отношении которых судом вынесено решение о досрочном
прекращении исполнения административного наказания в виде административного
приостановления деятельности лицензиата): _________________________________
Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 14
к приказу Росздравнадзора
от "__" _________ 20__ г. N ___
Герб ┌ ─┐
России │ │
Лицензиату
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел.: 698 46 28, 698 46 11
_______________ N __________
На N __________ от _________
Уведомление о возобновлении действия лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности,
в связи с истечением срока административного
приостановления деятельности лицензиата
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства
Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", вступившим
в законную силу решением суда об истечении срока административного
наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата
от "__" _____________ 20__ г. N ____________ и с приказом Росздравнадзора
от "__" _____________ 20__ г. N ____________:
возобновить с "__" _________________ 20__ г. действие лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности N __________________________
дата регистрации лицензии ________________________________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
адрес места нахождения юридического лица:
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые
работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении фармацевтической
деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для медицинского
применения (в отношении которых вступило в законную силу решение суда об
истечении срока административного наказания в виде административного
приостановления деятельности лицензиата): _________________________________
Заместитель Руководителя
Росздравнадзора/
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Приложение N 15
к приказу Росздравнадзора
от "__" ________ 20__ г. N ___
ВЫПИСКА
ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ О КОНКРЕТНОМ ЛИЦЕНЗИАТЕ
1. Наименование лицензирующего органа.
2. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.
3. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица.
4. Идентификационный номер налогоплательщика.
5. Адрес места нахождения юридического лица.
6. Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
7. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.
8. Номер и дата регистрации лицензии.
9. Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии.
10. Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате.
11. Сведения о переоформлении лицензии.
12. Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи).
13. Основание и дата прекращения действия лицензии.
14. Основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок.
15. Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов.
16. Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений.
17. Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений.
Приложение N 16
к приказу Росздравнадзора
от "__" __________ 20__ г. N ___
В Федеральную службу по
надзору в сфере здравоохранения
Полное наименование заявителя
Исх. N ______________
от "__" _____________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности, выданной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Номер и дата регистрации лицензии _________________________________________
Руководитель юридического лица _____________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------
<*> За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть I), ст. 6450).
