См. Документы Федеральной службы по надзору в сфере природопользования
МИНИСТЕРСТВО ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ И ЭКОЛОГИИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 20 августа 2021 г. N 543
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО
КОНТРОЛЯ (НАДЗОРА)
В соответствии с частью 3 статьи 21 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемых при осуществлении государственного контроля (надзора):
1.1. журнал учета профилактических мероприятий согласно приложению 1;
1.2. мотивированное представление о проведении контрольного (надзорного) мероприятия согласно приложению 2;
1.3. мотивированное представление о направлении предостережения о недопустимости нарушения обязательных требований согласно приложению 3;
1.4. мотивированное представление об отсутствии основания для проведения контрольного (надзорного) мероприятия согласно приложению 4;
1.5. задание на проведение контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом согласно приложению 5;
1.6. программа проверок согласно приложению 6;
1.7. протокол осмотра согласно приложению 7;
1.8. протокол досмотра согласно приложению 8;
1.9. план-схема согласно приложению 9;
1.10. фототаблица согласно приложению 10;
1.11. протокол опроса согласно приложению 11;
1.12. письменные объяснения согласно приложению 12;
1.13. требование о представлении документов согласно приложению 13;
1.14. протокол инструментального обследования согласно приложению 14;
1.15. решение о приостановлении срока проведения контрольного (надзорного) мероприятия согласно приложению 15;
1.16. акт по фактам воспрепятствования мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия согласно приложению 16;
1.17. акт о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия согласно приложению 17;
1.18. акт выездного обследования согласно приложению 18;
1.19. заключение органа федерального государственного экологического надзора согласно приложению 19;
1.20. предписание об устранении выявленных нарушений согласно приложению 20;
1.21. решение о внесении изменений в предписание согласно приложению 21.
1.22. лист профилактического визита согласно приложению 22.
2. Внести изменения в приказ Росприроднадзора от 30.04.2014 N 262 "Об оформлении процессуальных документов при осуществлении производства по делам об административных правонарушениях и по результатам надзорной деятельности" (в редакции приказов Росприроднадзора от 24.01.2017 N 35, от 14.05.2019 N 215):
2.1. абзацы тридцать третий, тридцать пятый, тридцать седьмой - сорок четвертый пункта 1 исключить.
2.2. пункт 2 дополнить абзацем вторым следующего содержания:
"Формы документов, предусмотренные приложениями 33, 35 к настоящему приказу, применяются до 01.03.2022 при лицензировании деятельности по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I - IV классов опасности при проведении проверок в отношении соискателей лицензии, представивших заявление о предоставлении лицензии, лицензиатов, представивших заявление о переоформлении лицензии на осуществление указанных видов деятельности, на основании части 14 статьи 136 Федерального закона от 11.06.2021 N 170-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации.".
2.3. приложения 32, 34, 36 - 43 признать утратившими силу.
Временно исполняющий
обязанности Руководителя
Ю.А.АКИНЬШИН
Приложение 1
к приказу Федеральной службы
в сфере природопользования
от 20.08.2021 N 543
(форма)
Журнал учета профилактических мероприятий
|
Консультирование
|
|||||
N
|
Дата, время проведения
|
Форма проведения (по телефону, ВКС, на личном приеме, в ходе ПМ, КНМ)
|
Контролируемое лицо (его представитель)
|
Краткое указание вопросов, по которым проводилось консультирование
|
Ссылка на аудиовидеозапись
|
1.
|
|||||
2.
|
Профилактические визиты
|
|||||
N
|
Дата, время проведения
|
Форма проведения (по месту осуществления деятельности контролируемого лица, с использованием ВКС)
|
Контролируемое лицо (его представитель)
|
Краткое указание вопросов, рассмотренных при проведении профилактического визита
|
Информация о собранных сведениях, необходимых для отнесения объектов контроля к категориям риска
|
Информация об уведомлении контролируемого лица
|
|||||
Ссылка на аудиовидеозапись (при ее наличии)
|
|||||
Информация об отказе контролируемого лица от проведения обязательного профилактического визита (в случае такого отказа)
|
|||||
1.
|
|||||
2.
|
Приложение 2
к приказу Федеральной службы
в сфере природопользования
от 20.08.2021 N 543
(форма)
Руководителю (заместителю руководителя) Росприроднадзора (территориального органа Росприроднадзора)
|
|
__________________________
(должность, инициалы, фамилия)
|
|
"__" ______ 20__ г. N _____
|
Мотивированное представление о проведении контрольного (надзорного) мероприятия Рассмотрев сведения о причинении вреда (ущерба) (об угрозе причинения вреда (ущерба)) охраняемым законом ценностям ______________________________ __________________________________________________________________________, (указываются конкретные сведения о причинении (угрозе причинения) вреда охраняемым законом ценностям: жизни и здоровью граждан, сохранности компонентов природной среды (земель, почв, вод, недр, атмосферного воздуха, животных, растений), соблюдению порядка государственного управления, иных требований в области охраны окружающей среды) Вариант 1: указанные в _______________________________________________________________ (реквизиты (дата, номер, автор) обращений (заявлений) граждан и организаций, информации от органов государственной власти, органов местного самоуправления, из средств массовой информации) Вариант 2: полученные при проведении контрольных (надзорных) мероприятий, включая контрольные (надзорные) мероприятия без взаимодействия, в том числе в отношении иных контролируемых лиц: ________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указываются сведения о проведении контрольных (надзорных) мероприятий) Проведена оценка достоверности поступивших сведений: ______________________ ___________________________________________________________________________ (указываются проведенные мероприятия по оценке достоверности сведений (в том числе, в соответствии с ч. 3 ст. 58 Закона N 248-ФЗ: запрос сведений у лиц, органов, направивших обращение, у контролируемых лиц, о проведении контрольных (надзорных) мероприятий без взаимодействия)) Проведены мероприятия, направленные на установление личности гражданина и полномочий представителя организации (в случае их проведения): ____________ ___________________________________________________________________________ (указываются проведенные мероприятия, предусмотренные ч. 2 ст. 59 Закона N 248-ФЗ, в случае поступления обращения способами, указанными в п. 3 ч. 1 ст. 59 Закона N 248-ФЗ) Установил(а), что достоверность сведений о причинении вреда (ущерба) (об угрозе причинения вреда (ущерба)) (указать нужное) охраняемым законом ценностям подтверждена. На основании пункта 1 статьи 60 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" предлагается провести контрольное (надзорное) мероприятие: ___________________________________________________________________________ (вид мероприятия, предусматривающий взаимодействие с контролируемым лицом) в рамках: _________________________________________________________________ (наименование вида государственного контроля (надзора)) в отношении: ______________________________________________________________ (наименование (ФИО) контролируемого лица (контролируемых лиц), объекты контроля) по адресу: ________________________________________________________________ ссылки на нормативные правовые акты и их структурные единицы, содержащие обязательные требования, соблюдение которых будет являться предметом контрольного (надзорного) мероприятия: ____________________________________ ___________________________________________________________________________
(должность)
|
(подпись)
|
ФИО
|
Приложение 3
к приказу Федеральной службы
в сфере природопользования
от 20.08.2021 N 543
(форма)
Руководителю (заместителю руководителя) Росприроднадзора (территориального органа Росприроднадзора)
|
|
__________________________
(должность, инициалы, фамилия)
|
|
"__" ______ 20__ г. N _____
|
Мотивированное представление о направлении предостережения о недопустимости нарушения обязательных требований Рассмотрев сведения о причинении вреда (ущерба) (об угрозе причинения вреда (ущерба)) охраняемым законом ценностям ____________________________________ __________________________________________________________________________, (указываются конкретные сведения о причинении (угрозе причинения) вреда охраняемым законом ценностям: жизни и здоровью граждан, сохранности компонентов природной среды (земель, почв, вод, недр, атмосферного воздуха, животных, растений), соблюдению порядка государственного управления, иных требований в области охраны окружающей среды) Вариант 1: указанные в _______________________________________________________________ (реквизиты (дата, номер, автор) обращений (заявлений) граждан и организаций, информации от органов государственной власти, органов местного самоуправления, из средств массовой информации) Вариант 2: полученные при проведении контрольных (надзорных) мероприятий, включая контрольные (надзорные) мероприятия без взаимодействия, в том числе в отношении иных контролируемых лиц: ________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указываются сведения о проведении контрольных (надзорных) мероприятий) Проведена оценка достоверности поступивших сведений: ______________________ ___________________________________________________________________________ (указываются проведенные мероприятия по оценке достоверности сведений (в том числе, в соответствии с ч. 3 ст. 58 Закона N 248-ФЗ: запрос сведений у лиц, органов, направивших обращение, у контролируемых лиц, о проведении контрольных (надзорных) мероприятий без взаимодействия)) Проведены мероприятия, направленные на установление личности гражданина и полномочий представителя организации: _____________________________________ ___________________________________________________________________________ (указываются проведенные мероприятия, предусмотренные ч. 2 ст. 59 Закона N 248-ФЗ, в случае поступления обращения способами, указанными в п. 3 ч. 1 ст. 59 Закона N 248-ФЗ) Установил(а), что подтверждение достоверности сведений о причинении вреда (ущерба) или об угрозе причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям, отсутствует. На основании пункта 2 статьи 60 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" предлагается направить предостережение о недопустимости нарушения обязательных требований в адрес: ________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование (ФИО) контролируемого лица (контролируемых лиц)) в рамках: _________________________________________________________________ (наименование вида государственного контроля (надзора))
(должность)
|
(подпись)
|
ФИО
|
Приложение 4
к приказу Федеральной службы
в сфере природопользования
от 20.08.2021 N 543
(форма)
Руководителю (заместителю руководителя) Росприроднадзора (территориального органа Росприроднадзора)
|
|
__________________________
(должность, инициалы, фамилия)
|
|
"__" ______ 20__ г. N _____
|
Мотивированное представление об отсутствии основания для проведения контрольного (надзорного) мероприятия Рассмотрев сведения о причинении вреда (ущерба) (об угрозе причинения вреда (ущерба)) охраняемым законом ценностям ____________________________________ __________________________________________________________________________, (указываются конкретные сведения о причинении (угрозе причинения) вреда охраняемым законом ценностям: жизни и здоровью граждан, сохранности компонентов природной среды (земель, почв, вод, недр, атмосферного воздуха, животных, растений), соблюдению порядка государственного управления, иных требований в области охраны окружающей среды) Вариант 1: указанные в _______________________________________________________________ (реквизиты (дата, номер, автор) обращений (заявлений) граждан и организаций, информации от органов государственной власти, органов местного самоуправления, из средств массовой информации) Вариант 2: полученные при проведении контрольных (надзорных) мероприятий, включая контрольные (надзорные) мероприятия без взаимодействия, в том числе в отношении иных контролируемых лиц: ________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указываются сведения о проведении контрольных (надзорных) мероприятий) Проведена оценка достоверности поступивших сведений: ______________________ ___________________________________________________________________________ (указываются проведенные мероприятия по оценке достоверности сведений (в том числе, в соответствии с ч. 3 ст. 58 Закона N 248-ФЗ: запрос сведений у лиц, органов, направивших обращение, у контролируемых лиц, о проведении контрольных (надзорных) мероприятий без взаимодействия)) Проведены мероприятия, направленные на установление личности гражданина и полномочий представителя организации: _____________________________________ ___________________________________________________________________________ (указываются проведенные мероприятия, предусмотренные ч. 2 ст. 59 Закона N 248-ФЗ, в случае поступления обращения способами, указанными в п. 3 ч. 1 ст. 59 Закона N 248-ФЗ) Установил(а), что Вариант 1: Подтвердить личность гражданина, полномочия представителя организации, невозможно. Вариант 2: Обнаружена недостоверность сведений о причинении вреда (ущерба) или об угрозе причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям. На основании пункта 3 статьи 60 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" сообщается об отсутствии основания для проведения контрольного (надзорного) мероприятия.
(должность)
|
(подпись)
|
ФИО
|
Приложение 5
к приказу Федеральной службы
в сфере природопользования
от 20.08.2021 N 543
(форма)
Задание на проведение контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом
"__" _______ 20__ г. N ____
|
1. Основание проведения контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом: ____________________________________ ___________________________________________________________________________ (1. поступление сведений о причинении вреда (ущерба) или об угрозе причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям: 1.1. при поступлении обращений (заявлений) граждан и организаций, информации от органов государственной власти, органов местного самоуправления, из средств массовой информации; 1.2. при проведении контрольных (надзорных) мероприятий, включая контрольные (надзорные) мероприятия без взаимодействия; 2. наступление периода, во время которого возникает повышенная угроза причинения вреда окружающей среде (пожароопасный, паводковый, НМУ и другие периоды); 3. необходимость систематического наблюдения за соблюдением обязательных требований в области охраны окружающей среды; 4. данные государственного экологического мониторинга, иные основания) 2. Вид контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом: _____________________________________________________ (наблюдение за соблюдением обязательных требований (мониторинг безопасности)/выездное обследование) 3. Фамилии, имена, отчества (при наличии) и должности лиц, уполномоченных на проведение контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом: _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 4. Фамилии, имена, отчества (при наличии) привлекаемых экспертов, экспертных организаций, специалистов с указанием их должности и организации (при проведении выездного обследования): __________________________________ ___________________________________________________________________________ 5. Задачи контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом: _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (предупреждение, выявление и пресечение нарушений обязательных требований в рамках основания проведения контрольного (надзорного) мероприятия, указанного в пункте 1 задания) 6. Сроки проведения контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом: ____________________________________ 7. Район (адрес, маршрут, территория, акватория) контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом: ____________________ ___________________________________________________________________________ (с указанием координат и опорных точек (при наличии информации), иных указателей и ориентиров)
(должность руководителя (заместителя) руководителя Росприроднадзора (территориального органа Росприроднадзора))
|
(подпись)
|
ФИО
|
Приложение 6
к приказу Федеральной службы
в сфере природопользования
от 20.08.2021 N 543
(форма)
Утверждена
приказом территориального органа Росприроднадзора
от _________ N ____
|
Программа проверок 1. Застройщик (технический заказчик): ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя, ___________________________________________________________________________ наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица, телефон/адрес электронной почты ___________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, адрес места жительства, телефон/факс - для физических лиц, не являющихся индивидуальными предпринимателями) 2. Объект капитального строительства: ___________________________________________________________________________ (наименование объекта капитального строительства в соответствии с разрешением на строительство, краткие проектные характеристики, описание этапа строительства, реконструкции, если разрешение выдано на этап строительства, реконструкции) 3. Адрес (местоположение) объекта капитального строительства: ___________________________________________________________________________ (почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства) 4. Разрешение на строительство объекта капитального строительства: ___________________________________________________________________________ (номер и дата выдачи, орган или организация, его выдавшие, срок действия) 5. Положительное заключение экспертизы проектной документации: ___________________________________________________________________________ (номер и дата выдачи, орган или организация, его утвердившие) 6. Положительное заключение государственной экологической экспертизы проектной документации, если проектная документация объекта капитального строительства подлежит государственной экологической экспертизе: ___________________________________________________________________________ (номер и дата выдачи, орган исполнительной власти, его утвердивший, срок действия) 7. Начало строительства, реконструкции: _________________________ (дата начала работ) 8. Окончание строительства, реконструкции: ________________________ (дата окончания работ) 9. Лицо, осуществляющее строительство, реконструкцию: ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя, наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица, телефон/адрес электронной почты) 10. Основания для внесения изменений в программу проведения проверок: ___________________________________________________________________________ (заполняется в случае внесения изменений)
N п/п
|
Вид контрольного (надзорного) мероприятия и его предмет
|
Наименование работ (описание этапа работ), подлежащих проверке
|
Событие, наступление которого является основанием для проведения контрольного (надзорного) мероприятия
|
Срок проведения контрольного (надзорного) мероприятия
|
Документы, подлежащие представлению для оценки соблюдения обязательных требований при проведении контрольного (надзорного) мероприятия
|
Должностные лица застройщика, технического заказчика, лица, осуществляющего строительство, присутствие которых при проведении контрольного (надзорного) мероприятия является обязательным
|
1.
|
||||||
2.
|
||||||
3.
|
(должность лица, разработавшего программу проверок)
|
(подпись)
|
(расшифровка подписи)
|
Экземпляр программы проведения проверок получил:
|
(заполняется представителем застройщика или технического заказчика с указанием реквизитов документа о представительстве)
|
(должность)
|
(подпись)
|
(расшифровка подписи)
|
||
"__" _________ 20__ г.
|
Приложение 7
к приказу Федеральной службы
в сфере природопользования
от 20.08.2021 N 543
(форма)
Протокол осмотра
"__" _______ 20__ г. N _____
(дата составления)
|
_______________________
(место составления)
|
Осмотр начат "__" ______ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.
Осмотр окончен "__" ______ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.
|
___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы инспектора, составившего протокол) При проведении _________________ на основании _____________________________ (вид контрольного (надзорного) (реквизиты решения о проведении мероприятия) КНМ, задания на проведение КНМ без взаимодействия с контролируемым лицом) В отношении _______________________________________________________________ (наименование (ФИО) контролируемого лица (за исключением проведения осмотра при проведении выездного обследования)) В соответствии со статьей 76 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" проведен осмотр ________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (перечень осмотренных территорий, помещений (отсеков), производственных и иных объектов, продукции (товаров) и иных предметов, вид, количество и иные идентификационные признаки обследуемых объектов, имеющие значение для контрольного (надзорного) мероприятия) Находящихся по адресу: ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ В присутствии: ____________________________________________________________ (указание о присутствии/отсутствии контролируемого лица или его представителя (с указанием его фамилии, имени, отчества), иных лиц) С применением видеозаписи: ________________________________________________ (указание модели технического средства) Осмотром установлено: _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ К протоколу прилагаются: __________________________________________________ (указываются материалы, полученные при проведении осмотра при их наличии, в том числе план-схемы, фототаблицы, видеозаписи) Заявления и замечания, поступившие от участвующих лиц в ходе и по окончании осмотра: __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
(должность инспектора)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
Приложение 8
к приказу Федеральной службы
в сфере природопользования
от 20.08.2021 N 543
(форма)
Протокол досмотра
"__" _______ 20__ г. N _____
(дата составления)
|
_______________________
(место составления)
|
Досмотр начат "__" ______ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.
Досмотр окончен "__" ______ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.
|
___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы инспектора, составившего протокол) при проведении _________________ на основании _____________________________ (вид контрольного (реквизиты решения о проведении КНМ) (надзорного) мероприятия) в отношении _______________________________________________________________ (наименование (ФИО) контролируемого лица) в соответствии со статьей 77 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" проведен досмотр __________________________________ __________________________________________________________________________, (перечень досмотренных помещений (отсеков), транспортных средств, продукции (товаров) и иных предметов, а также вид, количество и иные идентификационные признаки исследуемых объектов, имеющих значение для контрольного (надзорного) мероприятия) находящихся по адресу: ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ в присутствии: ____________________________________________________________ (указание о присутствии контролируемого лица или его представителя (с указанием его фамилии, имени, отчества), иных лиц) Сведения о проведении досмотра в отсутствие контролируемого лица или его представителя в случаях, предусмотренных положением о виде контроля (со ссылкой на пункты и реквизиты положения) __________________________________ ___________________________________________________________________________ С применением видеозаписи: ________________________________________________ (указание модели технического средства) Сведения об удаленных пломбах, печатях или иных средствах идентификации с указанием их реквизитов, о разборке, демонтаже или нарушении целостности обследуемых объектов и их частей иными способами: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Досмотром установлено: ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ К протоколу прилагаются: __________________________________________________ (указываются материалы, полученные при проведении досмотра при их наличии, в том числе план-схемы, фототаблицы, видеозаписи) Заявления и замечания, поступившие от участвующих лиц в ходе и по окончании досмотра: _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
(должность инспектора)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
Приложение 9
к приказу Федеральной службы
в сфере природопользования
от 20.08.2021 N 543
(форма)
План-схема к протоколу ___________________ от _______ N ___ (осмотра, досмотра) N ____ от "__" ______ 20__ г. Составлена при осмотре (досмотре) территории (помещения): ___________________________________________________________________________ (указывается краткое описание) Кадастровый номер (при наличии): _________________________________________. земельного участка (помещения): ______________________ ___________________________________. собственник/владелец Ф.И.О., наименование контролируемого лица
ПЛАН-СХЕМА
|
|
УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ
|
|
(должность инспектора)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
Приложение 10
к приказу Федеральной службы
в сфере природопользования
от 20.08.2021 N 543
(форма)
Фототаблица к протоколу ___________________ от _______ N ___ (осмотра, досмотра) N ____ от "__" ______ 20__ г. Составлена при осмотре (досмотре) территории (помещения): ___________________________________________________________________________ (указывается краткое описание) Кадастровый номер (при наличии): _________________________________________. земельного участка (помещения): ______________________ _________________________________. Собственник/владелец Ф.И.О., наименование организации Фотографирование производилось: ___________________________________________ (указывается марка, идентификационные параметры фотоаппарата)
N снимка
|
фотоснимок
|
краткое описание снимка
(адрес, по которому проводилось фотографирование, с указанием примерных координат (с какой стороны произведена фотосъемка объекта) и т.п.)
(при наличии план-схемы: N участка по схеме)
|
|
(должность инспектора)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
Приложение 11
к приказу Федеральной службы
в сфере природопользования
от 20.08.2021 N 543
(форма)
Протокол опроса
"__" _______ 20__ г. N _____
(дата составления)
|
_______________________
(место составления)
|
Опрос начат "__" ______ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.
Опрос окончен "__" ______ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.
|
___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы инспектора, составившего протокол) при проведении ____________________ на основании __________________________ (вид контрольного (реквизиты решения (надзорного) мероприятия) о проведении КНМ) в отношении _______________________________________________________________ (наименование (ФИО) контролируемого лица) в соответствии со статьей 78 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" проведен опрос _________________________________________________ __________________________________________________________________________, (ФИО, должность опрашиваемого лица) Статус опрашиваемого лица: ________________________________________________ (контролируемое лицо, его представитель (с указанием должности и реквизитов документов, подтверждающих полномочия), иное лицо) Результаты опроса: ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Достоверность изложенных сведений подтверждаю _____________________________ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, подпись опрашиваемого лица)
(должность инспектора)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
Приложение 12
к приказу Федеральной службы
в сфере природопользования
от 20.08.2021 N 543
(форма)
Письменные объяснения
(должность, фамилия, инициалы инспектора, составившего объяснения)
|
при проведении ___________________ на основании ___________________________ (вид контрольного (реквизиты решения (надзорного) мероприятия) о проведении КНМ) в отношении _______________________________________________________________ (наименование (ФИО) контролируемого лица) в соответствии с частью 3 статьи 79 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" составлены объяснения со слов: ______________________ ___________________________________________________________________________ (ФИО должностных лиц или работников организации, гражданина, являющихся контролируемыми лицами, их представителей, свидетелей) Содержание объяснений: ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дополнения лица, представившего объяснения: _______________________________ ___________________________________________________________________________ (заполняется лицом, представившим объяснения) С объяснениями ознакомлен(а), со слов записано верно ______________________ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, подпись лица, представившего объяснения) "__" ____________ 20__ г. _________________________________________________ (дата составления, место составления - заполняются лицом, представившим объяснения)
(должность инспектора)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
Приложение 13
к приказу Федеральной службы
в сфере природопользования
от 20.08.2021 N 543
(форма)
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ
(РОСПРИРОДНАДЗОР)
|
______________________________________________________________
(территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере природопользования)
|
(почтовый адрес центрального аппарата (территориального органа))
|
тел./факс
|
e-mail
|
(наименование (ФИО) контролируемого лица)
|
|
"__" ________ 20__ г. N ______
|
Требование о представлении документов В связи с проведением _______________ на основании ________________________ (вид контрольного (реквизиты решения (надзорного) мероприятия) о проведении КНМ) в отношении _______________________________________________________________ (наименование (ФИО) контролируемого лица) в соответствии со статьей 80 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" необходимо представить следующие документы, необходимые и (или) имеющие значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований, и (или) их копии: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указываются запрашиваемые документы, в том числе материалы фотосъемки, аудио- и видеозаписи, информационные базы, банки данных, носители информации) в течение _____________________ со дня получения настоящего требования (при проведении документарной проверки - в течение 10 рабочих дней). За непредставление или несвоевременное представление в государственный орган (должностному лицу), осуществляющий (осуществляющему) государственный контроль (надзор), либо представление таких сведений (информации) в неполном объеме или в искаженном виде статьей 19.7 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях предусмотрена административная ответственность. В случае, если контролируемое лицо не имеет возможности представить истребуемые документы в течение установленного в настоящем требовании срока, оно обязано незамедлительно ходатайством в письменной форме уведомить инспектора о невозможности представления документов в установленный срок с указанием причин, по которым истребуемые документы не могут быть представлены в установленный срок, и срока, в течение которого контролируемое лицо может представить истребуемые документы (ч. 4 ст. 80 Закона N 248-ФЗ).
(должность инспектора)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
Приложение 14
к приказу Федеральной службы
в сфере природопользования
от 20.08.2021 N 543
(форма)
Протокол инструментального обследования
"__" ______________ 20__ г. N ____
(дата составления)
|
___________________________
(место составления)
|
___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы инспектора, специалиста, составившего протокол) при проведении ___________________ на основании ___________________________ (вид контрольного (реквизиты решения (надзорного) мероприятия) о проведении КНМ) в отношении _______________________________________________________________ (наименование (ФИО) контролируемого лица) в соответствии со статьей 82 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" проведено инструментальное обследование. Сведения о контролируемом лице: ___________________________________________ (сведения о контролируемом лице или его представителе) Предмет обследования: _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Используемые специальное оборудование и (или) технические приборы: ___________________________________________________________________________ Методики инструментального обследования: __________________________________ ___________________________________________________________________________ Результат инструментального обследования: _________________________________ ___________________________________________________________________________ Нормируемое значение показателей, подлежащих контролю при проведении инструментального обследования: ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ Выводы о соответствии показателей установленным нормам: ___________________ ___________________________________________________________________________ Иные сведения, имеющие значение для оценки результатов инструментального обследования: _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ С участием инспекторов, специалистов: ___________________________________________________________________________ (ФИО, должности) К протоколу прилагается: __________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Инспекторы, специалисты:
|
||
(фамилия, имя, отчество)
|
(подпись)
|
(дата)
|
(должность, фамилия, инициалы лица, составившего протокол)
|
(подпись)
|
(дата)
|
Приложение 15
к приказу Федеральной службы
в сфере природопользования
от 20.08.2021 N 543
(форма)
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ (РОСПРИРОДНАДЗОР)
___________________________________________________________
(территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере природопользования)
|
Решение о приостановлении срока проведения контрольного (надзорного) мероприятия На основании части 13 статьи 65 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" приостановить на ___ рабочих дней (с ________ по _________) срок проведения контрольного (надзорного) мероприятия, которое проводится на основании решения о проведении _________________________________________ от (название решения) __________ N ______, принятого ___________________________________________, (должностное лицо, принявшее решение) (далее - Решение) в отношении _____________________________________________ (наименование (ФИО) контролируемого лица) в связи с проведением _____________________________________________________ (вид экспертизы; организация, лица, ответственные за проведение) Изложить пункт 12 Решения в следующей редакции <*>: "12. Инспекционный визит (Рейдовый осмотр, Выездная проверка) проводится в следующие сроки: с "__" ____ ____ г., __ час. __ мин. по "__" ____ ____ г., __ час. __ мин.; с "__" ____ ____ г., __ час. __ мин. по "__" ___ ____ г., __ час. __ мин.".
(должность руководителя (заместителя) руководителя Росприроднадзора (территориального органа Росприроднадзора)
|
подпись
|
инициалы, фамилия
|
--------------------------------
<*> При приостановлении срока проведения документарной проверки изменения в решение о проведении контрольного (надзорного) мероприятия не вносятся.
Приложение 16
к приказу Федеральной службы
в сфере природопользования
от 20.08.2021 N 543
(форма)
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ (РОСПРИРОДНАДЗОР)
____________________________________________________________
(территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере природопользования)
|
Акт по фактам воспрепятствования мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия На основании решения _______________________ от _______ N ______, принятого ______________________, было назначено проведение контрольного (надзорного) мероприятия в отношении: __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование (ФИО) контролируемого лица) Даты и время фактического проведения контрольного (надзорного) мероприятия: с "__" ____ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. по "__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Инспектор, проводивший контрольное (надзорное) мероприятие: ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность) Факты воспрепятствования мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (факты непредставления или несвоевременного представления контролируемым лицом документов и материалов, запрошенных при проведении контрольного (надзорного) мероприятия; информация о невозможности провести опрос должностных лиц и (или) работников контролируемого лица; сведения об ограничении доступа в помещения; факты воспрепятствования иным мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия) Прилагаемые к акту документы (при наличии): _______________________________
"__" _____ 20__ г. ___
|
________________________________
(подпись инспектора, проводившего контрольное (надзорное) мероприятие)
|
Приложение 17
к приказу Федеральной службы
в сфере природопользования
от 20.08.2021 N 543
(форма)
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ (РОСПРИРОДНАДЗОР)
_________________________________________________________________
(территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере природопользования)
|
Акт о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия На основании решения _______________ от __________ N ___________, принятого ______________________, было назначено проведение контрольного (надзорного) мероприятия в отношении: __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование (ФИО) контролируемого лица) Даты и время фактического проведения контрольного (надзорного) мероприятия: с "__" ____ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. по "__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. (в случае, если проведение контрольного (надзорного) мероприятия было начато) Инспектор, проводивший контрольное (надзорное) мероприятие: ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность) Причины невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия: ___________________________________________________________________________ (отсутствие контролируемого лица по месту нахождения (осуществления деятельности); фактическое неосуществление деятельности контролируемым лицом; иные действия (бездействие) контролируемого лица) В ходе проведения контрольного (надзорного) мероприятия установлено: ___________________________________________________________________________ (описание хода проведения контрольного (надзорного) мероприятия, фактических обстоятельств, являющихся причиной невозможности его проведения или завершения, фактически проведенные контрольные (надзорные) действия, информация об их результатах) После составления акта о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия: инспектор вправе совершить контрольные (надзорные) действия в рамках данного контрольного (надзорного) мероприятия в любое время до завершения проведения контрольного (надзорного) мероприятия, предусматривающего взаимодействие с контролируемым лицом; уполномоченное должностное лицо контрольного (надзорного) органа вправе принять решение о проведении в отношении контролируемого лица такого же контрольного (надзорного) мероприятия без предварительного уведомления контролируемого лица и без согласования с органами прокуратуры. Прилагаемые к акту документы (при наличии): _______________________________
"__" _____ 20__ г. ___
|
________________________________
(подпись инспектора, проводившего контрольное (надзорное) мероприятие)
|
Приложение 18
к приказу Федеральной службы
в сфере природопользования
от 20.08.2021 N 543
(форма)
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ (РОСПРИРОДНАДЗОР)
______________________________________________________________
(территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере природопользования)
|
Акт выездного обследования
"__" ________________ 20__ г. N ____
(дата составления)
|
__________________
(место составления)
|
Выездное обследование начато "__" ___ 20__ г. в "__" ч. "__" мин. Выездное обследование завершено "__" ___ 20__ г. в "__" ч. "__" мин. Выездное обследование проведено в соответствии с: ___________________________________________________________________________ (реквизиты задания на проведение контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом) Выездное обследование проведено в рамках: ___________________________________________________________________________ (наименование вида государственного контроля (надзора)) Выездное обследование проведено: ___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество инспектора, проводившего выездное обследование) К проведению выездного обследования были привлечены: ___________________________________________________________________________ (фамилии, имена, отчества, должности специалистов, экспертов, наименование экспертной организации) Выездное обследование проведено по адресу (местоположению): ___________________________________________________________________________ Контрольные (надзорные) действия, проведенные в ходе выездного обследования: ___________________________________________________________________________ При проведении выездного обследования рассмотрены следующие документы и сведения: ___________________________________________________________________________ Вывод об отсутствии нарушений обязательных требований, либо о выявлении нарушений обязательных требований (с указанием обязательного требования, нормативного правового акта и его структурной единицы, которым установлено нарушенное обязательное требование, сведений, являющихся доказательствами нарушения обязательного требования): ___________________________________________________________________________ Приложения: ___________________________________________________________________________ (в том числе, протоколы контрольных (надзорных) действий) Фамилии, должности, подписи лиц, участвовавших в выездном обследовании:
"__" ____ 20__ г. ___
|
________________________________
(подпись инспектора, проводившего выездное обследование)
|
Приложение 19
к приказу Федеральной службы
в сфере природопользования
от 20.08.2021 N 543
(форма)
Утверждено приказом
|
|
___________________________________
(наименование территориального органа Росприроднадзора)
|
|
от _____________________ N _____
|
Заключение органа федерального государственного экологического надзора Наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица, данные документа, удостоверяющего личность __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ИНН: ___________________________ ОГРН/ОГРНИП: _____________________________ Место нахождения юридического лица (для индивидуального предпринимателя и физического лица - место жительства) ______________________________________ ___________________________________________________________________________ Наименование объекта капитального строительства (в соответствии с разрешением на строительство): ____________________________________________ ___________________________________________________________________________ Адрес (месторасположение) объекта капитального строительства (почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства) ____________________ ___________________________________________________________________________ Реквизиты разрешения на строительство (при наличии) _______________________ ___________________________________________________________________________ Реквизиты положительного заключения государственной экологической экспертизы проектной документации (при наличии) ___________________________ ___________________________________________________________________________ Реквизиты положительного заключения экспертизы проектной документации (при наличии) __________________________________________________________________ Код объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду (при наличии) __________________________________________________________________ Период производства работ по строительству (реконструкции) объекта капитального строительства ________________________________________________ Идентифицирующий признак объекта капитального строительства (в соответствии с пунктом 8 статьи 65 Федерального закона от 10.01.2002 N 7-ФЗ "Об охране окружающей среды"): _______________________________________________________ Вывод заключения органа федерального государственного экологического надзора: строительство (реконструкция) объекта капитального строительства осуществлено в соответствии с требованиями в области охраны окружающей среды, а также проектной документации, получившей положительное заключение государственной экологической экспертизы <*>.
должность инспектора
|
подпись инспектора
|
ФИО инспектора
|
--------------------------------
<*> В случае если проектная документация объекта капитального строительства не проходила государственную экологическую экспертизу в силу отсутствия оснований, предусмотренных требованиями законодательства в области экологической экспертизы, указывается об осуществлении строительства (реконструкции) объекта капитального строительства в соответствии с требованиями в области охраны окружающей среды, а также проектной документации, получившей положительное заключение экспертизы проектной документации.
В случае если проектная документация объекта капитального строительства не прошла экспертизу проектной документации в силу отсутствия оснований, предусмотренных законодательством, указывается об осуществлении строительства (реконструкции) объекта капитального строительства в соответствии с требованиями в области охраны окружающей среды, а также его проектной документации.
Приложение 20
к приказу Федеральной службы
в сфере природопользования
от 20.08.2021 N 543
(форма)
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ (РОСПРИРОДНАДЗОР)
_________________________________________________________________
(центральный аппарат (территориальный орган) Федеральной службы
по надзору в сфере природопользования)
|
(почтовый адрес центрального аппарата (территориального органа))
|
тел./факс
|
e-mail
|
Предписание об устранении выявленных нарушений
"__" ________________ 20__ г. N ____
(дата составления)
|
__________________
(место составления)
|
Выдано: --------------------------------------------------------------------------- (наименование юридического лица, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя) по результатам проведения _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (вид контрольного (надзорного) мероприятия, дата, номер акта такого мероприятия) На основании пункта 1 части 2 статьи 90 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" (далее - Закон N 248-ФЗ) ___________________________________________________________________________ (наименование (ФИО) контролируемого лица) Предписывается устранить следующие нарушения:
N п/п
|
Конкретное описание (существо) выявленного нарушения
|
Наименование нормативного правового акта с указанием его структурных единиц, требования которого нарушены
|
Срок устранения нарушения
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Устранение выявленных нарушений является обязательным. Жалоба на предписание контрольного (надзорного) органа может быть подана в течение десяти рабочих дней с момента получения контролируемым лицом предписания (часть 6 статьи 40 Закона N 248-ФЗ). По истечении срока выполнения настоящего предписания информация о выполнении настоящего предписания (с документами, подтверждающими выполнение настоящего предписания) направляется в: ___________________________________________________________________________ (центральный аппарат Росприроднадзора, наименование территориального органа Росприроднадзора и место его нахождения) За невыполнение в срок настоящего предписания предусмотрена ответственность в соответствии со статьей 19.5 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.
(фамилия, инициалы инспектора)
|
(подпись)
|
(дата)
|
Предписание получил:
|
||||||
(должность)
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
|
(подпись)
|
(дата вручения)
|
(сведения о документах (реквизиты), удостоверяющих полномочия представителя контролируемого лица)
|
Предписание направлено по почте:
|
|
(дата, номер заказного письма, уведомления)
|
Приложение 21
к приказу Федеральной службы
в сфере природопользования
от 20.08.2021 N 543
(форма)
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ (РОСПРИРОДНАДЗОР)
__________________________________________________________________
(территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере природопользования)
|
(почтовый адрес центрального аппарата (территориального органа))
|
тел./факс
|
e-mail
|
Решение о внесении изменений в предписание Рассмотрев _______________________________________________________________, (реквизиты ходатайства (обращения) контролируемого лица, представления инспектора, решения органа, уполномоченного на рассмотрение жалоб на решения, действия (бездействие) должностных лиц контрольного (надзорного) органа) на основании ___________________ Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ Вариант I: "части 2 статьи 92" Вариант 2: "части 1 статьи 93" "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации", решил: Вариант 1: Внести изменения в предписание от _______________, выданное по результатам проведения _____________________ в отношении _______________: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Вариант 2: В силу обстоятельств, вследствие которых исполнение решения невозможно в установленные сроки, а именно: _________________________________________, перенести срок исполнения пункта _____ предписания от ____________________, выданного по результатам проведения ___________________________ в отношении ________________, на "__" ________ 20__ г.
(должность руководителя (заместителя) руководителя Росприроднадзора (территориального органа Росприроднадзора))
|
(подпись)
|
ФИО
|
Приложение N 22
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере природопользования
от 20.08.2021 N 543
(форма)
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ (РОСПРИРОДНАДЗОР) ___________________________________________________________________________ (территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере природопользования) ___________________________________________________________________________ (почтовый адрес территориального органа) (тел./факс) Лист профилактического визита "__" _________ 20__ г. N _________ Профилактический визит начат "__" ___ 20__ г. в "__" ч. "__" мин. Профилактический визит окончен "__" ___ 20__ г. в "__" ч. "__" мин. 1. Наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, гражданина, в отношении которого проводится профилактический визит _________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Профилактический визит проводится в рамках _________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование вида государственного контроля (надзора) в соответствии с единым реестром видов федерального государственного контроля (надзора) 3. Место проведения профилактического визита __________________________ ___________________________________________________________________________ (по месту осуществления деятельности контролируемого лица либо путем использования видео-конференц-связи) 4. Реквизиты плана профилактических визитов, на основании которого проводится профилактический визит, дата уведомления контролируемого лица о проведении профилактического визита _______________________________________ ___________________________________________________________________________ 5. Должность, фамилия и инициалы должностного лица Росприроднадзора (его территориального органа), проводящего профилактический визит и заполняющего лист профилактического визита ________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Перечень вопросов, обсуждаемых в ходе профилактического визита
N
|
Перечень вопросов
|
(информирование об обязательных требованиях, предъявляемых к деятельности контролируемого лица, в соответствии с видом федерального государственного контроля (надзора) либо к принадлежащим ему объектам контроля, их соответствии критериям риска, основаниях и о рекомендуемых способах снижения категории риска, а также о видах, содержании и об интенсивности контрольных (надзорных) мероприятий, проводимых в отношении объекта контроля исходя из его отнесения к соответствующей категории риска, сведения, необходимых для отнесения объектов контроля к категориям риска) 7. Рекомендации по результатам профилактического визита _______________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 8. Приложение _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (ссылка на аудио-видеозапись (при проведении профилактического визита с использованием видео-конференц-связи), сведения, полученные в ходе профилактического визита, необходимые для отнесения объектов контроля к категориям риска)
Должностное лицо,
проводившее профилактический визит
|
||||
(подпись)
|
(Ф.И.О.)
|
|||
Лицо, в отношении которого проводился профилактический визит
|
||||
(подпись)
|
(Ф.И.О., должность)
|