См. Документы Министерства здравоохранения Российской Федерации

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 6 марта 2015 г. N 87н

ОБ УНИФИЦИРОВАННОЙ ФОРМЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
И ФОРМЕ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОТЧЕТНОСТИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ГРУПП
ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ
ОСМОТРОВ, ПОРЯДКАХ ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ

В соответствии со статьями 14 и 97 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927) и подпунктами 5.2.197 и 5.2.199 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526; 2013, N 16, ст. 1970; N 20, ст. 2477; N 22, ст. 2812; N 33, ст. 4386; N 45, ст. 5822; 2014, N 12, ст. 1296; N 26, ст. 3577; N 30, ст. 4307; N 37, ст. 4969; 2015, N 2, ст. 491), приказываю:

1. Утвердить:

форму N 131/у "Карта учета диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)" согласно приложению N 1;

порядок заполнения учетной формы N 131/у "Карта учета диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)" согласно приложению N 2;

форму статистической отчетности N 131 "Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения" согласно приложению N 3;

порядок заполнения и сроки представления формы статистической отчетности N 131 "Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения" согласно приложению N 4.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 июня 2013 г. N 382н "О формах медицинской документации и статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22 июля 2013 г., регистрационный N 29117).

Врио Министра
И.Н.КАГРАМАНЯН

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 6 марта 2015 г. N 87н

                                                   Медицинская документация
                                                     Учетная форма N 131/у
                                                      Утверждена приказом
                                                       Минздрава России
                                                   от 6 марта 2015 г. N 87н

                                Карта учета
          диспансеризации (профилактических медицинских осмотров)

                            ненужное зачеркнуть

              Дата начала диспансеризации (профилактического
                      медицинского осмотра) _________

    1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
    2. Пол: муж. - 1, жен. - 2,
    3. Дата рождения: число __ месяц __________ год ____, полных лет ____
    4. Местность: городская - 1, сельская - 2
    5. Место регистрации: субъект Российской Федерации ____________________
    район _____________ город _____________ населенный пункт ______________
    улица _________________ дом ____ корпус _____ кв. _____
    6. Код категории льготы ___________
    7. Принадлежность  к  коренным  малочисленным  народам Севера, Сибири и
    Дальнего Востока Российской Федерации: да - 1; нет - 2
    8. Занятость:    1 - работает;   2 - не работает;   3 - обучающийся   в
    образовательной организации по очной форме.
    9. Диспансеризация  (профилактический  медицинский  осмотр)  проводится
    мобильной медицинской бригадой: да - 1; нет - 2
    10. Проведение   первого   этапа   диспансеризации   (профилактического
    медицинского осмотра):
Осмотр, исследование, иное медицинское мероприятие <1> первого этапа диспансеризации
N строки
Дата проведения
Выявлено отклонение (+/-)
Примечание (отказ (дата); проведено ранее (дата))
Опрос (анкетирование) на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача
1
X
Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса массы тела
2
Измерение артериального давления
3
Определение уровня общего холестерина в крови
4
Определение уровня глюкозы в крови экспресс-методом
5
Определение относительного суммарного сердечно-сосудистого риска
6
Определение абсолютного суммарного сердечно-сосудистого риска
7
Электрокардиография (в покое)
8
Осмотр фельдшером (акушеркой), включая взятие мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование
9
Флюорография легких
10
Маммография обеих молочных желез
11
Клинический анализ крови
12
Клинический анализ крови развернутый
13
Анализ крови биохимический общетерапевтический
14
Общий анализ мочи
15
Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом
16
Ультразвуковое исследование (УЗИ) на предмет исключения новообразований органов брюшной полости, малого таза
17
Ультразвуковое исследование (УЗИ) в целях исключения аневризмы брюшной аорты
18
Измерение внутриглазного давления
19
Прием (осмотр) врача-терапевта <2>
20
X
    11. Проведение второго этапа диспансеризации
Медицинское мероприятие второго этапа диспансеризации
N строки
Дата
Выявлено отклонение (+/-)
Примечание (отказ (дата); проведено ранее (дата))
направления
проведения
1
2
3
4
5
6
Дуплексное сканирование брахицефальных артерий
1
Осмотр (консультация) врачом-неврологом
2
Эзофагогастродуоденоскопия
3
Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-урологом
4
Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-колопроктологом
5
Колоноскопия или ректороманоскопия
6
Определение липидного спектра крови
7
Спирометрия
8
Осмотр (консультация) врачом-акушером-гинекологом
9
Определение концентрации гликированного гемоглобина в крови или тест на толерантность к глюкозе
10
Осмотр (консультация) врачом-оториноларингологом
11
Анализ крови на уровень содержания простатспецифического антигена
12
Осмотр (консультация) врачом-офтальмологом
13
Индивидуальное углубленное профилактическое консультирование
14
Групповое профилактическое консультирование (школа пациента)
15
Прием (осмотр) врача-терапевта
16
X
    12.  Заболевания (подозрения на заболевания), выявленные при проведении
    диспансеризации (профилактического медицинского осмотра),  установление
    диспансерного наблюдения
Наименование классов и отдельных болезней
N строк
Код МКБ-10 <3>
Дата выявления заболевания/начала диспансерного наблюдения
Выявлено заболевание
В том числе заболевание выявлено впервые
Начало диспансерного наблюдения
Установлен предварительный диагноз
1
2
3
4
5
6
7
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни
1
A00 - B99
в том числе: туберкулез
1.1
A15 - A19
Новообразования
2
C00 - D48
в том числе: злокачественные новообразования и новообразования in situ
2.1
C00 - D09
в том числе: пищевода
2.2
C15, D00.1
из них в 1 - 2 стадии
2.2.1
-
желудка
2.3
C16, D00.2
из них в 1 - 2 стадии
2.3.1
-
ободочной кишки
2.4
C18, D01.0
из них в 1 - 2 стадии
2.4.1
-
ректосигмоидного соединения, прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала
2.5
C19 - C21, D01.1 - D01.3
из них в 1 - 2 стадии
2.5.1
-
поджелудочной железы
2.6
C25
из них в 1 - 2 стадии
2.6.1
-
трахеи, бронхов и легкого
2.7
C33, 34 D02.1 - D02.2
из них в 1 - 2 стадии
2.7.1
-
молочной железы
2.8
C50, D05
из них в 1 - 2 стадии
2.8.1
-
шейки матки
2.9
C53, D06
из них в 1 - 2 стадии
2.9.1
-
тела матки
2.10
C54
из них в 1 - 2 стадии
2.10.1
-
яичника
2.11
C56
из них в 1 - 2 стадии
2.11.1
-
предстательной железы
2.12
C61, D07.5
из них в 1 - 2 стадии
2.12.1
-
почки, кроме почечной лоханки
2.13
C64
из них в 1 - 2 стадии
2.13.1
-
Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм
3
D50 - D89
в том числе: анемии, связанные с питанием, гемолитические анемии,
3.1
D50 - D64
апластические и другие анемии
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ
4
E00 - E90
в том числе: сахарный диабет
4.1
E10 - E14
ожирение
4.2
E66
нарушения обмена липопротеинов и другие липидемии
4.3
E78
Болезни нервной системы
5
G00 - G99
в том числе: преходящие церебральные ишемические приступы [атаки] и родственные синдромы
5.1
G45
Болезни глаза и его придаточного аппарата
6
H00 - H59
в том числе: старческая катаракта и другие катаракты
6.1
H25, H26
глаукома
6.2
H40
слепота и пониженное зрение
6.3
H54
Болезни системы кровообращения
7
I00 - I99
в том числе: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением
7.1
I10 - I15
ишемическая болезнь сердца
7.2
I20 - I25
в том числе: стенокардия (грудная жаба)
7.2.1
I20
в том числе нестабильная стенокардия
7.2.2
I20.0
хроническая ишемическая болезнь сердца
7.2.3
I25
в том числе:
перенесенный в прошлом инфаркт миокарда
7.2.4
I25.2
другие болезни сердца
7.3
I30 - I52
цереброваскулярные болезни
7.4
I60 - I69
в том числе: закупорка и стеноз прецеребральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга и закупорка и стеноз церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга
7.4.1
I65, I66
другие цереброваскулярные болезни
7.4.2
I67
последствия субарахноидального кровоизлияния, последствия внутричерепного кровоизлияния, последствия другого нетравматического внутричерепного кровоизлияния, последствия инфаркта мозга, последствия инсульта, не уточненные как кровоизлияние или инфаркт мозга
7.4.3
I69.0 - I69.4
аневризма брюшной аорты
7.4.4
I71.3 - I71.4
Болезни органов дыхания
8
J00 - J98
в том числе: вирусная пневмония, пневмония, вызванная Streptococcus pneumonia, пневмония, вызванная Haemophilus influenza, бактериальная пневмония, пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках, пневмония без уточнения возбудителя
8.1
J12 - J18
бронхит, не уточненный как острый и хронический, простой и слизисто-гнойный хронический бронхит, хронический бронхит неуточненный, эмфизема
8.2
J40 - J43
другая хроническая обструктивная легочная болезнь, астма, астматический статус, бронхоэктатическая болезнь
8.3
J44 - J47
Болезни органов пищеварения
9
K00 - K93
в том числе: язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки
9.1
K25, K26
гастрит и дуоденит
9.2
K29
неинфекционный энтерит и колит
9.3
K50 - K52
другие болезни кишечника
9.4
K55 - K63
Болезни мочеполовой системы
10
N00 - N99
в том числе: гиперплазия предстательной железы, воспалительные болезни предстательной железы, другие болезни предстательной железы
10.1
N40 - N42
доброкачественная дисплазия молочной железы
10.2
N60
воспалительные болезни женских тазовых органов
10.3
N70 - N77
Прочие заболевания
11
    13. Выявленные   при  проведении   диспансеризации   (профилактического
    медицинского осмотра) факторы риска развития хронических неинфекционных
    заболеваний в соответствии с кодами МКБ-10:
Факторы риска (код МКБ-10)
R03.0
R73.9
R63.5
Z72.0
Z72.1
Z72.2
Z72.3
Z72.4
Z80, Z82.3, Z82.4, Z82.5, Z83.3
Выявлен фактор риска, нет (-), да (дата выявления)
    14. Относительный суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE:
    ┌─┐        ┌─┐
    │ │ низкий │ │ высокий
    └─┘        └─┘
    15. Абсолютный суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE:
    ┌─┐         ┌─┐
    │ │ высокий │ │ очень высокий
    └─┘         └─┘                ┌─┐           ┌─┐
    16. Группа состояния здоровья: │ │ I группа; │ │ II группа;
                                   └─┘           └─┘
    ┌─┐             ┌─┐
    │ │ IIIa группа;│ │ IIIб группа
    └─┘             └─┘
    17. Назначено лечение: да - 1; нет - 2
    18. Дано направление на дополнительное  обследование, не входящее
    в объем диспансеризации (профилактического медицинского осмотра):
    да - 1; нет - 2
    18.1. Дано направление к врачу-сердечно-сосудистому хирургу:
    да - 1; нет - 2
    18.2. Дано направление к врачу-психиатру (врачу-психиатру-наркологу):
    да - 1; нет - 2
    19. Направлен для получения специализированной, в том числе
    высокотехнологичной, медицинской помощи: да - 1; нет - 2
    20. Направлен на санаторно-курортное лечение: да - 1; нет - 2

    ФИО и подпись врача (фельдшера), ответственного за проведение
    диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)
    ____________________________________________________________

    Дата    окончания   диспансеризации   (профилактического   медицинского
    осмотра) ________________

--------------------------------

<1> Далее - медицинское мероприятие.

<2> Врач-терапевт здесь и далее включает врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-терапевта цехового врачебного участка, врача общей практики (семейного врача).

<3> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра.

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 6 марта 2015 г. N 87н

ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 131/У "КАРТА УЧЕТА
ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ (ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА)"

1. Учетная форма N 131/у "Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров)" (далее - Карта) заполняется на каждого гражданина, обратившегося в медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь, для прохождения диспансеризации в соответствии с Порядком проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 февраля 2015 г. N 36ан <1> (далее - Порядок), или профилактического медицинского осмотра в соответствии с Порядком проведения профилактического медицинского осмотра, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 декабря 2012 г. N 1011н <2> (далее - Порядок осмотра).

--------------------------------

<1> Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 февраля 2015 г., регистрационный N 36268.

<2> Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 декабря 2012 г., регистрационный N 26511.

2. На каждого гражданина заполняется одна Карта, независимо от числа медицинских работников, участвующих в проведении диспансеризации.

Для заполнения Карты используются результаты проведения диспансеризации (профилактического медицинского осмотра), а также сведения из медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (учетная форма N 025/у, утвержденная приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н) <1> (далее - Медкарта), талона пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (учетная форма N 025-1/у, утвержденная приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н).

--------------------------------

<1> Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 февраля 2015 г., регистрационный N 36160.

3. В пункте 6 Карты указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг <1>:

--------------------------------

<1> Статья 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607).

"1" - инвалиды войны;

"2" - участники Великой Отечественной войны;

"3" - ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1 - 4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах" <1>;

--------------------------------

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 3, ст. 168; 2002, N 48, ст. 4743; 2004, N 27, ст. 2711.

"4" - военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;

"5" - лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда" и признанных инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий);

"6" - лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;

"7" - члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;

"8" - инвалиды.

4. В пункте 7 Карты указывается принадлежность гражданина к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации <1>.

--------------------------------

<1> В соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 апреля 2006 г. N 536-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 17, ст. 1905; 2010, N 21, ст. 261; 2012, N 1, ст. 178).

5. В пунктах 8 и 9 Карты указывается соответствующее.

6. В пункте 10 Карты указываются даты проведения осмотров, исследований, иных медицинских мероприятий (далее - медицинские мероприятия) первого этапа диспансеризации (профилактического медицинского осмотра), а также выявление отклонений по результатам каждого медицинского мероприятия. В графе "Примечание" указывается дата проведения медицинского мероприятия, которое выполнено в течение 12 месяцев, предшествующих месяцу проведения диспансеризации (профилактического медицинского осмотра), или отказа от медицинского мероприятия.

В случае, если в соответствии с Порядком осмотра не предусматривается проведение отдельных медицинских мероприятий, в соответствующей строке ставится прочерк.

7. В пункте 11 Карты указываются даты направления на медицинские мероприятия второго этапа диспансеризации (графа 3) и даты их проведения (графа 4), а также выявления отклонений по результатам каждого медицинского мероприятия (графа 5). В графе "Примечание" указывается дата проведения медицинского мероприятия, которое выполнено в течение 12 месяцев, предшествующих месяцу проведения диспансеризации (профилактического медицинского осмотра), или отказа от медицинского мероприятия.

8. В пункте 12 Карты в каждой строке с наименованием классов и отдельных болезней указываются даты:

в графе 4 - выявления заболевания, в том числе ранее установленного и подтвержденного при проведении диспансеризации (профилактического медицинского осмотра);

в графе 5 - выявления заболевания, установленного впервые в жизни по результатам диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) на основании пункта 20 Медкарты;

в графе 6 - установления диспансерного наблюдения по поводу выявленного заболевания (в том числе установленного впервые);

в графе 7 - установления предварительного диагноза.

9. В пункте 13 Карты указываются даты выявления факторов риска хронических неинфекционных заболеваний в соответствии с кодами МКБ-10 <1>. В каждой графе с указанием кода фактора риска указывается дата его выявления либо проставляется прочерк в случае если фактор риска не выявлен. Наименование кодов МКБ-10 соответствует следующим наименованиям факторов риска, предусмотренных приложением N 2 к Порядку:

--------------------------------

<1> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра.

Код МКБ-10
Наименование фактора риска в соответствии с МКБ-10
Наименование фактора риска (согласно приложению N 2 к Порядку)
R03.0
Повышенное кровяное давление при отсутствии диагноза гипертензии
Повышенный уровень артериального давления
R73.9
Гипергликемия неуточненная
Гипергликемия
R63.5
Анормальная прибавка массы тела
Избыточная масса тела (не включено ожирение)
Z72.0
Употребление табака
Курение табака
Z72.1
Употребление алкоголя
Риск пагубного потребления алкоголя
Z72.2
Употребление наркотиков
Риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача
Z72.3
Недостаток физических упражнений
Низкая физическая активность
Z72.4
Неприемлемая диета и вредные привычки в питании
Нерациональное питание
Z80
Z82.3
Z82.4
Z82.5
Z83.3
В семейном анамнезе злокачественное новообразование,
в семейном анамнезе инсульт,
в семейном анамнезе ишемическая болезнь сердца и другие болезни сердечно-сосудистой системы,
в семейном анамнезе астма и другие хронические болезни нижних дыхательных путей,
в семейном анамнезе сахарный диабет
Отягощенная наследственность по злокачественным новообразованиям, отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям, отягощенная наследственность по хроническим болезням нижних дыхательных путей, отягощенная наследственность по сахарному диабету

10. В пункте 14 Карты указывается уровень относительного суммарного сердечно-сосудистого риска, определенный по шкале SCORE (у граждан в возрасте от 21 до 39 лет).

11. В пункте 15 Карты указывается уровень абсолютного суммарного сердечно-сосудистого риска, определенный по шкале SCORE (у граждан в возрасте от 40 до 65 лет, не имеющих заболеваний, связанных с атеросклерозом).

12. В пункте 16 Карты указывается группа состояния здоровья в соответствии с пунктом 17 Порядка или в соответствии с пунктом 15 Порядка осмотра.

13. В пунктах 17 - 20 Карты указывается соответствующее.

14. По завершении диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) врачом (фельдшером), ответственным за проведение диспансеризации (профилактического медицинского осмотра), подписывается Карта и в соответствующей строке указывается дата окончания диспансеризации (профилактического медицинского осмотра).

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 6 марта 2015 г. N 87н

ОТРАСЛЕВАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
ВОЗМОЖНО ПРЕДСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ
СВЕДЕНИЯ О ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ГРУПП ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ
за
месяц
года
Представляют:
Сроки представления
ФОРМА N 131
Медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, - органу исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения _______________
10 числа месяца, следующего за отчетным
Утверждена приказом Минздрава России
Органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения - Министерству здравоохранения Российской Федерации
15 числа месяца, следующего за отчетным
От 6 марта 2015 г. N 87н
нарастающим итогом ежемесячная, годовая
Наименование медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь:
Адрес:
Код
медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, по ОКПО
вида деятельности по ОКВЭД
отрасли по ОКОНХ
территории по ОКТМО
органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по ОКОГУ
1
2
3
4
5
                   Сведения о проведении диспансеризации
                  определенных групп взрослого населения

(1000)                                           Код по ОКЕИ: человек - 792
Возрастная группа
N строки
Все население
Мужчины
Женщины
Численность населения на 01.01 текущего года
Подлежит диспансеризации по плану текущего года
Прошли диспансеризацию (чел.)
Численность населения на 01.01 текущего года
Подлежит диспансеризации по плану текущего года
Прошли диспансеризацию (чел.)
Численность населения на 01.01 текущего года
Подлежит диспансеризации по плану текущего года
Прошли диспансеризацию (чел.)
I этап
II этап
I этап
II этап
I этап
II этап
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
21 - 36 лет
01
39 - 60 лет
02
Старше 60 лет
03
Итого
04
                  Сведения о первом этапе диспансеризации
                  определенных групп взрослого населения

(2000)                                          Коды по ОКЕИ: единица - 642
Осмотр, исследование, иное медицинское мероприятие <1> первого этапа диспансеризации
N строки
Медицинское мероприятие
Выявлены патологические отклонения
проведено
учтено, выполненных ранее (в предшествующие 12 мес.)
отказы
1
2
3
4
5
6
Опрос (анкетирование) на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача
01
X
X
Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса массы тела
02
Измерение артериального давления
03
Определение уровня общего холестерина в крови
04
Определение уровня глюкозы в крови экспресс-методом
05
Определение относительного суммарного сердечно-сосудистого риска
06
Определение абсолютного суммарного сердечно-сосудистого риска
07
Электрокардиография (в покое)
08
Осмотр фельдшером (акушеркой), включая взятие мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование
09
Флюорография легких
10
Маммография обеих молочных желез
11
Клинический анализ крови
12
Клинический анализ крови развернутый
13
Анализ крови биохимический общетерапевтический
14
Общий анализ мочи
15
Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом
16
Ультразвуковое исследование (УЗИ) на предмет исключения новообразований органов брюшной полости, малого таза и аневризмы брюшной аорты
17
Ультразвуковое исследование (УЗИ) в целях исключения аневризмы брюшной аорты
18
Измерение внутриглазного давления
19
Прием (осмотр) врача-терапевта <2>
20
X
X
                  Сведения о втором этапе диспансеризации
                  определенных групп взрослого населения

(3000)                                          Коды по ОКЕИ: единица - 642
Медицинское мероприятие второго этапа диспансеризации
N строки
Выявлено показание к дополнительному обследованию
Количество выполненных медицинских мероприятий
Отказы
Выявлено заболеваний
в рамках диспансеризации
проведено ранее (в предшествующие 12 мес.)
1
2
3
4
5
6
7
Дуплексное сканирование брахицефальных артерий
01
Осмотр (консультация) врачом-неврологом
02
Эзофагогастродуоденоскопия
03
Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-урологом
04
Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-колопроктологом
05
Колоноскопия или ректороманоскопия
06
Определение липидного спектра крови
07
Спирометрия
08
Осмотр (консультация) врачом-акушером-гинекологом
09
Определение концентрации гликированного гемоглобина в крови или тест на толерантность к глюкозе
10
Осмотр (консультация) врачом-оториноларингологом
11
Анализ крови на уровень содержания простатспецифического антигена
12
Осмотр (консультация) врачом-офтальмологом
13
Индивидуальное углубленное профилактическое консультирование
14
X
Групповое профилактическое консультирование (школа пациента)
15
X
Прием (осмотр) врача-терапевта
16
Всего
17
3001  По  результатам  осмотра врачом-неврологом и дуплексного сканирования
брахицефальных  артерий  выявлено  медицинское  показание для направления и
направлено к врачу-сердечно-сосудистому хирургу ____ чел.

              Сведения о выявленных отдельных факторах риска
      развития хронических неинфекционных заболеваний, не являющихся
            заболеваниями, в соответствии с кодами МКБ-10 <3>

(4000)
Фактора риска (наименование по МКБ-10)
N строки
Код МКБ-10
Мужчины
Женщины
Всего
21 - 36 лет
39 - 60 лет
Старше 60 лет
Всего
21 - 36 лет
39 - 60 лет
Старше 60 лет
Всего
21 - 36 лет
39 - 60 лет
старше 60 лет
Всего
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Повышенный уровень артериального давления (Повышенное кровяное давление при отсутствии диагноза гипертензии)
01
R03.0
Гипергликемия неуточненная (Повышенное содержание глюкозы в крови)
02
R73.9
Избыточная масса тела (Анормальная прибавка массы тела)
03
R63.5
Курение табака (Употребление табака)
04
Z72.0
Риск пагубного потребления алкоголя (Употребление алкоголя)
05
Z72.1
Риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача (Употребление наркотиков)
06
Z72.2
Низкая физическая активность (Недостаток физической активности)
07
Z72.3
Нерациональное питание (Неприемлемая диета и вредные привычки питания)
08
Z72.4
Отягощенная наследственность по злокачественным новообразованиям (в семейном анамнезе злокачественное новообразование),
09
Z80,
отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям (в семейном анамнезе инсульт, в семейном анамнезе ишемическая болезнь сердца и другие болезни сердечно-сосудистой системы),
Z82.3, Z82.4,
отягощенная наследственность по хроническим болезням нижних дыхательных путей (в семейном анамнезе астма и другие хронические болезни нижних дыхательных путей),
Z82.5,
отягощенная наследственность по сахарному диабету (в семейном анамнезе сахарный диабет).
Z83.3
Высокий абсолютный суммарный сердечно-сосудистый риск
10
Очень высокий абсолютный суммарный сердечно-сосудистый риск
11
4001 Установлено диспансерное наблюдение врачом (фельдшером):
кабинета или отделения медицинской профилактики ____ чел.;
центра здоровья: ____ чел.
4002  Направлено  к  врачу-психиатру  (врачу-психиатру-наркологу) в связи с
выявленным риском пагубного потребления алкоголя: _______
чел.;   в   связи   с  выявленным   потребления    наркотических    средств
и психотропных веществ без назначения врача ____ чел.

                   Сведения о выявленных при проведении
                  диспансеризации заболеваниях (случаев)

(5000)                                          Коды по ОКЕИ: человек - 792
Заболевание
N строки
Код МКБ-10
Мужчины
Женщины
Всего
21 - 36 лет
39 - 60 лет
Старше 60 лет
Всего
21 - 36 лет
39 - 60 лет
Старше 60 лет
Всего
21 - 36 лет
39 - 60 лет
старше 60 лет
Всего
Установлено диспансерное наблюдение
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни
1
A00 - B99
в том числе: туберкулез
1.1
A15 - A19
Новообразования
2
C00 - D48
в том числе: злокачественные новообразования и новообразования in situ
2.1
C00 - D09
в том числе: пищевода
2.2
C15, D00.1
из них в 1 - 2 стадии
2.2.1
желудка
2.3
C16, D00.2
из них в 1 - 2 стадии
2.3.1
ободочной кишки
2.4.
C18, D01.0
из них в 1 - 2 стадии
2.4.1
ректосигмоидного соединения, прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала
2.5
C19 - C21, D01.1 - D01.3
из них в 1 - 2 стадии
2.5.1
поджелудочной железы
2.6
C25
из них в 1 - 2 стадии
2.6.1
трахеи, бронхов и легкого
2.7
C33, 34 D02.1 - D02.2
из них в 1 - 2 стадии
2.7.1
молочной железы
2.8
C50, D05
из них в 1 - 2 стадии
2.8.1
шейки матки
2.9.
C53, D06
из них в 1 - 2 стадии
2.9.1
тела матки
2.10
C54
из них в 1 - 2 стадии
2.10.1
яичника
2.11
C56
из них в 1 - 2 стадии
2.11.1
предстательной железы
2.12
C61, D07.5
из них в 1 - 2 стадии
2.12.1
почки, кроме почечной лоханки
2.13
C64
из них в 1 - 2 стадии
2.13.1
Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм
3
D50 - D89
в том числе: анемии, связанные с питанием, гемолитические анемии, апластические и другие анемии
3.1
D50 - D64
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ
4
E00 - E90
в том числе: сахарный диабет
4.1
E10 - E14
ожирение
4.2
E66
нарушения обмена липопротеинов и другие липидемии
4.3
E78
Болезни нервной системы
5
G00 - G99
в том числе: преходящие церебральные ишемические приступы [атаки] и родственные синдромы
5.1
G45
Болезни глаза и его придаточного аппарата
6
H00 - H59
в том числе: старческая катаракта и другие катаракты
6.1
H25, H26
глаукома
6.2
H40
слепота и пониженное зрение
6.3
H54
Болезни системы кровообращения
7
I00 - I99
в том числе: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением
7.1
I10 - I15
ишемическая болезнь сердца
7.2
I20 - I25
в том числе: стенокардия (грудная жаба)
7.2.1
I20
в том числе нестабильная стенокардия
7.2.2
I20.0
хроническая ишемическая болезнь сердца
7.2.3
I25
в том числе:
перенесенный в прошлом инфаркт миокарда
7.2.4
I25.2
другие болезни сердца
7.3
I30 - I52
цереброваскулярные болезни
7.4
I60 - I69
в том числе: закупорка и стеноз прецеребральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга и закупорка и стеноз церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга
7.4.1
I65, I66
другие цереброваскулярные болезни
7.4.2
I67
последствия субарахноидального кровоизлияния, последствия внутричерепного кровоизлияния, последствия другого нетравматического внутричерепного кровоизлияния, последствия инфаркта мозга, последствия инсульта, не уточненные как кровоизлияние или инфаркт мозга
7.4.3
I69.0 - I69.4
аневризма брюшной аорты
7.4.4
I71.3 - I71.4
Болезни органов дыхания
8
J00 - J98
в том числе: вирусная пневмония, пневмония, вызванная Streptococcus pneumonia, пневмония, вызванная Haemophilus influenza, бактериальная пневмония, пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках, пневмония без уточнения возбудителя
8.1
J12 - J18
бронхит, не уточненный как острый и хронический, простой и слизисто-гнойный хронический бронхит, хронический бронхит неуточненный, эмфизема
8.2
J40 - J43
другая хроническая обструктивная легочная болезнь, астма, астматический статус, бронхоэктатическая болезнь
8.3
J44 - J47
Болезни органов пищеварения
9
K00 - K93
в том числе: язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки
9.1
K25, K26
гастрит и дуоденит
9.2
K29
неинфекционный энтерит и колит
9.3
K50 - K52
другие болезни кишечника
9.4
K55 - K63
Болезни мочеполовой системы
10
N00 - N99
в том числе: гиперплазия предстательной железы, воспалительные болезни предстательной железы, другие болезни предстательной железы
10.1
N40 - N42
доброкачественная дисплазия молочной железы
10.2
N60
воспалительные болезни женских тазовых органов
10.3
N70 - N77
Прочие заболевания
11
ИТОГО заболеваний
12
A00 - T98
                Сведения о впервые выявленных при проведении
                   диспансеризации заболеваниях (случаев)

(5001)                                          Коды по ОКЕИ: человек - 792
Заболевание
N строки
Код МКБ-10
Мужчины
Женщины
Всего
21 - 36 лет
39 - 60 лет
Старше 60 лет
Всего
21 - 36 лет
39 - 60 лет
Старше 60 лет
Всего
21 - 36 лет
39 - 60 лет
старше 60 лет
Всего
Установлено диспансерное наблюдение
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни
1
A00 - B99
в том числе: туберкулез
1.1
A15 - A19
Новообразования
2
C00 - D48
в том числе: злокачественные новообразования и новообразования in situ
2.1
C00 - D09
в том числе: пищевода
2.2
C15, D00.1
из них в 1 - 2 стадии
2.2.1
желудка
2.3
C16, D00.2
из них в 1 - 2 стадии
2.3.1
ободочной кишки
2.4.
C18, D01.0
из них в 1 - 2 стадии
2.4.1
ректосигмоидного соединения, прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала
2.5
C19 - C21, D01.1 - D01.3
из них в 1 - 2 стадии
2.5.1
поджелудочной железы
2.6
C25
из них в 1 - 2 стадии
2.6.1
трахеи, бронхов и легкого
2.7
C33, 34 D02.1 - D02.2
из них в 1 - 2 стадии
2.7.1
молочной железы
2.8
C50, D05
из них в 1 - 2 стадии
2.8.1
шейки матки
2.9.
C53, D06
из них в 1 - 2 стадии
2.9.1
тела матки
2.10
C54
из них в 1 - 2 стадии
2.10.1
яичника
2.11
C56
из них в 1 - 2 стадии
2.11.1
предстательной железы
2.12
C61, D07.5
из них в 1 - 2 стадии
2.12.1
почки, кроме почечной лоханки
2.13
C64
из них в 1 - 2 стадии
2.13.1
Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм
3
D50 - D89
в том числе: анемии, связанные с питанием, гемолитические анемии апластические и другие анемии,
3.1
D50 - D64
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ
4
E00 - E90
в том числе: сахарный диабет
4.1
E10 - E14
ожирение
4.2
E66
нарушения обмена липопротеинов и другие липидемии
4.3
E78
Болезни нервной системы
5
G00 - G99
в том числе: преходящие церебральные ишемические приступы [атаки] и родственные синдромы
5.1
G45
Болезни глаза и его придаточного аппарата
6
H00 - H59
в том числе: старческая катаракта и другие катаракты
6.1
H25, H26
глаукома
6.2
H40
слепота и пониженное зрение
6.3
H54
Болезни системы кровообращения
7
I00 - I99
в том числе: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением
7.1
I10 - I15
ишемическая болезнь сердца
7.2
I20 - I25
в том числе: стенокардия (грудная жаба)
7.2.1
I20
в том числе нестабильная стенокардия
7.2.2
I20.0
хроническая ишемическая болезнь сердца
7.2.3
I25
в том числе:
перенесенный в прошлом инфаркт миокарда
7.2.4
I25.2
другие болезни сердца
7.3
I30 - I52
цереброваскулярные болезни
7.4
I60 - I69
в том числе: закупорка и стеноз прецеребральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга и закупорка и стеноз церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга
7.4.1
I65, I66
другие цереброваскулярные болезни
7.4.2
I67
последствия субарахноидального кровоизлияния, последствия внутричерепного кровоизлияния, последствия другого нетравматического внутричерепного кровоизлияния, последствия инфаркта мозга, последствия инсульта, не уточненные как кровоизлияние или инфаркт мозга
7.4.3
I69.0 - I69.4
аневризма брюшной аорты
7.4.4
I71.3 - I71.4
Болезни органов дыхания
8
J00 - J98
в том числе: вирусная пневмония, пневмония, вызванная Streptococcus pneumonia, пневмония, вызванная Haemophilus influenza, бактериальная пневмония, пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках, пневмония без уточнения возбудителя
8.1
J12 - J18
бронхит, не уточненный как острый и хронический, простой и слизисто-гнойный хронический бронхит, хронический бронхит неуточненный, эмфизема
8.2
J40 - J43
другая хроническая обструктивная легочная болезнь, астма, астматический статус, бронхоэктатическая болезнь
8.3
J44 - J47
Болезни органов пищеварения
9
K00 - K93
в том числе: язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки
9.1
K25, K26
гастрит и дуоденит
9.2
K29
неинфекционный энтерит и колит
9.3
K50 - K52
другие болезни кишечника
9.4
K55 - K63
Болезни мочеполовой системы
10
N00 - N99
в том числе: гиперплазия предстательной железы, воспалительные болезни предстательной железы, другие болезни предстательной железы
10.1
N40 - N42
доброкачественная дисплазия молочной железы
10.2
N60
воспалительные болезни женских тазовых органов
10.3
N70 - N77
Прочие заболевания
11
ИТОГО заболеваний
12
A00 - T98
          Сведения об установленных при проведении диспансеризации
                    предварительных диагнозах (случаев)

(6000)                                           Коды по ОКЕИ: человек - 792
Заболевание
N строки
Код МКБ-10
Мужчины
Женщины
Всего
21 - 36 лет
39 - 60 лет
Старше 60 лет
Всего
21 - 36 лет
39 - 60 лет
Старше 60 лет
Всего
21 - 36 лет
39 - 60 лет
старше 60 лет
Всего
Из них направлено на дополнительное обследование, не входящее в объем диспансеризации
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни
1
A00 - B99
в том числе: туберкулез
1.1
A15 - A19
Новообразования
2
C00 - D48
в том числе: злокачественные новообразования и новообразования in situ
2.1
C00 - D09
в том числе: пищевода
2.2
C15, D00.1
из них в 1 - 2 стадии
2.2.1
желудка
2.3
C16, D00.2
из них в 1 - 2 стадии
2.3.1
ободочной кишки
2.4.
C18, D01.0
из них в 1 - 2 стадии
2.4.1
ректосигмоидного соединения, прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала
2.5
C19 - C21, D01.1 - D01.3
из них в 1 - 2 стадии
2.5.1
поджелудочной железы
2.6
C25
из них в 1 - 2 стадии
2.6.1
трахеи, бронхов и легкого
2.7
C33, 34 D02.1 - D02.2
из них в 1 - 2 стадии
2.7.1
молочной железы
2.8
C50, D05
из них в 1 - 2 стадии
2.8.1
шейки матки
2.9.
C53, D06
из них в 1 - 2 стадии
2.9.1
тела матки
2.10
C54
из них в 1 - 2 стадии
2.10.1
яичника
2.11
C56
из них в 1 - 2 стадии
2.11.1
предстательной железы
2.12
C61, D07.5
из них в 1 - 2 стадии
2.12.1
почки, кроме почечной лоханки
2.13
C64
из них в 1 - 2 стадии
2.13.1
Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм
3
D50 - D89
в том числе: анемии, связанные с питанием, гемолитические анемии апластические и другие анемии,
3.1
D50 - D64
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ
4
E00 - E90
в том числе: сахарный диабет
4.1
E10 - E14
ожирение
4.2
E66
нарушения обмена липопротеинов и другие липидемии
4.3
E78
Болезни нервной системы
5
G00 - G99
в том числе: преходящие церебральные ишемические приступы [атаки] и родственные синдромы
5.1
G45
Болезни глаза и его придаточного аппарата
6
H00 - H59
в том числе: старческая катаракта и другие катаракты
6.1
H25, H26
глаукома
6.2
H40
слепота и пониженное зрение
6.3
H54
Болезни системы кровообращения
7
I00 - I99
в том числе: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением
7.1
I10 - I15
ишемическая болезнь сердца
7.2
I20 - I25
в том числе: стенокардия (грудная жаба)
7.2.1
I20
в том числе нестабильная стенокардия
7.2.2
I20.0
хроническая ишемическая болезнь сердца
7.2.3
I25
в том числе:
перенесенный в прошлом инфаркт миокарда
7.2.4
I25.2
другие болезни сердца
7.3
I30 - I52
цереброваскулярные болезни
7.4
I60 - I69
в том числе: закупорка и стеноз прецеребральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга и закупорка и стеноз церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга
7.4.1
I65, I66
другие цереброваскулярные болезни
7.4.2
I67
последствия субарахноидального кровоизлияния, последствия внутричерепного кровоизлияния, последствия другого нетравматического внутричерепного кровоизлияния, последствия инфаркта мозга, последствия инсульта, не уточненные как кровоизлияние или инфаркт мозга
7.4.3
I69.0 - I69.4
аневризма брюшной аорты
7.4.4
I71.3 - I71.4
Болезни органов дыхания
8
J00 - J98
в том числе: вирусная пневмония, пневмония, вызванная Streptococcus pneumonia, пневмония, вызванная Haemophilus influenza, бактериальная пневмония, пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках, пневмония без уточнения возбудителя
8.1
J12 - J18
бронхит, не уточненный как острый и хронический, простой и слизисто-гнойный хронический бронхит, хронический бронхит неуточненный, эмфизема
8.2
J40 - J43
другая хроническая обструктивная легочная болезнь, астма, астматический статус, бронхоэктатическая болезнь
8.3
J44 - J47
Болезни органов пищеварения
9
K00 - K93
в том числе: язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки
9.1
K25, K26
гастрит и дуоденит
9.2
K29
неинфекционный энтерит и колит
9.3
K50 - K52
другие болезни кишечника
9.4
K55 - K63
Болезни мочеполовой системы
10
N00 - N99
в том числе: гиперплазия предстательной железы, воспалительные болезни предстательной железы, другие болезни предстательной железы
10.1
N40 - N42
доброкачественная дисплазия молочной железы
10.2
N60
воспалительные болезни женских тазовых органов
10.3
N70 - N77
Прочие заболевания
11
ИТОГО заболеваний
12
A00 - T98
                      Общие результаты диспансеризации
                   определенных групп взрослого населения

(7000)                                          Коды по ОКЕИ: человек - 792
Результат диспансеризации определенных групп взрослого населения
N строки
Мужчины
Женщины
21 - 36 лет
39 - 60 лет
Старше 60 лет
21 - 36 лет
39 - 60 лет
Старше 60 лет
1
2
3
4
5
6
7
8
Определена I группа состояния здоровья
01
Определена II группа состояния здоровья
02
Определена IIIа группа состояния здоровья
03
Определена IIIб группа состояния здоровья
04
Назначено лечение
05
Направлено на дополнительное обследование, не входящее в объем диспансеризации
06
Направлено для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи
07
Направлено на санаторно-курортное лечение
08
    7001 Общее число работающих граждан, прошедших диспансеризацию, ______.
    7002 Общее число неработающих граждан, прошедших диспансеризацию, ____.
    7003 Общее число граждан, обучающихся в образовательных организациях по
очной форме, прошедших диспансеризацию, ________.
    7004 Общее  число  граждан,  имеющих право на получение государственной
социальной   помощи   в   виде   набора  социальных  услуг  <4>,  прошедших
диспансеризацию, _________, из них:
    инвалиды войны _________,
    участники Великой Отечественной войны _________,
    ветераны  боевых  действий  из  числа лиц, указанных в подпунктах 1 - 4
пункта  1  статьи  3  Федерального  закона  от  12 января 1995 г. N 5-ФЗ "О
ветеранах", _________,
    военнослужащие,   проходившие   военную   службу   в  воинских  частях,
учреждениях,  военно-учебных  заведениях, не входивших в состав действующей
армии,  в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести
месяцев,  военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу
в указанный период, _________,
    лица,  награжденные знаком "Жителю  блокадного Ленинграда" и признанные
инвалидами  вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин
(кроме  лиц,  инвалидность  которых  наступила вследствие их противоправных
действий), _________,
    лица,  работавшие  в  период  Великой  Отечественной  войны на объектах
противовоздушной    обороны,    местной    противовоздушной   обороны,   на
строительстве  оборонительных  сооружений, военно-морских баз, аэродромов и
других  военных  объектов  в  пределах  тыловых границ действующих фронтов,
операционных  зон  действующих  флотов, на прифронтовых участках железных и
автомобильных  дорог,  а  также  члены  экипажей судов транспортного флота,
интернированных  в  начале  Великой  Отечественной  войны  в  портах других
государств, _________,
    члены  семей  погибших  (умерших)  инвалидов  войны, участников Великой
Отечественной  войны  и  ветеранов  боевых действий, члены семей погибших в
Великой  Отечественной  войне лиц из числа личного состава групп самозащиты
объектовых   и   аварийных    команд   местной   противовоздушной  обороны,
а также члены   семей  погибших  работников  госпиталей  и  больниц  города
Ленинграда _________,
    инвалиды _________.
    7005  Общее  число  граждан,  принадлежащих  к  коренным  малочисленным
народам  Севера,  Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, прошедших
диспансеризацию, _________.
    7006   Общее   число  медицинских  организаций,  оказывающих  первичную
медико-санитарную помощь, принимавших участие в проведении диспансеризации,
_____, из них имеют кабинеты или отделения медицинской профилактики ______.
    7007  Общее  число  мобильных медицинских бригад, принимавших участие в
проведении диспансеризации, _________.
    7008  Общее  число  граждан,  диспансеризация  которых  была  проведена
мобильными медицинскими бригадами, _________.
    7009  Число письменных отказов от прохождения медицинских мероприятий в
рамках диспансеризации _________.
    7010 Число   письменных   отказов   от   прохождения    диспансеризации
в целом _________.
    7011   Число  граждан,  прошедших  первый  этап  диспансеризации  и  не
завершивших второй этап диспансеризации, _________.
    7012   Число  граждан,  проживающих  в  сельской  местности,  прошедших
диспансеризацию, _________.

    Должностное лицо
    (уполномоченный представитель),
    ответственное за предоставление
    статистической информации       ___________ _________________ _________
                                    (должность)     (Ф.И.О.)      (подпись)

                                                                     М.П.

                                              Адрес
                                              электрон-
                                              ной почты:
                                    _________ ___________ "__" ___ 20__ год
                                    (номер                (дата составления
                                    контакт-                  документа)
                                    ного
                                    телефона)

--------------------------------

<1> Далее - медицинское мероприятие.

<2> Врач-терапевт здесь и далее включает врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-терапевта цехового врачебного участка, врача общей практики (семейного врача).

<3> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра.

<4> Статья 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607).

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 6 марта 2015 г. N 87н

ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ И СРОКИ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ФОРМЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ
ОТЧЕТНОСТИ N 131 "СВЕДЕНИЯ О ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ОПРЕДЕЛЕННЫХ
ГРУПП ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ"

1. Форма статистической отчетности N 131 "Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения" (далее - Форма) составляется медицинскими организациями (иными организациями, осуществляющими медицинскую деятельность), оказывающими первичную медико-санитарную помощь (далее - медицинские организации), по результатам проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения (далее - диспансеризация) в соответствии с Порядком проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 февраля 2015 г. N 36ан <1> (далее - Порядок).

--------------------------------

<1> Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 февраля 2015 г., регистрационный N 36268.

2. Медицинские организации заполняют Форму ежемесячно, нарастающим итогом, начиная с января текущего года, и до 10 числа месяца, следующего за отчетным, представляют в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения.

3. Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения ежемесячно, нарастающим итогом не позднее 15 числа представляет Форму в Министерство здравоохранения Российской Федерации, в том числе через Интернет-портал http://profmed.rosminzdrav.ru в электронном виде с заполненными таблицами формата Excel, размещенными на указанном портале.

4. В Форму включаются сведения, содержащиеся в карте учета диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) (учетная форма N 131/у, утвержденная приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 марта 2015 г. N 87н); в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (учетная форма N 025/у, утвержденная приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н <1>); в талоне пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (учетная форма N 025-1/у, утвержденная приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н).

--------------------------------

<1> Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 февраля 2015 г., регистрационный N 36160.

5. В титульной части Формы.

5.1. В строке "Медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, - органу исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения" указывается наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - орган власти).

5.2. В строке "Наименование медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь" указывается полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами.

5.3. В строке "Адрес" указываются адрес места нахождения, почтовый адрес и адрес электронной почты медицинской организации.

5.4. В графах "Код медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, по ОКПО"; "Код вида деятельности по ОКВЭД"; "Код отрасли по ОКОНХ"; "Код территории по ОКТМО"; "Код органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по ОКОГУ" указывается соответствующее.

6. В таблице 1000 указываются сведения о проведении диспансеризации:

6.1. В графах 3, 7 и 11 органом власти указывается численность населения соответствующей возрастной группы, подлежащего диспансеризации, на 1 января текущего года в соответствии с официальными данными Росстата.

6.2. Графы 4, 8 и 12 заполняются на основании плана проведения диспансеризации на текущий календарный год, предусмотренного пунктами 10 и 11 Порядка.

6.3. В графах 5, 9 и 13 указывается количество законченных случаев по первому этапу диспансеризации.

6.4. В графах 6, 10 и 14 указывается число граждан, прошедших осмотры, исследования, иные медицинские мероприятия (далее - медицинские мероприятия) второго этапа диспансеризации.

7. В таблице 2000 указываются сведения о медицинских мероприятиях первого этапа диспансеризации:

7.1. В графе 3 указывается количество медицинских мероприятий, проведенных в рамках диспансеризации.

7.2. В графе 4 указываются медицинские мероприятия, которые выполнены в течение 12 месяцев, предшествующих месяцу проведения диспансеризации.

7.3. В графе 5 указывается количество отказов от каждого из медицинских мероприятий.

7.4. В графе 6 указывается количество случаев выявленных патологических отклонений при проведении каждого медицинского мероприятия первого этапа диспансеризации.

8. В таблице 3000 указываются сведения о медицинских мероприятиях второго этапа диспансеризации:

8.1. В графе 3 указывается число граждан, имеющих по результатам первого этапа диспансеризации медицинские показания для проведения дополнительного обследования в соответствии с пунктом 13.1 Порядка.

8.2. В графе 4 указывается количество медицинских мероприятий, выполненных в рамках диспансеризации.

8.3. В графе 5 указывается количество медицинских мероприятий, выполненных в течение 12 месяцев, предшествующих месяцу проведения диспансеризации, и включенных в объем диспансеризации.

8.4. В графе 6 указывается количество отказов от каждого из медицинских мероприятий.

8.5. В графе 7 указывается количество случаев выявленных заболеваний по результатам каждого медицинского мероприятия (кроме строк 14 и 15). В строках 14 и 15 этой графы ставится прочерк (-) или "X".

9. В таблице 4000 указываются сведения о выявленных при проведении диспансеризации факторах риска развития хронических неинфекционных заболеваний (далее - фактор риска), не являющихся заболеваниями, в соответствии с кодами МКБ-10 <1>:

--------------------------------

<1> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра.

9.1. В графах 4 - 15 указывается количество выявленных факторов риска для соответствующих половых и возрастных групп.

Примечание: количество выявленных в рамках диспансеризации факторов риска может превышать число граждан, прошедших диспансеризацию.

9.2. В таблице 4000 указываются дополнительные сведения о числе граждан, в отношении которых установлено диспансерное наблюдение врачом (фельдшером) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья (4001), а также число граждан, направленных к врачу-психиатру (врачу-психиатру-наркологу) в связи с выявленным риском пагубного потребления алкоголя или в связи с выявленным риском потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача (4002).

10. В таблице 5000 указываются сведения о всех заболеваниях, выявленных при проведении диспансеризации, включая ранее диагностированные и выявленные впервые в жизни.

В графе 16 указывается суммарное число граждан, в отношении которых установлено диспансерное наблюдение, как по итогам диспансеризации, так и в предшествующий диспансеризации период.

11. В таблице 5001 указываются сведения о впервые выявленных заболеваниях при проведении диспансеризации.

В графе 16 указывается число граждан, в отношении которых установлено диспансерное наблюдение с впервые выявленным заболеванием.

12. В таблице 6000 указываются сведения об установленных при проведении диспансеризации предварительных диагнозах.

В графе 16 указывается число граждан, направленных на дополнительное обследование, не входящее в объем диспансеризации.

Примечание: количество выявленных в рамках диспансеризации заболеваний как всего, так и с диагнозом, установленным впервые в жизни, может превышать число граждан, прошедших диспансеризацию.

13. В таблице 7000 указываются общие результаты диспансеризации по установленным в соответствии с пунктом 17 Порядка группам состояния здоровья (строки 01 - 04), назначенному лечению (строка 05), направлениям на дополнительное обследование, не входящее в объем диспансеризации (строка 06), на получение специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи (строка 07), на санаторно-курортное лечение (строка 08).

14. В таблице 7000 указываются дополнительные сведения о категориях граждан, прошедших диспансеризацию за отчетный период:

14.1. Общее число работающих граждан, прошедших диспансеризацию (7001).

14.2. Общее число неработающих граждан, прошедших диспансеризацию (7002).

14.3. Общее число граждан, обучающихся в образовательных организациях по очной форме, прошедших диспансеризацию (7003).

14.4. Общее число граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг <1>, прошедших диспансеризацию (7004), из них:

--------------------------------

<1> Статья 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607).

инвалиды войны;

участники Великой Отечественной войны;

ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1 - 4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12 января 1995 г. N 5-ФЗ "О ветеранах" <1>;

--------------------------------

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 3, ст. 168; 2002, N 48, ст. 4743; 2004, N 27, ст. 2711.

военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;

лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда" и признанные инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий);

лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;

члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;

инвалиды.

14.5. Общее число прошедших диспансеризацию граждан, принадлежащих к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации (7005).

14.6. Общее число медицинских организаций, принимавших участие в проведении диспансеризации, а также имеющих кабинеты или отделения медицинской профилактики (7006).

14.7. Общее число мобильных медицинских бригад, принимавших участие в проведении диспансеризации (7007).

14.8. Общее число граждан, диспансеризация которых была проведена мобильными медицинскими бригадами (7008).

14.9. Число письменных отказов от прохождения медицинских мероприятий в рамках диспансеризации (7009).

14.10. Число письменных отказов от прохождения диспансеризации в целом (7010).

14.11. Число граждан, прошедших первый этап диспансеризации и не завершивших второй этап диспансеризации (7011).

14.12. Число граждан, проживающих в сельской местности, прошедших диспансеризацию (7012).

15. Форма подписывается должностным лицом (уполномоченным представителем) органа власти или медицинской организации и заверяется печатью органа власти или медицинской организации соответственно (на оттиске печати должно идентифицироваться наименование организации в соответствии с учредительными документами).

Задайте вопрос юристу:
+7 (499) 703-46-71 - для жителей Москвы и Московской области
+7 (812) 309-95-68 - для жителей Санкт-Петербурга и Ленинградской области