ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 16 февраля 2013 г. N 196-р

Утвердить прилагаемую форму заявления об участии в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом.

Председатель Правительства
Российской Федерации
Д.МЕДВЕДЕВ

Утверждена
распоряжением Правительства
Российской Федерации
от 16 февраля 2013 г. N 196-р

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
ОБ УЧАСТИИ В ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПРОГРАММЕ ПО ОКАЗАНИЮ
СОДЕЙСТВИЯ ДОБРОВОЛЬНОМУ ПЕРЕСЕЛЕНИЮ В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ
СООТЕЧЕСТВЕННИКОВ, ПРОЖИВАЮЩИХ ЗА РУБЕЖОМ

Заявление N _________ принято в ___________________________________________
                                   (наименование уполномоченного органа)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

┌─────────────────┐                      ┌────────────────────────────────┐
│                 │                      │    Оформление свидетельства    │
│                 │                      │            РАЗРЕШАЮ            │
│      Место      │                      │          Руководитель          │
│    для фото     │                      │   (заместитель руководителя)   │
│   35 x 45 мм    │                      │________________________________│
│                 │                      │ (наименование уполномоченного  │
│                 │                      │            органа)             │
│                 │                      │___________   __________________│
│                 │                      │ (подпись)        (фамилия)     │
└─────────────────┘                      └────────────────────────────────┘

    Прошу  оформить  мое  участие  в  Государственной программе по оказанию
содействия     добровольному    переселению    в    Российскую    Федерацию
соотечественников,  проживающих  за рубежом, утвержденной Указом Президента
Российской  Федерации  от  22  июня  2006 г. N 637 (далее - Государственная
программа).
    Причины, побудившие обратиться с настоящим заявлением:
___________________________________________________________________________
 (причины обращения, при необходимости - просьба об оформлении разрешения
___________________________________________________________________________
                         на временное проживание)

                           Сведения о заявителе

    1. Фамилия ____________________________________________________________
    Имя (имена) ___________________________________________________________
    Отчество ______________________________________________________________
                                   (если имеется)
    Примечание.  Фамилия, имя (имена) и отчество указываются в соответствии
с  документом,  удостоверяющим  личность. В случае изменения фамилии, имени
(имен)  или отчества указываются прежние фамилия, имя (имена) или отчество,
а также причина и дата изменения.

    2.  Число, месяц, год и место рождения (с указанием населенного пункта,
района, области, края, республики, государства) ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    3. Семейное положение _________________________________________________
                           (женат (замужем), холост (не замужем), разведен
___________________________________________________________________________
   (разведена), номер свидетельства о браке (о расторжении брака), дата
                            и место его выдачи)
    4. Пол ________________________________________________________________
    5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
___________________________________________________________________________
              (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
    6. Гражданство (подданство) в настоящее время (имели прежде) __________
___________________________________________________________________________
     (наименование иностранного государства, гражданство (подданство)
___________________________________________________________________________
                    которого имеется (имелось прежде),
___________________________________________________________________________
          где, когда и на каком основании приобретено (утрачено))
    7. Национальность (этническая группа) _________________________________
                                                    (по желанию)
    8. Вероисповедание ____________________________________________________
                                             (по желанию)
    9. Владение русским языком ____________________________________________
___________________________________________________________________________
          (степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю
                   и могу объясняться, владею свободно)
    10.  Владение  иностранным  языком  и  (или) языками народов Российской
Федерации _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       (степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу
                       объясняться, владею свободно)
    11.  Государство,  из  которого  Вы  либо  члены Вашей семьи планируете
выехать (выехали) в Российскую Федерацию __________________________________
___________________________________________________________________________
    12.  Образование  и (или) квалификация по профессии, специальности  или
направлению подготовки ____________________________________________________
                               (наименование и реквизиты документа
___________________________________________________________________________
     об образовании и (или) о квалификации, наименование организации,
___________________________________________________________________________
          осуществляющей образовательную деятельность и выдавшей
      соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)
    13. Ученая степень, ученое звание _____________________________________
___________________________________________________________________________
         (наименования и реквизиты документов об ученой степени
___________________________________________________________________________
        и (или) ученом звании, наименование организации, выдавшей
___________________________________________________________________________
     соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)
    14. Государственные и иные награды, знаки отличия _____________________
___________________________________________________________________________
    15. Профессиональные знания и навыки __________________________________
___________________________________________________________________________
       (профессия, направление подготовки, специальность, стаж работы
___________________________________________________________________________
         по профессии, направлению подготовки, специальности, уровень
___________________________________________________________________________
               квалификации (класс, разряд), стаж работы
___________________________________________________________________________
          без профессионального образования и (или) квалификации)
    16. Сведения  о  трудовой  деятельности  за  последние  10 лет (включая
получение  образования  в  организациях,   осуществляющих   образовательную
деятельность,    военную    службу,    работу      по     совместительству,
предпринимательскую деятельность и т.д.)
Месяц и год
Должность с указанием организации
Адрес организации
поступления
увольнения
    Примечание. Наименование организации указывается на основании записей в
трудовой  книжке  (других  документов  -  при  отсутствии трудовой книжки).
Военная  служба записывается с указанием должности и, если служба проходила
в Российской Федерации, с указанием номера воинской части.

    17. Отношение к воинской обязанности, воинское звание _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    18.  Проживали  (пребывали)  ли  Вы  (члены Вашей семьи, переселяющиеся
совместно  с  Вами  в  Российскую Федерацию) ранее на территории Российской
Федерации _________________________________________________________________
                            (в случае подачи заявления
___________________________________________________________________________
                    в уполномоченный орган за рубежом)
    19.  В  каком  субъекте Российской Федерации проживаете (пребываете) в
настоящее время и на каком основании ______________________________________
                                          (в случае подачи заявления
___________________________________________________________________________
   в территориальный орган МВД России по субъекту Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
в котором реализуется соответствующая региональная программа, - место
___________________________________________________________________________
     постоянного или временного проживания (пребывания) на территории
    Российской Федерации, документ, подтверждающий право на проживание
 (пребывание) в Российской Федерации (разрешение на временное проживание,
   вид на жительство, удостоверение беженца, свидетельство о предоставлении
     временного убежища на территории Российской Федерации, номер и дата
                      выдачи, кем выдан, срок действия)
    20.  Подвергались  ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с
Вами  в  Российскую Федерацию) экстрадиции, административному выдворению за
пределы  Российской  Федерации,  депортации  либо  передавались  Российской
Федерацией   иностранному   государству   в  соответствии  с  международным
договором Российской Федерации о реадмиссии _______________________________
___________________________________________________________________________
                   (да или нет, если да, то когда и кем)
    21. Субъект   Российской   Федерации,   планируемый   для   переселения
___________________________________________________________________________
          (наименование субъекта Российской Федерации с указанием
                            территории вселения)
    22.   В   соответствии  с  Государственной  программой  и  региональной
программой переселения субъекта Российской Федерации я планирую заниматься:
___________________________________________________________________________
  (род деятельности, которой планируете заниматься: осуществлять трудовую
___________________________________________________________________________
 деятельность в качестве работника, получать профессиональное образование,
___________________________________________________________________________
         дополнительное профессиональное образование, осуществлять
___________________________________________________________________________
    предпринимательскую деятельность (в том числе сельскохозяйственную
        деятельность), вести личное подсобное хозяйство, заниматься
                            иной деятельностью)
    Примечание.  В зависимости от деятельности, которой заявитель планирует
заниматься   на   территории   выбранного  субъекта  Российской  Федерации,
соответственно  указываются  в том числе вакантная должность и наименование
юридического    лица,    имеющего    вакансию;  наименование   организации,
осуществляющей    образовательную   деятельность,  вид,  уровень   и  (или)
направленность образовательной программы;  направление  предпринимательской
деятельности   с   указанием   (при   наличии)   инвестиционного   проекта,
бизнес-проекта и т.п.

    23.   Члены  семьи,  переселяющиеся  совместно  со  мной  в  Российскую
Федерацию
Фамилия, имя, отчество (в случае изменения - прежние фамилия, имя, отчество)
Степень родства (свойства)
Число, месяц, год и место рождения
Гражданство (в случае изменения - когда и по какой причине)
Адрес места жительства (места пребывания)
Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
Образование и (или) квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки (инвалид, пенсионер и т.д. - в случае нетрудоспособности)
Владение русским языком (да, нет)
Всего членов семьи, в том числе лиц, в отношении которых осуществляю  опеку
___________________________________________________________________________
                                (прописью)
    24.  Привлекались  ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с
Вами  в  Российскую  Федерацию)  к  уголовной  ответственности в Российской
Федерации или за ее пределами _____________________________________________
___________________________________________________________________________
            (да или нет, если да, то когда и по каким статьям)
___________________________________________________________________________
    25.  Имеете  ли  Вы  (члены  Вашей  семьи)  непогашенную  или  неснятую
судимость на территории Российской Федерации или за ее пределами __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (да или нет, если да, то когда был осужден и по каким статьям)
    26.  Имеете  ли  в  субъекте  Российской  Федерации, выбранном Вами для
проживания, родственников _________________________________________________
___________________________________________________________________________
            (да или нет, если да, то место и время проживания)
    27. Планируемый въезд на территорию  вселения  на  период  обустройства
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                     (единолично или с членами семьи)
    28. Планируемый вариант временного размещения _________________________
___________________________________________________________________________
       (гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное)
    29. Планируемые формы жилищного обустройства:
    за счет собственных средств ___________________________________________
    по программе ипотечного кредитования __________________________________
    за счет средств иных источников _______________________________________
    30. Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о себе (членах
Вашей семьи, переселяющихся совместно с Вами в Российскую Федерацию) ______
___________________________________________________________________________
    31.  Домашний  адрес,  почтовый индекс, контактный телефон (с указанием
телефонного кода государства и города) ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

    Я   ознакомлен   с  условиями  таможенного  оформления  перевозимого  в
Российскую   Федерацию  личного  имущества,  установленными  Соглашением  о
порядке  перемещения  физическими  лицами  товаров  для личного пользования
через   таможенную   границу  Таможенного  союза  и  совершения  таможенных
операций, связанных с их выпуском, от 18 июня 2010 г.
    Я  проинформирован  об  обстоятельствах,  являющихся  в  соответствии с
Государственной   программой  основаниями  для  отказа  в  выдаче  и  (или)
аннулирования  свидетельства  участника  Государственной программы и утраты
его  статуса,  и  предупрежден, что такими основаниями являются в том числе
представление  поддельных  или  подложных  документов  и сообщение заведомо
ложных сведений в заявлении.

    Я  ознакомлен  с  условиями  переселения,  установленными  региональной
программой ________________________________________________________________
                    (наименование субъекта Российской Федерации)

    Я согласен на обработку и передачу в соответствии с Федеральным законом
"О  персональных  данных"  указанной в заявлении информации, в том числе по
телекоммуникационным каналам  связи,  в  территориальный орган Министерства
внутренних дел Российской Федерации, в уполномоченный орган  исполнительной
власти  субъекта  Российской   Федерации,   ответственный   за   реализацию
Государственной  программы,  и   другие   органы   государственной   власти
Российской Федерации, участвующие в реализации  Государственной  программы,
для принятия решения об участии в Государственной программе.
    Достоверность представленной информации подтверждаю.

Подпись ______________________          Дата заполнения ___________________

              Заполняется сотрудником уполномоченного органа

┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐
     Сведения   и  правильность  заполнения  заявления проверил, заявление
│подписано в моем присутствии, подлинность подписи  заявителя  подтверждаю│
 _________________________________________________________________________
│       (должность, фамилия, имя, отчество (полностью) сотрудника,        │
 _________________________________________________________________________
│                          принявшего заявление)                          │

│Подпись __________________________              Дата ____________________│

└ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

         Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом

┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐
 Заявление _____________________________________ направляется в __________
│             (фамилия и инициалы заявителя)                              │
 _________________________________________________________________________
│            (наименование территориального органа МВД России)            │
 _________________________________________________________________________
│       (фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника,        │
                          направившего заявление)
│                                                                         │
 Подпись __________________________              Дата ____________________
│                                                                         │
└ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

        Заполняется сотрудником территориального органа МВД России

┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐
 Заявление _______________________________________________________________
│                           (фамилия и инициалы заявителя)                │
 направляется в __________________________________________________________
│_________________________________________________________________________│
    (наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта
│                          Российской Федерации)                          │
 для  принятия  решения  об  участии  в  региональной  программе  субъекта
│Российской  Федерации  по  оказанию  содействия добровольному переселению│
 соотечественников, проживающих за рубежом
│_________________________________________________________________________│
        (фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника,
│                         направившего заявление)                         │

│Подпись __________________________              Дата ____________________│

└ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

        Заполняется сотрудником территориального органа МВД России

┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐
 Информация о решении ____________________________________________________
│_________________________________________________________________________│
        (наименование уполномоченного органа исполнительной власти
│_________________________________________________________________________│
                      субъекта Российской Федерации)
│об участии ______________________________________________________________│
                            (фамилия и инициалы заявителя)
│в _______________________________________________________________________│
     (наименование региональной программы субъекта Российской Федерации
│_________________________________________________________________________│
    по оказанию содействия добровольному переселению соотечественников,
│                         проживающих за рубежом)                         │
 _________________________________________________________________________
│          (содержание решения, его номер, дата, кем утверждено)          │
 _________________________________________________________________________
│       (фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника,       │
                            заполнившего форму)
│                                                                         │
 Подпись __________________________              Дата ____________________
│                                                                         │
└ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

        Заполняется сотрудником территориального органа МВД России

┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐
           Результаты проверок по учетам МВД России и ФСБ России

│__________________________________               ________________________│
   (фамилия и инициалы заявителя)                   (результат проверки)
│                                                                         │
 члены семьи заявителя:
│                                                                         │
 __________________________________               ________________________
│ (фамилия и инициалы члена семьи)                  (результат проверки)  │

│__________________________________               ________________________│
  (фамилия и инициалы члена семьи)                  (результат проверки)
│                                                                         │
 __________________________________               ________________________
│ (фамилия и инициалы члена семьи)                  (результат проверки)  │

│__________________________________               ________________________│
  (фамилия и инициалы члена семьи)                  (результат проверки)
│                                                                         │
 _________________________________________________________________________
│       (фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника,       │
                            заполнившего форму)
│                                                                         │
 Подпись __________________________              Дата ____________________
│                                                                         │
└ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

              Заполняется сотрудником уполномоченного органа

┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐
          С решением уполномоченного органа исполнительной власти
│       субъекта Российской Федерации, ответственного за реализацию       │
                         Государственной программы
│                                                                         │
 _______________________________ ознакомил _______________________________
│(фамилия и инициалы заявителя)                (фамилия, имя, отчество    │
                                                (полностью), должность
│                                          сотрудника, заполнившего форму)│

│Подпись __________________________              Дата ____________________│

└ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

             Заполняется соотечественником, подавшим заявление
                  об участии в Государственной программе

┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐
     С предлагаемыми в рамках Государственной программы и региональной
│                    программы переселения условиями:                     │

│__________________________               ________________________________│
   (согласен (согласна)/                   (фамилия и инициалы заявителя)
│не согласен (не согласна))                                               │

│Подпись __________________________              Дата ____________________│

└ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

         Заполняется сотрудником уполномоченного органа при выдаче
             свидетельства участника Государственной программы

┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐
 Выдано свидетельство участника Государственной программы:
│серия ________ номер____________ дата выдачи "__" ________ 20__ г.       │

│Свидетельство участника Государственной программы получил.               │

│                                                  _______________________│
                                                     (подпись заявителя)
│                                                                         │
 "__" _______________ 20__ г.
│      (дата получения)                                                   │
└ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘
Задайте вопрос юристу:
+7 (499) 703-46-71 - для жителей Москвы и Московской области
+7 (812) 309-95-68 - для жителей Санкт-Петербурга и Ленинградской области