ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 8 апреля 2021 г. N 894-р
В соответствии с пунктом 3 статьи 11 Федерального закона "О международных договорах Российской Федерации" принять предложение Минтруда России, согласованное с МИДом России и другими заинтересованными федеральными органами исполнительной власти, о проведении переговоров о подписании Соглашения между Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерством социальных дел Эстонской Республики о применении Договора между Российской Федерацией и Эстонской Республикой о сотрудничестве в области пенсионного обеспечения от 14 июля 2011 года.
Председатель Правительства
Российской Федерации
М.МИШУСТИН
Проект
СОГЛАШЕНИЕ
МЕЖДУ МИНИСТЕРСТВОМ ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И МИНИСТЕРСТВОМ СОЦИАЛЬНЫХ
ДЕЛ ЭСТОНСКОЙ РЕСПУБЛИКИ О ПРИМЕНЕНИИ ДОГОВОРА
МЕЖДУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЕЙ И ЭСТОНСКОЙ РЕСПУБЛИКОЙ
О СОТРУДНИЧЕСТВЕ В ОБЛАСТИ ПЕНСИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
ОТ 14 ИЮЛЯ 2011 ГОДА
Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерство социальных дел Эстонской Республики с целью применения Договора между Российской Федерацией и Эстонской Республикой о сотрудничестве в области пенсионного обеспечения от 14 июля 2011 года (далее - Договор) в соответствии с пунктами 1 и 2 статьи 8 и пунктом 11 статьи 9 Договора согласились о нижеследующем:
Статья 1
Использование понятий
В настоящем Соглашении понятия употребляются в значении, определенном в Договоре.
Статья 2
Компетентные учреждения
В соответствии с подпунктом 3 пункта 1 статьи 1 Договора компетентными учреждениями являются:
1) в Российской Федерации:
Пенсионный фонд Российской Федерации и его территориальные органы - в отношении вопросов установления и выплаты пенсий;
Федеральное бюро медико-социальной экспертизы, главные бюро медико-социальной экспертизы по соответствующему субъекту Российской Федерации, находящиеся в ведении Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации - в отношении вопросов проведения освидетельствования застрахованных лиц в целях установления группы, срока и причины инвалидности;
2) в Эстонской Республике:
Департамент социального страхования Эстонской Республики - в отношении вопросов установления и выплаты пенсий;
Эстонская Касса по безработице - в отношении вопросов установления трудоспособности и выплаты пособия на трудоспособность.
Статья 3
Обязанности и сотрудничество компетентных учреждений
1. В целях применения Договора компетентные учреждения Договаривающихся Сторон:
1) рассматривают заявления лиц о назначении пенсии и (или) пособия на трудоспособность, а также о пересмотре, перерасчете и переводе с одного вида пенсии на другой, переводе назначенной пенсии и (или) пособия на трудоспособность на территорию другой Договаривающейся Стороны (далее - заявление);
2) обмениваются между собой сведениями и документами, необходимыми для применения Договора;
3) подтверждают правильность пенсионного стажа, приобретенного на территории Договаривающейся Стороны;
4) несут ответственность за полное и своевременное перечисление пенсий и (или) пособий на трудоспособность, назначенных на основании Договора, а также за их выплату;
5) информируют друг друга об обстоятельствах, имеющих значение для пенсионного обеспечения и (или) права на пособие на трудоспособность, приостановления и (или) прекращения выплаты пенсии и (или) пособия на трудоспособность и изменения их размера. В частности, это:
начало, прекращение работы или иной деятельности;
смерть;
изменение места проживания, в том числе переселение на постоянное проживание в третье государство;
утрата права на получение пенсии (пособия);
изменение числа иждивенцев;
поступление на учебу или окончание обучения;
а также любые другие данные, необходимые для реализации Договора и настоящего Соглашения;
6) сотрудничают по истребованию и представлению всех недостающих документов, необходимых для применения Договора, и для предупреждения возникновения переплат сумм пенсий и (или) пособия на трудоспособность.
2. Если иное не установлено настоящим Соглашением указанная в пункте 1 настоящей статьи информация, формуляры, предусмотренные пунктом 1 статьи 4 настоящего Соглашения, и иные документы направляются компетентному учреждению другой Договаривающейся Стороны в течение 10 рабочих дней со дня, когда соответствующий факт стал известным, со дня регистрации заявления, со дня вынесения соответствующего решения либо осуществления предварительного расчета пенсии. Другие необходимые дополнительные сведения сообщаются по запросу компетентного учреждения в течение 20 рабочих дней со дня поступления запроса.
3. Вынесение решения на основании поступивших формуляров и всех необходимых документов производится в сроки, установленные законодательством Договаривающейся Стороны, которая его принимает. Время пересылки формуляров и документов между компетентными учреждениями Договаривающихся Сторон в сроки принятия решения не входит.
4. Заявление и документы, поданные лицом в компетентное учреждение одной Договаривающейся Стороны, признаются поданными в ту же дату в компетентное учреждение другой Договаривающейся Стороны.
5. Переписка и обмен необходимой информацией по вопросам, связанным с применением положений Договора и настоящего Соглашения, ведется на русском или эстонском языках. При необходимости перевод осуществляет то компетентное учреждение (орган), которому это необходимо для выполнения возложенных на него законодательством функций. Данное правило не относится к документам, представляемым лицом, которые должны представляться им вместе с переводом.
6. Формуляры, копии документов и переводы документов, подготовленные для назначения пенсии и пособия на трудоспособность компетентным учреждением одной Договаривающейся Стороны, принимаются компетентным учреждением другой Договаривающейся Стороны без легализации или иного специального удостоверения.
Статья 4
Использование формуляров
1. В целях применения Договора компетентные учреждения Договаривающихся Сторон обмениваются следующими данными, состав которых содержится в формулярах:
1) формуляр об обращении за пенсией (приложение 1);
2) формуляр о пенсионном стаже (приложение 2);
3) формуляр о сведениях медицинского обследования (приложение 3);
4) формуляр уведомления о назначении пенсии (приложение 4);
5) формуляр-платежная ведомость (приложение 5);
6) формуляр-акт сверки выплаченных сумм (приложение 6);
7) формуляр об обращении за пособием на трудоспособность (приложение 7);
8) формуляр уведомления о назначении пособия на трудоспособность (приложение 8);
9) формуляр об удержании излишне выплаченных сумм пенсии (приложение 9);
10) информационный формуляр (приложение 10);
11) формуляр о выплате неполученных сумм (приложение 11).
2. Заполнение и удостоверение формуляров, предусмотренных пунктом 1 настоящей статьи, производится компетентными учреждениями Договаривающихся Сторон. При этом в Российской Федерации заполнение формуляра о медицинском обследовании производится учреждением (организацией), определенным(ой) в соответствии с законодательством Российской Федерации.
3. Информация, содержащаяся в формулярах, принимается компетентными учреждениями Договаривающихся Сторон без дополнительного документального подтверждения.
4. В целях истребования дополнительной информации компетентное учреждение одной Договаривающейся Стороны может запросить у компетентного учреждения другой Договаривающейся Стороны необходимые формуляры и документы, имеющие значение для реализации права лица на пенсию и (или) пособие на трудоспособность в соответствии с Договором.
5. Компетентные учреждения Договаривающихся Сторон могут направлять друг другу указанные в пункте 1 настоящей статьи данные, необходимые для реализации Договора, в электронном виде. При этом компетентные учреждения Договаривающихся Сторон заключают соглашение о сотрудничестве в части обмена информацией в электронном виде, в том числе о форматах передачи данных.
Статья 5
Рассмотрение заявлений о назначении пенсии
и пособия на трудоспособность
1. С целью реализации права на пенсию и (или) пособия на трудоспособность в соответствии с Договором лицо обращается с заявлением и необходимыми для этого документами в компетентное учреждение Договаривающейся Стороны по месту жительства.
2. Компетентное учреждение Договаривающейся Стороны, принявшее заявление и документы, указанные в пункте 1 настоящей статьи, для установления и выплаты пенсии и (или) пособия на трудоспособность другой Договаривающейся Стороной направляет ей для принятия решения:
для установления и выплаты пенсии по старости и по случаю потери кормильца формуляр об обращении за пенсией (приложение 1), формуляр о пенсионном стаже (приложение 2) и другие необходимые документы, предоставленные лицом;
для установления и выплаты пенсии по инвалидности формуляр об обращении за пенсией (приложение 1), формуляр о пенсионном стаже (приложение 2), формуляр о сведениях медицинского обследования (приложение 3) и другие необходимые документы, предоставленные лицом;
для установления и выплаты пособия на трудоспособность формуляр о сведениях медицинского обследования (приложение 3), формуляр об обращении за пособием на трудоспособность (приложение 7) и, по возможности, заполненное лицом заявление об установлении трудоспособности и другие необходимые документы, предоставленные лицом.
3. Компетентное учреждение Договаривающейся Стороны, получившее формуляры и документы, указанные в пункте 2 настоящей статьи, после принятия решения об установлении (отказе) пенсии и (или) пособия на трудоспособность направляет компетентному учреждению другой Договаривающейся Стороны:
в отношении пенсий - формуляр уведомления о назначении пенсии (приложение 4), формуляр о пенсионном стаже (приложение 2), учтенный при вынесении решения;
в отношении пособия на трудоспособность - формуляр уведомления о назначении пособия на трудоспособность (приложение 8).
В случае отказа в установлении пенсии и (или) пособия на трудоспособность одновременно направляется соответствующее решение.
4. В Эстонской Республике лица, проживающие на ее территории, за установлением и выплатой пенсии по инвалидности от Российской Федерации обращаются в Эстонскую Кассу по безработице, которая осуществляет необходимое взаимодействие в соответствии с пунктами 2 и 3 настоящей статьи в этих целях с Пенсионным фондом Российской Федерации или определенным им территориальным органом.
5. В Российской Федерации принятие решения об установлении группы инвалидности в отношении лиц, проживающих на территории Эстонской Республики, осуществляется в порядке заочного освидетельствования главными бюро медико-социальной экспертизы по соответствующему субъекту Российской Федерации, находящимися в ведении Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, по месту установления пенсии (нахождения выплатного дела).
Статья 6
Осуществление предварительного расчета пенсий
По заявлению лица может быть осуществлен предварительный расчет пенсии в соответствии с Договором. Прием, обработка названного заявления и обмен формулярами (с пометкой "Предварительный расчет") в указанных целях осуществляется в порядке, установленном пунктами 1 - 3 статьи 5 настоящего Соглашения. При этом такое заявление не является заявлением об установлении и выплате пенсии.
Статья 7
Порядок финансирования и выплаты пенсий
и (или) пособия на трудоспособность
1. Выплата пенсий и (или) пособия на трудоспособность, назначенных компетентным учреждением одной Договаривающейся Стороны, лицам, проживающим на территории другой Договаривающейся Стороны, осуществляется через компетентное учреждение страны проживания лица на основании формуляра - платежной ведомости (приложение 5). Обмен формулярами - платежной ведомости (приложение 5) осуществляется компетентными учреждениями Договаривающихся Сторон отдельно по компетенции, определенной статьей 2 настоящего Соглашения.
2. Компетентное учреждение одной Договаривающейся Стороны, осуществляющее выплату, направляет сведения, содержащиеся в формуляре - платежной ведомости (приложение 5), компетентному учреждению Договаривающейся Стороны страны проживания лиц не позднее 20 числа второго месяца текущего квартала и не позднее 25-го числа второго месяца квартала производит перевод сумм на банковский счет компетентного учреждения страны проживания лиц и покрывает расходы, связанные с перечислением.
3. Российская Федерация осуществляет перевод сумм в рублях, Эстонская Республика - в евро, исходя из официального обменного курса валют Европейского Центрального Банка и Центрального банка Российской Федерации на день совершения операции. Компетентные учреждения Договаривающихся Сторон информируют друг друга о курсах валют, действующих в день совершения операции. За день совершения операции принимается дата составления формуляра - платежной ведомости (приложение 5).
4. Компетентное учреждение страны проживания лица один раз в квартал перечисляет суммы на его счет в банке (кредитной организации), реквизиты которого лицо представило компетентному учреждению, и покрывает связанные с перечислением расходы.
5. После осуществления доставки сумм компетентным учреждением страны проживания лица формуляр - платежная ведомость (приложение 5) с отметкой о выплате или обоснованием невыплаты сумм возвращается компетентному учреждению, его составившему, не позднее первого числа второго месяца квартала, следующего за кварталом, в котором осуществлена выплата. Невыплаченные суммы засчитываются в счет средств на выплату в следующем квартале.
6. Компетентные учреждения Договаривающихся Сторон ежегодно обмениваются формулярами - актами сверки выплаченных сумм (приложение 6) за прошедший год отдельно по компетенции, определенной статьей 2 настоящего Соглашения. Формуляр - акт сверки выплаченных сумм (приложение 6) направляется компетентному учреждению другой Договаривающейся Стороны не позднее 1 марта года, следующего за отчетным календарным годом, который после подписания возвращается направившему его компетентному учреждению не позднее 15 апреля этого года.
7. При пересмотре пенсий по Договору, перерасчете или переводе с одного вида пенсии на другой ранее назначенная пенсия выплачивается лицу, подавшему соответствующее заявление, в прежнем порядке и размере до принятия нового решения. При выплате пенсии на основании нового решения в учет принимаются ранее выплаченные суммы пенсии.
8. Выплата российской пенсии, назначенной до вступления Договора в силу, лицу, проживающему на территории Эстонской Республики, может осуществляться в порядке, установленном пунктами 1 - 4 настоящей статьи, на основании соответствующего заявления, подаваемого лицом в Департамент социального страхования Эстонской Республики, которое направляет его для организации выплаты пенсии в Пенсионный фонд Российской Федерации.
Статья 8
Сотрудничество по возврату излишне выплаченных сумм пенсий
1. В целях реализации пункта 4 статьи 8 Договора компетентное учреждение одной Договаривающейся Стороны, выплатившее пенсию в размере, превышающем полагающийся лицу, и прекратившее ее выплату, направляет компетентному учреждению другой Договаривающейся Стороны формуляр об удержании излишне выплаченных сумм пенсии (приложение 9) для осуществления удержания из выплачиваемой ею пенсии.
Размер суммы, подлежащей удержанию, конвертируется в валюту Договаривающейся Стороны, которой направляется формуляр об удержании излишне выплаченных сумм пенсии (приложение 9). Конвертация осуществляется по официальному курсу валют Договаривающейся Стороны, компетентным учреждением которой направляется формуляр, в соответствии с курсом Центрального банка Российской Федерации и Европейского центрального банка, действующим на день составления указанного формуляра.
2. Компетентное учреждение Договаривающейся Стороны, получившее формуляр, указанный в пункте 1 настоящей статьи, принимает решение об удержании излишне выплаченных сумм пенсий либо о невозможности его исполнения.
В случае принятия положительного решения удержание излишне выплаченной суммы пенсии производится в порядке и размерах, предусмотренных законодательством Договаривающейся Стороны компетентного учреждения, осуществляющего удержание.
3. Компетентное учреждение Договаривающейся Стороны, производящее удержание, вносит в формуляр об удержании излишне выплаченных сумм пенсии (приложение 9) информацию о принятом решении и возвращает его компетентному учреждению Договаривающейся Стороны, направившему запрос.
4. Удержанные излишне выплаченные суммы пенсий отражаются компетентным учреждением Договаривающейся Стороны, осуществившим удержание, в формуляре - платежной ведомости (приложение 5) и учитываются компетентным учреждением другой Договаривающейся Стороны, излишне выплатившим пенсию, при переводе средств на выплату пенсии в следующем квартале.
5. После завершения удержаний компетентное учреждение Договаривающейся Стороны, их осуществившее, информирует о завершении удержания компетентное учреждение Договаривающейся Стороны, излишне выплатившее пенсию, посредством отражения соответствующей информации в формуляре об удержании излишне выплаченных сумм пенсии (приложение 9).
Процедура возмещения излишне выплаченных сумм пенсии считается завершенной при поступлении в компетентное учреждение Договаривающейся Стороны, направившей формуляр - запрос об удержании излишне выплаченных сумм пенсии (приложение 9), от компетентного учреждения другой Договаривающейся Стороны формуляра об удержании излишне выплаченных сумм пенсии (приложение 9) с информацией о завершении удержания излишне выплаченных сумм пенсии в национальной валюте этой Договаривающейся Стороны.
Статья 9
Выплата при переселении
1. В случае переезда лица, которому установлена частичная трудоспособность, в период действия установленной трудоспособности с территории Эстонской Республики на территорию Российской Федерации, выплата пособия на трудоспособность прекращается с первого числа месяца, следующего за месяцем, когда компетентному учреждению стало известно о данном факте. В случае переезда лица, которому установлена частичная трудоспособность, в период действия установленной трудоспособности с территории Российской Федерации на территорию Эстонской Республики, пособие на трудоспособность назначается ему на условиях и в порядке, установленном законодательством Эстонской Республики. Компетентные учреждения Договаривающихся Сторон информируют друг друга о переезде лица на их территорию с помощью информационного формуляра (приложение 10).
2. В случае переезда на территорию другой Договаривающейся Стороны лица, которому до вступления в силу Договора назначена пенсия на основании Соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Эстонской Республики о сотрудничестве в области пенсионного обеспечения, подписанного 25 июня 1993 г., в соответствии с пунктом 3 статьи 13 Договора производится пересмотр и перерасчет ранее назначенной пенсии в порядке, предусмотренном пунктом 2 статьи 5 настоящего Соглашения. Предварительный расчет размера пенсии по Договору, предусмотренный статьи 6 настоящего Соглашения, в данном случае не производится.
3. При переселении лица на постоянное жительство на территорию третьего государства выплата пенсии в соответствии с положениями Договора и настоящего Соглашения прекращается с 1 числа месяца, следующего за месяцем, в котором компетентным учреждением Договаривающейся Стороны, ее выплачивающим, получена соответствующая информация. В этом случае лицу это компетентное учреждение дает разъяснения о действиях, которые ему необходимо предпринять в целях решения вопроса о его дальнейшем пенсионном обеспечении.
Статья 10
Выплата сумм, не полученных лицом в связи со смертью
1. Лица, имеющие право на получение сумм, не полученных лицом в связи со смертью, обращаются за их выплатой с соответствующим заявлением и документами в компетентное учреждение Договаривающейся Стороны по месту их проживания.
2. Если место жительства этих лиц находится не на территории Договаривающейся Стороны, компетентное учреждение которой должно принимать решение о выплате указанных сумм, то компетентное учреждение Договаривающейся Стороны проживания лиц направляет формуляр о выплате неполученных сумм (приложение 11) для принятия решения и выплаты сумм, не полученных лицом в связи со смертью, в компетентное учреждение другой Договаривающейся Стороны.
3. Если место жительства этих лиц находится на территории третьего государства, то за выплатой указанных сумм они обращаются в компетентное учреждение Договаривающейся Стороны, осуществлявшей выплату этих сумм. В случае если выплата сумм осуществлялась обеими Договаривающимися Сторонами, то лица обращаются за его выплатой с соответствующим заявлением и необходимыми документами в компетентное учреждение каждой из Договаривающихся Сторон.
4. Компетентное учреждение Договаривающейся Стороны, получившее формуляр о выплате неполученных сумм (приложение 11), принимает решение в срок, установленный законодательством этой Договаривающейся Стороны, о выплате либо отказе в выплате неполученных сумм. Информация о принятом решении вносится в формуляр о выплате неполученных сумм (приложение 11), который возвращается компетентным учреждением Договаривающейся Стороны, его направившей.
5. В случае принятия решения о выплате сумм, не полученных в связи со смертью пенсионера или получателя пособия на трудоспособность, лицам, имеющим право на их получение, их выплата (перевод) осуществляется в порядке, установленном статьей 7 настоящего Соглашения.
Статья 11
Вступление Соглашения в силу
1. Настоящее Соглашение вступает в силу с даты вступления в силу Протокола о внесении изменений в Договор между Российской Федерацией и Эстонской Республикой о сотрудничестве в области пенсионного обеспечения от 14 июля 2011 года, подписанного " " 2021 г., и прекращает свое действие одновременно с Договором.
2. Для внесения изменений и дополнений в настоящее Соглашение составляются протоколы, которые вступают в силу в момент их подписания, если уполномоченные органы власти не договорились об ином.
3. Разногласия, связанные с применением положений настоящего Соглашения, разрешаются путем консультаций и переговоров.
4. С даты вступления в силу настоящего Соглашения прекращает свое действие Соглашение между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерством социальных дел Эстонской Республики о применении Договора между Российской Федерацией и Эстонской Республикой о сотрудничестве в области пенсионного обеспечения от 14 июля 2011 года, подписанное 6 октября 2011 г.
Совершено в г. " " 20 г. в двух экземплярах, каждый на русском и эстонском языках, причем оба текста имеют одинаковую силу.
За Министерство
труда и социальной защиты
Российской Федерации
|
За Министерство
социальных дел
Эстонской Республики
|
Приложение N 1 / Lisa N 1
__________ N ___________ N
от ______________
ФОРМУЛЯР ОБ ОБРАЩЕНИИ ЗА ПЕНСИЕЙ
PENSIONIAVALDUSE VORM
Основание / Alus
Договор между Российской Федерацией и Эстонской Республикой о сотрудничестве в области пенсионного обеспечения от 14.07.2011 / Eesti Vabariigi ja Venemaa pensionikindlustust
14.07.2011
Назначение по Договору /
vastavalt lepingule
Пересмотр по Договору /
vastavalt lepingule
Предварительный расчет по Договору / Esialgne arvestus vastavalt lepingule
Перерасчет пенсии / Pensioni
Перевод на другой вид пенсии / Pensioni
liigilt teisele
Перевод назначенной пенсии /
pensioni
I. Наименование компетентного учреждения, заполнившего формуляр / Vormi asutus:
___________________________________________________________
Его адрес / Asutuse aadress:
___________________________________________________________
II. Наименование компетентного учреждения, которому адресован формуляр / asutus, kellele vorm on adresseeritud:
___________________________________________________________
Его адрес / Asutuse aadress:
___________________________________________________________
III. Сведения о лице, претендующем на установление пенсии / Pensioni taotleva isiku andmed:
Фамилия, имя, отчество / Perekonna-, ees- ja isanimi:
___________________________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год) / kuu, aasta):
___________________________________________________________
Гражданство / Kodakondsus:
___________________________________________________________
Пол / Sugu:
___________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность / Isikut dokument:
___________________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность / Isikut dokumendi rekvisiidid:
___________________________________________________________________________ (номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия / number, seeria, kelle poolt kehtivuse aeg)
Период действия временного разрешения на проживание / Ajutise elamisloa kehtivuse aeg:
с / alates ___________________ по / kuni ______________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) / личный код / Sotsiaalkindlustusnumber (SNILS) / isikukood
________________ / __________________________________________
Адрес места жительства (постоянного / временного) на дату подачи заявления / Elukoht avalduse esitamise (alaline / ajutine)
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс, телефон, e-mail / maja ja korteri nr, asustatud punkt, postiindeks, telefon, e-mail)
Информация о выполнении оплачиваемой трудовой деятельности: работает / не работает (нужное подчеркнуть) / Andmed tasustatava kohta:
/ ei
(vaja alla joonida).
IV. Сведения об иждивенцах (членах семьи) лица, претендующего на установление пенсии / умершего кормильца / Andmed toitja perekonnaliikmete kohta, kes taotlevad pensioni:
N п/п / Jrk nr
|
Родство / Sugulusaste
|
Фамилия, имя, отчество / Perekonna-, ees- ja isanimi
|
Дата рождения /
![]() |
Адрес проживания / Elukoha aadress
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) / личный код / Sotsiaalkindlustusnumber (SNILS) / isikukood
|
Наличие группы инвалидности, причина и срок установления инвалидности /
![]() ![]() ![]() |
Срок, на который установлено иждивенство /
![]() ![]() |
V. Сведения об умершем кормильце / Andmed surnud toitja kohta:
Фамилия, имя, отчество / Perekonna-, ees- ja isanimi:
___________________________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год) / kuu, aasta):
___________________________________________________________
Дата смерти (число, месяц, год) и возраст на дату смерти / Surma kuu, aasta) ja vanus surma
___________________________________________________________
Гражданство / Kodakondsus:
___________________________________________________________
Пол / Sugu:
___________________________________________________________
Свидетельство о смерти / Surmatunnistus:
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (номер, серия, кем выдан, дата выдачи / number, seeria, kelle poolt antud,
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) / личный код / Sotsiaalkindlustusnumber (SNILS) / isikukood
___________________ / _____________________
Адрес места жительства (постоянного / временного) кормильца на дату смерти / Toitja elukoha aadress (alaline / ajutine) surma
___________________________________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт / maja ja korteri number, asustatud punkt)
VI. Реализация пенсионных прав / realiseerimine:
Дата подачи заявления об установлении пенсии / Pensioniavalduse esitamise ______________________________________________________
Основание установления пенсии / Pensioni alus:
___________________________________________________________________________ (указываются пункты статей и статьи Договора / paragrahvide ja paragrahvipunktide
Вид пенсии (нужное отметить) / Pensioni liik (vajalik
по старости / vanaduspension
на общих условиях /
alustel
на льготных условиях / sooduspension
досрочная пенсия /
pension
по инвалидности / invaliidsus
по случаю потери кормильца / toitjakaotuspension
накопительная пенсия / выплаты за счет средств пенсионных накоплений / kogumispension /
kogutud pensionivahendite arvelt
........................................
Об ответственности за достоверность представляемых сведений или об обязанности своевременно сообщать в компетентные учреждения Договаривающихся Сторон о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии и прекращения выплаты пенсии, заявитель извещен / Avaldajat on teavitad vastutusest andmete esitamisel ning kohustusest teatada lepingupoolte
asutusele olukorrast, mis toob kaasa pensioni suuruse muutumise
pensioni
VII. Была ли установлена лицу пенсия до вступления Договора в силу / Kas isikule on pension enne lepingu
Не устанавливалась /
|
![]() |
|
Ei ole
![]() |
||
Установлена /
|
![]() |
Российской Федерацией / Vene
![]() |
On
![]() |
![]() |
Эстонской Республикой / Eesti Vabariigi poolt
|
VIII. Дополнительная информация, влияющая (которая может повлиять) на пенсионное обеспечение застрахованного лица / Lisainformatsioon, mis kindlustatud isiku pensionikindlustust:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
IX. Прилагаемые документы / Lisadokumendid:
N п/п / Jrk nr
|
Наименование документа /
Dokumendi nimetus
|
Количество листов /
Lehtede arv
|
Руководитель компетентного учреждения Договаривающейся Стороны / Lepingupoole asutuse volitatud esindaja
(подпись / allkiri)
|
(расшифровка подписи / allkirjastaja nimi)
|
М.П. / Pitsat
|
Полученная в рамках Договора информация является конфиденциальной, используется только в целях исполнения Договора и не может быть передана третьим лицам.
Lepingu alusel saadud informatsioon on konfidentsiaalne, seda kasutatakse ainult lepingu rakendamiseks ning seda ei edastata kolmandatele isikutele.
Приложение N 2 / Lisa N 2
ФОРМУЛЯР О ПЕНСИОННОМ СТАЖЕ /
VORM
_______ N ____________________
На N ____________ от _______________
I. Компетентное учреждение, выдавшее формуляр / Vormi
asutus:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Его адрес / Asutuse aadress: ______________________________
___________________________________________________________
II. Компетентное учреждение, которому адресован формуляр / asutus, kellele vorm on adresseeritud:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Его адрес / Asutuse aadress: ______________________________
___________________________________________________________
3) Сведения о лице / Isiku andmed
Фамилия / Perekonnanimi ________________________________________________
Имя / Nimi _____________________ Отчество / Isanimi ________________________
Пол / Sugu __________________ Гражданство / Kodakondsus ___________________
Дата рождения (дд.мм.гггг.) /
![]() Адрес места жительства на момент заполнения заявления / Elukoht avalduse
![]() |
|
![]() |
|
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс, телефон, e-mail /
![]() |
|
Личный код / страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) / Isikukood / sotsiaalkindlustusnumber ______________________________
|
Периоды страхового (трудового) стажа /
![]() ![]() |
Продолжительность периодов страхового (трудового) стажа /
![]() |
Стаж пенсионного страхования в Эстонской Республике /
![]() |
Примечание /
![]() |
||||
с / alates
|
по / kuni
|
годы / aastad
|
месяцы / kuud
|
дни /
![]() |
год / aasta
|
страховая доля /
![]() |
|
ИТОГО / KOKKU
|
Указываются периоды трудовой и иной общественно полезной деятельности, включенной (включаемой) в пенсионный стаж по законодательству государства, выдавшего формуляр
ja muu
kasuliku tegevuse perioodid, mida arvestatakse
vastavalt
Руководитель компетентного учреждения Договаривающейся Стороны /
Lepingupoole
![]() |
|
(подпись / allkiri)
|
(расшифровка подписи / allkirjastaja nimi)
|
М.П. / Pitsat
Полученная в рамках Договора информация является конфиденциальной, используется только в целях исполнения Договора и не может быть передана третьим лицам.
Lepingu alusel saadud informatsioon on konfidentsiaalne, seda kasutatakse ainult lepingu rakendamiseks ning seda ei edastata kolmandatele isikutele.
Приложение N 3 / Lisa N 3
ФОРМУЛЯР О СВЕДЕНИЯХ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
MEDITSIINILSE VORM
Основание / Alus:
Договор между Российской Федерацией и Эстонской Республикой о сотрудничестве в области пенсионного обеспечения от 14.07.2011 / Eesti Vabariigi ja Venemaa pensionikindlustust
14.07.2011
1.1. УЧРЕЖДЕНИЕ, КОТОРОМУ АДРЕСОВАНЫ ДАННЫЕ / ASUTUS, KUHU TEATIS ESITATAKSE
1.1.1. Название / Nimi:
1.1.2. Адрес / Aadress:
|
1.2. ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ОБСЛЕДУЕМОГО ЛИЦА / UURITAVA ISIKLIKUD ANDMED
1.2.1. Фамилия / Perekonnanimi:
1.2.2. Имя / Eesnimi:
1.2.3. Отчество / Isanimi:
1.2.4. Дата рождения /
![]() 1.2.5. Адрес / Aadress:
1.2.6. Последняя должность / Viimane ametikoht:
1.2.7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) в России / Личный код в Эстонии / Venemaal sotsiaalkindlustusnumber (SNILS) / Isikukood Eestis
_____________________________________________________________________
1.2.8. Дата обращения за установлением инвалидности / Invaliidsuse / piiratud
![]() ![]() _____________________________________________________________________
|
1.3. ДАННЫЕ ВРАЧА, ЗАПОЛНЯЮЩЕГО МЕДИЦИНСКИЕ ДАННЫЕ /
TEATISE
![]() |
|
1.3.1. Фамилия / Perekonnanimi
|
Имя / Eesnimi:
|
1.3.2. Адрес / Aadress:
1.3.3. Специализация врача / Arsti eriala:
|
Отчество / Isanimi:
|
1.4. УЧРЕЖДЕНИЕ, КОТОРОЕ ЗАПРОСИЛО ОБСЛЕДОВАНИЕ /
![]() 1) Название / Nimi:
2) Адрес / Aadress:
3) Печать / Pitsat:
4) Дата /
![]() 5) Подпись / Allkiri
|
2.1. ЗАКЛЮЧЕНИЕ, СОСТАВЛЕННОЕ НА ОСНОВАНИИ ЛИЧНОГО ОСМОТРА / ISIKU
![]() |
|
Дата /
![]() |
|
2.2. МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ СОСТАВИЛ / OTSUSE ALUSEKS OLNUD MEDITSIINITEATISE KOOSTAS:
|
|
подпись / allkiri
|
|
Дата /
![]() |
3. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТА / PATSIENDI ANAMNEES
3.1. МЕДИЦИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ / MEDITSIINILINE ANAMNEES
___________________________________________________________
___________________________________________________________
3.2. ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ / PRAEGUSED
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
3.2.1. Врач, лечащий пациента в настоящее время / Praegune raviarst
___________________________________________________________
3.3. ЛЕЧЕНИЕ, ПРОВОДИМОЕ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ / PRAEGUNE RAVI
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
3.4. СОЦИАЛЬНАЯ И ТРУДОВАЯ ИСТОРИЯ / SOTSIAALNE JA ANAMNEES
3.4.1. Продолжает ли пациент работать в настоящее время? / Kas isik
![]() |
![]() |
![]() ![]() |
Место работы в настоящее время / Praegune
3.4.2. Несчастный случай на работе / профзаболевание / / kutsehaigused:
3.4.3. Последняя должность / Viimane ametikoht
3.4.4.
|
Период нетрудоспособности /
![]() |
![]() |
Работа прекращена /
![]() |
![]() |
4. РЕЗУЛЬТАТЫ / TULEMUSED
4.1. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ /
4.1.1. Рост / Pikkus:
4.1.2. Вес / Kaal:
4.1.3. Вес / Toitumus:
нормальный / normaalne
повышенный /
пониженный / alakaaluline
4.1.4. Слизистая / Limaskestad:
4.1.5. Кожа / Nahk:
4.1.6. Психическое состояние / Vaimne seisund:
Замечания /
4.2. ГОЛОВА / PEA:
4.2.1. Зрение /
4.2.2. Слух / Kuulmine:
4.2.3. Другие органы чувств / Muud meeleelundid:
4.3. ГОРЛО / KAEL:
4.3.1. Щитовидная железа /
4.3.2. Лимфоузлы /
4.3.3. Другие наблюдения / Teised
4.4. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ / HINGAMISELUNDID:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
4.5. СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ / VERERINGEELUNDKOND:
4.5.1. Сердце /
4.5.2. Пульс / Pulss:
4.5.3. Давление (в спокойном состоянии) / (puhkeolekus):
4.5.4. Давление (повторное измерение) / (teine
4.5.5. Периферические кровеносные сосуды / Perifeersed veresooned:
4.5.6. Отек / Tursed
4.5.7. ЭКГ (в спокойном состоянии) / EKG (puhkeolekus):
4.6. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ /
4.6.1. Система пищеварения и связанные с ней органы / Seedeelundkond ja sellega seotud organid:
4.6.2. Печень / Maks:
4.6.3. Селезенка /
4.6.4. Эндокринная система /
4.7. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА /
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
4.8. ОБСЛЕДОВАНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ (НЕЙТРАЛЬНО-НУЛЕВЫМ МЕТОДОМ) / HINDAMINE (NEUTRAL-NULL MEETODIL):
Указать только патологические данные или нормальные данные, у которых есть особые характеристики / ainult patoloogilised leiud
normileiud, mis vajavad dokumenteerimist:
![]() |
cm
|
![]() |
![]() |
![]() |
![]() |
![]() |
L
K
|
|||||
![]() |
![]() |
L __________
K __________
![]() |
![]() |
![]() |
![]() |
L 90 - 0 - 90
|
L 40 - 0 - 90
|
L
K
|
L
K
|
L
K
|
L
K
|
Тазобедренный сустав /
Puusaliiges
|
Коленный сустав /
![]() |
Пяточный сустав / Kaltsineaalne liiges
|
||
![]() |
![]() |
![]() |
![]() |
![]() |
L
K
|
L
K
|
L
K
|
L
K
|
L
K
|
![]() |
L K
|
![]() |
L K
|
4.9. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА (ЕСЛИ НЕОБХОДИМО - ИСПОЛЬЗОВАТЬ ТАБЛИЦУ) / LIIKUMISELUNDITE (KASUTAGE VAJADUSEL TABELIT):
4.9.1. Позвоночник /
4.9.2. Руки /
4.9.3. Ноги / Jalad:
4.10. СОСТОЯНИЕ ЛИМФОУЗЛОВ / LEID:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
4.11. НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ / NEUROLOOGILINE LEID:
4.11.1. Движение (мышечный тонус) / Liikumine (lihastoonus):
![]() ![]() |
![]() ![]() |
![]() |
слабый /
4.11.2. Ходьба /
норма /
тяжелая / kohmakas
повреждена правая сторона / parem pool
повреждена левая сторона / vasak pool
4.11.3. Рефлексы / Refleksid:
4.12. ПСИХОАУТОНОМНЫЕ СИМПТОМЫ ИЛИ ФИЗИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ / KEHALISED
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
4.13. ДРУГИЕ (АЛЛЕРГИЯ И Т.П.) / MUUD (ALLERGIAD JMS):
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
5. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ И ДРУГОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ (ЕСЛИ НЕОБХОДИМО) / FUNKTSIOONI JA MUUD UURINGUD (VAJADUSEL):
5.1. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ЛЕГКИХ / KOPSU FUNKTSIOON:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
5.2. СЕРДЕЧНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ (ТЕСТ ЭКГ ПОД НАГРУЗКОЙ) / FUNKTSIOON/KOORMUS (EKG TEST):
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
5.3. ДОПЛЕР УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ СЕРДЦА И КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ / JA VERESOONED (DOPPLER ULTRAHELIUURING):
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
5.4. ВИЗУАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА (УКАЗАТЬ, КОГДА ПРОВЕДЕНА) / PILTDIAGNOSTIKA (PALUN USAGE UURINGU
5.4.1. Последнее исследование рентгена / leid praegu:
5.4.2. Предыдущее исследование рентгена / Varasem tehtud
5.4.3. Ультрасонография (брюшной полости и др.) / Ultraheli jne):
5.4.4. Электромагнитный резонанс и др. особые обследования / MRI jt eriuuringud:
5.5. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ / TULEMUSED:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
5.6. ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ / MUUD UURINGUD:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
6. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ДЛЯ ДРУГИХ ИССЛЕДОВАНИЙ СПЕЦИАЛИСТА (ЗАПОЛНЯЕТСЯ, ТОЛЬКО ЕСЛИ СУЩЕСТВЕННО) / ANDMED MUUDEKS ERIUURINGUTEKS VAJADUSEL):
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
7. ДИАГНОЗ / DIAGNOOS:
8. ЗАКЛЮЧЕНИЕ /
![]() Течение болезни /
![]() _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Ущерб здоровью / Tervisekahjustus:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Функциональные недостатки / Funktsioonipiirangud:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Ограничение трудоспособности /
![]() _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Сравнительно с предыдущими данными от /
![]() ![]() |
||
![]() |
![]() |
![]() |
9. ЗАСТРАХОВАННОЕ ЛИЦО МОЖЕТ РЕГУЛЯРНО ОСУЩЕСТВЛЯТЬ РАБОТУ / KINDLUSTATU ON
![]() ![]() |
|
тяжелую / rasket
|
![]() |
средней тяжести / keskmist
|
![]() |
легкую / kerget
|
![]() |
10. НЕОБХОДИМО УЧИТЫВАТЬ СЛЕДУЮЩИЕ ОГРАНИЧЕНИЯ / ARVESTADA TULEB PIIRANGUTEGА:
10.1. РАБОТА НЕ МОЖЕТ БЫТЬ СВЯЗАНА С / TOHIB TEHA TINGIMUSTES, KUS PUUDUB:
влажностью / niiskus
|
![]() |
холодом /
![]() |
![]() |
жарой / kuumus
|
![]() |
шумом /
![]() |
![]() |
табачным дымом, газом, паром / suits, gaas, aur
|
![]() |
ночной работой /
![]() |
![]() |
постоянным перемещением / vahetustega
|
![]() |
работой на высоте / kukkumisoht
|
![]() |
частыми наклонами, переносом тяжестей / sageda kummardamisega
|
![]() |
поднятием по лестницам / liikumine kaldteel, ronimine treppidel
|
![]() |
10.2. РАБОТУ МОЖНО ОСУЩЕСТВЛЯТЬ ТОЛЬКО В СЛЕДУЮЩИХ УСЛОВИЯХ / TEHA AINULT ALLTOODUD TINGIMUSTEL:
только в положении сидя / ainult istuvas asendis
|
![]() |
с доп. перерывами / ainult
![]() |
![]() |
в помещении / ainult siseruumides
|
![]() |
количество и продолжительность перерывов / lisaks tavalistele puhkepausidele puhkepauside arv ja kestus:
подвижная работа / eri kehaasendites
![]() |
![]() |
без установления рабочего времени /
![]() |
![]() |
работа, связанная с хождением, сидением и стоянием /
![]() |
![]() |
10.3. ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА ОГРАНИЧЕНА В СВЯЗИ С ОГРАНИЧЕННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ ОРГАНОВ ЧУВСТВ, РУК И Д.П. / ON
SEST KINDLUSTATU SAAB OMA
/ MEELEELUNDEID JNE KASUTADA VAID PIIRATUD ULATUSES
___________________________________________________________
ЕСТЬ АЛЛЕРГИЯ / ALLERGIA ESINEMINE:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
11. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ /
11.1. МОЖЕТ ЛИ ЗАСТРАХОВАННОЕ ЛИЦО РАБОТАТЬ С ВИДЕОЭКРАНОМ? / KAS KINDLUSTATU TOHIB KASUTADA KUVARIT?
Да / Jah
![]() |
Нет / Ei
![]() |
Если нет, указать конкретную причину / Kui vastus on "Ei", palun
___________________________________________________________
11.2. МОЖЕТ ЛИ ЗАСТРАХОВАННОЕ ЛИЦО ОСУЩЕСТВЛЯТЬ ТРУДОВУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ БЕЗ ПОСТОРОННЕЙ ПОМОЩИ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ? / KAS KINDLUSTATU SAAB OMA
ILMA
Да / Jah
![]() |
Нет / Ei
![]() |
Если нет, указать конкретную причину / Kui vastus on "Ei", palun
11.3. МОЖЕТ ЛИ ЗАСТРАХОВАННОЕ ЛИЦО ОСУЩЕСТВЛЯТЬ ТРУДОВУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ БЕЗ ПОСТОРОННЕЙ ПОМОЩИ ДОМА? / KAS KINDLUSTATU SAAB OMA KODUS ILMA TEISE
Да / Jah
![]() |
Нет / Ei
![]() |
Если нет, указать конкретную причину / Kui vastus on "Ei", palun
___________________________________________________________
11.4. МОЖЕТ ЛИ ЗАСТРАХОВАННОЕ ЛИЦО РАБОТАТЬ ПОЛНЫЙ РАБОЧИЙ ДЕНЬ ПО ПРЕЖНЕМУ МЕСТУ РАБОТЫ? / KAS KINDLUSTATU SAAB OMA ENDISES AMETIS?
Да / Jah
![]() |
Нет / Ei
![]() |
Если нет, указать минимальную продолжительность рабочего времени (часы или % рабочего времени) / Kui vastus on "Ei", palun maksimaalne
arvuna
protsentuaalselt
___________________________________________________________
11.5. МОЖЕТ ЛИ РАБОТАТЬ В ОБЛЕГЧЕННЫХ УСЛОВИЯХ? / KAS ISIK ON TEGEMA
KUI SEDA ON KOHANDATUD VASTAVALT TERVISESEISUNDILE?
Да / Jah
![]() |
Нет / Ei
![]() |
Если да, указать эти условия / Kui vastus on "Jah", palun tooge kohandatud too naiteid:
___________________________________________________________
11.6. МОЖЕТ ЛИ РАБОТАТЬ В ОБЛЕГЧЕННЫХ УСЛОВИЯХ ПОЛНЫЙ РАБОЧИЙ ДЕНЬ/ KAS ISIK ON TEGEMA KOHANDATUD
Да / Jah
![]() |
Нет / Ei
![]() |
Если нет, указать максимальную продолжительность рабочего времени (количество часов или % рабочего времени) / Kui vastus on "Ei", palun maksimaalne
arvuna
protsentuaalselt
___________________________________________________________
11.7. ИНВАЛИДНОСТЬ УСТАНОВЛЕНА В СООТВЕТСТВИИ С ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ ГОСУДАРСТВА МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА / ON VASTAVALT ELUKOHARIIGI SEADUSTELE:
![]() ![]() |
![]() |
Указать группу / invaliidsusgrupp
___________________________________________________________
11.8. СРОК, НА КОТОРЫЙ УСТАНОВЛЕНА ИНВАЛИДНОСТЬ / KESTUS:
пожизненно с / elugaegselt alates
на период с / perioodil alates
|
по / kuni
|
11.9. ВОЗМОЖНО ЛИ УЛУЧШЕНИЕ НЫНЕШНЕГО СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ / KAS ON PRAEGUSE TERVISESEISUNDI PARANEMINE?
Да / Jah
![]() |
Нет / Ei
![]() |
Нет возможности ответить / Ei ole vastata.
Если да, указать необходимые мероприятия / Kui vastus on "Jah", tegevused:
___________________________________________________________
11.10. ВОЗМОЖНО ВОССТАНОВИТЬ ТРУДОСПОСОБНОСТЬ СО СЛЕДУЮЩИМ / KAS ON
PARANDADA
медицинскими упражнениями / meditsiinilised tegevused
профессиональным обучением / kutsealane
Да / Jah
![]() |
Нет / Ei
![]() |
Нет возможности ответить / Ei ole vastata.
Если да, указать необходимые мероприятия / Kui vastus on "Jah", tegevused:
___________________________________________________________
12. НЕОБХОДИМО ЛИ ПОВТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ В БУДУЩЕМ? / KAS TULEVIKUS ON VAJA KORRATA?
Да / Jah
![]() |
Нет / Ei
![]() |
Если да, указать дату / Kui vastus on "Jah", palun ajaliselt:
___________________________________________________________
Подпись врача / Arsti allkiri
М.П. / Pitsat
Полученная в рамках Договора информация является конфиденциальной, используется только в целях исполнения Договора и не может быть передана третьим лицам.
Lepingu alusel saadud informatsioon on konfidentsiaalne, seda kasutatakse ainult lepingu rakendamiseks ning seda ei edastata kolmandatele isikutele.
Приложение N 4 / Lisa N 4
__________ N __________ от __________
__________ nr ____________________
ФОРМУЛЯР УВЕДОМЛЕНИЯ О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ
PENSIONI TEATE VORM
Предварительный / Esialgne
Основание/ Alus:
Договор между Российской Федерацией и Эстонской Республикой о сотрудничестве в области пенсионного обеспечения от 14.07.2011/ Eesti Vabariigi ja Venemaa pensionikindlustust
14.07.2011
I. Наименование компетентного учреждения, заполнившего формуляр / Vormi asutus:
___________________________________________________________
Его адрес / Asutuse aadress: __________________________________________
___________________________________________________________
II. Наименование компетентного учреждения, которому адресован формуляр / asutus, kellele vorm on adresseeritud:
___________________________________________________________
Его адрес / Asutuse aadress: __________________________________________
___________________________________________________________
III. Сведения о назначении пенсии / Andmed pensioni kohta
Фамилия, имя, отчество / Perekonna-, ees- ja isanimi:
Дата рождения (число, месяц, год) / kuu, aasta):
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) / личный код / sotsiaalkindlustusnumber (SNILS) / isikukood:
__________________________________________________/____________________
Адрес места жительства на момент заполнения заявления об установлении пенсии / Elukoha aadress avalduse esitamise
___________________________________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс / maja ja korteri nr, asula, postiindeks)
На основании формуляра о назначении пенсии от _______________ принято решение о (об) /
Pensioni maaramisel vormi alusel _______________ on
vastu otsus:
назначении по Договору /
пересмотре по Договору /
перерасчете пенсии / pensioni
переводе на другой вид пенсии /
teisele pensioniliigile
переводе назначенной пенсии /
pensioni
отказе в назначении по Договору /
keeldumine
отказе в пересмотре по Договору /
keeldumine
отказе в перерасчете пенсии / pensioni
keeldumine
отказе в переводе на другой вид пенсии / teisele pensioniliigile
keeldumine
отказе в переводе назначенной пенсии /
pensioni
keeldumine
Дата, с которой назначена пенсия по Договору / millest alates on lepingujargne pension
___________________________________________________________
Основание установления (отказа в установлении) пенсии по Договору / pensioni
keeldumise) alused:
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указываются пункты статей и статьи Договора и национального законодательства Договаривающейся Стороны, установившей пенсию / lepingu ja lepingupoole riigisisese artiklid / paragrahvid, ja punktid, mille alusel pension)
Вид пенсии (нужное отметить) / Pensioniliik (vajalik
по старости (возрасту) / vanaduspension
на общих условиях /
alustel
на льготных условиях / soodustingimustel
досрочная пенсия /
pension
по инвалидности / invaliidsus
___________________________________________________________________________ (группа инвалидности / причина инвалидности / invaliidsusgrupp / invaliidsuse
по случаю потери кормильца / toitjakaotuspension
накопительная пенсия/выплаты за счет средств пенсионных накоплений / kogumispension / valjamaksed kogutud pensionivahendite arvelt
...
Срок, на который установлена пенсия / mis ajani pension
___________________________________________________________
Размер пенсии и ее составляющие / Pensioni suurus ja selle koostisosad:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Продолжительность пенсионного стажа, с учетом которого определено право и исчислен размер пенсии /
kestus, mille
pensionile ja arvutatakse pensioni suurus:
___________________________________________________________
IV. Дополнительная информация о пенсионном обеспечении лица / informatsioon isiku pensionikindlustuse kohta:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
V. Прилагаемые документы / Lisatud dokumendid:
N n/n / Jrk nr
|
Наименование документа /
Dokumendi nimetus
|
Количество листов /
Lehtede arv
|
Ответственное лицо компетентного учреждения Договаривающейся Стороны / Lepingupoole asutuse vastutav isik
____________________ ____________________
(подпись / allkiri)
|
|
(расшифровка подписи / allkirjastaja nimi)
|
М.П. / Pitsat
Полученная в рамках Договора информация является конфиденциальной, используется только в целях исполнения Договора и не может быть передана третьим лицам.
Lepingu raamides saadav informatsioon on konfidentsiaalne, seda kasutatakse ainult lepingu rakendamiseks ning ei edastata kolmandatele isikutele.
Приложение N 5 / Lisa N 5
ФОРМУЛЯР-ПЛАТЕЖНАЯ ВЕДОМОСТЬ N __________
MAKSETEATISE VORM nr __________
от / ____________________
Основание /Alus:
Договор между Российской Федерацией и Эстонской Республикой о сотрудничестве в области пенсионного обеспечения от 14.07.2011
Eesti Vabariigi ja Venemaa pensionikindlustust
14.07.2011
от _________________ (наименование государства / riigi nimi)
За 20 _____ г/а _______________ (квартал/kvartal)
лицам, проживающим в / isikute kohta, kes elavad ___________
____________________ (наименование государства / riigi nimi)
Компетентное учреждение / asutus:
Пенсионный Фонд РФ по части пенсий по старости, по инвалидности и по потере кормильца / VF Pensionifond vanadus-, invaliidsus- ja toitjakaotus pensionide osas
Департамент социального страхования ЭР по части пенсий по старости и по потере кормильца / EV Sotsiaalkindlustusamet vanadus- ja toitjakaotuspensionide osas
Эстонская Касса по безработице по части пособия на трудоспособность / Eesti
osas
N п/п / Jrk nr
|
СНИЛС/ личный код получателя пенсии (пособия) в иностранном государстве / Sotsiaalkindlustusnumber (SNILS) / isikukood
|
Фамилия, имя, отчество получателя пенсии (пособия) / Pensioni (toetust) saava isiku perekonna-, ees- ja isanimi
|
Дата рождения получателя пенсии (пособия) / Pensioni (toetust) saava isiku
![]() |
Адрес получателя пенсии (пособия) / Pensioni (toetust) saava isiku elukoha aadress
|
Размер пенсии (пособия) в валюте, в которой назначена пенсия (пособие) за квартал / Jooksva kvartali summa pensioni (toetust)
![]() |
Размер невыплаченной пенсии (пособия) за прошлый период / Pensioni (toetuse) juurdemaks eelmise perioodi eest
|
Период, за который производится выплата / Arveldus-periood
|
Общая сумма выплаты в валюте, в которой назначена пенсия (пособие) / Maksmisele kuuluv kogusumma pensioni (toetust)
![]() |
Общая сумма в валюте, в которой осуществляется перевод пенсии (пособия) /
![]() |
Отметка о причине невыплаты /
![]() ![]() ![]() |
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
ИТОГО/KOKKU:
|
Остаток средств (невыплаченных сумм пенсий (пособий) / на счету компетентного учреждения / Vahendite pensionide ja toetuste summa)
asutuse kontol: ________________________________________ (наименование государства / riigi nimi)
__________________________________________________ (RUB/EUR)
платежная ведомость за / makseteatis __________ квартал/kvartali 20__ г./а.
Итого профинансировано на сумму / Kokku finantseeritud summas: (RUB/EUR).
ПРИМЕЧАНИЕ /
Официальный курс российского рубля/евро, установленный Центральным банком Российской Федерации / Европейского Центрального Банка / Venemaa rubla/euro kurss, mis on kehtestatud Venemaa Keskpanga / Euroopa Keskpanga poolt
на 20__ г./а. ____________________ д./ RUB/EUR
Подпись руководителя / Juhataja allkiri
М.П. / Pitsat
Подтверждение выплаты / Valjamakse kinnitus:
|
получено средств / saadud vahendid ________________________ (RUB/EUR)
|
||
представлено к выплате /
![]() |
|||
выплачено /
![]() |
|||
не выплачено / maksmata ____________________ чел./in. _____ (RUB/EUR)
|
|||
удержано / tasaarvestatud ____________________ чел./in. _____ (RUB/EUR)
|
|||
Итого остаток средств / Vahendite
![]() |
____________________________________________________ (RUB/EUR)
|
||
дата, подпись ответственного лица /
![]() |
|||
М.П. / Pitsat
|
Приложение / Lisa:
Список лиц, по которым произведены удержания излишне выплаченных сумм пенсий / Isikute nimekiri, kelle suhtes on kohaldatud tasaarvestust
Приложение
к формуляру-платежной ведомости N ______
Lisa
makseteatise vormile nr _____
СПИСОК
ЛИЦ, ПО КОТОРЫМ ПРОИЗВЕДЕНЫ УДЕРЖАНИЯ
ИЗЛИШНЕ ВЫПЛАЧЕННЫХ СУММ ПЕНСИЙ
ISIKUTE NIMEKIRI, KELLE SUHTES ON KOHALDATUD
PENSIONITE TASAARVESTUST
N п/п / Jrk nr
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя пенсии / Pensioni saaja perekonna, ees-ja isanimi (olemasolul)
|
Идентификационный номер получателя пенсии в государстве, осуществляющем удержание / Pensioni saaja sotsiaalkindlustusnumber
![]() |
Идентификационный номер получателя пенсии в государстве, на территории которого образовались излишне выплаченные суммы пенсии / Pensioni saaja sotsiaalkindlustusnumber
![]() |
Излишне выплаченные суммы пенсии, подлежащие удержанию / Enam makstud pensionisumma
|
Сумма удержаний излишне выплаченных сумм пенсий (нарастающим итогом) в валюте государства, осуществляющего удержание / Tasaarvestatud pensionisumma (kumulatiivne) tasaarvestust kohaldava riigi valuutas
|
Сумма удержаний излишне выплаченных сумм пенсий (за текущий квартал) в валюте государства, осуществляющего удержание / Tasaarvestatud pensionisumma (jooksva kvartali eest) tasaarvestust kohaldava riigi valuutas
|
Остаток сумм удержаний излишне выплаченных сумм пенсий на отчетную дату в валюте государства, осуществляющего удержание / Tasaarvestatava pensionisumma
![]() ![]() |
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
ИТОГО/KOKKU:
|
Приложение N 6 / Lisa N 6
ФОРМУЛЯР-АКТ СВЕРКИ ВЫПЛАЧЕННЫХ СУММ
VALJAMAKSTUD SUMMADE VORDLUSAKTI VORM
Основание / Alus:
Договор между Российской Федерацией и Эстонской Республикой о сотрудничестве в области пенсионного обеспечения от 14.07.2011 / Eesti Vabariigi ja Venemaa pensionikindlustust
14.07.2011
Выплата пенсий (пособия) /неполученных сумм за умерших лиц / Pensioni, toetuse ja isiku surma saamata
summade
___________________________________________________________________________ (наименование государства, осуществляющего перевод / teostava riigi nimi) лицам, проживающим в / isikutele, kes elavad ___________________________________________________________________________ (наименование государства, осуществляющего доставку / teostava riigi nimi)
за ____________ год / aasta eest
По данным компетентного учреждения Договаривающейся Стороны, осуществляющего перевод /
![]() ![]() |
По данным компетентного учреждения Договаривающейся Стороны, осуществляющего доставку /
![]() ![]() |
|
Остаток средств на начало выплатного периода / Vahendite
![]() |
||
Переведено средств /
![]() |
||
Доставлено средств /
![]() |
||
Остаток средств на конец отчетного периода, в том числе / Vahendite
![]() ![]() |
||
He выплачено средств /
![]() |
||
Удержано средств / Tasaarvestatud summa
|
||
Подпись ответственного лица компетентного учреждения Договаривающейся Стороны, осуществляющего перевод /
![]() ![]() |
Подпись ответственного лица компетентного учреждения Договаривающейся Стороны, осуществляющего доставку /
![]() ![]() |
|
М.П. / Pitsat. __________
|
М.П. / Pitsat. __________
|
--------------------------------
<1> При заполнении акта указывается сумма валюты, в которой осуществлялся перевод пенсии (пособия). / Akti valuuta, milles teostakse pensioni (toetuse)
<2> Сумма невыплаченных пенсий (пособия) на конец отчетного периода, в том числе возвращенные суммы пенсии за предшествующие отчетные периоды. / Aruandeperioodi valjamaksmata pensioni (toetuse) summa, s.h. sealhulgas eelmiste aruandeperioodide eest tagastatud summa.
Приложение N 7 / Lisa N 7
ФОРМУЛЯР ОБ ОБРАЩЕНИИ ЗА ПОСОБИЕМ НА ТРУДОСПОСОБНОСТЬ
AVALDUSE VORM
Основание / Alus:
Договор между Российской Федерацией и Эстонской Республикой о сотрудничестве в области пенсионного обеспечения от 14.07.2011 / Eesti Vabariigi ja Venemaa pensionikindlustust
14.07.2011
1.
|
1. УЧРЕЖДЕНИЕ, КОТОРОМУ АДРЕСОВАН ФОРМУЛЯР / ASUTUS, KELLELE VORM ON ADRESSEERITUD
|
|
1.1.
|
Название учреждения / Asutuse nimi
|
|
1.2.
|
Адрес учреждения / Asutuse aadress
|
2.
|
СВЕДЕНИЯ О ЛИЦЕ, ОБРАТИВШЕМСЯ ЗА ПОСОБИЕМ НА ТРУДОСПОСОБНОСТЬ /
![]() |
|
2.1.
|
Фамилия / Perekonnanimi
|
|
2.2.
|
Имя / Eesnimi
|
|
2.3.
|
Отчество / Isanimi
|
|
2.4.
|
Сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве / Varasemad nimed
|
|
2.5.
|
Дата рождения / Sunniaeg
|
|
2.6.
|
Идентификационный код / Страховой номер индивидуального лицевого счета (SNILS) / Isikukood / sotsiaalkindlustusnumber
|
|
2.7.
|
Гражданство / Kodakondsus
|
|
2.8.
|
Пол / Sugu
|
|
2.9.
|
Адрес места жительства / Elukoha aadress
|
2.10.
|
Срок действия вида на жительство / Elamisloa kehtivuse aeg /
|
|
2.11.
|
Сведения о законном представителе /
![]() |
3.
|
ДАТА ПОДАЧИ ЗАЯВЛЕНИЯ ЛИЦА / ISIKU AVALDUSE
![]() |
|
3.1.
|
Число / Месяц / Год
![]() |
4.
|
ЛИЦО ЖЕЛАЕТ / ISIK SOOVIB
|
|
произвести оценку трудоспособности / hinnata
![]() |
![]() |
|
назначить пособие на трудоспособность /
![]() |
![]() |
5.
|
ВЫПЛАЧИВАЕМЫЕ ЛИЦУ ПЕНСИИ, ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ СУММ СОЦИАЛЬНОЙ ДОПЛАТЫ К НЕЙ / ISIKULE MAKSTAVAD PENSIONID,
![]() |
|
5.1.
|
Вид пенсии / Pensioni liik
|
|
Сумма в месяц (брутто) / Summa kuus (bruto)
|
||
Период получения пенсии / Pensioni saamise periood
|
||
5.2.
|
Вид пенсии / Pensioni liik
|
|
Сумма в месяц (брутто) / Summa kuus (bruto)
|
||
Период получения пенсии / Pensioni saamise periood
|
6.
|
Дополнительная информация, которая может повлиять на оценку трудоспособности лица и пособие на трудоспособность /
![]() ![]() ![]() ![]() |
Прилагаемые документы (заявление об оценке трудоспособности и т.д.):/ Lisadokumendid
![]() |
7.
|
НАИМЕНОВАНИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ, ПЕРЕДАЮЩЕГО ФОРМУЛЯР / VORMI EDASTAV ASUTUS
|
7.1.
|
Название учреждения / Asutuse nimi
|
7.2.
|
Адрес учреждения, телефон, эл. почта / Asutuse aadress, telefoni number, e-posti aadress
|
7.3.
|
Дата заполнения /
![]() |
7.4.
|
Имя, фамилия, номер телефона, эл. почта и подпись лица, заполнившего формуляр / Vormi koostanud isiku ees- ja perekonnanimi, telefoni number, e-posti aadress ja allkiri
|
7.5.
|
М.П . / Pitsat
|
Приложение N 8 / Lisa N 8
ФОРМУЛЯР УВЕДОМЛЕНИЯ О НАЗНАЧЕНИИ ПОСОБИЯ
НА ТРУДОСПОСОБНОСТЬ
TEATISE VORM
Основание / Alus:
Договор между Российской Федерацией и Эстонской Республикой о сотрудничестве в области пенсионного обеспечения от 14.07.2011 / Eesti Vabariigi ja Venemaa pensionikindlustust
14.07.2011
1.
|
УЧРЕЖДЕНИЕ, КОТОРОМУ АДРЕСОВАН ФОРМУЛЯР / ASUTUS, KELLELE VORM ON ADRESSEERITUD
|
|
1.1.
|
Название учреждения / Asutuse nimi
|
|
1.2.
|
Адрес учреждения / Asutuse aadress
|
2.
|
СВЕДЕНИЯ О ЛИЦЕ, ОБРАТИВШЕМСЯ ЗА ПОСОБИЕМ НА ТРУДОСПОСОБНОСТЬ /
![]() |
|
2.1.
|
Фамилия / Perekonnanimi
|
|
2.2.
|
Имя / Eesnimi
|
|
2.3.
|
Отчество / Isanimi
|
|
2.4.
|
Сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве / Varasemad nimed
|
|
2.5.
|
Дата рождения /
![]() |
|
2.6.
|
Идентификационный код / страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) / Isikukood / sotsiaalkindlustusnumber (SNILS)
|
|
2.7.
|
Гражданство / Kodakondsus
|
|
2.8.
|
Пол / Sugu
|
|
2.9.
|
Адрес места жительства / Elukoha aadress
|
|
2.10.
|
Срок действия вида на жительство / Elamisloa kehtivuse aeg
|
3.
|
ОТКАЗ В НАЗНАЧЕНИИ ПОСОБИЯ НА ТРУДОСПОСОБНОСТЬ /
![]() |
Причина /
![]() |
4.
|
НАЗНАЧЕНИЕ ПОСОБИЯ НА ТРУДОСПОСОБНОСТЬ /
![]() |
|
4.1.
|
Срок назначения пособия на трудоспособность /
![]() |
|
4.2.
|
Размер пособия на трудоспособность за один календарный день (брутто) /
![]() ![]() |
5.
|
СРОК ОБЖАЛОВАНИЯ РЕШЕНИЯ / OTSUSE VAIDLUSTAMISE
![]() |
6.
|
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ /
![]() |
7.
|
НАИМЕНОВАНИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ, ПЕРЕДАЮЩЕГО ФОРМУЛЯР / VORMI EDASTANUD ASUTUS
|
|
7.1
|
Название учреждения / Asutuse nimi
|
|
7.2.
|
Адрес учреждения телефон, электронная почта / Asutuse aadress telefon, e-posti aadress
|
|
7.3.
|
Дата заполнения / Koostamise
![]() |
|
7.4.
|
Имя, фамилия, телефон, электронная почта и подпись лица, заполнившего формуляр / Vormi koostanud isiku ees- ja perekonnanimi, telefon, e-posti aadress ja allkiri
|
|
7.5.
|
М.П. / Pitsat /
|
Полученная в рамках Договора информация является конфиденциальной, используется только в целях исполнения Договора и не может быть передана третьим лицам.
Lepingu alusel saadud informatsioon on konfidentsiaalne, seda kasutatakse ainult lepingu rakendamiseks ning seda ei edastata kolmandatele isikutele.
Приложение N 9 / Lisa N 9
ФОРМУЛЯР ОБ УДЕРЖАНИИ ИЗЛИШНЕ ВЫПЛАЧЕННЫХ СУММ ПЕНСИИ
ENAM MAKSTUD PENSIONISUMMA KINNIPIDAMISE VORM
Основание / Alus:
Договор между Российской Федерацией и Эстонской Республикой о сотрудничестве в области пенсионного обеспечения от 14.07.2011 / Eesti Vabariigi ja Venemaa pensionikindlustust
14.07.2011
Данные компетентного учреждения, которому адресован формуляр / Vormi saanud asutuse andmed
Наименование / Nimi: _______________________________________________________
|
Адрес / Aadress: ____________________________________________________________
|
Данные компетентного учреждения, который направил формуляр / Vormi edastanud asutuse andmed
Наименование / Nimi: ________________________________________________________
|
Адрес / Aadress: ____________________________________________________________
|
I. ЗАПОЛНЯЕТСЯ КОМПЕТЕНТНЫМ УЧРЕЖДЕНИЕМ, КОТОРОЕ НАПРАВЛЯЕТ ЗАПРОС ОБ УДЕРЖАНИИ ИЗЛИШНЕ ВЫПЛАЧЕННЫХ СУММ ПЕНСИИ / I ASUTUS, MIS TAOTLEB ENAM MAKSTUD PENSIONISUMMA KINNIPIDAMIST
1. СВЕДЕНИЯ О ЛИЦЕ, У КОТОРОГО ВОЗНИКЛИ ИЗЛИШНЕ ВЫПЛАЧЕННЫЕ СУММЫ ПЕНСИИ / ENAM MAKSTUD PENSIONISUMMA SAANUD ISIKU ANDMED
Фамилия / Perekonnanimi:
|
|
Имя / Eesnimi:
|
|
Отчество (при наличии) / Isanimi (olemasolul):
|
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета в России (СНИЛС) / Персональный код в Эстонии: Venemaal sotsiaalkindlustusnumber (SNILS) / Isikukood Eestis
|
|
Дата рождения / Siinniaeg:
|
|
Aadress / Адрес:
|
|
Телефон / Telefon
|
Эл. Почта / E-post:
|
2. СВЕДЕНИЯ О ЛИЦЕ, ЯВЛЯЮЩИМСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ПЕНСИИ / TOITJAKAOTUSPENSIONI SAANUD ISIKU ANDMED
Фамилия / Perekonnanimi:
|
|
Имя / Eesnimi:
|
|
Отчество (при наличии) / Isanimi (olemasolul) /:
|
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета в России (СНИЛС) / Персональный код в Эстонии / Venemaal kohustusliku pensionikindlustuse kindlustustunnistuse nr (SNILS) / Isikukood Eestis:
|
|
Дата рождения / Siinniaeg:
|
|
Адрес / Aadress: ____________________________________________________________
|
|
Телефон / Telefon:
|
Эл. Почта / E-post:
|
3. СВЕДЕНИЯ ОБ ИЗЛИШНЕ ВЫПЛАЧЕННЫХ СУММАХ ПЕНСИИ / ANDMED ENAM MAKSTUD PENSIONISUMMAST
Вид пенсии / Pensioni liik:
|
||
![]() |
пенсия по старости / vanaduspension
|
|
![]() |
пенсия по инвалидности / invaliidsuspension
|
|
![]() |
пенсия по случаю потери кормильца / toitjakaotuspension
|
|
![]() |
накопительная пенсия / kogumispension
|
|
![]() |
иные выплата за счет средств пенсионных накоплений /
![]() |
|
![]() |
социальная пенсия / sotsiaalpension
|
|
![]() |
народная пенсия / rahvapension
|
|
Период, за который выплачена пенсия / Ajavahemik, mille eest on makstud pensioni:
|
||
с / alates
|
по / kuni
|
|
Период, за который пенсия выплачена излишне / Ajavahemik, mille eest on enammakstud pensioni:
|
||
с / alates
|
по / kuni
|
|
Сумма излишне выплаченной пенсии в валюте государства, ее обнаружившего / Enam makstud pensioni summa alusetu maksmise avastanud
|
||
riigi valuutas
|
(RUB / EUR)
|
|
Сумма излишне выплаченной пенсии в валюте
|
||
государства, ее принимающего
|
(RUB / EUR)
|
|
Основание для возврата излишне выплаченных сумм пенсии / Enam makstud pensionisumma tagastamise alus:
|
||
Причина излишней выплаты пенсии / Pensioni enam maksmise
![]() |
||
Просим принять возможные меры по возврату излишне выплаченных сумм пенсии. / Palume
![]() |
4. ДАННЫЕ КОМПЕТЕНТНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ, ЗАПОЛНИВШЕГО ПУНКТЫ 1 - 3 ФОРМУЛЯРА / VORMI PUNKTID 1 - 3 ASUTUSE ANDMED /
Фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица компетентного учреждения /
![]() |
|||
Контактная информация / Kontaktinfo /:
|
|||
Телефон / Telefon:
|
Факс / Faks:
|
Эл. Почта / E-post
|
|
М.П. / Pitsat
|
|||
Дата /
![]() |
|||
Подпись / Allkiri
|
II. ЗАПОЛНЯЕТСЯ КОМПЕТЕНТНЫМ УЧРЕЖДЕНИЕМ, ПРИНЯВШИМ РЕШЕНИЕ ОБ УДЕРЖАНИИ ИЗЛИШНЕ ВЫПЛАЧЕННЫХ СУММ ПЕНСИИ / ASUTUS, KUS
VASTU OTSUS ENAM MAKSTUD PENSIONISUMMA KINNIPIDAMISE KOHTA
5. КОМПЕТЕНТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ, ПРИНЯВШЕЕ РЕШЕНИЕ ОБ / ASUTUS ON VASTU
OTSUSE
![]() |
удержании излишне выплаченных сумм пенсии enam makstud pensionisumma kinnipidamisest
|
![]() |
отказе в удержании излишне выплаченных сумм пенсии /
enam makstud pensionisumma kinnipidamisest keeldumisest
|
Сумма пенсии, подлежащая возврату в валюте государства, производящего удержание / Tagastamisele kuuluv pensionisumma kinnipidamist teostava riigi valuutas ametliku valuutavahetuskursi alusel vormi saamise
![]() __________________________ (RUB / EUR)
|
|||
Удержание определено в размере / Kinnipidamine
![]() |
|||
Удержание определено в твердом размере из выплачиваемой суммы пенсии / Kinnipidamine
![]() __________________________ (RUB / EUR)
|
|||
Причина (основание) отказа в удержании излишне выплаченных сумм пенсии
Enam makstud pensionisumma kinnipidamisest keeldumise
![]() ___________________________________________________________________
|
6. СВЕДЕНИЯ ОБ УДЕРЖАНИИ ИЗЛИШНЕ ВЫПЛАЧЕННЫХ СУММ ПЕНСИИ / ANDMED ENAM MAKSTUD PENSIONISUMMA KINNIPIDAMISEST
На основании формуляра-запроса на взыскание излишне выплаченных сумм пенсии от _____________ N _______ сумма, подлежащая удержанию в валюте государства, ее принимающего (EUR / RUB) завершена /
Enam makstud pensionisumma kinnipidamise vormi
![]() ![]() ![]() ![]() |
|
![]() |
удержана в полном объеме / kinni peetud
![]() |
![]() |
удержана не в полном объеме / kinni peetud osaliselt
|
Остаток суммы пенсии, подлежащий удержанию в валюте государства, осуществившего удержание составляет / Kinnipidamisele kuuluva pensionisumma
![]() |
|
__________________________________________________________ (RUB / EUR)
|
|
Причина прекращения удержания излишне выплаченных сумм пенсии / Enammaksutud pensionisumma kinnipidamise
![]() _______________________________________________________________
|
7. ДАННЫЕ КОМПЕТЕНТНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ, ЗАПОЛНИВШЕГО ПУНКТЫ 5 - 7 ФОРМУЛЯРА / VORMI PUNKTE 5 - 7 ASUTUSE ANDMED
Фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица компетентного учреждения /
![]() |
|||
Контактная информация / Kontaktinfo
|
|||
Телефон / Telefon:
|
Факс / Faks:
|
Эл. Почта / E-post:
|
|
М.П. / Pitsat
|
|||
Дата /
![]() |
|||
Подпись / Allkiri
|
Полученная в рамках Договора информация является конфиденциальной, используется только в целях исполнения Договора и не может быть передана третьим лицам.
Lepingu alusel saadud informatsioon on konfidentsiaalne, seda kasutatakse ainult lepingu rakendamiseks ning seda ei edastata kolmandatele isikutele.
Приложение N 10 / Lisa N 10
ИНФОРМАЦИОННЫЙ ФОРМУЛЯР
TEAVITUSVORM
Основание / Alus:
Договор между Российской Федерацией и Эстонской Республикой о сотрудничестве в области пенсионного обеспечения от 14.07.2011. / Eesti Vabariigi ja Venemaa pensionikindlustust
14.07.2011.
Данные компетентного учреждения, которому адресован формуляр / Vormi saanud asutuse andmed
Наименование / Nimi ___________________________________________________
|
Адрес / Aadress ________________________________________________________
|
Дата / __________
N / Nr ___________________
запрос информации / teabe
________________________________________
предоставление информации / teabe esitamine _______________________________
подтвердить пенсионный стаж /
___________________
1. СВЕДЕНИЯ О ЛИЦЕ <1> / TSIKU ANDMED
Фамилия / Perekonnanimi _____________________________________________________
|
||||
Прежние фамилии___________________/ Endised perekonnanimed ___________________
|
||||
Имена (все) / Eesnimed
![]() |
||||
Отчество (при наличии) / Isanimi (olemasolul)
|
||||
Дата рождения /
![]() |
||||
Адрес местожительства / Elukoha aadress _______________________________________
|
||||
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс, телефон, e-mail /
![]() |
||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) в России / Личный код в Эстонии
|
||||
Venemaal sotsiaalkindlustusnumber (SNILS) / Isikukood Eestis /
|
||||
Пол / Sugu
|
![]() |
муж. / mees
|
![]() |
жен. / naine
|
--------------------------------
<1> Заполнять печатными буквами. /
2. ПОЛУЧАЕТ (ПОЛУЧАЛО) ЛИ ПЕНСИЮ (ПОСОБИЕ) ЛИЦО (УМЕРШЕЕ ЛИЦО) / KAS ISIK (SURNUD ISIK) SAAB (SAI) PENSIONI TOETUST
Вид пенсии / пособия / Pensioni / toetuse liik:
|
|
![]() |
по старости в размере / vanaduspension summas
|
с / alates _________________________ по / kuni / (дд.мм.гггг / pp.kk.aaaa)
|
|
![]() |
по инвалидности в размере / invaliidsuspension summas
|
с / alates _________________________ по / kuni / (дд.мм.гггг / pp.kk.aaaa)
|
|
![]() |
по случаю потери кормильца в размере / toitjakaotuspension summas
|
с / alates _________________________ по / kuni / (дд.мм.гггг / pp.kk.aaaa)
|
|
![]() |
накопительная пенсия в размере / kogumispension summas
|
с / alates _________________________ по / kuni / (дд.мм.гггг / pp.kk.aaaa)
|
|
![]() |
иные выплаты за счет средств пенсионных накоплений (срочная, единовременная) в размере (нужное подчеркнуть)./
![]() ![]() |
alates / с _________________________ kuni / по (pp.kk.aaaa / дд.мм.гггг)
|
|
![]() |
социальная пенсия в размере / sotsiaalpension summas
|
с / alates _________________________ по / kuni / (дд.мм.гггг / pp.kk.aaaa)
|
|
![]() |
народная пенсия в размере / rahvapension summas /
|
с / alates _________________________ по / kuni / (дд.мм.гггг / pp.kk.aaaa)
|
|
![]() |
пособие на трудоспособность в размере /
![]() |
с / alates _________________________ по / kuni / (дд.мм.гггг / pp.kk.aaaa)
|
3. ПОЛУЧАЕТ (ПОЛУЧАЛ) ЛИ ПЕНСИЮ (ПОСОБИЕ) ИЗ ДРУГОГО ВЕДОМСТВА ЛИЦО (УМЕРШЕЕ ЛИЦО) /
KAS ISIK (SURNUD ISIK) SAAB (SAI) PENSIONI (TOETUST) TEISEST AMETKONNAST
![]() |
Нет / Ei
|
![]() |
Да / Jah
|
Вид пенсии / пособия / Pensioni / toetuse liik
|
|||
с / alates _________________________ по / kuni / (дд.мм.гггг / pp.kk.aaaa)
|
4. ИНФОРМАЦИЯ / TEAVE
Сообщаем Вам, что произошли следующие факты /
Teavitame Teid, et leidsid aset
![]() |
изменение размера пенсии (пособия) (дд.мм.гггг) / toetuse suuruse muutumine (pp.kk.aaaa)
|
|
![]() |
изменение в пенсионном стаже / muutus
![]() |
|
![]() |
изменение группы инвалидности / muutus invaliidsusgrupis
|
|
![]() |
изменение числа иждивенцев /
![]() |
|
![]() |
начало работы или иной деятельности /
![]() |
|
![]() |
прекращение работы или иной деятельности /
![]() ![]() |
|
![]() |
переселение с территории одной Договаривающейся Стороны на территорию другой Договаривающейся Стороны / elama asumine
![]() |
|
![]() |
переселение на территорию третьего государства / elama asumine kolmanda riigi territooriumile
|
|
![]() |
другие причины / muud
![]() |
|
![]() |
размер пенсии (пособия) составил / pensioni (toetuse) suurus:
|
|
______________ (RUB / EUR)
|
||
![]() |
изменение фамилии (имени, отчества) / perekonnanime (eesnime, isanime) muutumine
|
|
![]() |
изменение адреса / aadressi muutumine
|
|
![]() |
изменение гражданства (приобретение гражданства) / kodakondsuse muutmine (kodakondsuse omandamine)
|
|
![]() |
смерть лица или получателя пенсии (пособия) / toetust saava isiku
![]() |
|
![]() |
утрата права на получение пенсии с (дд.мм.гггг) /
![]() |
|
![]() |
другое / muu
|
|
Основание / Alus
|
||
(указываются наименование и реквизиты документа(ов), подтверждающий(е) данные факты) /
![]() ![]() |
4.1. ИНФОРМАЦИЯ О СМЕРТИ ЛИЦА / TEAVE ISIKU SURMA KOHTA
Документ о смерти / Surma kinnitav dokument _____________________________________
|
(наименование / nimetus)
|
Дата смерти / Surma
![]() |
Реквизиты документа / Dokumendi rekvisiidid ________________________________
|
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан / seeria, number,
![]() |
4.2. СВЕДЕНИЯ О ВСТУПЛЕНИИ В БРАК (РАСТОРЖЕНИИ БРАКА) ЛИЦА / ANDMED ISIKU ABIELLUMISEST (LAHUTUSEST) /
Вступил в брак / Kas isik abiellus?
|
нет / ei
|
![]() |
да / jah
|
![]() |
||||
Документ о заключении брака / Abiellumise dokument
|
||||||||
______________________________________ (наименование / nimetus)
|
||||||||
Реквизиты документа / Dokumendi rekvisiidid / ____________________________________
|
||||||||
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан / seeria, number,
![]() |
||||||||
Был ли расторгнут брак? / Kas abielu lahutati?
|
нет / ei
|
да / jah
|
||||||
Документ о расторжении брака / Lahutusdokument
|
||||||||
_________________________________________ (наименование / nimetus)
|
||||||||
Реквизиты документа / Dokumendi rekvisiidid
|
||||||||
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан / seeria, number,
![]() |
4.3. СВЕДЕНИЯ ОБ ИЗМЕНЕНИИ МЕСТОЖИТЕЛЬСТВА ЛИЦА / ANDMED ISIKU ELUKOHA MUUTUMISEST
Адрес местожительства изменен / Elukoha aadress muutus: alates:
|
|
с ____________________________ (дата /
![]() |
|
Государство проживания / Elukohariik:
|
|
![]() |
в Российской Федерации / Venemaa
![]() |
![]() |
в Эстонской Республике / Eesti Vabariigis
|
![]() |
Третье государство / Kolmas riik
|
Адрес места жительства / Elukoha aadress _______________________________________
|
|
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс /
![]() |
|
Документ об изменении местожительства / Dokument elukoha muutumisest
|
|
__________________________ (наименование / nimetus)
|
|
Реквизиты документа / Dokumendi rekvisiidid
|
|
(серия, номер, дата выдачи, срок действия, кем выдан / seeria, number,
![]() |
4.4. СВЕДЕНИЯ ОБ ИЗМЕНЕНИИ ГРАЖДАНСТВА (ПРИОБРЕТЕНИИ ГРАЖДАНСТВА) ЛИЦА / ANDMED ISIKU KODAKONDSUSE MUUTUMISEST (KODAKONDSUSE SAAMISEST)
Гражданство / Kodakondsus:
|
|||
![]() |
Российской Федерации / Venemaa
![]() |
||
![]() |
Эстонской Республики / Eesti Vabariik
|
||
Изменено на гражданство / Uus kodakondsus:
|
|||
![]() |
Эстонской Республики / Eesti Vabariik
|
![]() |
Российской Федерации /
|
Venemaa
![]() |
|||
![]() |
Третьего государства / Kolmas riik _________________________________________
|
||
Дата /
![]() |
|||
Документ об изменении гражданства / Kodakondsuse muutmise dokument
|
|||
______________________ (наименование / nimetus)
|
|||
Реквизиты документа / Dokumendi rekvisiidid
|
|||
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан / seeria, number,
![]() |
4.5. СВЕДЕНИЯ ОБ ИЗМЕНЕНИИ ФАМИЛИИ, ИМЕНИ, ОТЧЕСТВА ЛИЦА / ANDMED ISIKU EES-, ISA- JA PEREKONNANIME MUUTUMISEST
Прежние фамилии / Eelmised perekonnanimed _____________________________________
|
Имена (все) / Eesnimed
![]() |
Отчество (при наличии) / Isanimi (olemasolul) ____________________________________
|
Документ об изменении фамилии, имени, отчества / Dokument ees-, isa- ja perekonnanime muutumisest _____________________ (наименование / nimetus)
|
Реквизиты документа / Dokumendi rekvisiidid
|
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан / seeria, number,
![]() |
4.6. СВЕДЕНИЯ О ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛИЦА / ANDMED ISIKU TEGEVUSEST
![]() |
Работает /
![]() |
![]() |
Не работает / Ei
![]() |
начало работы (дата приема на работу) /
![]() ![]() |
|||
_________________________
|
|||
прекращение работы (дата увольнения) /
![]() ![]() |
|||
________________________
|
|||
Документ, подтверждающий факт начала (прекращения) /
![]() |
|||
Реквизиты документа / Dokumendi rekvisiidid ____________________________
|
|||
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан / seeria, number,
![]() |
4.7. СВЕДЕНИЯ ОБ ИЖДИВЕНЦАХ ЛИЦА (УМЕРШЕГО ЛИЦА) / ANDMED ISIKU (SURNUD ISIKU)
Фамилия / Perekonnanimi _____________________________________________________
|
|||
Имя / Eesnimi _______________________________________________________________
|
|||
Отчество (при наличии) / Isanimi (olemasolul) ____________________________________
|
|||
Дата рождения /
![]() |
|||
Родство / Sugulus ___________________________________________________________
|
|||
Документ, подтверждающий родство / Sugulust kinnitav dokument _____________________ (наименование / nimetus)
|
|||
Реквизиты документа / Dokumendi rekvisiidid _____________________________________
|
|||
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан / seeria, number,
![]() |
|||
Государство проживания / Elukohariik
|
|||
![]() |
Российская Федерация / Venemaa Foderatsioon
|
![]() |
Эстонская Республика /
|
Eesti Vabariik
|
|||
Адрес места жительства / Elukoha aadress
|
|||
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс /
![]() |
|||
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) в России / Личный код в Эстонии /
|
|||
Venemaal sotsiaalkindlustusnumber (SNILS) / Isikukood Eestis
|
|||
Сведения о наличии группы инвалидности / трудоспособности / Andmed invaliidsusgrupi /
![]() |
|||
Группа инвалидности, ограниченная трудоспособность / Invaliidsusgrupp,
![]() |
|||
Дата возникновения инвалидности / ограниченной трудоспособности / Invaliidsuse /
![]() ![]() |
|||
Причина возникновения инвалидности / ограниченной трудоспособности / Invaliidsuse /
![]() ![]() |
|||
Срок, на который установлена инвалидность / ограниченная трудоспособность /
![]() ![]() |
4.8. СВЕДЕНИЯ ОБ УЧЕБЕ ИЖДИВЕНЦА / ANDMED KOHTA
Фамилия, имя, отчество иждивенца /
![]() |
Дата рождения /
![]() |
Наименование и адрес учебного заведения /
![]() |
Период обучения /
![]() |
по / kuni ___________________________________
|
Форма обучения /
![]() |
Документ, подтверждающий факт и форму обучения /
![]() ![]() |
(наименование / nimetus)
|
Реквизиты документа / Dokumendi rekvisiidid: _____________________________________
|
(номер, дата выдачи, срок действия, кем выдан / number,
![]() |
Дата отчисления из учебного заведения /
![]() ![]() __________________________________________________________________________
|
Дата изменения формы обучения /
![]() ![]() |
Документ об отчислении (изменении формы обучения) /
![]() |
__________________________________ (наименование / nimetus)
|
Реквизиты документа / Dokumendi rekvisiidid:
|
(номер, дата выдачи, кем выдан / number,
![]() |
5. ПРОСИМ ПРЕДСТАВИТЬ СЛЕДУЮЩУЮ ИНФОРМАЦИЮ / PALUME ESITADA TEABE:
![]() |
о получении пенсии (пособия) / pensioni (toetuse) saamisest
|
![]() |
о размере пенсии (пособия) с _________ / pensioni (toetuse) suurusest alates ________
|
![]() |
о смерти лица / нетрудоспособного иждивенца / isiku /
![]() |
![]() |
о вступлении вдовы (вдовца) в брак / lese abiellumisest
|
![]() |
об изменении места проживания (при переезде лица с территории одной
|
Договаривающейся Стороны на территорию другой Договаривающейся Стороны или в пределах одной Договаривающейся Стороны или переезде в третье государство) / elukoha muutumisest (elama asumine
![]() ![]() ![]() |
|
![]() |
об изменении гражданства (приобретении гражданства) / kodakondsuse muutumisest (saamisest)
|
![]() |
об изменении фамилии, имени, отчества / ees-, isa-
![]() |
![]() |
о факте осуществления (прекращения) работы /
![]() |
![]() |
сведения об иждивенцах лица (умершего лица) / andmed isiku (surnud isiku)
![]() |
![]() |
реквизиты для перечисления суммы пенсии / rekvisiidid pensionisumma
![]() |
![]() |
другое / muu
|
6. ПРОСИМ ПРИСЛАТЬ ФОРМУЛЯР / PALUME SAATA VORM
Приложение / Lisa
Приложение / Lisa
Приложение / Lisa
7. ИНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / MUU TEAVE
8. ДАННЫЕ КОМПЕТЕНТНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ, ЗАПОЛНИВШЕГО ФОРМУЛЯР / VORMI ASUTUSE ANDMED
Наименование / Nimi ________________________________________________________
|
|
Адрес / Aadress _____________________________________________________________
|
|
__________________________________________________________________________
|
|
Телефон / Telefon _________________________ Факс / Faks ________________________
|
|
Эл. почта / E-post / ____________________
|
|
М.П. / Pitsat
|
|
Дата /
![]() |
|
Подпись / Allkiri
|
Полученная в рамках Договора информация является конфиденциальной, используется только в целях исполнения Договора и не может быть передана третьим лицам.
Lepingu alusel saadud informatsioon on konfidentsiaalne, seda kasutatakse ainult lepingu rakendamiseks ning seda ei edastata kolmandatele isikutele.
Приложение N 11 / Lisa N 11
ФОРМУЛЯР О ВЫПЛАТЕ НЕПОЛУЧЕННЫХ СУММ
SAAMATA SUMMADE
VORM
Основание / Alus:
Договор между Российской Федерацией и Эстонской Республикой о сотрудничестве в области пенсионного обеспечения от 14.07.2011. / Eesti Vabariigi ja Venemaa pensionikindlustust
14.07.2011.
Данные компетентного учреждения, которому адресован формуляр /
Vormi saanud asutuse andmed
Наименование / Nimi ________________________________________________________
|
Адрес / Aadress _____________________________________________________________
|
Данные компетентного учреждения, который направил формуляр / Vormi saatud asutuse andmed
Наименование / Nimi ________________________________________________________
|
Адрес / Aadress _____________________________________________________________
|
Дата / __________
N / Nr ___________________
ОБРАЩЕНИЕ ЗА ВЫПЛАТОЙ / I TAOTLUS:
неполученных сумм пенсии / Saamata
pensionisummad /
неполученных сумм пособия на трудоспособность / Saamata
1. ЗАЯВИТЕЛЬ / TAOTLEJA <1>
Фамилия / Perekonnanimi _____________________________________________________
|
|||||||
Имя / Eesnimi _______________________________________________________________
|
|||||||
Отчество (при наличии) / Isanimi (olemasolul) ____________________________________
|
|||||||
Дата рождения /
![]() |
|||||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) / личный код / Sotsiaalkindlustusnumber (SNILS) / isikukood ______________________________________
|
|||||||
Пол / Sugu
|
![]() |
муж. / mees
|
![]() |
жен. / naine
|
|||
![]() |
Паспорт / Pass
|
![]() |
Другой документ / Muu dokument /
|
||||
(наименование / nimetus)
|
|||||||
Реквизиты документа / Dokumendi rekvisiidid /
|
|||||||
(серия, номер, дата выдачи, срок действия, кем выдан / seeria, number,
![]() ![]() |
|||||||
Elukoha aadress / Адрес местожительства
|
|||||||
(субъект (область), район, населенный пункт, улица, дом, квартира / subjekt (oblast), rajoon, asula,
![]() |
|||||||
Телефон / Telefon ____________________
|
Эл. Почта / E-post ______________________.
|
--------------------------------
<1> Заполнять печатными буквами /
2. СВЕДЕНИЯ ОБ УМЕРШЕМ ЛИЦЕ / ANDMED SURNUD ISIKU KOHTA
Фамилия / Perekonnanimi _____________________________________________________
|
||||
Имя / Eesnimi _______________________________________________________________
|
||||
Отчество (при наличии) / Isanimi (olemasolul) ____________________________________
|
||||
Дата рождения /
![]() |
||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) / личный код / Sotsiaalkindlustusnumber (SNILS) / isikukood
|
||||
Пол / Sugu
|
![]() |
муж. / mees
|
![]() |
жен. / naine
|
Дата смерти / Surmaaeg / _____________________________________________________
|
||||
Документ о смерти / Surma
![]() |
||||
(наименование / nimetus)
|
||||
Реквизиты документа / Dokumendi rekvisiidid /
|
||||
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан / seeria, number,
![]() |
||||
Адрес на день смерти / Elukoht surma ajal / ______________________________________
|
||||
__________________________________________________________________________
|
3. ДАННЫЕ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО СОВМЕСТНОЕ ПРОЖИВАНИЕ С УМЕРШИМ ЛИЦОМ / SURNUD ISIKUGA KOOS ELAMIST DOKUMENDI ANDMED
![]() |
Паспорт / Pass
|
![]() |
Другой документ / Muu dokument /
|
(наименование / nimetus)
|
|||
Реквизиты документа / Dokumendi rekvisiidid /
|
|||
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан / seeria, number,
![]() |
4. ДАННЫЕ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО РОДСТВЕННЫЕ ОТНОШЕНИЯ С УМЕРШИМ ЛИЦОМ SURNUD ISIKUGA SUGULUSSUHTEID DOKUMENDI ANDMED <2>
Степень родства / Sugulusaste _________________________________________________
|
Документ, подтверждающий родство / Sugulust
![]() |
(наименование / nimetus)
|
Dokumendi rekvisiidid / Реквизиты документа
|
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан / seeria, number,
![]() |
Документ, подтверждающий изменение фамилии, имени, отчества / Ees-, isa- ja perekonnanime muutumist
![]() |
(наименование / nimetus)
|
Реквизиты документа / Dokumendi rekvisiidid
|
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан / seeria, number,
![]() |
--------------------------------
<2> Заполняется в случае, если имело место изменение фамилии, имени, отчества.
kui ees-, isa-
perekonnanimi muutus.
5. ДАННЫЕ ИНОГО ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НЕПОЛУЧЕННЫХ СУММ УМЕРШИМ ЛИЦОМ / SURNUD ISIKU SAAMATA SUMMADE SAAMISE
MUU DOKUMENDI ANDMED
Документ, дающий право на получение неполученных сумм / Saamata
![]() ![]() |
(наименование / nimetus)
|
Реквизиты документа / Dokumendi rekvisiidid
|
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан) / (seeria, number,
![]() |
6. ДАТА ПОДАЧИ ЗАЯВЛЕНИЯ / AVALDUSE ESITAMISE
________________________
7. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / TEAVE
8. ДАННЫЕ КОМПЕТЕНТНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ, ЗАПОЛНИВШЕГО ФОРМУЛЯР / VORMI ASUTUSE ANDMED
Фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица компетентного учреждения /
![]() |
|||
Контактная информация /
|
|||
Kontaktinfo
|
|||
Телефон / Telefon
|
Факс / Faks
|
Эл. Почта / E-post
|
|
М.П. / Pitsat
|
|||
Дата /
![]() |
|||
Подпись / Allkiri
|
II. ИНФОРМАЦИЯ О ПРИНЯТОМ РЕШЕНИИ / TEAVE OTSUSE KOHTA
9. КОМПЕТЕНТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ, ПРИНЯВШЕЕ РЕШЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ (ОТКАЗЕ В ВЫПЛАТЕ) НЕПОЛУЧЕННЫХ СУММ / SAAMATA SUMMADE
KOHTA OTSUST TEGEV
ASUTUS
Otsus / Решение о выплате:
|
||
![]() |
неполученных сумм пенсии / saamata
![]() |
|
![]() |
неполученных сумм пособия на трудоспособность / saamata
![]() |
|
За период с / Perioodi eest / _____________
по / kuni / _________
|
Сумма к выплате /
![]() ___________________.
|
|
Решение об отказе / Keeldumise otsus:
|
||
![]() |
неполученных сумм пенсии / saamata
![]() |
|
![]() |
неполученных сумм пособия на трудоспособность / saamata
![]() |
|
Причина отказа в выплате неполученных сумм / Saamata
![]() ![]() ![]() |
10. ДАННЫЕ КОМПЕТЕНТНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ, ЗАПОЛНИВШЕГО ПУНКТ 9 ФОРМУЛЯРА / EELMISE PUNKTI ASUTUSE ANDMED
Фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица компетентного учреждения /
![]() |
|||
Контактная информация /
|
|||
Kontaktinfo
|
|||
Телефон / Telefon
|
Факс / Faks
|
Эл. Почта / E-post
|
|
М.П. / Pitsat
|
|||
Дата /
![]() |
|||
Подпись / Allkiri
|
Полученная в рамках Договора информация является конфиденциальной, используется только в целях исполнения Договора и не может быть передана третьим лицам.
Lepingu alusel saadud informatsioon on konfidentsiaalne, seda kasutatakse ainult lepingu rakendamiseks ning seda ei edastata kolmandatele isikutele.
+7 (812) 309-95-68 - для жителей Санкт-Петербурга и Ленинградской области