МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 25 октября 2006 г. N 730
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ
В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ОТ 28 НОЯБРЯ 2005 Г. N 701 "О РОДОВОМ СЕРТИФИКАТЕ"
В целях реализации в 2007 году функций по оплате государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения (а при их отсутствии медицинским организациям, в которых в установленном законодательством Российской Федерации порядке размещен муниципальный заказ) услуг в части медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и родов, а также в части диспансерного наблюдения ребенка в течение первого года жизни, приказываю:
1. Внести изменения в Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 ноября 2005 г. N 701 "О родовом сертификате" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 30 декабря 2005 г. N 7337) согласно приложению.
2. Настоящий Приказ вступает в силу с 1 января 2007 года.
Министр
М.Ю.ЗУРАБОВ
Приложение
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 25 октября 2006 г. N 730
ИЗМЕНЕНИЯ,
ВНОСИМЫЕ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ОТ 28 НОЯБРЯ 2005 Г. N 701 "О РОДОВОМ СЕРТИФИКАТЕ"
1. В Приказе:
в преамбуле слова "в 2006 году" исключить, после слов "учреждениями здравоохранения" дополнить словами "а также в части диспансерного наблюдения ребенка в течение первого года жизни";
пункт 2 исключить.
2. Изложить приложение N 1 к Приказу "Форма родового сертификата" в новой редакции согласно Приложению к настоящим изменениям.
3. В приложении N 2 к Приказу "Инструкция по заполнению родового сертификата":
пункт 1 после слов "акушерство и гинекология" дополнить словами ", а также осуществляющими диспансерное наблюдение ребенка в течение первого года жизни, имеющими лицензию на медицинскую деятельность в части осуществления работ и услуг по специальности "педиатрия";
в пункте 2:
в абзаце первом слово "четырех" заменить словом "шести";
дополнить абзацами шестым и седьмым, изложив их в следующей редакции:
"пятая часть - талон N 3-2 родового сертификата, предназначенный для оплаты учреждениям здравоохранения услуг за вторые шесть месяцев диспансерного наблюдения ребенка;
шестая часть - талон N 3-1 родового сертификата, предназначенный для оплаты учреждениям здравоохранения услуг за первые шесть месяцев диспансерного наблюдения ребенка.";
в пункте 6:
в абзаце четвертом слова "на момент постановки женщины на учет для наблюдения в связи с беременностью и полное число недель" исключить;
в абзаце девятом слова "Дата рождения" заменить словами "Дата рождения женщины";
в абзаце двенадцатом слова "(треугольная печать, предусмотренная для листков нетрудоспособности)" исключить, после слов "женской консультации" добавить знак сноски и изложить ее в следующей редакции:
"<*> Здесь и далее - при отсутствии у женской консультации (родильного дома) печати талон родового сертификата заверяется печатью соответствующего учреждения здравоохранения, в состав которого входит женская консультация (родильный дом).";
в пункте 7:
в абзаце седьмом слова "Дата рождения" заменить словами "Дата рождения женщины";
в абзаце десятом слова "(треугольная печать, предусмотренная для листков нетрудоспособности)" исключить;
в пункте 8:
абзац четвертый дополнить словами "в случае смерти матери или ребенка";
в абзаце пятом слова "(треугольная печать, предусмотренная для листков нетрудоспособности, в случае если женщина рожала не по месту жительства - проставляется круглая печать)" исключить;
в пункте 9.1:
в абзаце первом слова "женской консультации" заменить словами "учреждения здравоохранения, выдавшего родовый сертификат";
в абзаце втором слово "беременной" исключить;
в абзаце пятом слова "женской консультации, выдавшей родовый сертификат, или ставится ее штамп" заменить словами "учреждения здравоохранения, выдавшего родовый сертификат, или ставится его штамп";
в пункте 9.2:
в абзаце первом цифры "6 - 9" заменить цифрами "6 - 10";
дополнить абзацем шестым, изложив его в следующей редакции:
"в п. 10 "Число детей у женщины, включая рожденных ранее" указывается общее число детей, имеющихся у женщины, включая рожденных ею ранее.";
абзац шестой считать абзацем седьмым;
в абзаце седьмом слова "(треугольная печать, предусмотренная для листков нетрудоспособности, в случае если женщина рожала не по месту жительства - проставляется круглая печать)" исключить;
дополнить новыми пунктами 10 и 11, изложив их в следующей редакции:
"10. При заполнении талона N 3-2 родового сертификата:
10.1. лицевой стороны:
в п. 1 "Кем выдан" указывается полное наименование и адрес учреждения здравоохранения, выдавшего родовый сертификат;
в п. 2 "Дата выдачи" указывается число, месяц, год выдачи родового сертификата;
в п. 3 "Ф.И.О. матери" указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество женщины в соответствии с документом, удостоверяющим ее личность;
в п. 4 "СНИЛС матери" указывается номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования женщины;
в п. 5 "Номер полиса ОМС матери" указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования женщины;
в п. 6 "Наименование ЛПУ, в котором проходили роды" указывается полное наименование и адрес родильного дома, в котором женщине была предоставлена медицинская помощь в период родов;
в п. 7 "Дата рождения ребенка (дата родов)" указывается число, месяц, год рождения ребенка;
в п. 8 "Ф.И.О. ребенка" указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество ребенка;
в п. 9 "Номер полиса ОМС ребенка" указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования ребенка;
в п. 10 "Наименование ЛПУ" указывается полное наименование и адрес учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка, либо ставится его штамп;
в п. 11 "Период диспансерного наблюдения ребенка" указываются даты (число, месяц и год) начала и окончания диспансерного наблюдения ребенка в течение вторых шести месяцев его жизни.
Талон N 3-2 родового сертификата с лицевой стороны заверяется подписью руководителя и печатью учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка, проставляемой в правом нижнем углу;
10.2. оборотной стороны, заполняемой только в случае рождения женщиной двойни и более детей и включающей сведения о втором и последующих детях:
в пунктах 8.1, 8.2, 8.3 "Ф.И.О. ребенка" указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество второго и последующих детей;
в пунктах 9.1, 9.2, 9.3 "Номер полиса ОМС ребенка" указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования второго и последующих детей;
в пунктах 11.1, 11.2, 11.3 "Период диспансерного наблюдения ребенка" указываются даты (число, месяц и год) начала и окончания диспансерного наблюдения ребенка в течение вторых шести месяцев его жизни.
Талон N 3-2 родового сертификата с оборотной стороны в случае ее заполнения заверяется подписью руководителя и печатью учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение детей, проставляемой в правом нижнем углу.
В случае, если оборотная сторона не подлежит заполнению, то она погашается следующим образом: "Z".
11. При заполнении талона N 3-1 родового сертификата:
11.1. лицевой стороны:
в п. 1 "Кем выдан" указывается полное наименование и адрес учреждения здравоохранения, выдавшего родовый сертификат;
в п. 2 "Дата выдачи" указывается число, месяц, год выдачи родового сертификата;
в п. 3 "Ф.И.О. матери" указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество женщины;
в п. 4 "СНИЛС матери" указывается номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования женщины;
в п. 5 "Номер полиса ОМС матери" указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования женщины;
в п. 6 "Наименование ЛПУ, в котором проходили роды" указывается полное наименование и адрес родильного дома, в котором женщине была предоставлена медицинская помощь в период родов;
в п. 7 "Дата рождения ребенка (дата родов)" указывается число, месяц, год рождения ребенка;
в п. 8 "Ф.И.О. ребенка" указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество ребенка;
в п. 9 "Номер полиса ОМС ребенка" указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования ребенка;
в п. 10 "Наименование ЛПУ" указывается полное наименование и адрес учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка, либо ставится его штамп;
в п. 11 "Период диспансерного наблюдения ребенка" указываются даты (число, месяц и год) начала и окончания диспансерного наблюдения ребенка в течение первых шести месяцев его жизни.
Талон N 3-1 родового сертификата с лицевой стороны заверяется подписью руководителя и печатью учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка, проставляемой в правом нижнем углу;
11.2. оборотной стороны, заполняемой только в случае рождения женщиной двойни и более детей, и включающей сведения о втором и последующих детях:
в пунктах 8.1, 8.2, 8.3 "Ф.И.О. ребенка" указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество второго и последующих детей;
в пунктах 9.1, 9.2, 9.3 "Номер полиса ОМС ребенка" указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования второго и последующих детей;
в пунктах 11.1, 11.2, 11.3 "Период диспансерного наблюдения ребенка" указываются даты (число, месяц и год) начала и окончания диспансерного наблюдения ребенка в течение первых шести месяцев его жизни.
Талон N 3-1 родового сертификата с оборотной стороны в случае ее заполнения заверяется подписью руководителя и печатью учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение детей, проставляемой в правом нижнем углу.
В случае если оборотная сторона не подлежит заполнению, то она погашается следующим образом: "Z".".
Пункт 10 считать пунктом 12.
В пункте 12 после слов "не более двух исправлений" дополнить словами "в одной части родового сертификата".
Приложение
к изменениям, вносимым в Приказ
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 28 ноября 2005 г. N 701
"О родовом сертификате"
"Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 28 ноября 2005 г. N 701
ФОРМА РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА
Корешок РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА
Б 0000000
з Ф.И.О. ______________________________________________________________________________
а (полностью)
п Адрес регистрации места жительства __________________________________________________
о ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
л Номер полиса ОМС: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
н └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
я ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
е СНИЛС │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
т └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
с ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
я Дата выдачи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Расписка получателя _______________________
└─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
Л
П -------------------------------------------------------------------------------------
У линия отреза
, -------------------------------------------------------------------------------------
о ТАЛОН N 1 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА
с (на оплату услуг по медицинской помощи, оказываемой Б 0000000
у в период наблюдения женщины до родов)
щ
е 1. Кем выдан ________________________________________________
с (наименование ЛПУ, осуществляющего наблюдение
т за беременной женщиной и выдавшего родовый
в сертификат)
л ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
я 2. Дата выдачи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3. Срок беременности │ │ │
ю └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
щ (недель, на момент выдачи
и сертификата)
м ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
4. Дата постановки │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
н на учет └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
а └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
б ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ 6. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
л 5. СНИЛС │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │ полиса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
ю └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ ОМС: └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
д 7. Ф.И.О. ___________________________________________________________________________
е (полностью)
н ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
и 8. Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
е женщины └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
9. Документ, удостоверяющий личность ________________________________________________
з (название, серия, номер, кем и когда выдан)
а 10. Адрес регистрации места ________________________________________________
жительства
б ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ _______________________ ПЕЧАТЬ ЛПУ
е
р -------------------------------------------------------------------------------------
е линия отреза
м -------------------------------------------------------------------------------------
е
н ТАЛОН N 2 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА выда-
н (на оплату услуг по медицинской помощи, оказываемой Б 0000000 ется
о в период родов женщины) жен-
й щине
1. Кем выдан ________________________________________________ на
(наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат) руки
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ вмес-
2. Дата выдачи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ те с
└─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ родо-
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ 4. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ вым
3. СНИЛС │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │ полиса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ сер-
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ ОМС: └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ тифи-
5. Ф.И.О. ____________________________________________________________________ катом
(полностью) и та-
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ лона-
6. Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ми NN
женщины └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘ 3-1,
7. Документ, удостоверяющий личность _________________________________________ 3-2
(название, номер, серия, кем и когда для
выдан) пере-
8. Адрес регистрации места _________________________________________ дачи
жительства в род-
дом
ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществляющего наблюдение до родов _____ ПЕЧАТЬ ЛПУ (отде-
------------------------------------- ле-
------------------------------------- ние)
за- 9. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды ________________________________
полня- ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐
ется 10. Дата родов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 11. Исход родов │ │ │ │ │ │ (код по
по └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ МКБ-10)
месту
родов ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, в котором проходили роды ________________ ПЕЧАТЬ ЛПУ
--------------------------------------------------------------------------------------------
линия отреза
--------------------------------------------------------------------------------------------
РОДОВЫЙ СЕРТИФИКАТ
Б 0000000
1. Ф.И.О. _________________________________________________
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ 3. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2. СНИЛС │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │ полиса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ ОМС: └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
4. Кем выдан ________________________________________________________________________
(наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат)
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
5. Дата выдачи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
6. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды _______________________________________
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐
7. Дата родов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8. Время родов │ │ │ │ │ │
└─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘
9. СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ: Пол _________ _________ _________
Рост _________ _________ _________
Вес _________ _________ _________
┌─┬─┐
10. Число детей у женщины, включая рожденных ранее │ │ │
└─┴─┘
ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, в котором проходили роды ________________ ПЕЧАТЬ ЛПУ
--------------------------------------------------------------------------------------------
линия отреза
--------------------------------------------------------------------------------------------
ТАЛОН N 3-2 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА выда-
(на оплату услуг за вторые шесть месяцев Б 0000000 ется
диспансерного наблюдения ребенка) жен-
щине
з 1. Кем выдан ________________________________________________ на
а (наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат) руки
п ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ вмес-
о 2. Дата выдачи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ те с
л └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘ родо-
н 3. Ф.И.О. матери _____________________________________________________________ вым
я (полностью) сер-
е ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ 5. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ тифи-
т 4. СНИЛС │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │ полиса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ катом
с матери └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ ОМС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ для
я матери ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ пере-
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ дачи
Л └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ в
П 6. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды ________________________________ детс-
У ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ кое
, 7. Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ле-
ребенка (дата родов) └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘ чеб-
о 8. Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________________ ное
с (полностью. При рождении двойни и более детей уч-
у заполняется оборотная сторона талона) реж-
щ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ дение
е 9. Номер полиса ОМС ребенка │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
с └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
т ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
л └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
я 10. Наименование ЛПУ _________________________________________________________
ю (осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка)
щ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
и 11. Период диспансерного с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
м наблюдения ребенка: └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
д ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное
и наблюдение ребенка ____________ ПЕЧАТЬ ЛПУ
с
п -----------------------------------------------------------------------------------
а линия отреза
н -----------------------------------------------------------------------------------
с
е ТАЛОН N 3-1 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА
р (на оплату услуг за первые шесть месяцев Б 0000000
н диспансерного наблюдения ребенка)
о
е 1. Кем выдан ________________________________________________
(наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат)
н ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
а 2. Дата выдачи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
б └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
л 3. Ф.И.О. матери _____________________________________________________________
ю (полностью)
д ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ 5. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
е 4. СНИЛС │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │ полиса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
н матери └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ ОМС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
и матери ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
е │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
р 6. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды ________________________________
е ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
б 7. Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
е ребенка (дата родов) └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
н 8. Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________________
к (полностью. При рождении двойни и более детей
а заполняется оборотная сторона талона)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
9. Номер полиса ОМС ребенка │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
10. Наименование ЛПУ _________________________________________________________
(осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка)
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
11. Период диспансерного с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
наблюдения ребенка: └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное
наблюдение ребенка ____________ ПЕЧАТЬ ЛПУ
--------------------------------------------------------------------------------------------
Оборотная сторона талона N 3-2 родового сертификата
--------------------------------------------------------------------------------------------
линия отреза
--------------------------------------------------------------------------------------------
За- Сведения о втором и последующих детях:
пол-
ня- 8.1. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________
ется (полностью)
в ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
слу- 9.1. Номер полиса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 11.1. Период с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
чае ОМС ребенка └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ диспансерного └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
рож- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ наблюдения ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
де- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ребенка по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
ния └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
дво- 8.2. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________
йни (полностью)
и ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
бо- 9.2. Номер полиса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 11.2. Период с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
лее ОМС ребенка └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ диспансерного └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
де- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ наблюдения ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
тей │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ребенка по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
8.3. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________
(полностью)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
9.3. Номер полиса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 11.3. Период с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
ОМС ребенка └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ диспансерного └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ наблюдения ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ребенка по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное
наблюдение ребенка ____________ ПЕЧАТЬ ЛПУ
--------------------------------------------------------------------------------------------
Оборотная сторона талона N 3-1 родового сертификата
--------------------------------------------------------------------------------------------
линия отреза
--------------------------------------------------------------------------------------------
За- Сведения о втором и последующих детях:
пол-
ня- 8.1. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________
ется (полностью)
в ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
слу- 9.1. Номер полиса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 11.1. Период с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
чае ОМС ребенка └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ диспансерного └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
рож- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ наблюдения ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
де- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ребенка по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
ния └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
дво- 8.2. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________
йни (полностью)
и ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
бо- 9.2. Номер полиса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 11.2. Период с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
лее ОМС ребенка └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ диспансерного └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
де- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ наблюдения ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
тей │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ребенка по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
8.3. Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________
(полностью)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
9.3. Номер полиса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 11.3. Период с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
ОМС ребенка └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ диспансерного └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ наблюдения ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ребенка по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное
наблюдение ребенка ____________ ПЕЧАТЬ ЛПУ
------------------------------------------------------------------------------------------".
+7 (812) 309-95-68 - для жителей Санкт-Петербурга и Ленинградской области