Приказ Минздрава России от 29.12.2017 N 1150н "Об утверждении формы заявки на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов B и C, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, и формы заявки на поставку антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов" (Зарегистрировано в Минюсте России 23.03.2018 N 50485)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 29 декабря 2017 г. N 1150н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВКИ
НА ПОСТАВКУ АНТИВИРУСНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ
ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛИЦ, ИНФИЦИРОВАННЫХ ВИРУСОМ ИММУНОДЕФИЦИТА
ЧЕЛОВЕКА, В ТОМ ЧИСЛЕ В СОЧЕТАНИИ С ВИРУСАМИ ГЕПАТИТОВ
B И C, ВКЛЮЧЕННЫХ В ПЕРЕЧЕНЬ ЖИЗНЕННО НЕОБХОДИМЫХ
И ВАЖНЕЙШИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, И ФОРМЫ ЗАЯВКИ
НА ПОСТАВКУ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ И ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ,
ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛИЦ, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
С МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ ВОЗБУДИТЕЛЯ,
ВКЛЮЧЕННЫХ В ПЕРЕЧЕНЬ ЖИЗНЕННО НЕОБХОДИМЫХ
И ВАЖНЕЙШИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

В соответствии с пунктом 3 Положения об организации обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов B и C, антивирусными лекарственными препаратами для медицинского применения и пунктом 3 Положения об организации обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, антибактериальными и противотуберкулезными лекарственными препаратами для медицинского применения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2016 г. N 1512 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2017, N 2, ст. 344), приказываю:

Утвердить:

форму заявки на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов B и C, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, согласно приложению N 1;

форму заявки на поставку антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, согласно приложению N 2.

Министр
В.И.СКВОРЦОВА

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 29 декабря 2017 г. N 1150н

Форма

                                                 УТВЕРЖДАЮ
                               ____________________________________________
                                        (руководитель Федерального
                               медико-биологического агентства, Федеральной
                                   службы по надзору в сфере защиты прав
                                   потребителей и благополучия человека,
                                  Федеральной службы исполнения наказаний,
                                   органа исполнительной власти субъекта
                                       Российской Федерации в сфере
                                              охраны здоровья)
                               _______________ ____________________________
                                  (подпись)       (расшифровка подписи)
                               ____________________________________________
                                                  (дата)

                                Заявка <*>
     на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского
      применения, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных
    вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами
        гепатитов B и C, включенных в перечень жизненно необходимых
                    и важнейших лекарственных препаратов

Наименование уполномоченного органа, представившего заявку:
___________________________________________________________________________
Адрес,  телефон,  факс,  адрес  электронной  почты  уполномоченного органа,
представившего заявку:
___________________________________________________________________________
Полное   наименование  организации-получателя,  Ф.И.О.  контактного   лица,
телефон:
___________________________________________________________________________
Адрес   места   поставки,   полное   наименование   организации,   телефон,
адрес электронной почты:
___________________________________________________________________________

Период поставки с "__" _______ 20__ года по "__" _______ 20__ года
N п/п
Международное непатентованное наименование лекарственного препарата (при его отсутствии группировочное или химическое наименование), лекарственная форма, дозировка
Единица измерения (таблетка, капсула или иное)
Численность лиц, нуждающихся в обеспечении лекарственным препаратом
Переходящий остаток на 1 января 20__ года
Потребность в лекарственном препарате
Примечание
Общее количество лекарственного препарата
в том числе
для начинающих лечение
для продолжающих лечение
для профилактики заражения
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
--------------------------------
<*> - формируется на основании данных, заполненных в приложении к заявке

Исполнитель       _______________ _________ _____________________
                    (должность)   (подпись) (расшифровка подписи)

Дата составления заявки: "__" _________ 20__ г.
                            Приложение к заявке
     на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского
      применения, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных
    вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами
        гепатитов B и C, включенных в перечень жизненно необходимых
                    и важнейших лекарственных препаратов

Наименование уполномоченного органа, представившего заявку:
___________________________________________________________________________
Схемы лечения
Численность лиц, нуждающихся в обеспечении лекарственным препаратом
Международное непатентованное наименование лекарственного препарата (при его отсутствии группировочное или химическое наименование)
Единица измерения (таблетка, капсула или иное)
Лекарственная форма
Дозировка
Кратность применения лекарственного препарата (например: один раз в день, два раза в день)
Потребность в лекарственном препарате (общее количество)
Примечание
Пациенты, ранее не получавшие лечение антивирусными лекарственными препаратами
Пациенты, продолжающие ранее начатое лечение, при отсутствии медицинских показаний к изменению схемы лечения
Пациенты, в отношении которых требуется изменение схемы лечения
Пациенты, принимающие лекарственные препараты для предотвращения передачи вируса иммунодефицита человека от матери к ребенку либо для профилактики заражения
Беременные
Роженицы
Новорожденные
Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека в сочетании с вирусами гепатитов B и C, получающие лечение антивирусными лекарственными препаратами
Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека в сочетании с вирусом гепатита B
Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека в сочетании с вирусом гепатита C (1, 4 генотипы)
Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека в сочетании с вирусом гепатита C (2, 3 генотипы)
Исполнитель       _______________ _________ _____________________
                    (должность)   (подпись) (расшифровка подписи)

Дата составления заявки: "__" _________ 20__ г.

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 29 декабря 2017 г. N 1150н

Форма

                                                 УТВЕРЖДАЮ
                               ____________________________________________
                               (руководитель органа исполнительной власти
                                  субъекта Российской Федерации в сфере
                                             охраны здоровья)
                               _______________ ____________________________
                                  (подпись)       (расшифровка подписи)
                               ____________________________________________
                                                  (дата)

                                  Заявка
     на поставку антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных
         препаратов для медицинского применения, предназначенных
         для обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной
       лекарственной устойчивостью возбудителя, включенных в перечень
         жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

Наименование уполномоченного органа, представившего заявку:
___________________________________________________________________________
Адрес,  телефон,  факс,  адрес  электронной  почты  уполномоченного органа,
представившего заявку:
___________________________________________________________________________
Полное   наименование  организации-получателя,  Ф.И.О.  контактного   лица,
телефон:
___________________________________________________________________________
Адрес   места   поставки,   полное   наименование   организации,   телефон,
адрес электронной почты:
___________________________________________________________________________

Период поставки с "__" _______ 20__ года по "__" _______ 20__ года
N п/п
Международное непатентованное наименование лекарственного препарата (при его отсутствии, группировочное или химическое наименование), лекарственная форма, дозировка
Единица измерения (таблетка, капсула или иное)
Численность лиц, нуждающихся в обеспечении лекарственным препаратом
Потребность в лекарственном препарате (общее количество)
1
2
3
4
5
1
Исполнитель       _______________ _________ _____________________
                    (должность)   (подпись) (расшифровка подписи)

Дата составления заявки: "__" _________ 20__ г.
Задайте вопрос юристу:
+7 (499) 703-46-71 - для жителей Москвы и Московской области
+7 (812) 309-95-68 - для жителей Санкт-Петербурга и Ленинградской области