МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 29 декабря 2017 г. N 1150н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВКИ
НА ПОСТАВКУ АНТИВИРУСНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ
ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛИЦ, ИНФИЦИРОВАННЫХ ВИРУСОМ ИММУНОДЕФИЦИТА
ЧЕЛОВЕКА, В ТОМ ЧИСЛЕ В СОЧЕТАНИИ С ВИРУСАМИ ГЕПАТИТОВ
B И C, ВКЛЮЧЕННЫХ В ПЕРЕЧЕНЬ ЖИЗНЕННО НЕОБХОДИМЫХ
И ВАЖНЕЙШИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, И ФОРМЫ ЗАЯВКИ
НА ПОСТАВКУ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ И ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ,
ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛИЦ, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
С МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ ВОЗБУДИТЕЛЯ,
ВКЛЮЧЕННЫХ В ПЕРЕЧЕНЬ ЖИЗНЕННО НЕОБХОДИМЫХ
И ВАЖНЕЙШИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
В соответствии с пунктом 3 Положения об организации обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов B и C, антивирусными лекарственными препаратами для медицинского применения и пунктом 3 Положения об организации обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, антибактериальными и противотуберкулезными лекарственными препаратами для медицинского применения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2016 г. N 1512 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2017, N 2, ст. 344), приказываю:
Утвердить:
форму заявки на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов B и C, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, согласно приложению N 1;
форму заявки на поставку антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, согласно приложению N 2.
Министр
В.И.СКВОРЦОВА
Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 29 декабря 2017 г. N 1150н
Форма
УТВЕРЖДАЮ
____________________________________________
(руководитель Федерального
медико-биологического агентства, Федеральной
службы по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека,
Федеральной службы исполнения наказаний,
органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере
охраны здоровья)
_______________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
____________________________________________
(дата)
Заявка <*>
на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского
применения, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных
вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами
гепатитов B и C, включенных в перечень жизненно необходимых
и важнейших лекарственных препаратов
Наименование уполномоченного органа, представившего заявку:
___________________________________________________________________________
Адрес, телефон, факс, адрес электронной почты уполномоченного органа,
представившего заявку:
___________________________________________________________________________
Полное наименование организации-получателя, Ф.И.О. контактного лица,
телефон:
___________________________________________________________________________
Адрес места поставки, полное наименование организации, телефон,
адрес электронной почты:
___________________________________________________________________________
Период поставки с "__" _______ 20__ года по "__" _______ 20__ года
|
N п/п
|
Международное непатентованное наименование лекарственного препарата (при его отсутствии группировочное или химическое наименование), лекарственная форма, дозировка
|
Единица измерения (таблетка, капсула или иное)
|
Численность лиц, нуждающихся в обеспечении лекарственным препаратом
|
Переходящий остаток на 1 января 20__ года
|
Потребность в лекарственном препарате
|
Примечание
|
|||
|
Общее количество лекарственного препарата
|
в том числе
|
||||||||
|
для начинающих лечение
|
для продолжающих лечение
|
для профилактики заражения
|
|||||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
|
1
|
|||||||||
--------------------------------
<*> - формируется на основании данных, заполненных в приложении к заявке
Исполнитель _______________ _________ _____________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Дата составления заявки: "__" _________ 20__ г.
Приложение к заявке
на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского
применения, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных
вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами
гепатитов B и C, включенных в перечень жизненно необходимых
и важнейших лекарственных препаратов
Наименование уполномоченного органа, представившего заявку:
___________________________________________________________________________
|
Схемы лечения
|
Численность лиц, нуждающихся в обеспечении лекарственным препаратом
|
Международное непатентованное наименование лекарственного препарата (при его отсутствии группировочное или химическое наименование)
|
Единица измерения (таблетка, капсула или иное)
|
Лекарственная форма
|
Дозировка
|
Кратность применения лекарственного препарата (например: один раз в день, два раза в день)
|
Потребность в лекарственном препарате (общее количество)
|
Примечание
|
|
Пациенты, ранее не получавшие лечение антивирусными лекарственными препаратами
|
||||||||
|
Пациенты, продолжающие ранее начатое лечение, при отсутствии медицинских показаний к изменению схемы лечения
|
||||||||
|
Пациенты, в отношении которых требуется изменение схемы лечения
|
||||||||
|
Пациенты, принимающие лекарственные препараты для предотвращения передачи вируса иммунодефицита человека от матери к ребенку либо для профилактики заражения
|
||||||||
|
Беременные
|
||||||||
|
Роженицы
|
||||||||
|
Новорожденные
|
||||||||
|
Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека в сочетании с вирусами гепатитов B и C, получающие лечение антивирусными лекарственными препаратами
|
||||||||
|
Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека в сочетании с вирусом гепатита B
|
||||||||
|
Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека в сочетании с вирусом гепатита C (1, 4 генотипы)
|
||||||||
|
Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека в сочетании с вирусом гепатита C (2, 3 генотипы)
|
||||||||
Исполнитель _______________ _________ _____________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Дата составления заявки: "__" _________ 20__ г.
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 29 декабря 2017 г. N 1150н
Форма
УТВЕРЖДАЮ
____________________________________________
(руководитель органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации в сфере
охраны здоровья)
_______________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
____________________________________________
(дата)
Заявка
на поставку антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных
препаратов для медицинского применения, предназначенных
для обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной
лекарственной устойчивостью возбудителя, включенных в перечень
жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов
Наименование уполномоченного органа, представившего заявку:
___________________________________________________________________________
Адрес, телефон, факс, адрес электронной почты уполномоченного органа,
представившего заявку:
___________________________________________________________________________
Полное наименование организации-получателя, Ф.И.О. контактного лица,
телефон:
___________________________________________________________________________
Адрес места поставки, полное наименование организации, телефон,
адрес электронной почты:
___________________________________________________________________________
Период поставки с "__" _______ 20__ года по "__" _______ 20__ года
|
N п/п
|
Международное непатентованное наименование лекарственного препарата (при его отсутствии, группировочное или химическое наименование), лекарственная форма, дозировка
|
Единица измерения (таблетка, капсула или иное)
|
Численность лиц, нуждающихся в обеспечении лекарственным препаратом
|
Потребность в лекарственном препарате (общее количество)
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
1
|
Исполнитель _______________ _________ _____________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Дата составления заявки: "__" _________ 20__ г.
+7 (812) 309-95-68 - для жителей Санкт-Петербурга и Ленинградской области