МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 29 мая 2024 г. N 273н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПРИЗНАНИИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА ОРФАННЫМ
ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПРЕПАРАТОМ
В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 20 Федерального закона от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" и подпунктом 5.2.148.3 пункта 5 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608, приказываю:
1. Утвердить прилагаемую форму заявления о признании лекарственного препарата орфанным лекарственным препаратом.
2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 сентября 2024 г.
Министр
М.А.МУРАШКО
Утверждена
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 29 мая 2024 г. N 273н
Форма
|
Заявление
о признании лекарственного препарата орфанным лекарственным препаратом
|
|
В Министерство здравоохранения Российской Федерации
|
|
1.
|
Наименование, адрес в пределах места нахождения юридического лица - заявителя, сведения о его регистрации в качестве налогоплательщика в стране регистрации (для юридических лиц, зарегистрированных на территории Российской Федерации - идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), для юридических лиц, зарегистрированных на территории иностранных государств - страна регистрации, наименование регистрирующего органа, регистрационный номер, код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или его аналог)
|
|
|
2.
|
Наименование лекарственного препарата для медицинского применения (международное непатентованное, или группировочное, или химическое и торговое (при наличии) наименования)
|
|
|
3.
|
Сведения о регистрации лекарственного препарата для медицинского применения в соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" или в соответствии с актами, составляющими право Евразийского экономического союза, с указанием номера регистрационного удостоверения лекарственного препарата, даты его регистрации, держателя или владельца регистрационного удостоверения лекарственного препарата либо сведений о разработчике лекарственного препарата
|
|
|
4.
|
Качественный и количественный состав действующих веществ и качественный состав вспомогательных веществ
|
|
|
5.
|
Способы введения и применения, срок годности, лекарственная форма, дозировка лекарственного препарата для медицинского применения
|
|
|
6.
|
Фармакотерапевтическая группа, код анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения (при наличии), заявляемые показания для применения лекарственного препарата для медицинского применения
|
|
|
7.
|
Вид лекарственного препарата для медицинского применения
|
|
(должность уполномоченного представителя юридического лица, действующего в собственных интересах или уполномоченного представлять интересы другого юридического лица)
|
|||
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
(усиленная квалифицированная электронная подпись)
|
||
|
(дата подписания)
|
|||
+7 (812) 309-95-68 - для жителей Санкт-Петербурга и Ленинградской области