МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 19 марта 2025 г. N 136н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ИНФОРМИРОВАННОГО ДОБРОВОЛЬНОГО СОГЛАСИЯ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО ПО ПРОВЕДЕНИЮ ИСКУССТВЕННОГО
ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
В соответствии с частью 8 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и подпунктом 5.2.19 пункта 5 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608, приказываю:
1. Утвердить прилагаемую форму информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство по проведению искусственного прерывания беременности.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 апреля 2016 г. N 216н "Об утверждении формы информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности по желанию женщины" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 мая 2016 г., регистрационный N 42006).
3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 сентября 2025 г. и действует до 1 сентября 2031 г.
Министр
М.А.МУРАШКО
Утверждена
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 19 марта 2025 г. N 136н
Форма
Информированное добровольное согласие
на медицинское вмешательство по проведению искусственного
прерывания беременности
1. Я (фамилия, имя, отчество (при наличии),
___________________________________________________________________________
_______________________________, "__" ______________ ____ года рождения
в соответствии со статьями 20 и 56 Федерального закона от 21 ноября 2011 г.
N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
настоящим подтверждаю свое согласие на проведение мне (лицу, законным
представителем которого я являюсь) ____________________________________,
"__" ______________ ____ года рождения (ненужное зачеркнуть),
искусственного прерывания беременности (нужное подчеркнуть):
медикаментозным методом, вызывающим гибель и последующее
изгнание из полости матки эмбриона (плода);
хирургическим методом, предполагающим проведение хирургической
операции с разрушением и удалением из полости матки эмбриона (плода).
2. Перед направлением на искусственное прерывание беременности мне
(мне и лицу, законным представителем которого я являюсь) (ненужное
зачеркнуть) предоставлено время для обдумывания и принятия окончательного
решения в течение (нужное подчеркнуть): 48 часов (7 дней) <1>.
В течение указанного периода:
я (я и лицо, законным представителем которого я являюсь) (ненужное
зачеркнуть) проинформирована (проинформированы) о сроке моей
беременности (беременности лица, законным представителем которого я
являюсь) (ненужное зачеркнуть), об отсутствии у меня (лица, законным
представителем которого я являюсь) (ненужное зачеркнуть) медицинских
противопоказаний к вынашиванию данной беременности и рождению ребенка;
мне (лицу, законным представителем которого я являюсь) (ненужное
зачеркнуть) проведено (не проведено) (нужное подчеркнуть) ультразвуковое
исследование (далее - УЗИ) органов малого таза, в процессе которого
продемонстрировано изображение плодного яйца (эмбриона, плода)
и сердцебиение эмбриона (плода) (при наличии): "__" ______________ 20__ г.
(указать дату проведения согласно отметке в медицинской документации или
дату отказа от медицинского вмешательства);
я (я и лицо, законным представителем которого я являюсь)
(ненужное зачеркнуть) проконсультирована (проконсультированы)
или не проконсультирована (не проконсультированы) (в связи с отказом
от консультирования) (нужное подчеркнуть) медицинским психологом
(психологом, специалистом по социальной работе) на основе информированного
добровольного согласия на медицинское вмешательство в кабинете
медико-социальной помощи женской консультации (центре медико-социальной
поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации)
либо медицинским работником с высшим или средним медицинским
образованием, прошедшим повышение квалификации по психологическому
доабортному консультированию (при отсутствии указанных кабинета и центра),
по вопросам психологической и социальной поддержки;
проведены иные мероприятия (указать): _________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
3. Я (я и лицо, законным представителем которого я являюсь) (ненужное
зачеркнуть) проинформирована (проинформированы) врачом-акушером-
гинекологом:
о том, что я имею (лицо, законным представителем которого я являюсь,
имеет) (ненужное зачеркнуть) право не делать искусственное прерывание
беременности;
о том, что при условии соблюдения правил проведения искусственного
прерывания беременности могут возникнуть следующие осложнения:
после проведения искусственного прерывания беременности, в том числе
в качестве отдаленных последствий: бесплодие; хронические воспалительные
процессы матки и (или) придатков матки; нарушение функции яичников;
тазовые боли; внематочная беременность; невынашивание беременности;
различные осложнения при вынашивании последующей беременности и в
родах - преждевременные роды, различные осложнения родовой деятельности,
кровотечение в родах и (или) послеродовом периоде; психические
расстройства; опухолевые процессы матки; скопление крови в полости матки;
остатки плодного яйца в полости матки; острый и (или) подострый
воспалительный процесс матки и (или) придатков матки, вплоть до перитонита,
что потребует повторного оперативного вмешательства, не исключая удаления
придатков матки и матки; аденомиоз; сердечно-сосудистые заболевания;
рак молочной железы;
во время проведения искусственного прерывания беременности:
осложнения анестезиологического пособия; травма и прободение матки
с возможным ранением внутренних органов и кровеносных сосудов;
кровотечение, что может потребовать расширения объема операции вплоть
до чревосечения и удаления матки, хирургического вмешательства
на внутренних органах;
при выполнении искусственного прерывания беременности
медикаментозным методом могут возникнуть осложнения, при развитии
которых необходимо завершить искусственное прерывание беременности
хирургическим методом: остатки плодного яйца, прогрессирующая
беременность, кровотечение;
об иных аспектах проведения искусственного прерывания беременности
(указать): ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
4. Мне (мне и лицу, законным представителем которого я являюсь)
(ненужное зачеркнуть) даны разъяснения врачом-акушером-гинекологом о:
механизме действия назначаемых мне (лицу, законным представителем
которого я являюсь) (ненужное зачеркнуть) перед проведением и во время
проведения искусственного прерывания беременности лекарственных
препаратов для медицинского применения и возможных осложнениях
при их применении;
основных этапах обезболивания;
необходимости прохождения медицинского обследования для контроля
за состоянием моего здоровья (здоровья лица, законным представителем
которого я являюсь) (ненужное зачеркнуть) после проведения искусственного
прерывания беременности;
необходимости приема лекарственных препаратов для медицинского
применения строго в соответствии с назначениями лечащего врача;
режиме поведения, в том числе половой жизни, гигиенических
мероприятиях после проведения искусственного прерывания беременности
и возможных последствиях в случае несоблюдения рекомендаций;
методах предупреждения нежелательной беременности;
сроках контрольного осмотра врачом-акушером-гинекологом после
искусственного прерывания беременности;
иных мероприятиях по сохранению здоровья (указать):
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
5. Я (я и лицо, законным представителем которого я являюсь) (ненужное
зачеркнуть) имела (имели) возможность задавать любые вопросы и на все
вопросы получила (получили) исчерпывающие ответы. Мне (мне и лицу,
законным представителем которого я являюсь) (ненужное зачеркнуть)
разъяснены возможность не прибегать к искусственному прерыванию
беременности и предпочтительность сохранения и вынашивания беременности
и рождения ребенка.
6. Получив полную информацию о возможных последствиях
и осложнениях в связи с проведением искусственного прерывания
беременности, я подтверждаю, что мне (мне и лицу, законным представителем
которого я являюсь) (ненужное зачеркнуть) понятен смысл всех терминов,
на меня (меня и лицо, законным представителем которого я являюсь) (ненужное
зачеркнуть) не оказывалось давление и я осознанно принимаю решение
о проведении мне (лицу, законным представителем которого я являюсь)
(ненужное зачеркнуть) искусственного прерывания беременности.
7. Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому
(которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона
от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан
в Российской Федерации" может быть передана информация
о состоянии моего здоровья (состоянии здоровья лица, законным
представителем которого я являюсь) (ненужное зачеркнуть), в том числе
после смерти:
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, номер телефона)
___________ _______________________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина
или законного представителя гражданина)
8. Я свидетельствую, что разъяснил суть, ход выполнения, негативные
последствия проведения искусственного прерывания беременности,
возможность не прибегать к нему и предпочтительность вынашивания
беременности и рождения ребенка, дал ответы на все вопросы.
9. Подтверждаю, что рекомендовал проведение УЗИ органов малого таза
для демонстрации изображения плодного яйца (эмбриона, плода)
и сердцебиения эмбриона (плода) (при наличии) и иных мероприятий (указать):
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
___________ _______________________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) врача-акушера-гинеколога)
"__" ______________ 20__ г.
(дата оформления)
--------------------------------
<1> Часть 3 статьи 56 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Задайте вопрос юристу:
+7 (499) 703-46-71 - для жителей Москвы и Московской области
+7 (812) 309-95-68 - для жителей Санкт-Петербурга и Ленинградской области
+7 (812) 309-95-68 - для жителей Санкт-Петербурга и Ленинградской области