МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 7 сентября 2016 г. N 682н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ДОКУМЕНТА,
СОДЕРЖАЩЕГО РЕЗУЛЬТАТЫ МОНИТОРИНГА ЭФФЕКТИВНОСТИ
И БЕЗОПАСНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО
ПРИМЕНЕНИЯ, ПРОВОДИМОГО ДЕРЖАТЕЛЕМ ИЛИ ВЛАДЕЛЬЦЕМ
РЕГИСТРАЦИОННОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА
ЛИБО УПОЛНОМОЧЕННЫМ ИМ ЮРИДИЧЕСКИМ ЛИЦОМ
В соответствии с частью 4 статьи 29 Федерального закона от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 16, ст. 1815; N 42, ст. 5293; N 49, ст. 6409; 2014, N 43, ст. 5797; N 52, ст. 7540; 2016, N 1, ст. 9) и подпунктом 5.2.151 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526; 2013, N 16, ст. 1970; N 20, ст. 2477; N 22, ст. 2812; N 45, ст. 5822; 2014, N 12, ст. 1296; N 26, ст. 3577; N 30, ст. 4307; N 37, ст. 4969; 2015, N 2, ст. 491; N 12, ст. 1763; N 23, ст. 3333; 2016, N 2, ст. 325; N 9, ст. 1268; N 27, ст. 4497; N 28, ст. 4741; N 34, ст. 5255), приказываю:
1. Утвердить форму документа, содержащего результаты мониторинга эффективности и безопасности лекарственного препарата для медицинского применения, проводимого держателем или владельцем регистрационного удостоверения лекарственного препарата либо уполномоченным им юридическим лицом, согласно приложению.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 августа 2010 г. N 749н "Об утверждении формы документа, содержащего результаты мониторинга безопасности лекарственного препарата для медицинского применения в целях подтверждения его государственной регистрации" (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 31 августа 2010 г., регистрационный N 18304).
3. Настоящий приказ вступает в силу 1 января 2017 года.
Министр
В.И.СКВОРЦОВА
Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 7 сентября 2016 г. N 682н
Форма
Результаты мониторинга эффективности и безопасности лекарственного препарата для медицинского применения, проводимого держателем или владельцем регистрационного удостоверения лекарственного препарата либо уполномоченным им юридическим лицом 1. Общие положения 1.1. Наименование и адрес держателя или владельца регистрационного удостоверения лекарственного препарата либо уполномоченного им юридического лица, которое провело мониторинг эффективности и безопасности лекарственного препарата для медицинского применения (далее - лекарственный препарат) _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 1.2. Номер регистрационного удостоверения лекарственного препарата ____ ___________________________________________________________________________ 1.3. Дата регистрации лекарственного препарата "__" ___________ 20__ г. 1.4. Наименование лекарственного препарата: Международное непатентованное, или группировочное, или химическое наименование ______________________________________________________________ Торговое наименование _________________________________________________ 1.5. Лекарственная форма с указанием наименований и количественного состава действующих веществ и качественного состава вспомогательных веществ, дозировка, способы введения и применения, срок годности лекарственного препарата __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 1.6. Период мониторинга эффективности и безопасности лекарственного препарата: с "__" ___________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г. 1.7. Дата представления результатов мониторинга эффективности и безопасности лекарственного препарата "__" __________ 20__ г. 1.8. Результаты мониторинга эффективности и безопасности лекарственного препарата представлены: ___________________________ ________________________ ____________________ (должность) (Ф.И.О.) (подпись) 2. Результаты мониторинга эффективности и безопасности лекарственного препарата 2.1. Информация о зарубежных странах, в которых разрешено медицинское применение лекарственного препарата
Страна
|
Торговое наименование лекарственного препарата
|
Дата регистрации лекарственного препарата
|
Дата продления регистрации лекарственного препарата
|
Отличия, содержащиеся в инструкции по применению лекарственного препарата (показания, противопоказания, режим дозирования и иные отличия)
|
2.2. Информация о случаях приостановления применения и (или) запрета применения лекарственного препарата в зарубежных странах, в которых зарегистрирован лекарственный препарат
Страна
|
Торговое наименование лекарственного препарата
|
Дата (период) приостановления применения лекарственного препарата
|
Основания приостановления применения лекарственного препарата
|
Дата (период) запрета применения лекарственного препарата
|
Основания для запрета применения лекарственного препарата
|
2.3. Информация об отказах в регистрации лекарственного препарата в зарубежных странах
Страна
|
Торговое наименование лекарственного препарата
|
Дата отказа в регистрации лекарственного препарата
|
Основания, послужившие отказом в регистрации лекарственного препарата
|
2.4. Информация о проведенных и (или) проводимых в период представления результатов мониторинга эффективности и безопасности лекарственного препарата клинических исследованиях на территории Российской Федерации и на территории
Страна
|
Торговое наименование лекарственного препарата
|
Цель проведения клинического исследования лекарственного препарата
|
Сведения об этапе клинического исследования лекарственного препарата или его завершении
|
Количество пациентов, участвующих в проведении клинического исследования лекарственного препарата
|
Оценка результатов клинического исследования лекарственного препарата
|
2.5. Информация о количестве пациентов, получавших лекарственный препарат на территории Российской Федерации и на территории других стран, в которых разрешено его медицинское применение
Страна
|
Количество пациентов, получавших лекарственный препарат
|
Общее количество лекарственного препарата, которое получили пациенты
|
2.6. Информация о количестве лекарственного препарата, поступившего в обращение на территории Российской Федерации и на территории других стран, где разрешено его медицинское применение
Страна
|
Количество упаковок лекарственного препарата, поступивших в обращение
|
2.7. Информация о случаях недостаточной эффективности и побочных действиях, не указанных в инструкции по применению лекарственного препарата, выявленных при применении лекарственного препарата на территории Российской Федерации
Количество сообщений о выявленных случаях недостаточной эффективности и побочных действиях
|
Описание случая недостаточной эффективности и побочного действия
|
Источник сообщения о выявленном случае недостаточной эффективности и побочном действии
|
Возраст, пол пациента
|
Исход (без осложнений, с осложнениями, летальный исход, неизвестно)
|
2.8. Информация о серьезных нежелательных реакциях, выявленных при применении лекарственного препарата на территории Российской Федерации
Количество сообщений о серьезных нежелательных реакциях
|
Описание серьезной нежелательной реакции
|
Источник сообщения о серьезной нежелательной реакции
|
Возраст, пол пациента
|
Исход серьезной нежелательной реакции (летальный исход, врожденные аномалии, пороки развития, угроза жизни, госпитализация, приведшая к стойкой утрате трудоспособности и (или) инвалидности)
|
2.9. Количество серьезных нежелательных реакций, выявленных при применении лекарственного препарата на территории Российской Федерации
Расстройства и нарушения систем и органов человека
|
Количество серьезных нежелательных реакций
|
Доля от общего количества серьезных нежелательных реакций, %
|
Расстройства сердечно-сосудистой деятельности
|
||
Врожденные, наследственные и генетические нарушения
|
||
Нарушения со стороны органов зрения
|
||
Нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани
|
||
Новообразования (доброкачественные, злокачественные и неизвестного характера (включая кисты и полипы)
|
||
Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочных желез
|
||
Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки
|
||
Хирургические вмешательства и терапевтические процедуры
|
||
Иные расстройства и нарушения
|
||
Всего
|
2.10. Информация о единичных сообщениях о серьезных нежелательных реакциях, выявленных при применении лекарственного препарата на территории Российской Федерации:
Расстройства и нарушения систем и органов человека
|
Единичные сообщения о серьезных нежелательных реакциях
|
Расстройства сердечно-сосудистой деятельности
|
|
Врожденные, наследственные и генетические нарушения
|
|
Нарушения со стороны органов зрения
|
|
Нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани
|
|
Новообразования (доброкачественные, злокачественные и неизвестного характера (включая кисты и полипы)
|
|
Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочных желез
|
|
Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки
|
|
Хирургические вмешательства и терапевтические процедуры
|
|
Иные расстройства и нарушения
|
|
Всего
|
2.11. Информация о непредвиденных нежелательных реакциях, выявленных при применении лекарственного препарата на территории Российской Федерации
Количество сообщений о непредвиденных нежелательных реакциях
|
Описание непредвиденной нежелательной реакции
|
Источник сообщения о непредвиденной нежелательной реакции
|
Возраст, пол пациента
|
Исход непредвиденной нежелательной реакции (летальный исход, врожденные аномалии, пороки развития, угроза жизни, госпитализация, приведшая к стойкой утрате трудоспособности и (или) инвалидности)
|
2.12. Количество непредвиденных нежелательных реакций, выявленных при применении лекарственного препарата на территории Российской Федерации
Расстройства и нарушения систем и органов человека
|
Количество непредвиденных нежелательных реакций
|
Доля от общего количества непредвиденных нежелательных реакций, %
|
Расстройства сердечно-сосудистой деятельности
|
||
Врожденные, наследственные и генетические нарушения
|
||
Нарушения со стороны органов зрения
|
||
Нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани
|
||
Новообразования (доброкачественные, злокачественные и неизвестного характера (включая кисты и полипы)
|
||
Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочных желез
|
||
Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки
|
||
Хирургические вмешательства и терапевтические процедуры
|
||
Иные расстройства и нарушения
|
||
Всего
|
2.13. Информация о единичных сообщениях о непредвиденных нежелательных реакциях, выявленных при применении лекарственного препарата на территории Российской Федерации
Расстройства и нарушения систем и органов человека
|
Единичные сообщения о непредвиденных нежелательных реакциях
|
Расстройства сердечно-сосудистой деятельности
|
|
Врожденные, наследственные и генетические нарушения
|
|
Нарушения со стороны органов зрения
|
|
Нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани
|
|
Новообразования (доброкачественные, злокачественные и неизвестного характера (включая кисты и полипы)
|
|
Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочных желез
|
|
Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки
|
|
Хирургические вмешательства и терапевтические процедуры
|
|
Иные расстройства и нарушения
|
|
Всего
|
2.14. Информация о приостановлении применения лекарственного препарата на территории Российской Федерации
Дата приостановления применения лекарственного препарата
|
Причина приостановления применения лекарственного препарата
|
Комментарии
|
2.15. Информация об изъятии из обращения лекарственного препарата на территории Российской Федерации
Дата изъятия из обращения лекарственного препарата
|
Причина изъятия из обращения лекарственного препарата
|
Комментарии
|
2.16. Информация о принятых решениях о внесении изменений в инструкцию по медицинскому применению лекарственного препарата, включая изменения следующих сведений: а) лекарственная форма с указанием наименований и количественного состава действующих веществ и качественного состава вспомогательных веществ (при необходимости количественного состава вспомогательных веществ); б) показания для применения; в) противопоказания для применения; г) меры предосторожности при применении; д) указание возможности и особенностей медицинского применения лекарственного препарата беременными женщинами, женщинами в период грудного вскармливания, детьми, взрослыми, имеющими хронические заболевания; е) режим дозирования, способы введения и применения, при необходимости время приема лекарственного препарата, продолжительность лечения, в том числе у детей до и после одного года; ж) возможные нежелательные реакции при применении лекарственного препарата; з) симптомы передозировки, меры по оказанию помощи при передозировке; и) взаимодействие с другими лекарственными препаратами и (или) пищевыми продуктами; к) указание (при необходимости) особенностей действия лекарственного препарата при первом приеме или при его отмене; л) описание (при необходимости) действий врача (фельдшера), пациента при пропуске приема одной или нескольких доз лекарственного препарата; м) возможное влияние лекарственного препарата на способность управлять транспортными средствами, механизмами.
Дата внесения изменений в инструкцию по медицинскому применению лекарственного препарата
|
Изменения, которые внесены в инструкцию по медицинскому применению лекарственного препарата
|
Основание для внесения изменений в инструкцию по медицинскому применению лекарственного препарата
|
+7 (812) 309-95-68 - для жителей Санкт-Петербурга и Ленинградской области