Приказ Минтруда России от 27.05.2019 N 355н "Об утверждении формы согласия гражданина на проведение медико-социальной экспертизы" (Зарегистрировано в Минюсте России 02.08.2019 N 55481)

МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 27 мая 2019 г. N 355н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ СОГЛАСИЯ
ГРАЖДАНИНА НА ПРОВЕДЕНИЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

В соответствии с абзацем пятым пункта 24 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст. 1018; 2015, N 33, ст. 4836; 2016, N 35, ст. 5320; 2018, N 16; ст. 2355; официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru) 21 мая 2019 года, N 0001201905210016), приказываю:

Утвердить форму согласия гражданина на проведение медико-социальной экспертизы согласно приложению.

Министр
М.А.ТОПИЛИН

Приложение
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 27 мая 2019 г. N 355н

Форма

                                 Согласие
           гражданина на проведение медико-социальной экспертизы

Я, ________________________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
_____________ года рождения,
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
                                 (адрес места жительства гражданина)
даю  согласие  на  проведение  медико-социальной  экспертизы, в том числе с
использованием   видов  медицинских  вмешательств,  включенных  в  Перечень
определенных  видов  медицинских  вмешательств,  на  которые  граждане дают
информированное  добровольное  согласие  при  выборе  врача  и  медицинской
организации  для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный
приказом  Министерства  здравоохранения  и  социального развития Российской
Федерации  от  23  апреля  2012  г.  N  390н (зарегистрирован Министерством
юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г., регистрационный N  24082)  <1>,
и          специального          диагностического              оборудования
в ________________________________________________________________________.
  (полное наименование бюро медико-социальной  экспертизы  (главного  бюро
  медико-социальной   экспертизы,  Федерального   бюро   медико-социальной
  экспертизы) <2>,  в  котором  проводится   медико-социальная  экспертиза
  гражданина)
Специалистом бюро (главного бюро, Федерального бюро)  (нужное  подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
             (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
в  доступной для меня форме разъяснены порядок, условия и методы проведения
медико-социальной  экспертизы,  включая методы оказания медицинской помощи,
связанный  с  ними  риск,  возможные  варианты медицинских вмешательств, их
последствия,  в  том  числе вероятность развития осложнений, предполагаемые
результаты   оказания   медицинской   помощи,   а   также   цели,   задачи,
прогнозируемые  результаты  и  социально-правовые последствия рекомендуемых
реабилитационных мероприятий.
    Мне  разъяснено,  что  я имею право отказаться от одного или нескольких
видов  медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его
(их)  прекращения, а также имею право отказаться от выполнения составленной
мне   в   ходе   медико-социальной   экспертизы  программы  дополнительного
обследования  и  от  получения  индивидуальной  программы  реабилитации или
абилитации  инвалида  (ребенка-инвалида) путем подачи в бюро (главное бюро,
Федеральное бюро) заявления в простой письменной форме.
    Также  мне  разъяснено,  что  согласие  на проведение медико-социальной
экспертизы  оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного
мною  или моим законным (уполномоченным) представителем и специалистом бюро
(главного  бюро,  Федерального бюро), либо формируется в форме электронного
документа,   подписанного   мною   или   моим   законным   (уполномоченным)
представителем  с  использованием  усиленной  квалифицированной электронной
подписи  или  простой  электронной  подписи  посредством  применения единой
системы идентификации и аутентификации, а также специалистом бюро (главного
бюро,  Федерального  бюро)  с  использованием  усиленной  квалифицированной
электронной подписи.

Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина <3>:

___________________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного)
                         представителя гражданина)
___________________________________________________________________________
     (адрес места жительства законного (уполномоченного) представителя
                                гражданина)

__________________________________               __________________________
(подпись гражданина либо                            (расшифровка подписи)
его законного (уполномоченного)
представителя)

__________________________________               __________________________
(подпись специалиста бюро                           (расшифровка подписи)
(главного бюро, Федерального бюро)

"__" _______________ г.
         (дата)

--------------------------------

<1> Далее - Перечень.

<2> Далее соответственно - бюро, главное бюро, Федеральное бюро.

<3> Заполняются в том случае, если форму согласия гражданина на проведение медико-социальной экспертизы заполняет его законный (уполномоченный) представитель.