МИНИСТР ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 14 октября 2015 г. N 615
ОБ ОПРЕДЕЛЕНИИ
ФОРМ ДОКУМЕНТАЦИИ (КРОМЕ УНИФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ
МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ), НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ВОЕННО-ВРАЧЕБНЫХ КОМИССИЙ, СОЗДАННЫХ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В соответствии с пунктом 4 Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565 "Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 28, ст. 3831; 2014, N 41, ст. 5537; 2015, N 21, ст. 3115; 2018, N 18, ст. 2639), приказываю:
Определить:
форму "Протокол заседания военно-врачебной комиссии по очному медицинскому освидетельствованию" (приложение N 1 к настоящему приказу);
форму "Справка военно-врачебной комиссии" (приложение N 2 к настоящему приказу);
форму "Заключение военно-врачебной комиссии" (приложение N 3 к настоящему приказу);
форму "Свидетельство о болезни" (приложение N 4 к настоящему приказу);
форму "Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту" (приложение N 5 к настоящему приказу);
форму "Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военную профессиональную образовательную организацию (военную образовательную организацию высшего образования)" (приложение N 6 к настоящему приказу);
форму "Карта медицинского освидетельствования гражданина, пребывающего в запасе" (приложение N 7 к настоящему приказу);
форму "Справка о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство" (приложение N 8 к настоящему приказу);
форму "Протокол заседания военно-врачебной комиссии по заочному медицинскому освидетельствованию (определению причинной связи увечья, заболевания с прохождением военной службы)" (приложение N 9 к настоящему приказу);
форму "Лист медицинского освидетельствования" (приложение N 10 к настоящему приказу);
форму "Медицинское заключение о состоянии здоровья гражданина" (приложение N 11 к настоящему приказу).
Министр обороны
Российской Федерации
генерал армии
С.ШОЙГУ
Приложение N 1
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615
Форма
ПРОТОКОЛ
заседания военно-врачебной комиссии
по очному медицинскому освидетельствованию
от "__" ___________ 20__ г. N ____
___________________________________________________________________________
(наименование военно-медицинской (медицинской) организации, соединения,
___________________________________________________________________________
воинской части, военной профессиональной образовательной организации,
___________________________________________________________________________
военной образовательной организации высшего образования, клинический
профиль военно-врачебной комиссии)
|
N п/п
|
Фамилия, имя, отчество, дата рождения (день, месяц, год), воинское звание, занимаемая воинская должность, военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой должностью), воинская часть, сведения о призыве на военную службу (указать призывную комиссию муниципального образования субъекта Российской Федерации, день, месяц, год), сведения о поступлении на военную службу по контракту (день, месяц, год, кем отобран), кем направлен на медицинское освидетельствование
|
Жалобы и краткий анамнез
|
Данные объективного обследования, результаты специальных исследований, диагноз, статья, пункт статьи расписания болезней <*>, причинная связь увечья, заболевания
|
Заключение военно-врачебной комиссии
|
Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
Председатель военно-врачебной комиссии ___________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Члены военно-врачебной комиссии: ___________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
___________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии ___________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
--------------------------------
<*> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).
Приложение N 2
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615
Форма
Угловой штамп
военно-медицинской (медицинской) организации,
соединения, воинской части, военной профессиональной
образовательной организации, военной образовательной
организации высшего образования
СПРАВКА
военно-врачебной комиссии
N ____
"__" ____________ 20__ г. военно-врачебной комиссией __________________
___________________________________________________________________________
(наименование военно-медицинской (медицинской) организации,
___________________________________________________________________________
соединения, воинской части, военной профессиональной образовательной
___________________________________________________________________________
организации, военной образовательной организации высшего образования)
по направлению ____________________________________________________________
(указать должностное лицо, дату, номер документа)
________________________________________________________ освидетельствован:
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения _________________________________, в Вооруженных Силах
(день, месяц, год)
Российской Федерации с ____________________________________________________
(месяц, год)
3. Воинское звание ____________________________________________________
4. Занимаемая воинская должность _____________________________________,
военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой
должностью) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Войсковая часть ____________________________________________________
6. Направлен для прохождения военной службы по призыву:
___________________________________________________________________________
(указать военный комиссариат муниципального образования (муниципальных
___________________________________________________________________________
образований), день, месяц, год)
7. Поступил на военную службу по контракту: ___________________________
___________________________________________________________________________
(указать, с кем и когда (день, месяц, год) заключен
___________________________________________________________________________
контракт о прохождении военной службы)
8. Диагноз, статья, пункт статьи расписания болезней <*>, причинная
связь увечья, заболевания: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Заключение военно-врачебной комиссии:
на основании статьи _________ пункта статьи __________ графы __________
расписания болезней <*> и Требований к состоянию здоровья отдельных
категорий граждан <**> ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель военно-врачебной комиссии
_____________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
_____________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес освидетельствуемого: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
--------------------------------
<*> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).
<**> Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).
Приложение N 3
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615
Форма
Угловой штамп
военно-медицинской (медицинской) организации,
соединения, воинской части, военной профессиональной
образовательной организации, военной образовательной
организации высшего образования
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
военно-врачебной комиссии
N ____
"__" ____________ 20__ г. военно-врачебной комиссией __________________
___________________________________________________________________________
(наименование военно-медицинской (медицинской) организации,
___________________________________________________________________________
соединения, воинской части, военной профессиональной образовательной
___________________________________________________________________________
организации, военной образовательной организации высшего образования)
по направлению ____________________________________________________________
(указать должностное лицо, дату, номер документа)
________________________________________________________ освидетельствован:
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения _________________________________, в Вооруженных Силах
(день, месяц, год)
Российской Федерации с ____________________________________________________
(месяц, год)
3. Воинское звание ____________________________________________________
4. Занимаемая воинская должность _____________________________________,
военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой
должностью) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Войсковая часть ____________________________________________________
6. Заключение военно-врачебной комиссии: ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель военно-врачебной комиссии
_____________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
_____________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение N 4
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615
Форма
Угловой штамп
военно-медицинской (медицинской) организации,
соединения, воинской части, военной профессиональной
образовательной организации, военной образовательной
организации высшего образования
СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ
N ____
"__" ____________ 20__ г. военно-врачебной комиссией __________________
___________________________________________________________________________
(наименование военно-медицинской (медицинской) организации,
___________________________________________________________________________
соединения, воинской части, военной профессиональной образовательной
___________________________________________________________________________
организации, военной образовательной организации высшего образования)
по направлению ____________________________________________________________
(указать должностное лицо, дату, номер документа)
________________________________________________________ освидетельствован:
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения _________________________________, в Вооруженных Силах
(день, месяц, год)
Российской Федерации с ____________________________________________________
(месяц, год)
3. Воинское звание ____________________________________________________
4. Занимаемая воинская должность _____________________________________,
военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой
должностью) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Войсковая часть ____________________________________________________
6. Направлен для прохождения военной службы по призыву:
___________________________________________________________________________
(указать военный комиссариат муниципального образования (муниципальных
___________________________________________________________________________
образований), день, месяц, год)
7. Поступил на военную службу по контракту: ___________________________
___________________________________________________________________________
(указать, с кем и когда (день, месяц, год) заключен
___________________________________________________________________________
контракт о прохождении военной службы)
8. Жалобы: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Анамнез: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Находился на обследовании и лечении: ______________________________
(указать
___________________________________________________________________________
военно-медицинские организации, иные медицинские организации,
___________________________________________________________________________
время пребывания в них)
11. Данные объективного исследования: _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Результаты диагностических исследований: __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Диагноз, статья, пункт статьи расписания болезней <*>, причинная
связь увечья, заболевания: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Заключение военно-врачебной комиссии:
на основании статьи __________ пункта статьи __________ графы _________
расписания болезней <*> и Требований к состоянию здоровья отдельных
категорий граждан <**> ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель военно-врачебной комиссии
_____________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
_____________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _____________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес освидетельствуемого: ___________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: _________________
___________________________________________________________________________
--------------------------------
<*> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).
<**> Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).
Приложение N 5
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615
Форма
Место
для фотокарточки
(печать военного комиссариата
муниципального образования
(муниципальных образований))
КАРТА
медицинского освидетельствования гражданина,
поступающего на военную службу по контракту
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения ______________________________
___________________________________________________________________________
2. Место жительства ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Перенесенные заболевания, травмы, данные диспансерного учета: ______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Аллергологический анамнез: _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Род войск, военно-учетная специальность (специальность в
соответствии с занимаемой должностью по предназначению): __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Результаты медицинского обследования:
|
Наименование диагностических исследований
|
Дата проведения
|
Результат
|
|
1
|
2
|
3
|
|
Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела)
|
||
|
Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях
|
||
|
Общий (клинический) анализ крови
|
||
|
Общий анализ мочи
|
||
|
Электрокардиография в покое и с физическими упражнениями
|
||
|
Исследование на наркотические средства
|
||
|
Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека
|
||
|
Исследование крови на маркеры гепатита B и C
|
||
|
Серологические реакции на сифилис
|
||
|
Дополнительные обязательные диагностические исследования, проводимые до начала медицинского освидетельствования
|
7. Результаты медицинского освидетельствования:
|
Врачи-специалисты, диагноз, заключение военно-врачебной комиссии
|
Предварительное медицинское освидетельствование
"__" _________ 20__ г.
|
Окончательное медицинское освидетельствование
"__" ____________ 20__ г.
|
|
1
|
2
|
3
|
|
Врач-хирург
|
||
|
Врач-терапевт
|
||
|
Врач-невролог
|
||
|
Врач-психиатр
|
||
|
Врач-офтальмолог
|
||
|
Врач-оториноларинголог
|
||
|
Врач-стоматолог
|
||
|
Врач-дерматовенеролог
|
||
|
Врачи других специальностей
|
||
|
Диагноз
|
||
|
Заключение о категории годности к военной службе, годности к службе по военно-учетной специальности (специальности в соответствии с занимаемой должностью по предназначению)
|
На основании статьи _____
пункта статьи ____ графы ____
расписания болезней <*> и
Требований к состоянию
здоровья отдельных категорий
граждан <**> ________________
_____________________________
Председатель военно-врачебной
комиссии ____________________
(подпись,
_____________________________
инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной
комиссии ____________________
(подпись,
_____________________________
инициал имени, фамилия)
М.П.
|
На основании статьи _____
пункта статьи ____ графы ____
расписания болезней <*> и
Требований к состоянию
здоровья отдельных категорий
граждан <**> ________________
_____________________________
Председатель военно-врачебной
комиссии ____________________
(подпись,
_____________________________
инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной
комиссии ____________________
(подпись,
_____________________________
инициал имени, фамилия)
М.П.
|
--------------------------------
<*> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).
<**> Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).
Приложение N 6
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615
Форма
Место
для фотокарточки
(печать военного комиссариата
муниципального образования
(муниципальных образований))
КАРТА
медицинского освидетельствования гражданина,
поступающего в военную профессиональную образовательную организацию
(военную образовательную организацию высшего образования)
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения ______________________________
___________________________________________________________________________
(для военнослужащего указать воинское звание)
2. Место жительства ___________________________________________________
(для военнослужащего, кроме того,
___________________________________________________________________________
указать адрес и условное наименование воинской части)
3. Перенесенные заболевания, травмы, данные диспансерного учета: ______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Аллергологический анамнез: _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Род войск, военно-учетная специальность (специальность в
соответствии с занимаемой должностью по предназначению): __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Результаты медицинского обследования и медицинского
освидетельствования:
|
Жалобы, анамнез, наименования диагностических исследований, органов, систем, функций и физиологических показателей организма, диагноз, заключение врача-специалиста
|
При медицинском освидетельствовании
|
|||||||
|
предварительном
|
окончательном
|
|||||||
|
1
|
2
|
3
|
||||||
|
Жалобы и анамнез
|
||||||||
|
Флюорография (рентгенография) в двух проекциях
|
||||||||
|
Рентгенография придаточных пазух носа
|
||||||||
|
Общий (клинический) анализ крови
|
||||||||
|
Общий анализ мочи
|
||||||||
|
Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека
|
||||||||
|
Исследование крови на маркеры гепатита B и C
|
||||||||
|
Серологические реакции на сифилис
|
||||||||
|
Исследование на наркотические средства
|
||||||||
|
Электрокардиография в покое и с физическими упражнениями
|
||||||||
|
Дополнительные обязательные диагностические исследования, проводимые до начала медицинского освидетельствования
|
||||||||
|
Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела)
|
||||||||
|
Динамометрия ручная (правая/левая кисть)
|
||||||||
|
Динамометрия становая
|
||||||||
|
Врач-терапевт
|
||||||||
|
Эндокринная система
|
||||||||
|
Сердечно-сосудистая система
|
||||||||
|
Функциональная проба
|
в покое
|
после нагрузки
|
через 2 мин
|
в покое
|
после нагрузки
|
через 2 мин
|
||
|
Пульс в минуту
|
||||||||
|
Артериальное давление
|
||||||||
|
Органы дыхания
|
||||||||
|
Органы пищеварения
|
||||||||
|
Почки
|
||||||||
|
Селезенка
|
||||||||
|
Диагноз
|
||||||||
|
Заключение
|
||||||||
|
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
|
||||||||
|
Врач-хирург
|
||||||||
|
Лимфатические узлы
|
||||||||
|
Костно-мышечная система
|
||||||||
|
Периферические сосуды
|
||||||||
|
Мочеполовая система
|
||||||||
|
Анус и прямая кишка
|
||||||||
|
Диагноз
|
||||||||
|
Заключение
|
||||||||
|
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
|
||||||||
|
Врач-невролог
|
||||||||
|
Черепно-мозговые нервы
|
||||||||
|
Двигательная сфера
|
||||||||
|
Рефлексы
|
||||||||
|
Чувствительность
|
||||||||
|
Вегетативная нервная система
|
||||||||
|
Диагноз
|
||||||||
|
Заключение
|
||||||||
|
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
|
||||||||
|
Врач-офтальмолог
|
||||||||
|
правый глаз
|
левый глаз
|
правый глаз
|
левый глаз
|
|||||
|
Цветоощущение
|
||||||||
|
Острота зрения без коррекции
|
||||||||
|
Острота зрения с коррекцией
|
||||||||
|
Рефракция
|
||||||||
|
Бинокулярное зрение
|
||||||||
|
Ближайшая точка ясного зрения
|
||||||||
|
Слезные пути
|
||||||||
|
Веки и конъюнктивы
|
||||||||
|
Положение и подвижность глазных яблок
|
||||||||
|
Зрачки и их реакция
|
||||||||
|
Оптические среды
|
||||||||
|
Глазное дно
|
||||||||
|
Диагноз
|
||||||||
|
Заключение
|
||||||||
|
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
|
||||||||
|
Врач-психиатр
|
||||||||
|
Восприятие
|
||||||||
|
Интеллектуально-мнестическая сфера
|
||||||||
|
Эмоционально-волевая сфера
|
||||||||
|
Диагноз
|
||||||||
|
Заключение
|
||||||||
|
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
|
||||||||
|
Врач-оториноларинголог
|
||||||||
|
Речь
|
||||||||
|
Носовое дыхание
|
справа
|
слева
|
справа
|
слева
|
||||
|
Восприятие шепотной речи
|
||||||||
|
Барофункция уха
|
||||||||
|
Функции вестибулярного аппарата
|
||||||||
|
Обоняние
|
||||||||
|
Диагноз
|
||||||||
|
Заключение
|
||||||||
|
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
|
||||||||
|
Врач-стоматолог
|
||||||||
|
Прикус
|
||||||||
|
Слизистая полости рта
|
||||||||
|
Зубы
|
||||||||
|
Десны
|
||||||||
|
Диагноз
|
||||||||
|
Заключение
|
||||||||
|
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
|
||||||||
|
Врач-дерматовенеролог
|
||||||||
|
Диагноз
|
||||||||
|
Заключение
|
||||||||
|
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
|
||||||||
|
Врачи других специальностей
|
||||||||
|
Диагноз
|
||||||||
|
Заключение
|
||||||||
|
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
|
||||||||
|
Диагноз
|
||||||||
|
Заключение
|
||||||||
|
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
|
||||||||
7. Заключение:
а) при предварительном медицинском освидетельствовании
___________________________________________________________________________
(указать наименование военно-врачебной комиссии)
"__" __________ 20__ г. на основании статьи ______ пункта статьи __________
графы ___________ расписания болезней <*> и Требований к состоянию
здоровья отдельных категорий граждан <**> _________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель военно-врачебной комиссии
_____________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
_____________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
б) при окончательном медицинском освидетельствовании
___________________________________________________________________________
(указать наименование военно-врачебной комиссии)
"__" __________ 20__ г. на основании статьи ______ пункта статьи __________
графы ___________ расписания болезней <*> и Требований к состоянию
здоровья отдельных категорий граждан <**> _________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель военно-врачебной комиссии
_____________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
_____________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
--------------------------------
<*> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).
<**> Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).
Приложение N 7
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615
Форма
КАРТА
медицинского освидетельствования гражданина,
пребывающего в запасе
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения ______________________________
___________________________________________________________________________
2. Воинское звание ____________________________________________________
3. Военно-учетная специальность _______________________________________
___________________________________________________________________________
4. Результаты медицинского обследования:
|
Наименование диагностических исследований, физиологических показателей организма
|
Дата, результат
|
Дата, результат
|
Дата, результат
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
Общий (клинический) анализ крови
|
|||
|
Общий анализ мочи
|
|||
|
Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях
|
|||
|
Электрокардиография в покое
|
|||
|
Исследование уровня глюкозы в крови
|
|||
|
Внутриглазное давление
|
|||
|
Дополнительные обязательные диагностические исследования до начала медицинского освидетельствования
|
5. Результаты медицинского освидетельствования:
|
Врачи-специалисты, диагноз, заключение военно-врачебной комиссии
|
Дата, результат
|
Дата, результат
|
|
1
|
2
|
3
|
|
Врач-хирург
|
||
|
Врач-терапевт
|
||
|
Врач-невролог
|
||
|
Врач-психиатр
|
||
|
Врач-офтальмолог
|
||
|
Врач-оториноларинголог
|
||
|
Врач-стоматолог
|
||
|
Врачи других специальностей
|
||
|
Диагноз
|
||
|
Заключение о категории годности к военной службе, годности к службе по военно-учетной специальности
|
На основании статьи _________
пункта статьи ____ графы ____
расписания болезней <*> и
Требований к состоянию
здоровья отдельных категорий
граждан <**> ________________
_____________________________
Председатель военно-врачебной
комиссии ____________________
(подпись,
_____________________________
инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной
комиссии ____________________
(подпись,
_____________________________
инициал имени, фамилия)
М.П.
|
На основании статьи _________
пункта статьи ____ графы ____
расписания болезней <*> и
Требований к состоянию
здоровья отдельных категорий
граждан <**> ________________
_____________________________
Председатель военно-врачебной
комиссии ____________________
(подпись,
_____________________________
инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной
комиссии ____________________
(подпись,
_____________________________
инициал имени, фамилия)
М.П.
|
--------------------------------
<*> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).
<**> Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).
Приложение N 8
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615
Форма
Угловой штамп
военно-медицинской организации
СПРАВКА
о состоянии здоровья гражданина,
выезжающего в иностранное государство
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения ______________________________________________________
(день, месяц, год)
3. Воинское звание ____________________________________________________
4. Войсковая часть ____________________________________________________
5. Жалобы: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Краткий анамнез: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Перенесенные заболевания: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Противопоказания для проведения профилактических прививок: _________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Результаты диагностических исследований: ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Заключение врачей-специалистов: ___________________________________
врач-хирург: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
врач-терапевт: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
врач-невролог: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
врач-психиатр: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
врач-офтальмолог: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
врач-оториноларинголог: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
врач-дерматовенеролог: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
врач-стоматолог: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
врач-акушер-гинеколог: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
врачи других специальностей: __________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Диагноз: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Заключение военно-врачебной комиссии: _____________________________
(указать
___________________________________________________________________________
наименование военно-врачебной комиссии)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель военно-врачебной комиссии
_____________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
_____________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
"__" ______________ 20__ г.
Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение N 9
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615
Форма
ПРОТОКОЛ
заседания военно-врачебной комиссии
по заочному медицинскому освидетельствованию
(определению причинной связи увечья, заболевания
с прохождением военной службы)
от "__" __________ 20__ г. N ____
1. Военно-врачебной комиссией _________________________________________
(наименование
___________________________________________________________________________
военно-медицинской организации)
рассмотрено _______________________________________________________________
(указать номер и дата обращения,
___________________________________________________________________________
от кого поступило, по какому вопросу)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Рассмотрены документы (перечислить все рассмотренные документы с
указанием их даты и номера):
а) документы о прохождении военной службы (в том числе военный билет,
красноармейская книжка, свидетельство об освобождении от воинской
обязанности, боевая характеристика, копии наградного листа к ордену
(медали), аттестации): ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
б) пенсионное дело N __________________________________________________
(указать орган, осуществляющий
___________________________________________________________________________
пенсионное обеспечение)
в) личное дело N ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
г) свидетельство о болезни (справка военно-врачебной комиссии,
заключение военно-врачебной комиссии) _____________________________________
(указать номер, число,
___________________________________________________________________________
месяц, год составления документа, наименование
___________________________________________________________________________
военно-врачебной комиссии)
д) медицинская книжка за период с ________________ по _________________
(месяц, год) (месяц, год)
е) медицинские документы (в том числе медицинские карты стационарных
больных, истории болезни, рентгенограммы, протоколы специальных методов
исследования): ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ж) справка архива _____________________________________________________
(указать наименование архива,
___________________________________________________________________________
номер и дата справки)
з) акт судебно-медицинской экспертизы _________________________________
(указать наименование
___________________________________________________________________________
учреждения, проводившего судебно-медицинскую экспертизу,
___________________________________________________________________________
номер и дата акта судебно-медицинской экспертизы)
и) сведения, необходимые для проведения медицинского
освидетельствования, и документы, отражающие обстоятельства получения
увечья, заболевания: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Установлено:
а) фамилия, имя, отчество _____________________________________________
___________________________________________________________________________
б) дата рождения ______________________________________________________
(день, месяц, год)
в) воинское звание ____________________________________________________
г) данные о прохождении военной службы в Вооруженных Силах Российской
Федерации: ________________________________________________________________
(указать день, месяц, год поступления
___________________________________________________________________________
на военную службу, кем призван или отобран, период участия в событиях,
___________________________________________________________________________
предусмотренных пунктом 94 Положения о военно-врачебной экспертизе <*>,
___________________________________________________________________________
со ссылкой на подтверждающие документы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Дата и основание увольнения: _______________________________________
___________________________________________________________________________
5. Обоснование заключения военно-врачебной комиссии: __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение военно-врачебной комиссии: _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Результаты голосования членов военно-врачебной комиссии:
"За" - __________________ человек (____________________________________
(количество) (указать фамилии, инициалы
_________________________________________________________________________);
имени и отчества проголосовавших)
"Против" - _________________ человек (_________________________________
(количество) (указать фамилии, инициалы
_________________________________________________________________________).
имени и отчества проголосовавших)
Особое мнение членов военно-врачебной комиссии ________________________
__________________________________________________ прилагается к протоколу.
(указать фамилии, инициалы имени и отчества)
Председатель военно-врачебной комиссии
_____________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Члены военно-врачебной комиссии:
_____________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
_____________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь военно-врачебной комиссии
_____________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Заключение военно-врачебной комиссии отправлено: ______________________
___________________________________________________________________________
(указать адрес, дату, исходящий номер)
--------------------------------
<*> Утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565.
Приложение N 10
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615
Форма
ЛИСТ
медицинского освидетельствования
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
Жалобы: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнез: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные объективного исследования: _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оборотная сторона формы
Результаты диагностических исследований: ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение врача-специалиста:
на основании статьи ______ пункта статьи _____ графы _____ расписания
болезней <*> и Требований к состоянию здоровья отдельных категорий
граждан <**>) _____________________________________________________________
(указать категорию годности к военной службе, годность
___________________________________________________________________________
к службе по военно-учетной специальности)
___________________________________________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия врача)
"__" _____________ 20__ г.
--------------------------------
<*> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации, приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565.
<**> Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).
Приложение N 11
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 14 октября 2015 г. N 615
Форма
Угловой штамп
медицинской организации
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о состоянии здоровья гражданина
N ____/____
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
находился по направлению военного комиссара (военного комиссара
муниципального образования (муниципальных образований)) ___________________
(наименование
___________________________________________________________________________
субъекта Российской Федерации, военного комиссариата муниципального
___________________________________________________________________________
образования (муниципальных образований))
от "__" _______________ 20__ г. N ________ на медицинском обследовании
в амбулаторных/стационарных условиях (ненужное зачеркнуть) в ______________
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
___________________________________________________________________________
с "__" ___________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г.
Жалобы: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнез: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оборотная сторона формы
Данные объективного исследования: _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Результаты диагностических исследований: ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель (главный врач, заведующий)
медицинской организации
_____________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Заведующий (начальник) отделением
_____________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Врач, проводивший медицинское обследование
_____________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Почтовый адрес медицинской организации: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Задайте вопрос юристу:
+7 (499) 703-46-71 - для жителей Москвы и Московской области
+7 (812) 309-95-68 - для жителей Санкт-Петербурга и Ленинградской области
+7 (812) 309-95-68 - для жителей Санкт-Петербурга и Ленинградской области