Приказ Минфина РФ от 22.12.2011 N 184н "Об утверждении форм документов, используемых при регистрации объектов налогообложения налогом на игорный бизнес" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 28.02.2012 N 23350)

МИНИСТЕРСТВО ФИНАНСОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 22 декабря 2011 г. N 184н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ РЕГИСТРАЦИИ ОБЪЕКТОВ НАЛОГООБЛОЖЕНИЯ
НАЛОГОМ НА ИГОРНЫЙ БИЗНЕС

В соответствии с пунктом 2 статьи 366 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2002, N 52, ст. 5138; 2004, N 27, ст. 2713; 2006, N 31, ст. 3436; 2011, N 47, ст. 6609) приказываю:

1. Утвердить:

форму заявления о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес согласно приложению N 1 к настоящему приказу;

форму свидетельства о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес согласно приложению N 2 к настоящему приказу.

2. Признать утратившими силу:

приказ Министерства финансов Российской Федерации от 24 января 2005 г. N 7н "Об утверждении формы свидетельства о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес и приложения к свидетельству о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 16 февраля 2005 г., регистрационный номер 6332; Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти, 2005, N 9);

приказ Министерства финансов Российской Федерации от 24 января 2005 г. N 8н "Об утверждении формы заявления о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 16 февраля 2005 г., регистрационный номер 6333; Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти, 2005, N 9).

3. Установить, что настоящий приказ вступает в силу не ранее чем по истечении одного месяца со дня его официального опубликования и не ранее 1-го числа очередного налогового периода по налогу на игорный бизнес.

Министр
А.Г.СИЛУАНОВ

Приложение N 1
к приказу Министерства финансов
Российской Федерации
от 22.12.2011 N 184н

┌─┐           ┌─┐        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘│││││││││││└─┘    ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
   │││││││││││           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
   │1240│1017│           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
                     КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │0│0│1│
                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘

                                                               Код по КНД 1110008
                                                                        ┌─┬─┬─┬─┐
                                                         код налогового │ │ │ │ │
                                                                 органа └─┴─┴─┴─┘

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ
                о регистрации объекта (объектов) налогообложения
                            налогом на игорный бизнес

В  соответствии с пунктом  2  статьи  366 Налогового кодекса Российской Федерации
и наличием

                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐             ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
лицензии <1>   N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ дата выдачи │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘             └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐             ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
разрешения <2> N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ дата выдачи │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘             └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                        (полное наименование организации)

просит   зарегистрировать  объекты  налогообложения  налогом  на  игорный  бизнес
согласно приложению к настоящему заявлению
                        ┌─┬─┬─┐                                 ┌─┬─┬─┐
Приложение к заявлению  │ │ │ │             с приложением копий │ │ │ │
составлено на           └─┴─┴─┘ страницах   документов <3> на   └─┴─┴─┘ листах

─────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────
    Достоверность и полноту сведений,    │   Заполняется работником налогового
    указанных в настоящем заявлении,     │                 органа
               подтверждаю:              │ Сведения о представлении заявления
┌─┐                                      │
│ │ 3 - руководитель организации         │ Данное заявление   ┌─┬─┐
└─┘ 4 - представитель организации <3>    │ представлено (код) │ │ │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│                    └─┴─┘
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││                  ┌─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ с приложением на │ │ │ │ страницах
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│                  └─┴─┴─┘
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│                     ┌─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ с приложением копий │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ документов на       └─┴─┴─┘ листах
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
   (фамилия, имя, отчество полностью)    │
                                         │Дата              ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          │представления     │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
 ИНН  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │          │заявления         └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
 <4>  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          │
                                         │            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 Номер контактного телефона              │Зарегистри- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ровано за N └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
                    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│
                    │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ ││
 __________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│
     (подпись)             (дата)        │
                                         │
         Наименование документа,         │
 подтверждающего полномочия представителя│
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│____________________  _________________
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││  (фамилия, И.О.)        (подпись)
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
                                         │

---------------------------------------------------------------------------------

            Сведения о регистрации объекта (объектов) налогообложения
                           налогом на игорный бизнес:

Регистрацию осуществил:
________________________ ________________________________ _______________________
      (должность)                (фамилия, И.О.)                 (подпись)

    --------------------------------
    <1> Номер и дата выдачи лицензии на осуществление деятельности по организации
и проведению азартных игр в букмекерских конторах и тотализаторах.
    <2>   Номер  и  дата  выдачи  разрешения  на  осуществление  деятельности  по
организации и проведению азартных игр в игорной зоне.
    <3>  К  заявлению  прилагается  копия  документа,  подтверждающего полномочия
представителя.
    <4>  Заполняется в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий
присвоение  ИНН  (Свидетельство о постановке на учет физического лица в налоговом
органе,  отметка  в паспорте гражданина Российской Федерации), и использующих ИНН
наряду с персональными данными.
┌─┐                                                                           ┌─┐
└─┘                                                                           └─┘

Приложение
к заявлению о регистрации
объекта (объектов) налогообложения
налогом на игорный бизнес

┌─┐           ┌─┐        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘│││││││││││└─┘    ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
   │││││││││││           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
   │1240│1024│           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
                     КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘

                                                                           лист А

Сведения об игровых столах: <1>
                                                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐          ┌─┬─┐
Адрес места установки игровых столов        Почтовый │ │ │ │ │ │ │  Код     │ │ │
                                            индекс   └─┴─┴─┴─┴─┴─┘  региона └─┴─┘
            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Район       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Город       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Населенный  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
пункт       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Улица       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(проспект,  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
переулок    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
и т.д.)
            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐  Номер   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер дома  │ │ │ │ │ │ │ │ │  корпуса │ │ │ │ │ │ │ │ │  Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │
(владения)  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  (строе- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  офиса └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                               ния)
                                         ┌─┬─┐                    ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей       │ │ │ Количество игровых │ │ │ │ │
на игровом столе <2>                     └─┴─┘ столов             └─┴─┴─┴─┘
                                         ┌─┬─┐                    ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей       │ │ │ Количество игровых │ │ │ │ │
на игровом столе <2>                     └─┴─┘ столов             └─┴─┴─┴─┘
                                         ┌─┬─┐                    ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей       │ │ │ Количество игровых │ │ │ │ │
на игровом столе <2>                     └─┴─┘ столов             └─┴─┴─┴─┘
                                         ┌─┬─┐                    ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей       │ │ │ Количество игровых │ │ │ │ │
на игровом столе <2>                     └─┴─┘ столов             └─┴─┴─┴─┘
                                         ┌─┬─┐                    ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей       │ │ │ Количество игровых │ │ │ │ │
на игровом столе <2>                     └─┴─┘ столов             └─┴─┴─┴─┘
                                         ┌─┬─┐                    ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей       │ │ │ Количество игровых │ │ │ │ │
на игровом столе <2>                     └─┴─┘ столов             └─┴─┴─┴─┘
                                         ┌─┬─┐                    ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей       │ │ │ Количество игровых │ │ │ │ │
на игровом столе <2>                     └─┴─┘ столов             └─┴─┴─┴─┘
                                         ┌─┬─┐                    ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей       │ │ │ Количество игровых │ │ │ │ │
на игровом столе <2>                     └─┴─┘ столов             └─┴─┴─┴─┘
                                         ┌─┬─┐                    ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей       │ │ │ Количество игровых │ │ │ │ │
на игровом столе <2>                     └─┴─┘ столов             └─┴─┴─┴─┘
                                         ┌─┬─┐                    ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей       │ │ │ Количество игровых │ │ │ │ │
на игровом столе <2>                     └─┴─┘ столов             └─┴─┴─┴─┘
                                         ┌─┬─┐                    ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей       │ │ │ Количество игровых │ │ │ │ │
на игровом столе <2>                     └─┴─┘ столов             └─┴─┴─┴─┘
                                         ┌─┬─┐                    ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей       │ │ │ Количество игровых │ │ │ │ │
на игровом столе <2>                     └─┴─┘ столов             └─┴─┴─┴─┘
                                         ┌─┬─┐                    ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей       │ │ │ Количество игровых │ │ │ │ │
на игровом столе <2>                     └─┴─┘ столов             └─┴─┴─┴─┘
                                         ┌─┬─┐                    ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей       │ │ │ Количество игровых │ │ │ │ │
на игровом столе <2>                     └─┴─┘ столов             └─┴─┴─┴─┘
                                         ┌─┬─┐                    ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей       │ │ │ Количество игровых │ │ │ │ │
на игровом столе <2>                     └─┴─┘ столов             └─┴─┴─┴─┘
                         ┌─┬─┬─┬─┐
Итого игровых столов <3> │ │ │ │ │
                         └─┴─┴─┴─┘

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:                                                    _________________
                                                                   (подпись)

    --------------------------------
    <1>  При  наличии  двух  и  более  адресов  мест   установки  игровых  столов
заполняется необходимое количество листов А.
    <2>  Указывается  количество  игровых  полей  на  игровом  столе и количество
соответствующих игровых столов.
    <3> В случае, если количество игровых столов, установленных по одному адресу,
составляет  более  15, то заполняется необходимое количество листов А с указанием
общего количества игровых столов на первом из этих листов А.
┌─┐                                                                           ┌─┐
└─┘                                                                           └─┘

Приложение
к заявлению о регистрации
объекта (объектов) налогообложения
налогом на игорный бизнес

┌─┐ │││││││││││┌─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘ │││││││││││└─┘   ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
    │1240│1031│          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
                     КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘

                                                                           лист Б

Сведения об игровых автоматах: <1>

                            ┌─┬─┬─┬─┐
Итого игровых автоматов <2> │ │ │ │ │
                            └─┴─┴─┴─┘
                                                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐          ┌─┬─┐
Адрес места установки игровых автоматов     Почтовый │ │ │ │ │ │ │  Код     │ │ │
                                            индекс   └─┴─┴─┴─┴─┴─┘  региона └─┴─┘
            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Район       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Город       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Населенный  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
пункт       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Улица       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(проспект,  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
переулок    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
и т.д.)
            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐  Номер   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер дома  │ │ │ │ │ │ │ │ │  корпуса │ │ │ │ │ │ │ │ │  Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │
(владения)  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  (строе- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  офиса └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                               ния)
Заводской   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
номер       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Заводской   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
номер       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Заводской   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
номер       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Заводской   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
номер       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Заводской   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
номер       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Заводской   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
номер       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Заводской   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
номер       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Заводской   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
номер       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Заводской   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
номер       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Заводской   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
номер       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Заводской   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
номер       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Заводской   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
номер       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Заводской   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
номер       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Заводской   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
номер       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Заводской   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
номер       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                             ┌─┬─┬─┬─┐
Количество игровых автоматов │ │ │ │ │
                             └─┴─┴─┴─┘

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:                                                    ________________
                                                                   (подпись)

    --------------------------------
    <1>  При  наличии  двух  и  более  адресов  мест  установки игровых автоматов
заполняется необходимое количество листов Б.
    <2>  В  случае,  если  количество  игровых автоматов, установленных по одному
адресу,  составляет  более  15,  то заполняется необходимое количество листов Б с
указанием общего количества игровых автоматов на первом из этих листов Б.
┌─┐                                                                           ┌─┐
└─┘                                                                           └─┘

Приложение
к заявлению о регистрации
объекта (объектов) налогообложения
налогом на игорный бизнес

┌─┐ │││││││││││┌─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘ │││││││││││└─┘   ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
    │1240│1048│          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
                     КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘

                                                                           лист В

Сведения об объектах налогообложения: процессинговый центр тотализатора
(букмекерской конторы), пункт прима ставок тотализатора (букмекерской конторы):
<1>

                     ┌─┐                             ┌─┬─┬─┬─┐
Код вида объекта     │ │           Количество единиц │ │ │ │ │
налогообложения <2>  └─┘                             └─┴─┴─┴─┘
                                                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐              ┌─┬─┐
Адрес места нахождения         Почтовый индекс   │ │ │ │ │ │ │  Код региона │ │ │
объекта налогообложения                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┘              └─┴─┘
            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Район       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Город       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Населенный  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
пункт       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Улица       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(проспект,  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
переулок    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
и т.д.)
            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐  Номер   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер дома  │ │ │ │ │ │ │ │ │  корпуса │ │ │ │ │ │ │ │ │  Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │
(владения)  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  (строе- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  офиса └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                               ния)

                     ┌─┐                             ┌─┬─┬─┬─┐
Код вида объекта     │ │           Количество единиц │ │ │ │ │
налогообложения <2>  └─┘                             └─┴─┴─┴─┘
                                                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐              ┌─┬─┐
Адрес места нахождения         Почтовый индекс   │ │ │ │ │ │ │  Код региона │ │ │
объекта налогообложения                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┘              └─┴─┘
            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Район       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Город       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Населенный  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
пункт       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Улица       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(проспект,  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
переулок    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
и т.д.)
            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐  Номер   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер дома  │ │ │ │ │ │ │ │ │  корпуса │ │ │ │ │ │ │ │ │  Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │
(владения)  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  (строе- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  офиса └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                               ния)

                     ┌─┐                             ┌─┬─┬─┬─┐
Код вида объекта     │ │           Количество единиц │ │ │ │ │
налогообложения <2>  └─┘                             └─┴─┴─┴─┘
                                                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐              ┌─┬─┐
Адрес места нахождения         Почтовый индекс   │ │ │ │ │ │ │  Код региона │ │ │
объекта налогообложения                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┘              └─┴─┘
            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Район       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Город       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Населенный  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
пункт       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Улица       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(проспект,  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
переулок    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
и т.д.)
            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐  Номер   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер дома  │ │ │ │ │ │ │ │ │  корпуса │ │ │ │ │ │ │ │ │  Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │
(владения)  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  (строе- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  офиса └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                               ния)

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:                                                    ________________
                                                                   (подпись)

    --------------------------------
    <1>  В  случае,  если  количество  указанных  видов  объектов налогообложения
составляет более трех, заполняется необходимое количество листов В.
    <2> Указывается: 1 - процессинговый центр тотализатора;
                     2 - процессинговый центр букмекерской конторы,
                     3 - пункт приема ставок тотализатора;
                     4 - пункт приема ставок букмекерской конторы.
┌─┐                                                                           ┌─┐
└─┘                                                                           └─┘

Приложение N 2
к приказу Министерства финансов
Российской Федерации
от 22.12.2011 N 184н

                                                         Код по КНД 1120006

                                     Инспекция Федеральной налоговой службы
                                     ______________________________________
                                     (наименование и код налогового органа)
                                     ______________________________________
                                           (штамп налогового органа)

                             СВИДЕТЕЛЬСТВО <1>
             о регистрации объекта (объектов) налогообложения
                         налогом на игорный бизнес
                  от _____________ 20__ г. N ___________

Настоящее свидетельство, выданное _________________________________________
                                      (полное наименование организации,
                                        ИНН/КПП, номер и дата выдачи
___________________________________________________________________________
    лицензии на осуществление деятельности по организации и проведению
                  азартных игр в букмекерских конторах и
__________________________________________________________________________,
  тотализаторах (разрешения на осуществление деятельности по организации
                 и проведению азартных игр в игорной зоне)

подтверждает,  что  на  основании заявления налогоплательщика о регистрации
объекта    (объектов)    налогообложения   налогом   на   игорный   бизнес,
представленного в _________________________________________________________
                           (наименование и код налогового органа)
"__" __________ 20__ г., зарегистрированы следующие объекты налогообложения
налогом на игорный бизнес:

                               игровые столы
N п/п
Место установки объекта налогообложения <2>
Количество единиц
1
2
3
Итого
                             игровые автоматы
N п/п
Место установки объекта налогообложения <2>
Заводской номер
Количество единиц
1
2
3
4
Итого
                    процессинговые центры тотализаторов
N п/п
Место нахождения объекта налогообложения <2>
Количество единиц
1
2
3
Итого
                 процессинговые центры букмекерских контор
N п/п
Место нахождения объекта налогообложения <2>
Количество единиц
1
2
3
Итого
                    пункты приема ставок тотализаторов
N п/п
Место нахождения объекта налогообложения <2>
Количество единиц
1
2
3
Итого
                 пункты приема ставок букмекерских контор
N п/п
Место нахождения объекта налогообложения <2>
Количество единиц
1
2
3
Итого
Руководитель (заместитель руководителя)
Инспекции Федеральной налоговой службы
_______________________________________ _____________ _____________________
       (код налогового органа)            (подпись)    (фамилия, инициалы)

                                           М.П.

Свидетельство получено:

руководитель организации  _________________ _______________________________
                              (подпись)           (фамилия, инициалы)

"__" ___________ 20__ г.

представитель организации __________________ ______________________________
                              (подпись)           (фамилия, инициалы)

"__" ___________ 20__ г.

--------------------------------

<1> Если в заявлении о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес указано несколько объектов налогообложения, то в отношении этих объектов выдается одно свидетельство. Копия свидетельства хранится в налоговом органе.

В случае внесения в свидетельство о регистрации объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес изменений на основании заявления налогоплательщика о регистрации изменений (уменьшений) количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес налогоплательщику выдается приложение к свидетельству.

<2> Указывается адрес места установки (места нахождения) объекта налогообложения: наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома (владения), номер корпуса (строения), номер офиса.

Приложение
к свидетельству о регистрации
объекта (объектов) налогообложения
налогом на игорный бизнес
от ______________ 20__ г. N _____,

                              выданному ___________________________________
                                         (полное наименование организации)
                              _____________________________________________
                              _____________________________________________
                                          (ИНН/КПП организации)
                              _____________________________________________
                              _____________________________________________
                                      (номер и дата выдачи лицензии
                              на осуществление деятельности по организации
                                и проведению азартных игр в букмекерских
                                 конторах и тотализаторах, номер и дата
                                разрешения на осуществление деятельности
                                по организации и проведению азартных игр
                                             в игорной зоне)

На   основании   заявления   налогоплательщика   о   регистрации  изменений
(уменьшений) количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес,
представленного в _________________________________________________________
                           (наименование и код налогового органа)
"__"  ____________ 20__ г., подтверждается регистрация изменений количества
объектов  налогообложения  налогом  на  игорный  бизнес  в связи с выбытием
следующих объектов налогообложения:
N п/п
Наименование объектов налогообложения
Место установки (нахождения) объекта налогообложения <1>
Заводской номер (для игровых автоматов)
Количество единиц
1
2
3
4
5
Итого
    --------------------------------
    <1> Указывается   адрес  места  установки  (места  нахождения)  объекта
налогообложения:   наименование   субъекта  Российской  Федерации,  района,
города,  иного  населенного  пункта,  улицы,  номер  дома (владения), номер
корпуса (строения), номер офиса.

Руководитель (заместитель руководителя)
Инспекции Федеральной налоговой службы
_______________________________________ _____________ _____________________
       (код налогового органа)            (подпись)    (фамилия, инициалы)

                                           М.П.

"__" ___________ 20__ г.

Приложение к свидетельству получено:

руководитель организации  _________________ _______________________________
                              (подпись)           (фамилия, инициалы)

"__" ___________ 20__ г.

представитель организации __________________ ______________________________
                              (подпись)           (фамилия, инициалы)

"__" ___________ 20__ г.
Задайте вопрос юристу:
+7 (499) 703-46-71 - для жителей Москвы и Московской области
+7 (812) 309-95-68 - для жителей Санкт-Петербурга и Ленинградской области