ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 30 июня 2021 г. N 272
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА
ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ КОНТРОЛЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ОРГАНАМИ
ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ЗА ПОЛНОТОЙ И ДОСТОВЕРНОСТЬЮ СВЕДЕНИЙ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ
МЕДИЦИНСКИМИ И ИНЫМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ (ИХ СТРУКТУРНЫМИ
ПОДРАЗДЕЛЕНИЯМИ) ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ СПЕЦИАЛЬНОЙ СОЦИАЛЬНОЙ
ВЫПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИМ И ИНЫМ РАБОТНИКАМ
В соответствии с пунктом 11 Правил осуществления Фондом социального страхования Российской Федерации в 2020 - 2021 годах специальной социальной выплаты медицинским и иным работникам медицинских и иных организаций (их структурных подразделений), оказывающим медицинскую помощь (участвующим в оказании, обеспечивающим оказание медицинской помощи) по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19), медицинским работникам, контактирующим с пациентами с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции (COVID-19), утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 октября 2020 г. N 1762 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, N 45, ст. 7115), приказываю:
утвердить по согласованию с Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации прилагаемый Порядок осуществления контроля территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации за полнотой и достоверностью сведений, предоставляемых медицинскими и иными организациями (их структурными подразделениями) для получения специальной социальной выплаты медицинским и иным работникам.
Временно исполняющий
обязанности председателя Фонда
А.П.ПОЛИКАШИН
Утвержден
приказом Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 30 июня 2021 г. N 272
ПОРЯДОК
ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ОРГАНАМИ ФОНДА
СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КОНТРОЛЯ
ЗА ПОЛНОТОЙ И ДОСТОВЕРНОСТЬЮ СВЕДЕНИЙ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ
МЕДИЦИНСКИМИ И ИНЫМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ (ИХ СТРУКТУРНЫМИ
ПОДРАЗДЕЛЕНИЯМИ) ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ СПЕЦИАЛЬНОЙ СОЦИАЛЬНОЙ
ВЫПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИМ И ИНЫМ РАБОТНИКАМ
1. Контроль за полнотой и достоверностью сведений, представляемых медицинскими и иными организациями (их структурными подразделениями) для получения специальной социальной выплаты (далее - выплата) медицинским и иным работникам осуществляется путем проведения камеральной проверки (далее - проверка).
2. Проверка проводится в виде последующего контроля уполномоченными должностными лицами территориальных органов Фонда социального страхования Российской Федерации (далее - должностные лица, территориальный орган Фонда, Фонд) по месту нахождения территориального органа Фонда (филиала) на основании документов и сведений, представленных организацией, а также других документов (сведений) о деятельности организации, имеющихся у территориального органа Фонда.
3. Для проведения проверки решения руководителя территориального органа Фонда не требуется.
4. Проверка проводится в течение трех месяцев с даты выявления одного или нескольких оснований, указанных в пункте 5 настоящего Порядка.
5. Проверка организаций, работникам которых произведена выплата в соответствии с представленными реестрами работников, имеющих право на ее получение (далее - реестр), осуществляется выборочно. Основаниями для проведения проверки являются:
нарушение сроков предоставления реестра;
неоднократное (более двух раз) предоставление уточняющего (корректирующего) реестра в течение отчетного месяца;
несоответствие применяемых районных коэффициентов, коэффициентов за работу в пустынных и безводных местностях, коэффициентов за работу в высокогорных районах, территории осуществления трудовой деятельности работником;
поступление реестра с количеством смен, превышающих 44 смены на одного работника в течение одного месяца;
несоответствие должности работника и категории;
поступившие обращения физических лиц (работников медицинских организаций), указывающие на недостоверность представленных сведений;
поручения руководства Фонда, обращения органов, уполномоченных на осуществление государственного (муниципального надзора (контроля), правоохранительной деятельности и так далее.
6. В ходе проведения проверки должностное лицо может запрашивать у организации:
документы, подтверждающие факт трудоустройства в организацию (трудовая книжка и/или сведения о трудовой деятельности, трудовой договор, приказ о приеме на работу, иные документы) работника, включенного в реестр;
документы, подтверждающие факт контакта работника с пациентами, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция, и с лицами из группы риска заражения новой коронавирусной инфекцией (приказ о работе в соответствующем подразделении, приказ об утверждении наименований подразделений и должностей работников, работа в которых дает право на установление выплаты, локальные нормативные акты, устанавливающие требования к работе в соответствующем подразделении);
документы, подтверждающие количество отработанного времени, влияющего на размер выплаты и дающие право на ее получение (табель учета рабочего времени с условными обозначениями дней (смен), когда работник привлекался к оказанию медицинской помощи (участию в оказании, обеспечению оказания медицинской помощи) по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции, контактировал с пациентами с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции);
иные документы, которые могут служить основанием для осуществления выплаты.
7. Должностное лицо может проверять информацию о наличии пациента в информационном ресурсе Министерства здравоохранения Российской Федерации, а также запрашивать направление такого пациента на консультацию (обследование) к врачу-специалисту, заключение врача-специалиста после проведения консультации (обследования), записи в медицинской карте пациента, журнал приема врачом-специалистом, иные документы, которые могут служить основанием для осуществления выплаты.
8. Организация представляет запрашиваемые документы в течение трех рабочих дней с момента получения (доставки) соответствующего запроса от территориального органа Фонда.
9. В случае выявления должностным лицом в ходе проверки несоответствий представленных в реестре сведений и представленных к проверке документах, должностное лицо направляет в течение пяти рабочих дней с момента их выявления в организацию Требование о предоставлении пояснений, рекомендуемый образец которого приведен в приложении N 1 к настоящему Порядку.
10. В случае невыявления фактов несоответствия, представленных в реестре сведений и представленных к проверке документах, должностное лицо в течение десяти рабочих дней с момента завершения проверки составляет Информационную справку по результатам проведенной проверки (далее - Информационная справка), рекомендуемый образец которой приведен в приложении N 2 к настоящему Порядку, и направляет ее в организацию.
11. Информационная справка в течение пяти рабочих дней с даты ее подписания вручается организации, в отношении которой проводилась проверка (ее уполномоченному представителю), лично под расписку, направляется по почте заказным письмом или передается в электронном виде по телекоммуникационным каналам связи.
12. В случае если после рассмотрения представленных организацией пояснений и документов будут установлены факты представления недостоверных сведений либо сокрытие сведений, влияющих на право получения работником выплаты, а также факты о понесенных Фондом излишних расходах, должностное лицо составляет Акт проверки медицинских и иных организаций (их структурных подразделений) о выявленных несоответствиях (далее - Акт проверки), рекомендуемый образец которого приведен в приложении N 3 к настоящему Порядку.
13. Акт проверки подписывается должностным лицом территориального органа Фонда, проводившим проверку.
14. Акт проверки в течение пяти рабочих дней с даты его подписания должен быть вручен организации в отношении которой проводилась проверка (ее уполномоченному представителю), лично под расписку, направлен по почте заказным письмом или передан в электронном виде по телекоммуникационным каналам связи.
15. В случае несогласия с фактами, изложенными в Акте проверки, а также с выводами и предложениями, отраженными в нем, организация, в отношении которой проводилась проверка (ее уполномоченный представитель), в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения (доставки) Акта проверки вправе представить в территориальный орган Фонда письменные возражения по Акту проверки в целом или по его отдельным положениям.
16. Организация (ее уполномоченный представитель) вправе представить к письменным возражениям документы (их копии, заверенные в установленном порядке), подтверждающие обоснованность своих возражений.
17. В случае неисполнения установленных в Акте проверки сроков для возмещения излишне понесенных Фондом расходов, взыскание таких расходов осуществляется в судебном порядке.
18. В случае если документы, представленные организацией (ее уполномоченным представителем) к письменным возражениям, подтверждают обоснованность таких возражений, а результаты проверки этих доводов признаются обоснованными, руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда выносит Решение об отмене Акта проверки медицинских и иных организаций (их структурных подразделений) (далее - Решение об отмене Акта проверки), рекомендуемый образец которого приведен в приложении N 4 к настоящему Порядку.
19. Решение об отмене Акта проверки в течение пяти рабочих дней после дня его вынесения вручается организации, в отношении которой оно вынесено (ее уполномоченному представителю), лично под расписку, направляется по почте заказным письмом или передается в электронном виде по телекоммуникационным каналам связи.
Приложение N 1
к Порядку осуществления контроля
за полнотой и достоверностью
сведений, предоставляемых
медицинскими и иными организациями
территориальным органам
Фонда социального страхования
Российской Федерации
для осуществления специальной
социальной выплаты медицинским
и иным работникам
рекомендуемый образец
Место штампа территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации Требование о представлении пояснений ___________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) сообщает, что проведена камеральная проверка (далее - проверка) полноты и достоверности сведений, представленных для осуществления специальной социальной выплаты медицинским и иными работникам в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 30 октября 2020 г. N 1762 "О государственной социальной поддержке в 2020 - 2021 годах медицинских и иных работников медицинских и иных организаций (их структурных подразделений), оказывающих медицинскую помощь (участвующих в оказании, обеспечивающих оказание медицинской помощи) по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19), медицинских работников, контактирующих с пациентами с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции (COVID-19), внесении изменений во временные правила учета информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и признании утратившими силу отдельных актов Правительства Российской Федерации" (далее - Постановление N 1762). В ходе проведения проверки выявлены несоответствия в представленных реестрах сведений и представленных к проверке документах, в части установления права работника на получение специальной социальной выплаты (установленного размера специальной социальной выплаты) (отметить нужное): ┌─┐ │ │ в результате проведения идентификации застрахованного с данными в └─┘ системе обязательного пенсионного страхования данные не подтверждены; ┌─┐ │ │ организация, предоставившая реестр работников, имеющих право на └─┘ получение специальной социальной выплаты, не включена в перечень медицинских и иных организаций (их структурных подразделений), предоставляемый Министерством здравоохранения Российской Федерации, в соответствии с пунктом 4 Постановления N 1762; ┌─┐ │ │ реестр работников, имеющих право на получение специальной └─┘ социальной выплаты, предоставлен с нарушением сроков; ┌─┐ │ │ количество нормативных смен у работников превышает 44 за месяц; └─┘ ┌─┐ │ │ сведения, имеющиеся в Фонде социального страхования Российской └─┘ Федерации, о периодах временной нетрудоспособности работников и нормативных сменах, подлежащих оплате, указывают на их пересечение; ┌─┐ │ │ несоответствие применяемых районных коэффициентов, коэффициентов └─┘ за работу в пустынных и безводных местностях, коэффициентов за работу в высокогорных районах, территории осуществления трудовой деятельности работником; ┌─┐ │ │ несоответствие должности работника и категории; └─┘ ┌─┐ │ │ количество работников в представленных реестрах превышает └─┘ среднесписочную численность организации по Форме 4-ФСС "Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения", утвержденной приказом Фонда социального страхования Российской Федерации от 26 сентября 2016 г. N 381 "Об утверждении формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения и Порядка ее заполнения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 октября 2016 г., регистрационный N 44045), с изменениями, внесенными приказом Фонда социального страхования Российской Федерации от 7 июня 2017 г. N 275 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 июня 2017 г., регистрационный N 47184); ┌─┐ │ │ иные расхождения └─┘ ___________________________________________________________________________ (полное наименование медицинской и иной организации (их структурных подразделений) необходимо представить в срок до __________________________________________ (срок представления пояснений (документов) пояснения (документы) по фактам несоответствий представленных в реестре сведений для выплаты специальной социальной выплаты медицинским и иными работникам и представленных к проверке документах за период ______________________. (указывается период) Подпись должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации, проводившего проверку _____________ ___________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Приложение N 2
к Порядку осуществления контроля
за полнотой и достоверностью
сведений, предоставляемых
медицинскими и иными организациями
территориальным органам
Фонда социального страхования
Российской Федерации
для осуществления специальной
социальной выплаты медицинским
и иным работникам
рекомендуемый образец
Место штампа территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации Информационная справка по результатам проведенной проверки ___________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) проведена камеральная проверка (далее - проверка) полноты и достоверности сведений, представленных для осуществления специальной социальной выплаты медицинским и иными работникам в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 30 октября 2020 г. N 1762 "О государственной социальной поддержке в 2020 - 2021 годах медицинских и иных работников медицинских и иных организаций (их структурных подразделений), оказывающих медицинскую помощь (участвующих в оказании, обеспечивающих оказание медицинской помощи) по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19), медицинских работников, контактирующих с пациентами с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции (COVID-19), внесении изменений во временные правила учета информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и признании утратившими силу отдельных актов Правительства Российской Федерации", ___________________________________________________________________________ (полное наименование медицинской и иной организации (их структурных подразделений) за период ______________________ (указывается период) Основанием для проведения проверки является: ___________________________________________________________________________ (указать основание (основания) для проведения проверки) ___________________________________________________________________________ В ходе проверки установлено: ___________________________________________________________________________ (краткое изложение результатов проверки со ссылкой на прилагаемые документы) ___________________________________________________________________________ Подпись должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации, проводившего проверку _____________ ___________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Приложение N 3
к Порядку осуществления контроля
за полнотой и достоверностью
сведений, предоставляемых
медицинскими и иными организациями
территориальным органам
Фонда социального страхования
Российской Федерации
для осуществления специальной
социальной выплаты медицинским
и иным работникам
рекомендуемый образец
Место штампа территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации Акт проверки медицинских и иных организаций (их структурных подразделений) о выявленных несоответствиях от ____________ N __________ (дата) Мною, _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего проверку) ___________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) проведена камеральная проверка (далее - проверка) полноты и достоверности сведений для осуществления территориальным органом Фонда специальной социальной выплаты медицинским и иным работникам в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 30 октября 2020 г. N 1762 "О государственной социальной поддержке в 2020 - 2021 годах медицинских и иных работников медицинских и иных организаций (их структурных подразделений), оказывающих медицинскую помощь (участвующих в оказании, обеспечивающих оказание медицинской помощи) по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19), медицинских работников, контактирующих с пациентами с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции (COVID-19), внесении изменений во временные правила учета информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и признании утратившими силу отдельных актов Правительства Российской Федерации", предоставленных ___________________________________________________________________________ (полное наименование медицинской и иной организации (их структурных подразделений) Регистрационный номер _____________________________ Код подчиненности _____________________________ ИНН _____________________________ КПП _____________________________ ОГРН _____________________________ Адрес места нахождения медицинской и иной организации (их структурных подразделений) ___________________________________________________________________________ (адрес) на основании сведений, влияющих на право получения работником специальной социальной выплаты, а также установленных фактов о понесенных Фондом социального страхования Российской Федерации излишних расходов, предоставленных __________________ (дата) в _________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) за __________________________. (период) 1. Проверка начата ______________________, окончена _______________________ (дата) (дата) 2. Проверка проведена на основании сведений, влияющих на право получения работником специальной социальной выплаты, за _______ месяц 20__ г., и следующих документов: ___________________________________________________________________________ (указываются виды проверенных документов и при необходимости перечень конкретных документов) 3. Настоящей проверкой выявлено: ___________________________________________________________________________ (указываются выявленные нарушения) 4. По результатам настоящей проверки предлагается: 4.1. Возместить ___________________________________________________________ (наименование медицинской и иной организации (их структурных подразделений) расходы, излишне понесенные Фондом социального страхования Российской Федерации на социальную специальную выплату за _______________ в размере _________________ руб. в срок до __________________________________________ (сумма) (срок представления пояснений (документов) 4.2. Осуществить, на основании уточняющих сведений, корректировку ранее представленного реестра на право получения работником специальной социальной выплаты за ______________ в размере ___________________ руб. (период) (сумма) и направить его в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации для осуществления перерасчета специальной социальной выплаты. Приложение: на _________ листах. В случае несогласия с фактами, изложенными в настоящем Акте проверки, а также с выводами и предложениями должностного лица, проводившего проверку, медицинская и иная организация (ее структурные подразделения) вправе представить в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения настоящего акта в ____________________________________________________________________ (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) письменные возражения по указанному Акту проверки в целом или по его отдельным положениям. При этом медицинская и иная организация (их структурные подразделения) также может представить к письменным возражениям документы (их заверенные копии), подтверждающие обоснованность своих возражений. Подпись должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации, проводившего проверку _____________ ___________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) Экземпляр настоящего Акта проверки с _________________________ приложениями (количество приложений) на ______ листах получил __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя/уполномоченного представителя медицинской и иной организации (их структурных подразделений) _________________ ___________________ (подпись) (дата) ___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя/уполномоченного представителя медицинской и иной организации (их структурных подразделений) от получения настоящего акта уклоняется. _______________________________________ _______________ (подпись лица, проводившего проверку) (дата)
Приложение N 4
к Порядку осуществления контроля
за полнотой и достоверностью
сведений, предоставляемых
медицинскими и иными организациями
территориальным органам
Фонда социального страхования
Российской Федерации
для осуществления специальной
социальной выплаты медицинским
и иным работникам
рекомендуемый образец
Место штампа территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации Решение об отмене Акта проверки медицинских и иных организаций (их структурных подразделений) в случае установления фактов, подтверждающих обоснованность возражений, представленных медицинской и иной организацией (их структурными подразделениями), а также подтверждающих обстоятельства в свою защиту, если результаты проверки этих доводов и обстоятельств признаются обоснованными от ____________ N __________ (дата) ___________________________________________________________________________ (должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) ___________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (заместителя руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) рассмотрев Акт проверки от ____________ N __________ (дата) о выявленных несоответствиях в представленных реестрах сведений для осуществления специальной социальной выплаты медицинским и иным работникам и представленных к камеральной проверке (далее - проверка) документах ___________________________________________________________________________ (полное и сокращенное наименование медицинской и иной организации (их структурных подразделений), Регистрационный номер _________________________________ Код подчиненности _________________________________ ИНН _________________________________ КПП _________________________________ Адрес места нахождения медицинской и иной организации (их структурных подразделений) __________________________________________________________________________, (адрес) другие материалы проверки и иные документы, имеющиеся у территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, (указываются конкретные документы и иные материалы) а также ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, (указываются письменные возражения медицинской и иной организации (их структурных подразделений), в отношении которой проводилась проверка (ее уполномоченного представителя) при участии медицинской и иной организации (их структурных подразделений), в отношении которой проводилась проверка (ее уполномоченного представителя) __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность (при необходимости) при неявке медицинской и иной организации (их структурных подразделений), в отношении которой проводилась проверка (ее уполномоченного представителя) на рассмотрение материалов проверки, принято решение о рассмотрении материалов проверки в отсутствие медицинской и иной организации (их структурных подразделений), в отношении которой проводилась проверка (ее уполномоченного представителя) УСТАНОВИЛ: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (документально подтвержденные факты, документы и иные сведения, подтверждающие указанные обстоятельства, доводы, приводимые организацией, в отношении которой проводилась проверка, в свою защиту и результаты проверки этих доводов) По результатам проверки установлено: Излишне понесенные Фондом социального страхования Российской Федерации расходы составили __________________ руб.; Корректировка реестра на право получения работником специальной социальной выплаты составила _______________________ руб. Руководствуясь пунктами 10, 11 и 12 Правил осуществления Фондом социального страхования Российской Федерации в 2020 - 2021 годах специальной социальной выплаты медицинским и иным работникам медицинских и иных организаций (их структурных подразделений), оказывающим медицинскую помощь (участвующим в оказании, обеспечивающим оказание медицинской помощи) по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19), медицинским работникам, контактирующим с пациентами с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции (COVID-19), утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 октября 2020 г. N 1762, РЕШИЛ: 1. Акт проверки от ____________ N __________ в отношении __________________________________________________________________________, (полное наименование медицинской и иной организации (их структурных подразделений) отменить. ___________________________________________________________________________ (должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) ___________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) _________________ __________________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) Место печати территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации Копию Решения об отмене Акта проверки, в случае установления фактов, подтверждающих обоснованность возражений, представленных медицинской и иной организацией (их структурными подразделениями), получил. ___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя медицинской и иной организации (их структурных подразделений) (ее уполномоченного представителя) _______________ _____________________________ ______________ (подпись) (фамилия, имя, отчество (дата) (при наличии)
+7 (812) 309-95-68 - для жителей Санкт-Петербурга и Ленинградской области