ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ОХРАНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 26 августа 2013 г. N 461
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ
В ПРИЛОЖЕНИЯ N 2, 3 К ПРИКАЗУ ФСО РОССИИ ОТ 20 АВГУСТА
2012 Г. N 416 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОФОРМЛЕНИЯ
ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЯ О ВЫПЛАТЕ
СТРАХОВОЙ СУММЫ ЗАСТРАХОВАННЫМ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ
ГОСУДАРСТВЕННОМУ СТРАХОВАНИЮ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ
ВОЕННОСЛУЖАЩИМ ОРГАНОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ОХРАНЫ
И ГРАЖДАНАМ, ПРИЗВАННЫМ НА ВОЕННЫЕ СБОРЫ
В ОРГАНЫ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ОХРАНЫ"
Внести изменения в приложения N 2, 3 к приказу ФСО России от 20 августа 2012 г. N 416 "Об утверждении Порядка оформления документов, необходимых для принятия решения о выплате страховой суммы застрахованным по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащим органов государственной охраны и гражданам, призванным на военные сборы в органы государственной охраны" (зарегистрирован в Минюсте России 31 октября 2012 г., регистрационный N 25751), изложив их в новой редакции согласно приложению.
Директор
Федеральной службы охраны
Российской Федерации
Е.А.МУРОВ
Приложение
к приказу ФСО России
от 26 августа 2013 г. N 461
"Приложение N 2
к приказу ФСО России
от 20 августа 2012 г. N 416
В адрес страховой организации
от ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
гражданство __________ дата рождения _________
адрес места жительства (регистрации) или места
пребывания: __________________________________
______________________________________________
документ, удостоверяющий личность (паспорт)
серия ___________________ N __________________
выдан ________________________________________
(кем и когда выдан)
данные миграционной карты, документ,
подтверждающий право на пребывание
(проживание) в Российской Федерации <*> ______
ИНН __________________________________________
(указывается при наличии)
телефоны: ____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
выгодоприобретателя о выплате страховой суммы
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне <**> страховой суммы в связи с
гибелью (смертью) _________________________________________________________
(указывается родственное отношение к погибшему
(умершему), его фамилия, имя, отчество)
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем _____________________
(получал, не получал)
Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет N _
___________________________________________________________________________
(указывается номер лицевого счета, номер отделения (филиала) банка
и его полные платежные реквизиты)
Одновременно сообщаю, что у ____________________________ имеются другие
(фамилия, инициалы)
члены семьи, проживающие __________________________________________________
(указываются супруг(а), дети, родители погибшего
___________________________________________________________________________
(умершего) либо другие выгодоприобретатели и адреса их места жительства
(регистрации) или места пребывания)
К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
(указываются документы, определенные постановлением Правительства
Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855)
"__" ____________ ____ г. ___________________________
(дата) (подпись заявителя)
Подпись заявителя _____________________________________________ заверяю
(фамилия, инициалы)
__________________________________ _____________
(должность, фамилия, инициалы) (подпись)
"__" ______________ ____ г.
М.П. (дата)
--------------------------------
<*> Заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства при наличии указанных документов.
<**> Несовершеннолетние дети застрахованного лица включаются в заявление одного из супругов, опекуна или попечителя.
Приложении N 3
к приказу ФСО России
от 20 августа 2012 г. N 416
В адрес страховой организации
от ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
гражданство __________ дата рождения _________
адрес места жительства (регистрации) или места
пребывания: __________________________________
______________________________________________
удостоверение личности (паспорт) серия _______
_________________________ N __________________
выдано _______________________________________
(кем и когда выдано)
ИНН __________________________________________
(указывается при наличии)
телефоны: ____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица о выплате страховой суммы
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с ______
___________________________________________________________________________
(указывается страховой случай)
___________________________________________________________________________
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем _____________________
(получал, не получал)
Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет N _
___________________________________________________________________________
(указывается номер лицевого счета, номер отделения (филиала) банка
и его полные платежные реквизиты)
К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
(указываются документы, определенные постановлением Правительства
___________________________________________________________________________
Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855)
"__" ______________ ____ г. ___________________________
(дата) (подпись заявителя)
Подпись заявителя _____________________________________________ заверяю
(фамилия, инициалы)
________________________________ _______________
(должность, фамилия, инициалы) (подпись)
"__" ______________ ____ г.
(дата)
М.П.".
+7 (812) 309-95-68 - для жителей Санкт-Петербурга и Ленинградской области