ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 23 августа 2021 г. N 83н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ТИПОВОЙ ФОРМЫ ЗАЯВКИ
НА ПЕРЕЧИСЛЕНИЕ МЕЖБЮДЖЕТНОГО ТРАНСФЕРТА БЮДЖЕТУ
ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЛИЦАМ, ЗАСТРАХОВАННЫМ
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ, В ТОМ ЧИСЛЕ
С ЗАБОЛЕВАНИЕМ И (ИЛИ) ПОДОЗРЕНИЕМ НА ЗАБОЛЕВАНИЕ НОВОЙ
КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ (COVID-19), В РАМКАХ РЕАЛИЗАЦИИ
ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
В соответствии с пунктом 6.1 части 8 статьи 33 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2020, N 50, ст. 8075), пунктом 10 Правил предоставления в 2021 году иных межбюджетных трансфертов, имеющих целевое назначение, из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации и бюджету г. Байконура, источником финансового обеспечения которых являются бюджетные ассигнования резервного фонда Правительства Российской Федерации, в целях финансового обеспечения расходных обязательств субъектов Российской Федерации и г. Байконура по предоставлению межбюджетных трансфертов бюджету соответствующего территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 7 августа 2021 г. N 1310 (Официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru), 2021, 10 августа, N 0001202108100013), приказываю:
Утвердить прилагаемую типовую форму заявки на перечисление межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Председатель
Е.Е.ЧЕРНЯКОВА
Утверждена
приказом Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 23.08.2021 N 83н
Типовая форма
|
Заявка
на перечисление межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования
|
|
Коды
|
||||
|
от "__" _________ 20__ г.
|
Дата
|
|||
|
Наименование субъекта Российской Федерации (г. Байконур)
|
По ОКТМО
|
|||
|
Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации (администрация г. Байконура)
|
по Сводному реестру
|
|||
|
Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования
|
по Сводному реестру
|
|
Наименование показателя
|
Единица измерения
|
Код строки
|
Значение
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
Объем медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам (далее - застрахованные лица) в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в условиях круглосуточного стационара, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также ее финансового обеспечения с учетом неоплаченных счетов и реестров счетов в связи с превышением медицинской организацией объемов предоставления и (или) финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации в соответствии с частью 10 статьи 36 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" <1> (далее - Федеральный закон), за период с 1 января по 30 июня 2021 г., всего
|
случаев
|
010
|
|
|
из них:
оказанной застрахованным лицам с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) (U07.1, U07.2 <2>)
|
случаев
|
011
|
|
|
из них:
неоплаченных в связи с превышением медицинской организацией объемов предоставления и (или) финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации в соответствии с частью 10 статьи 36 Федерального закона <3>
|
случаев
|
012
|
|
|
Объем финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в условиях круглосуточного стационара, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также ее финансового обеспечения с учетом неоплаченных счетов и реестров счетов в связи с превышением медицинской организацией объемов предоставления и (или) финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации в соответствии с частью 10 статьи 36 Федерального закона <3>, за период с 1 января по 30 июня 2021 г., всего
|
тыс. рублей
|
020
|
|
|
из них:
оказанной застрахованным лицам с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) (U07.1, U07.2 <4>)
|
тыс. рублей
|
021
|
|
|
из них:
неоплаченных в связи с превышением медицинской организацией объемов предоставления и (или) финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации в соответствии с частью 10 статьи 36 Федерального закона <5>
|
тыс. рублей
|
022
|
|
|
Средняя стоимость госпитализации застрахованных лиц с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) в условиях круглосуточного стационара
|
рублей
|
030
|
|
|
Средняя стоимость госпитализации застрахованных лиц с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) в условиях круглосуточного стационара в размере не более сложившейся в Российской Федерации, скорректированной на стоимость госпитализаций пациентов с неинфекционными заболеваниями в условиях круглосуточного стационара, рассчитанную исходя из среднего норматива финансовых затрат на один случай госпитализации (за исключением медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона <6>), установленного Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов <7>, с учетом коэффициента дифференциации
|
рублей
|
040
|
|
|
Справочно:
Коэффициент дифференциации
|
050
|
||
|
Коэффициент, характеризующий выполнение объема предоставления медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара за период с 1 января по 30 июня 2021 г., по отношению к плановым объемам оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара за период с 1 января по 30 июня 2021 г. в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования
|
процент
|
060
|
|
|
Справочно:
Размер иного межбюджетного трансферта, распределенного субъекту Российской Федерации (г. Байконуру) в соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 25 июня 2021 г. N 1722-р <8>
|
тыс. рублей
|
070
|
|
|
Заявляемая сумма перечисления межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи застрахованным лицам, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования
|
тыс. рублей
|
080
|
|
Руководитель (уполномоченное лицо)
|
||||||
|
(должность)
|
(подпись)
|
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
|
||||
|
Исполнитель
|
||||||
|
(должность)
|
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
|
(телефон)
|
--------------------------------
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2020, N 50, ст. 8075.
<2> Код заболевания по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем.
<3> Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2020, N 50, ст. 8075.
<4> Код заболевания по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем.
<5> Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2020, N 50, ст. 8075.
<6> Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2020, N 50, ст. 8075.
<7> Утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2020 г. N 2299 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 2, ст. 384; N 26, ст. 4951).
<8> Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 27, ст. 5470.
+7 (812) 309-95-68 - для жителей Санкт-Петербурга и Ленинградской области