ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 16 августа 2011 г. N 146
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ОТЧЕТНОСТИ
В соответствии с пунктом 5 части 8 статьи 33 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 06.12.2010, N 49, ст. 6422) приказываю:
1. Утвердить формы отчетности и ввести их в действие с 1 января 2012 года:
N 1 "Отчет о деятельности медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования" и указания по ее заполнению согласно Приложениям 1, 2;
N 2 "Отчет о деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования" и указания по ее заполнению согласно Приложениям 3, 4;
2. Директорам территориальных фондов обязательного медицинского страхования принять к исполнению настоящий Приказ и обеспечить его доведение до страховых медицинских организаций и медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования.
Председатель
А.В.ЮРИН
Согласовано
Заместитель Министра здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
В.С.БЕЛОВ
Приложение N 1
к Приказу ФОМС
от 16 августа 2011 г. N 146
ОТЧЕТ
О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ В СФЕРЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
за _________ 20__ г.
┌───────────────────────────────────┬──────────────┐ ┌───────────────────┐
│ Предоставляют: │ Сроки │ │ Форма N 1 │
│ │предоставления│ └───────────────────┘
├───────────────────────────────────┼──────────────┤
│Медицинские организации, │ до 15 числа │ Приказ ФОМС
│заключившие договор на оказание и │ месяца, │ Об утверждении формы
│оплату медицинской помощи по │следующего за │ от ______ N _____
│обязательному медицинскому │ отчетным │
│страхованию со страховой │ │ ┌───────────────────┐
│медицинской организацией │ │ │ Ежемесячная │
│(территориальным фондом) │ │ └───────────────────┘
│- страховой медицинской организации│ │
│- территориальному фонду │ │
│обязательного медицинского │ │
│страхования │ │
└───────────────────────────────────┴──────────────┘
┌────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────┐ │Наименование отчитывающейся организации:│ │ ├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │ Почтовый адрес: │ │ ├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │ Код отчитывающейся организации по ОКПО │ │ └────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘
Раздел I. Использование средств обязательного
медицинского страхования
Коды по ОКЕИ: рубль - 383
(с двумя десятичными знаками)
┌────────────────────────────────────────────────────┬──────┬─────────────┐
│ Наименование показателя │ N │ Величина │
│ │строки│ показателя │
├────────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├────────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│Поступило авансовых платежей в предыдущем месяце на │ 01 │ │
│оплату медицинской помощи в отчетном месяце │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│Поступило средств на оплату медицинской помощи в │ 02 │ │
│отчетном месяце из страховой медицинской │ │ │
│организации, всего (стр. 03 + стр. 04) │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│в том числе: │ │ │
│ авансовый платеж на оплату медицинских расходов │ 03 │ │
│ на оказание медицинской помощи в месяце, │ │ │
│ следующем за отчетным │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│ на оплату медицинской помощи, оказанной в │ 04 │ │
│ предыдущем месяце │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│Поступило средств на оплату медицинской помощи в │ 05 │ │
│отчетном месяце из территориального фонда │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│Сумма средств по счетам, предоставленным страховой │ 06 │ │
│медицинской организации к оплате в отчетном месяце │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│ в том числе сумма средств, не принятых │ 07 │ │
│(удержанных) по результатам контроля объемов, │ │ │
│сроков, качества и условий предоставления │ │ │
│медицинской помощи │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│Сумма средств по счетам, предоставленным │ 08 │ │
│территориальному фонду к оплате в отчетном месяце │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│ в том числе сумма средств, не принятых │ 09 │ │
│(удержанных) по результатам контроля объемов, │ │ │
│сроков, качества и условий предоставления │ │ │
│медицинской помощи │ │ │
└────────────────────────────────────────────────────┴──────┴─────────────┘
Раздел II. Сведения об оказанной застрахованному
лицу медицинской помощи
Коды по ОКЕИ: единица - 642, человек - 792,
рубль - 383 (с двумя десятичными знаками)
┌────────────────────┬──────┬───────────┬───────────────┬───────────────┬───────────────┐
│ │ N │ Единица │ Объем │ Численность │ Стоимость │
│ │строки│ измерения │ медицинской │лиц, получивших│ оказанной │
│ │ │ объема │ помощи │ медицинскую │ медицинской │
│ │ │медицинской│ │помощь, человек│ помощи, руб. │
│ │ │ помощи ├────────┬──────┼────────┬──────┼────────┬──────┤
│ │ │ │ за │ с │ за │ с │ за │ с │
│ │ │ │отчетный│начала│отчетный│начала│отчетный│начала│
│ │ │ │ месяц │ года │ месяц │ года │ месяц │ года │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│Первичная медико- │ 10 │ X │ X │ X │ X │ X │ │ │
│санитарная помощь │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│ в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ амбулаторная │ 11 │посещений, │ │ │ │ │ │ │
│ помощь │ │ единиц │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│ стоматологическая │ 12 │УЕТ, единиц│ │ │ │ │ │ │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│ помощь, оказанная │ 13 │ пациенто- │ │ │ │ │ │ │
│ в условиях дневных│ │ дней, │ │ │ │ │ │ │
│ стационаров всех │ │ единиц │ │ │ │ │ │ │
│ типов │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│ стационарная │ 14 │койко-дней,│ │ │ │ │ │ │
│ помощь │ │ единиц │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│Специализированная │ 15 │ X │ X │ X │ │ │ │ │
│медицинская помощь │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│ в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ амбулаторная │ 16 │посещений, │ │ │ │ │ │ │
│ помощь │ │ единиц │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│ стоматологическая │ 17 │УЕТ, единиц│ │ │ │ │ │ │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│ помощь, оказанная │ 18 │ пациенто- │ │ │ │ │ │ │
│ в условиях дневных│ │ дней, │ │ │ │ │ │ │
│ стационаров всех │ │ единиц │ │ │ │ │ │ │
│ типов │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│ стационарная │ 19 │койко-дней,│ │ │ │ │ │ │
│ помощь │ │ единиц │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│Скорая медицинская │ 20 │ число │ │ │ │ │ │ │
│помощь │ │ вызовов, │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ единиц │ │ │ │ │ │ │
└────────────────────┴──────┴───────────┴────────┴──────┴────────┴──────┴────────┴──────┘
Раздел III. Сведения об оказанной лицам,
застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации,
медицинской помощи
Коды по ОКЕИ: единица - 642, человек - 792,
рубль - 383 (с двумя десятичными знаками)
┌────────────────────┬──────┬───────────┬───────────────┬───────────────┬───────────────┐
│ │ N │ Единица │ Объем │ Численность │ Стоимость │
│ │строки│ измерения │ медицинской │лиц, получивших│ оказанной │
│ │ │ объема │ помощи │ медицинскую │ медицинской │
│ │ │медицинской│ │помощь, человек│ помощи, руб. │
│ │ │ помощи ├────────┬──────┼────────┬──────┼────────┬──────┤
│ │ │ │ за │ с │ за │ с │ за │ с │
│ │ │ │отчетный│начала│отчетный│начала│отчетный│начала│
│ │ │ │ месяц │ года │ месяц │ года │ месяц │ года │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│Первичная медико- │ 21 │ X │ X │ X │ X │ X │ │ │
│санитарная помощь │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│ в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ амбулаторная │ 22 │посещений, │ │ │ │ │ │ │
│ помощь │ │ единиц │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│ стоматологическая │ 23 │УЕТ, единиц│ │ │ │ │ │ │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│ помощь, оказанная │ 24 │ пациенто- │ │ │ │ │ │ │
│ в условиях дневных│ │ дней, │ │ │ │ │ │ │
│ стационаров всех │ │ единиц │ │ │ │ │ │ │
│ типов │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│ стационарная │ 25 │койко-дней,│ │ │ │ │ │ │
│ помощь │ │ единиц │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│Специализированная │ 26 │ X │ X │ X │ │ │ │ │
│медицинская помощь │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│ в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ амбулаторная │ 27 │посещений, │ │ │ │ │ │ │
│ помощь │ │ единиц │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│ стоматологическая │ 28 │УЕТ, единиц│ │ │ │ │ │ │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│ помощь, оказанная │ 29 │ пациенто- │ │ │ │ │ │ │
│ в условиях дневных│ │ дней, │ │ │ │ │ │ │
│ стационаров всех │ │ единиц │ │ │ │ │ │ │
│ типов │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│ стационарная │ 30 │койко-дней,│ │ │ │ │ │ │
│ помощь │ │ единиц │ │ │ │ │ │ │
└────────────────────┴──────┴───────────┴────────┴──────┴────────┴──────┴────────┴──────┘
Руководитель медицинской организации _________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ________________
(Ф.И.О.)
тел. (____)______________
"__" ____________ 20__ г.
Приложение N 2
к Приказу Федерального фонда ОМС
от 16.08.2011 N 146
УКАЗАНИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ "ОТЧЕТ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ
ОРГАНИЗАЦИИ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"
Отчет по форме N 1 "Отчет о деятельности медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - Отчет) представляется медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации), в территориальный фонд обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации, с которыми у них заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Медицинские организации представляют Отчет о деятельности медицинской организации в каждую из страховых медицинских организаций, с которой у нее заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи.
В территориальный фонд обязательного медицинского страхования представляется сводный Отчет о деятельности медицинской организации в соответствии с заключенными договорами со страховыми медицинскими организациями на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за отчетный месяц.
Медицинская организация представляет Отчет в территориальный фонд обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации до 15 числа месяца, следующего за отчетным.
Отчетный месяц - месяц, в котором медицинской организацией застрахованным лицам оказана медицинская помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.
Если дата представления Отчета приходится на нерабочий (выходной) день, то сроком предоставления Отчета считается первый рабочий день, следующий за ним.
В адресной части Отчета указывается полное наименование отчитывающейся медицинской организации в соответствии с учредительными документами, зарегистрированными в установленном порядке. В скобках приводится сокращенное наименование.
По строке "Почтовый адрес" указывается почтовый адрес отчитывающейся медицинской организации.
При заполнении кодовой зоны титульного листа Отчета проставляется код Общероссийского классификатора предприятий и организаций (ОКПО).
Основными требованиями при составлении Отчета являются полнота и достоверность отраженных данных, и своевременность представления Отчета.
Отчет заполняется по всем предусмотренным показателям. В случае отсутствия данных в строке или графе ставится прочерк. Отчет представляется в рублях с точностью до второго десятичного знака после запятой.
Отчет подписывается руководителем медицинской организации и лицом, ответственным за предоставление данной информации, с указанием фамилии, имени, отчества, должности, номера контактного телефона и даты составления Отчета.
Раздел I "Использование средств обязательного
медицинского страхования"
Раздел I "Использование средств обязательного медицинского страхования" отражает информацию о средствах обязательного медицинского страхования, поступивших в медицинскую организацию из страховой медицинской организации, в которую направляется отчет, и из территориального фонда.
По строке 01 отражаются средства, поступившие в медицинскую организацию из страховой медицинской организации в предыдущем месяце в виде авансового платежа за отчетный месяц.
По строке 02 отражаются средства обязательного медицинского страхования, поступившие в медицинскую организацию из страховой медицинской организации за отчетный месяц.
По строке 03 отражаются средства обязательного медицинского страхования, поступившие в медицинскую организацию из страховой медицинской организации (филиала страховой медицинской организации) в соответствии с заключенными договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в виде авансового платежа за месяц, следующий за отчетным.
По строке 04 отражаются средства обязательного медицинского страхования, поступившие в медицинскую организацию в отчетном месяце за медицинскую помощь, оказанную в предыдущем месяце.
По строке 05 отражаются средства, поступившие в медицинскую организацию от территориального фонда в отчетном месяце на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, в месяце, предшествующем отчетному. Строка 05 заполняется только в отчете, направляемом в территориальный фонд.
По строке 06 отражаются средства по счетам, предоставленным медицинской организацией страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи, оказанной в отчетном месяце.
По строке 07 отражаются средства ОМС, удержанные страховой медицинской организацией с медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
По строке 08 отражается сумма по счетам, предоставленным медицинской организацией территориальному фонду на оплату медицинской помощи, оказанной в отчетном месяце.
По строке 09 отражаются средства ОМС, удержанные территориальным фондом с медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
В отчете страховой медицинской организации строки 08, 09 не заполняются.
В сводном Отчете территориальному фонду обязательного медицинского страхования отражаются средства, поступивших из всех страховых медицинских организаций в соответствии с заключенными договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
В случае, когда на территории субъекта Российской Федерации права и обязанности страховой медицинской организации выполняет территориальный фонд, медицинская организация в отчете, направляемом в территориальный фонд, отражает средства, поступившие от территориального фонда.
Раздел II "Сведения об оказанной застрахованному лицу
медицинской помощи"
По данному разделу указывается численность лиц, получивших медицинскую помощь, объемы и стоимость оказанной медицинской помощи в разрезе видов медицинской помощи.
Информация о получении скорой медицинской помощи указывается в случае, если она включена в территориальную программу обязательного медицинского страхования.
По графе 4 указываются объемы медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС за отчетный месяц.
По графе 5 указываются объемы медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС с начала года. Информация представляется на основании счетов, принятых страховыми медицинскими организациями к оплате.
По графе 6 указывается численность застрахованных лиц, получивших медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС в отчетном месяце. Если застрахованное лицо в отчетном месяце получило несколько видов медицинской помощи, оно учитывается в каждом из видов медицинской помощи. Если застрахованное лицо в отчетном месяце несколько раз получило медицинскую помощь по одному из видов медицинской помощи, оно учитывается один раз.
По графе 7 указывается общая численность застрахованных лиц, получивших медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС с начала года.
По графе 8 указывается стоимость медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в отчетном периоде. Информация заполняется на основании принятых к оплате страховой медицинской организацией за отчетный месяц счетов (с учетом проведенных медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи, результатов медико-экономического контроля).
По графе 9 указывается стоимость медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам с начала отчетного года. Информация заполняется на основании принятых к оплате страховой медицинской организацией с начала года счетов (с учетом проведенных медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи, результатов медико-экономического контроля).
При предоставлении сводного Отчета территориальному фонду обязательного медицинского страхования объемы и стоимость медицинской помощи в графах 4, 5, 8, 9 указываются на основании принятых к оплате страховыми медицинскими организациями счетов (с учетом проведенных медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи, результатов медико-экономического контроля), в графах 6, 7 указывается общая численность застрахованных лиц, получивших медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС.
Раздел III "Сведения об оказанной лицам,
застрахованным на территории других субъектов Российской
Федерации, медицинской помощи"
По данному разделу представляется информация о численности лиц, застрахованных на территории других субъектов Российской Федерации, получивших медицинскую помощь, об объемах и стоимости оказанной им медицинской помощи в разрезе видов медицинской помощи.
Раздел III заполняется только в отчете территориальному фонду. В отчете страховой медицинской организации по Разделу III ставится знак "x".
По графе 4 указываются объемы медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС за отчетный месяц.
По графе 5 указываются объемы медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС с начала года. Информация представляется на основании счетов, принятых территориальным фондом к оплате.
По графе 6 указывается численность застрахованных лиц, получивших медицинскую помощь в рамках базовой программы ОМС в отчетном месяце. Если застрахованное лицо в отчетном месяце получило несколько видов медицинской помощи, оно учитывается в каждом из видов медицинской помощи. Если застрахованное лицо в отчетном месяце несколько раз получило медицинскую помощь по одному из видов медицинской помощи, оно учитывается один раз.
По графе 7 указывается численность застрахованных лиц, получивших медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС по видам медицинской помощи с начала года.
По графе 8 указывается стоимость медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в отчетном периоде. Информация заполняется на основании принятых к оплате территориальным фондом за отчетный месяц счетов (с учетом проведенных медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи, результатов медико-экономического контроля).
По графе 9 указывается стоимость медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам с начала отчетного года. Информация заполняется на основании принятых к оплате территориальным фондом с начала года счетов (с учетом проведенных медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи, результатов медико-экономического контроля).
Приложение N 3
к Приказу ФОМС
от 16 августа 2011 г. N 146
ОТЧЕТ
О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ В СФЕРЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
за _________ 20__ г.
┌───────────────────────────────────┬──────────────┐ ┌───────────────────┐
│ Предоставляют: │ Сроки │ │ Форма N 2 │
│ │предоставления│ └───────────────────┘
├───────────────────────────────────┼──────────────┤
│Страховые медицинские организации│ до 20 числа │ Приказ ФОМС
│(филиалы страховых медицинских│ месяца, │ Об утверждении формы
│организаций), заключившие договор│следующего за │ от ______ N _____
│о финансовом обеспечении│ отчетным │
│обязательного медицинского│ │ ┌───────────────────┐
│страхования с территориальным│ │ │ Ежемесячная │
│фондом обязательного медицинского│ │ └───────────────────┘
│страхования │ │
│- территориальному фонду│ │
│обязательного медицинского│ │
│страхования │ │
└───────────────────────────────────┴──────────────┘
┌────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────┐ │Наименование отчитывающейся организации:│ │ ├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │ Почтовый адрес: │ │ ├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │ Код отчитывающейся организации по ОКПО │ │ └────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘
Раздел I. Использование средств обязательного
медицинского страхования
Коды по ОКЕИ: рубль - 383
(с двумя десятичными знаками)
┌───────────────────────────────────────────────────┬───────┬─────────────┐
│ Наименование показателя │ N │ Величина │
│ │строки │ показателя │
├───────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├───────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│Поступило средств авансового платежа в предыдущем │ 01 │ │
│месяце на реализацию территориальной программы │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│Поступило средств авансового платежа в предыдущем │ 02 │ │
│месяце на расходы на ведение дела │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│Поступило целевых средств на реализацию │ 03 │ │
│территориальной программы ОМС в отчетном месяце │ │ │
│(стр. 04 + стр. 10) │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│ из них: │ │ │
│ от территориального фонда обязательного │ 04 │ │
│ медицинского страхования (стр. 05 + стр. 07 + │ │ │
│ стр. 09) │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│ в том числе: │ │ │
│ средства на финансовое обеспечение │ 05 │ │
│ обязательного медицинского страхования │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│ из них авансовый платеж за месяц, │ 06 │ │
│ следующий за отчетным │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│ средства, предназначенные на расходы на │ 07 │ │
│ ведение дела по ОМС │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│ из них авансовый платеж за месяц, │ 08 │ │
│ следующий за отчетным │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│ средства из нормированного страхового │ 09 │ │
│ запаса территориального фонда │ │ │
│ обязательного медицинского страхования │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│ прочие поступления │ 10 │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│ в том числе по результатам контроля объемов, │ 11 │ │
│ сроков, качества и условий предоставления │ │ │
│ медицинской помощи │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│Израсходовано средств за отчетный месяц (стр. 13 + │ 12 │ │
│стр. 14 + стр. 15 + стр. 16) │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│ в том числе: │ │ │
│ на оплату медицинской помощи, оказанную в │ 13 │ │
│ рамках территориальной программы │ │ │
│ обязательного медицинского страхования │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│ авансовый платеж медицинским организациям │ 14 │ │
│ за месяц, следующий за отчетным │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│ на ведение дела по ОМС │ 15 │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│ прочие расходы │ 16 │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│Остаток целевых средств, подлежащий возврату в │ 17 │ │
│территориальный фонд │ │ │
└───────────────────────────────────────────────────┴───────┴─────────────┘
Раздел II. Сведения об оказанной застрахованному
лицу медицинской помощи
Коды по ОКЕИ: единица - 642, человек - 792,
рубль - 383 (с двумя десятичными знаками)
┌────────────────────┬──────┬───────────┬───────────────┬───────────────┬───────────────┐
│ │ N │ Единица │ Объем │ Численность │ Стоимость │
│ │строки│ измерения │ медицинской │лиц, получивших│ оказанной │
│ │ │ объема │ помощи │ медицинскую │ медицинской │
│ │ │медицинской│ │помощь, человек│ помощи, руб. │
│ │ │ помощи ├────────┬──────┼────────┬──────┼────────┬──────┤
│ │ │ │ за │ с │ за │ с │ за │ с │
│ │ │ │отчетный│начала│отчетный│начала│отчетный│начала│
│ │ │ │ месяц │ года │ месяц │ года │ месяц │ года │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│Первичная медико- │ 18 │ X │ X │ X │ X │ X │ │ │
│санитарная помощь │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│ в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ амбулаторная │ 19 │посещений, │ │ │ │ │ │ │
│ помощь │ │ единиц │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│ стоматологическая │ 20 │УЕТ, единиц│ │ │ │ │ │ │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│ помощь, оказанная │ 21 │ пациенто- │ │ │ │ │ │ │
│ в условиях дневных│ │ дней, │ │ │ │ │ │ │
│ стационаров всех │ │ единиц │ │ │ │ │ │ │
│ типов │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│ стационарная │ 22 │койко-дней,│ │ │ │ │ │ │
│ помощь │ │ единиц │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│Специализированная │ 23 │ X │ X │ X │ │ │ │ │
│медицинская помощь │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│ в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ амбулаторная │ 24 │посещений, │ │ │ │ │ │ │
│ помощь │ │ единиц │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│ стоматологическая │ 25 │УЕТ, единиц│ │ │ │ │ │ │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│ помощь, оказанная │ 26 │ пациенто- │ │ │ │ │ │ │
│ в условиях дневных│ │ дней, │ │ │ │ │ │ │
│ стационаров всех │ │ единиц │ │ │ │ │ │ │
│ типов │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│ стационарная │ 27 │койко-дней,│ │ │ │ │ │ │
│ помощь │ │ единиц │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│Скорая медицинская │ 28 │ число │ │ │ │ │ │ │
│помощь │ │ вызовов, │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ единиц │ │ │ │ │ │ │
└────────────────────┴──────┴───────────┴────────┴──────┴────────┴──────┴────────┴──────┘
Раздел III. Деятельность по защите прав застрахованных лиц
Коды по ОКЕИ: единица - 642
┌────────────────────────────┬──────┬──────────────────┬──────────────────┐
│ │ N │ Поступило в СМО │ Рассмотрено СМО │
│ │строки├─────────┬────────┼─────────┬────────┤
│ │ │ за │ с │ за │ с │
│ │ │отчетный │ начала │отчетный │ начала │
│ │ │ месяц │ года │ месяц │ года │
├────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
│Количество обращений, всего │ 29 │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
│в том числе: │ │ │ │ │ │
│ заявлений │ 30 │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
│ о выборе СМО │ 31 │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
│ о замене СМО │ 32 │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
│ о переоформлении │ 33 │ │ │ │ │
│ полиса (выдаче │ │ │ │ │ │
│ дубликата) │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
│ жалоб │ 34 │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
│ в том числе │ 35 │ │ │ │ │
│ обоснованных │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
│ из них: │ │ │ │ │ │
│ на взимание │ 36 │ │ │ │ │
│ денежных средств │ │ │ │ │ │
│ за медицинскую │ │ │ │ │ │
│ помощь, оказанную │ │ │ │ │ │
│ по программам ОМС │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
│ на организацию │ 37 │ │ │ │ │
│ работы медицинских │ │ │ │ │ │
│ организаций │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
│ на лекарственное │ 38 │ │ │ │ │
│ обеспечение │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
│ на отказ в оказании │ 39 │ │ │ │ │
│ медицинской помощи │ │ │ │ │ │
│ по программе ОМС │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
│ на качество │ 40 │ │ │ │ │
│ медицинской помощи │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
│ на выбор медицинской│ 41 │ │ │ │ │
│ организации │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
│ на обеспечение │ 42 │ │ │ │ │
│ полисами ОМС │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
│ прочее │ 43 │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
│ прочие обращения │ 44 │ │ │ │ │
└────────────────────────────┴──────┴─────────┴────────┴─────────┴────────┘
Руководитель СМО
_____________________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер СМО
_____________________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" _________ 20__ г. тел. (____) ___________
Приложение N 4
к Приказу Федерального фонда ОМС
от 16.08.2011 N 146
УКАЗАНИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ ОТЧЕТНОСТИ "ОТЧЕТ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"
Отчет по форме N 2 "Отчет о деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - Отчет) представляется страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Страховая медицинская организация (филиал страховой медицинской организации) представляет Отчет в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) до 20 числа месяца, следующего за отчетным.
Отчетный месяц - месяц, в котором медицинской организацией застрахованным лицам оказана медицинская помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.
Если дата представления Отчета приходится на нерабочий (выходной) день, то сроком предоставления считается первый рабочий день, следующий за ним.
В адресной части Отчета указывается полное наименование отчитывающейся страховой медицинской организации (филиала) в соответствии с учредительными документами, зарегистрированными в установленном порядке. В скобках приводится сокращенное наименование.
По строке "Почтовый адрес" указывается почтовый адрес отчитывающейся страховой медицинской организации.
При заполнении кодовой зоны титульного листа Отчета проставляется код Общероссийского классификатора предприятий и организаций (ОКПО).
Основными требованиями при составлении Отчета являются полнота и достоверность отраженных данных, и своевременность представления Отчета.
Отчет заполняется по всем предусмотренным показателям. В случае отсутствия данных в строке ставится прочерк.
Отчет составляется на основании данных бухгалтерского учета.
Отчет представляется в рублях с двумя десятичными знаками после запятой.
Отчет подписывается руководителем страховой медицинской организации (филиала) и главным бухгалтером, с указанием фамилии, имени, отчества, должности, номера контактного телефона и даты составления формы.
Раздел I "Использование средств обязательного
медицинского страхования"
Раздел I "Использование средств обязательного медицинского страхования" отражает информацию о средствах обязательного медицинского страхования, поступивших за отчетный период в страховую медицинскую организацию из территориального фонда и иных источников, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
По строке 01 отражаются средства, поступившие в страховую медицинскую организацию из территориального фонда на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы, в виде авансового платежа за отчетный месяц.
По строке 02 отражаются средства, поступившие в страховую медицинскую организацию из территориального фонда на расходы на ведение дела в виде авансового платежа за отчетный месяц.
По строке 03 отражаются средства, поступившие в страховую медицинскую организацию в отчетном месяце на счет по учету средств обязательного медицинского страхования, открытый в кредитной организации (банке).
По строке 04 отражаются средства, поступившие в страховую медицинскую организацию в отчетном месяце из территориального фонда в соответствии с условиями заключенного договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
По строке 05 отражаются средства, поступившие в отчетном месяце в страховую медицинскую организацию на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
По строке 06 отражаются средства, поступившие в страховую медицинскую организацию в виде авансового платежа за будущий месяц для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.
По строке 07 отражаются средства, поступившие в страховую медицинскую организацию на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию в отчетном месяце (без учета пополнения по результатам экспертизы).
По строке 08 отражаются средства, поступившие в страховую медицинскую организацию на ведение дела в виде авансового платежа за будущий месяц на расходы на ведение дела.
По строке 09 отражаются средства, поступившие в страховую медицинскую организацию из средств нормированного страхового запаса территориального фонда при обоснованном недостатке у страховой медицинской организации средств на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в рамках территориальной программы ОМС.
По строке 10 отражаются прочие доходы, полученные страховой медицинской организацией, в том числе от применения финансовых санкций к территориальным фондам, медицинским и прочим организациям.
По строке 11 отражаются средства, поступившие из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
По строке 12 отражаются средства, израсходованные страховой медицинской организацией в отчетном месяце.
По строке 13 отражаются средства обязательного медицинского страхования, перечисленные в отчетном месяце медицинским организациям на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.
По строке 14 отражаются средства авансового платежа, перечисленные в медицинские организации за будущий месяц.
По строке 15 отражаются средства, израсходованные страховой медицинской организацией на ведение дела за отчетный месяц.
По строке 16 отражаются прочие расходы средств ОМС, не перечисленные в строках 13 - 15.
По строке 17 отражается остаток целевых средств, образовавшийся после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц и подлежащие возврату в территориальный фонд.
Раздел II "Сведения об оказанной застрахованному лицу
медицинской помощи"
По данному разделу указывается численность лиц, получивших медицинскую помощь, объемы и стоимость оказанной медицинской помощи в разрезе видов медицинской помощи.
Информация о получении скорой медицинской помощи указывается в случае, если она включена в территориальную программу обязательного медицинского страхования.
По графе 4 указываются объемы медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС за отчетный месяц. По графе 5 указываются объемы медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС с начала года. Информация представляется на основании счетов, принятых страховыми медицинскими организациями к оплате.
По графе 6 указывается численность застрахованных лиц, получивших медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС в отчетном месяце. Если застрахованное лицо в отчетном месяце получило несколько видов медицинской помощи, оно учитывается в каждом из видов медицинской помощи. Если застрахованное лицо в отчетном месяце несколько раз получило медицинскую помощь по одному из видов медицинской помощи, оно учитывается один раз.
По графе 7 указывается численность застрахованных лиц, получивших медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС с начала года.
По графе 8 указывается стоимость медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в отчетном периоде. Информация заполняется на основании принятых к оплате страховой медицинской организацией за отчетный месяц счетов (с учетом проведенных медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи, результатов медико-экономического контроля).
По графе 9 указывается стоимость медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам с начала отчетного года. Информация заполняется на основании принятых к оплате страховой медицинской организацией с начала года счетов (с учетом проведенных медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи, результатов медико-экономического контроля).
Раздел III "Деятельность по защите прав застрахованных лиц"
Раздел содержит информацию о деятельности страховой медицинской организации, направленной на защиту прав застрахованных лиц.
По строке 29 указывается общее количество письменных и устных обращений, поступивших в страховую медицинскую организацию за отчетный месяц (с начала года) и рассмотренных страховой медицинской организацией за отчетный месяц (с начала года). Под рассмотренным обращением понимается обращение, на которое дан окончательный ответ на все поставленные заявителем вопросы. В случае, когда в отчетном месяце рассмотрены обращения, поступившие в предыдущие месяцы, возможна ситуация, при которой значение графы 5 может быть больше значения графы 3, что допустимо.
По строке 30 указывается количество письменных заявлений, поступивших, рассмотренных страховой медицинской организацией за отчетный месяц (с начала года).
Стр. 30 = стр. 31 + стр. 32 + стр. 33.
По строке 31 указывается количество поступивших в страховую медицинскую организацию заявлений о выборе страховой медицинской организацией. При этом в графах 5 и 6 указывается информация о выданных застрахованным лицам полисах обязательного медицинского страхования в текущем месяце и с начала года соответственно.
По строке 32 указывается количество поступивших в страховую медицинскую организацию заявлений о замене страховой медицинской организацией. При этом в графах 5 и 6 указывается количество полисов, в которые внесены сведения о новой страховой медицинской организации.
По строке 33 указывается количество поступивших в страховую медицинскую организацию заявлений о переоформлении (выдаче дубликата) полиса обязательного медицинского страхования. При этом в графах 5 и 6 указывается информация о выданных застрахованным лицам полисах (дубликатов полиса) обязательного медицинского страхования за текущий месяц и с начала года соответственно.
По строке 34 указывается количество жалоб, поступивших, рассмотренных страховой медицинской организацией за отчетный месяц (с начала года). По строке 35 указывается количество обоснованных жалоб, поступивших в страховую медицинскую организацию. По строкам 36 - 43 указываются причины жалоб. При этом при наличии в жалобах нескольких причин в отчете учитывается наиболее серьезная причина.
Стр. 35 = стр. 36 + стр. 37 + стр. 38 + стр. 39 + стр. 40 + стр. 41 + стр. 42 + стр. 43.
По строке 44 указывается информация о количестве прочих обращений, поступивших и рассмотренных страховой медицинской организацией, в том числе предложения, пожелания, благодарности и прочее. В случае, если такое обращение не требует ответа (например, благодарность), в графах 5 и 6 указывается информация, что такое обращение рассмотрено.
+7 (812) 309-95-68 - для жителей Санкт-Петербурга и Ленинградской области