ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 8 октября 2024 г. N 172н
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ
В ПРИКАЗ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ ОТ 19 СЕНТЯБРЯ 2022 Г. N 120Н "ОБ УСТАНОВЛЕНИИ
ФОРМ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО
КОНТРОЛЯ, ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ
ЭКСПЕРТИЗЫ, ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЭКСПЕРТИЗЫ
КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ
МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОЙ ВНЕПЛАНОВОЙ ЦЕЛЕВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, РЕЕСТРА ЗАКЛЮЧЕНИЙ
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ, РЕЕСТРА
ЗАКЛЮЧЕНИЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ,
РЕЕСТРА ЗАКЛЮЧЕНИЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПРЕТЕНЗИИ, УВЕДОМЛЕНИЯ О ПРОВЕДЕНИИ
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И (ИЛИ) ЭКСПЕРТИЗЫ
КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"
В соответствии с пунктом 6.1 части 8 статьи 33 и частью 9 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и в целях совершенствования форм заключений по результатам контрольно-экспертных мероприятий приказываю:
Утвердить прилагаемые изменения, которые вносятся в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 сентября 2022 г. N 120н "Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по результатам медико-экономической экспертизы, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи, реестра заключений по результатам медико-экономического контроля, реестра заключений по результатам медико-экономической экспертизы, реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, претензии, уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 октября 2022 г., регистрационный N 70572).
Председатель
И.В.БАЛАНИН
Утверждены
приказом Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 8 октября 2024 г. N 172н
ИЗМЕНЕНИЯ,
КОТОРЫЕ ВНОСЯТСЯ В ПРИКАЗ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОТ 19 СЕНТЯБРЯ
2022 Г. N 120Н "ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ФОРМ ЗАКЛЮЧЕНИЯ
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ, ЗАКЛЮЧЕНИЯ
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ, ЗАКЛЮЧЕНИЯ
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОЙ ВНЕПЛАНОВОЙ
ЦЕЛЕВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, РЕЕСТРА
ЗАКЛЮЧЕНИЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ,
РЕЕСТРА ЗАКЛЮЧЕНИЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ
ЭКСПЕРТИЗЫ, РЕЕСТРА ЗАКЛЮЧЕНИЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЭКСПЕРТИЗЫ
КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПРЕТЕНЗИИ, УВЕДОМЛЕНИЯ
О ПРОВЕДЕНИИ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
И (ИЛИ) ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"
1. Приказ дополнить абзацем следующего содержания:
"форму заключения по результатам повторной медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи согласно приложению N 10.".
2. Приложение N 1 изложить в редакции согласно приложению N 1 к настоящим изменениям.
3. В приложении N 2:
а) раздел I после абзаца четвертого дополнить абзацем следующего содержания:
"Срок проведения экспертизы с "__" _________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.";
б) наименование граф 7, 8, 9 таблицы раздела II "Результаты медико-экономической экспертизы" изложить в следующей редакции:
"
|
Диагноз <3> (код МКБ <4>)
|
Даты оказания медицинской помощи <5>
|
|
|
дата начала
|
дата окончания
|
|
|
7
|
8
|
9
|
";
в) сноску 4 изложить в следующей редакции:
"<4> МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.";
г) после слов "IV. Рекомендации: ___________________" дополнить наименованием раздела "V. Заверительная часть";
д) дополнить приложением согласно приложению N 2 к настоящим изменениям.
4. В приложении N 3:
а) абзац второй раздела I "Общая часть" изложить в следующей редакции:
"
|
Эксперт качества медицинской помощи
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи <1>)
|
|
";
б) наименование граф 7, 8, 9 таблицы раздела II "Результаты экспертизы качества медицинской помощи" изложить в следующей редакции:
"
|
Диагноз <3> (код МКБ <4>)
|
Даты оказания медицинской помощи <5>
|
|
|
дата начала
|
дата окончания
|
|
|
7
|
8
|
9
|
";
в) сноску 4 изложить в следующей редакции:
"<4> МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.";
г) абзац первый раздела V "Заверительная часть" изложить в следующей редакции:
"
|
Эксперт качества медицинской помощи:
|
|||||
|
"__" _______ 202_ г.
|
|||||
|
(подпись)
|
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи <9>)
|
(дата)
|
|||
";
д) дополнить сноской 9 следующего содержания:
"<9> Часть 7.1 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".";
е) в приложении к заключению по результатам экспертизы качества медицинской помощи:
раздел I "Общая часть" изложить в следующей редакции:
|
"I. Общая часть
|
|||
|
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования/страховая медицинская организация __________________________________________________________________________
|
|||
|
Эксперт качества медицинской помощи
|
|||
|
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи <1>)
|
|||
|
Специальность эксперта качества медицинской помощи:
|
|||
|
Медицинская документация N
|
|||
|
Номер полиса обязательного медицинского страхования
|
|||
|
Пол __________ Дата рождения застрахованного лица "__" _________ ____ г.
|
|||
|
Наименование медицинской организации
|
|||
|
Форма и вид проведения экспертизы:
плановая
Срок проведения экспертизы с "__" _______ 202_ г. по "__" ________ 202_ г.
|
|||
|
Форма оказания медицинской помощи <2> (отметить нужное):
экстренная
|
|||
|
Исход случая (отметить нужное): выздоровление
другое (указать) ____________________________________________________________
|
|||
|
Диагноз клинический заключительный по МКБ-10 <3>:
основной _________________________________________________________________
осложнение _______________________________________________________________
сопутствующий ____________________________________________________________
|
|||
|
Операция _______________________________, дата "__" _______________ 202_ г.
|
|||
|
Диагноз патологоанатомический/судебно-медицинский по МКБ <3>:
основной _________________________________________________________________
осложнение _______________________________________________________________
сопутствующий ____________________________________________________________
|
|||
|
Заключение о наличии нарушений (дефектов) по кодам разделов 2 "Нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы" и 3 "Нарушения, выявляемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи" Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559), от 4 сентября 2024 г. N 449н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 октября 2024 г., регистрационный N 79698), с приведением краткого описания выявленных нарушений:
|
|||
|
1) сбор информации (опрос, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, консультации/консилиумы) ____________________;
|
|||
|
2) диагноз (формулировка, содержание, время установления):
основной _________________________________________________________________
осложнение _______________________________________________________________
сопутствующий ____________________________________________________________;
|
|||
|
3) оказание медицинской помощи, в том числе назначение лекарственных препаратов и (или) медицинских изделий: _______________________________________________;
|
|||
|
4) преемственность (обоснованность перевода, содержание рекомендаций):
|
|||
|
5) заключение:
|
|||
|
о наличии в медицинской документации рекомендаций медицинских работников национального медицинского исследовательского центра, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий (отметить нужное): да
о наличии факта отражения рекомендаций в медицинской документации, в том числе в листе назначения: да
о наличии в медицинской документации медицинских показаний, не позволяющих применить невнесенные в лист назначений рекомендации (отметить нужное): да
5.1) оценка полноты выполнения рекомендаций национального медицинского исследовательского центра (отметить нужное): исполнение
5.2) констатировано неисполнение/неполное исполнение следующих рекомендаций: _________________________________________________________________________";
|
|||
ж) абзац первый раздела IV "Заверительная часть" изложить в следующей редакции:
|
"Эксперт качества медицинской помощи:
|
|||||
|
"__" _______ 202_ г.
|
|||||
|
(подпись)
|
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи <5>)
|
(дата)
|
|||
";
з) сноску 3 изложить в следующей редакции:
"<3> МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.";
и) дополнить сноской 5 следующего содержания:
"<5> Часть 7.1 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
5. В приложении N 4:
а) в наименовании графы 2 таблицы раздела II "Результаты мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи" слова "или специальности медицинского работника <4>" исключить;
б) сноску 4 признать утратившей силу;
в) дополнить приложением согласно приложению N 3 к настоящим изменениям.
6. Пункт 2 приложения N 6 изложить в следующей редакции:
|
"2. Выявлено нарушений при оказании медицинской помощи:
|
|
N п/п
|
N медицинской карты
|
N полиса обязательного медицинского страхования
|
Код нарушения (дефекта) 1
|
Сумма финансовых санкций, рублей
|
Сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублей
|
Сумма штрафа, рублей
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
Всего не подлежит оплате сумма: _____________________________ рублей.
Сумма неоплаты: ___________________________________________ рублей.
Штраф в размере: ___________________________________________ рублей.
Итого к оплате: _____________________________________________ рублей.
|
".
7. Абзац пятый пункта 2 приложения N 7 признать утратившим силу.
8. Дополнить приложением N 10 согласно приложению N 4 к настоящим изменениям.
Приложение N 1
к изменениям, которые вносятся
в приказ Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 сентября 2022 г. N 120н
"Об установлении форм заключения
по результатам медико-экономического
контроля, заключения по результатам
медико-экономической экспертизы,
заключения по результатам экспертизы
качества медицинской помощи, заключения
по результатам мультидисциплинарной
внеплановой целевой экспертизы качества
медицинской помощи, реестра заключений
по результатам медико-экономического
контроля, реестра заключений
по результатам медико-экономической
экспертизы, реестра заключений
по результатам экспертизы качества
медицинской помощи, претензии,
уведомления о проведении
медико-экономической экспертизы
и (или) экспертизы качества
медицинской помощи", утвержденным
приказом Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 8 октября 2024 г. N 172н
"Приложение N 1
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 сентября 2022 г. N 120н
Форма
|
Заключение
по результатам медико-экономического контроля
от "__" _________ 202_ г. N ________
|
|
I.
|
Общая часть
|
|
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования ______________________________________
Наименование страховой медицинской организации ____________________________
Наименование медицинской организации _____________________________________
Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту страхования застрахованного лица (при проведении межтерриториальных взаиморасчетов) ___________________________________________________________
|
|
|
Номер и дата счета _________________________________________________________
Период, за который предоставлен счет/реестр счетов:
с "__" ____________ 202_ г. по "__" ____________ 202_ г.
|
|
|
II.
|
Сведения об оказанной медицинской помощи:
|
|
N п/п
|
Условия оказания медицинской помощи
|
Код профиля медицинской помощи <1>
|
Предоставлено к оплате
|
Отказано в оплате
|
Подлежит оплате
|
|||
|
количество
|
сумма, рублей
|
количество
|
сумма, рублей
|
количество
|
сумма, рублей
|
|||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
|
Итого:
|
||||||||
|
III.
|
Результаты медико-экономического контроля:
|
|
N п/п
|
N записи в реестре случаев <2>
|
N полиса обязательного медицинского страхования
|
Код диагноза по МКБ <3>
|
Условия оказания медицинской помощи
|
Даты оказания медицинской помощи <4>
|
Код профиля медицинской помощи <5>
|
Количество нарушений (дефектов)
|
Перечень кодов нарушений (дефектов) <6>
|
Сумма финансовых санкций, по перечню кодов нарушений (дефектов), рублей
|
||
|
дата начала
|
дата окончания
|
Сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублей
|
Сумма штрафа, рублей
|
||||||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
|
Итого:
|
|||||||||||
|
Итоговая сумма, принятая к оплате: ___________ рублей.
|
|
IV.
|
Заверительная часть:
|
|
Руководитель (уполномоченное лицо) Федерального фонда обязательного медицинского страхования/территориального фонда обязательного медицинского страхования:
|
||||
|
"__" __________ 202_ г.
|
||||
|
(подпись)
|
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)
|
(дата)
|
||
|
М.П. (при наличии)".
|
||||
--------------------------------
<1> Пункт 6 Правил функционирования государственной информационной системы обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 июня 2021 г. N 901 (далее - Правила).
<2> Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 31 марта 2021 г. N 34н "Об определении Порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 августа 2021 г., регистрационный N 64757), с изменениями, внесенными приказами Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11 февраля 2022 г. N 17н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 февраля 2022 г., регистрационный N 67445), от 15 ноября 2022 г., N 166н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 ноября 2022 г., регистрационный N 71028).
<3> МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.
<4> Даты начала и окончания оказания медицинской помощи, указанные в счете на оплату медицинской помощи.
<5> Пункт 6 Правил.
<6> Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559), от 4 сентября 2024 г. N 449н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 октября 2024 г., регистрационный N 79698).
Приложение N 2
к изменениям, которые вносятся
в приказ Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 сентября 2022 г. N 120н
"Об установлении форм заключения
по результатам медико-экономического
контроля, заключения по результатам
медико-экономической экспертизы,
заключения по результатам экспертизы
качества медицинской помощи, заключения
по результатам мультидисциплинарной
внеплановой целевой экспертизы качества
медицинской помощи, реестра заключений
по результатам медико-экономического
контроля, реестра заключений
по результатам медико-экономической
экспертизы, реестра заключений
по результатам экспертизы качества
медицинской помощи, претензии,
уведомления о проведении
медико-экономической экспертизы
и (или) экспертизы качества
медицинской помощи", утвержденным
приказом Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 8 октября 2024 г. N 172н
"Приложение
к заключению по результатам
медико-экономической экспертизы
от 19 сентября 2022 г. N 120н
Форма
|
Экспертное заключение
(протокол)
|
|
I. Общая часть
|
|
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования/страховая медицинская организация __________________________________________________________________________
Наименование страховой медицинской организации ____________________________
Наименование медицинской организации _____________________________________
|
|
Специалист-эксперт:
|
|
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)
|
|
Медицинская документация N _______________________________________________
Номер случая _____________________________________________________________
Номер полиса обязательного медицинского страхования _________________________
Пол ___________ Дата рождения застрахованного лица "__" _____________ ____ г.
Наименование медицинской организации _____________________________________
Дата начала оказания медицинской помощи "__" _____________ ____ г.
Дата окончания оказания медицинской помощи "__" _____________ ____ г.
Срок проведения экспертизы с "__" _________ 202_ г. по "__" _________ 202_ г.
Форма оказания медицинской помощи <1> (отметить нужное):
экстренная
Условия оказания медицинской помощи <2> (отметить нужное):
вне медицинской организации
Исход случая (отметить нужное): выздоровление
другое (указать) ____________________________________________________________
Диагноз клинический заключительный по МКБ <3>:
основной _________________________________________________________________
осложнение _______________________________________________________________
сопутствующий ____________________________________________________________
Операция ______________________, дата "__" ________________ 202_ г.
|
|
II. Заключение о наличии нарушений/дефектов раздела 2 "Нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы" Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559), от 4 сентября 2024 г. N 449н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 октября 2024 г., регистрационный N 79698):
|
|
Выявленные основания для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи (коды нарушений):
|
|
III. Заверительная часть:
|
|
Специалист-эксперт:
|
||||
|
"__" __________ 202_ г.
|
||||
|
(подпись)
|
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)
|
(дата)
|
||
|
Руководитель медицинской организации:
|
||||
|
"__" __________ 202_ г.
|
||||
|
(подпись)
|
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)
|
(дата)
|
||
|
М.П. (при наличии)".
|
||||
--------------------------------
<1> Часть 4 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
<2> Часть 3 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
<3> МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.
Приложение N 3
к изменениям, которые вносятся
в приказ Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 сентября 2022 г. N 120н
"Об установлении форм заключения
по результатам медико-экономического
контроля, заключения по результатам
медико-экономической экспертизы,
заключения по результатам экспертизы
качества медицинской помощи, заключения
по результатам мультидисциплинарной
внеплановой целевой экспертизы качества
медицинской помощи, реестра заключений
по результатам медико-экономического
контроля, реестра заключений
по результатам медико-экономической
экспертизы, реестра заключений
по результатам экспертизы качества
медицинской помощи, претензии,
уведомления о проведении
медико-экономической экспертизы
и (или) экспертизы качества
медицинской помощи", утвержденным
приказом Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 8 октября 2024 г. N 172н
"Приложение
к заключению по результатам
мультидисциплинарной внеплановой
целевой экспертизы качества
медицинской помощи
от 19 сентября 2022 г. N 120н
Форма
|
Экспертное заключение
(протокол)
|
|
I. Общая часть
|
|
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования/страховая медицинская организация __________________________________________________________________________
Наименование страховой медицинской организации (заполняется при проведении повторной мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи) ______________________________________________________
|
|
Эксперт качества медицинской помощи: _______________________________________
|
|
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи <1>)
|
|
Специальность эксперта качества медицинской помощи: _________________________
Медицинская документация N _______________________________________________
Номер полиса обязательного медицинского страхования _________________________
Пол ___________ Дата рождения застрахованного лица "__" _____________ ____ г.
Наименование медицинской организации _____________________________________
Период оказания медицинской помощи:
с "__" ____________ 202_ г. по "__" ___________ 202_ г., в том числе при переводе из отделения в отделение (указать):
с "__" ____________ 202_ г. по "__" ___________ 202_ г. по профилю оказанной медицинской помощи: ______________________________________________________
с "__" ____________ 202_ г. по "__" ___________ 202_ г. по профилю оказанной медицинской помощи: ______________________________________________________
Срок проведения экспертизы с "__" _________ 202_ г. по "__" _________ 202_ г.
Форма оказания медицинской помощи <2> (отметить нужное):
экстренная
Условия оказания медицинской помощи <3> (отметить нужное):
вне медицинской организации
Профиль оказанной медицинской помощи _____________________________________
Номер случая ______________________________________________________________
Исход случая (отметить нужное): выздоровление
другое (указать) ____________________________________________________________
|
|
Диагноз клинический заключительный по МКБ <4>:
основной _________________________________________________________________
осложнение _______________________________________________________________
сопутствующий ____________________________________________________________
Операция ______________________, дата "__" ________________ 202_ г.
Диагноз патологоанатомический/судебно-медицинский по МКБ <4>:
основной _________________________________________________________________
осложнение _______________________________________________________________
сопутствующий ____________________________________________________________
|
|
Заключение о наличии нарушений (дефектов) <5> с приведением краткого описания выявленных нарушений:
1) сбор информации (опрос, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, консультации/консилиумы) ____________________;
2) диагноз (формулировка, содержание, время установления):
основной _________________________________________________________________
осложнение _______________________________________________________________
сопутствующий ___________________________________________________________;
3) оказание медицинской помощи, в том числе назначение лекарственных препаратов
и (или) медицинских изделий _______________________________________________;
4) преемственность (обоснованность перевода, содержание рекомендаций):
_________________________________________________________________________;
5) заключение:
о наличии в медицинской документации рекомендаций медицинских работников национального медицинского исследовательского центра, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий (отметить нужное): да
о наличии факта отражения рекомендаций в медицинской документации, в том числе в листе назначения: да
о наличии в медицинской документации медицинских показаний, не позволяющих применить невнесенные в лист назначений рекомендации (отметить нужное) да
5.1) оценка полноты выполнения рекомендаций национального медицинского исследовательского центра (отметить нужное): исполнение неисполнение неполное исполнение
5.2) констатировано неисполнение/неполное исполнение следующих рекомендаций:
_______________________________________________________________________
|
|
II. Выводы: _____________________________________________________________
(соответствие качества медицинской помощи <6>: надлежащее/ненадлежащее; своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов диагностики и лечения, степень достижения запланированного результата; наиболее значимые нарушения (дефекты), повлиявшие на исход заболевания)
|
|
III. Рекомендации: _______________________________________________________
|
|
IV. Заверительная часть:
|
|
Руководитель группы экспертов качества медицинской помощи: __________________
|
|||
|
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи <7>)
|
|||
|
Эксперт качества медицинской помощи:
|
|||
|
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи <8>)
|
|||
|
"__" _________ 202_ г.
|
|||
|
(подпись)
|
(дата)
|
||
|
Руководитель медицинской организации:
|
||||
|
"__" __________ 202_ г.
|
||||
|
(подпись)
|
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)
|
(дата)
|
||
|
М.П. (при наличии)".
|
||||
--------------------------------
<1> Часть 7.1 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
<2> Часть 4 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
<3> Часть 3 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
<4> МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.
<5> По кодам разделов 2 "Нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы" и 3 "Нарушения, выявляемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи" Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559), от 4 сентября 2024 г. N 449н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 октября 2024 г., регистрационный N 79698).
<6> Пункт 21 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
<7> Часть 7.1 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
<8> Часть 7.1 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
Приложение N 4
к изменениям, которые вносятся
в приказ Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 сентября 2022 г. N 120н
"Об установлении форм заключения
по результатам медико-экономического
контроля, заключения по результатам
медико-экономической экспертизы,
заключения по результатам экспертизы
качества медицинской помощи, заключения
по результатам мультидисциплинарной
внеплановой целевой экспертизы качества
медицинской помощи, реестра заключений
по результатам медико-экономического
контроля, реестра заключений
по результатам медико-экономической
экспертизы, реестра заключений
по результатам экспертизы качества
медицинской помощи, претензии,
уведомления о проведении
медико-экономической экспертизы
и (или) экспертизы качества
медицинской помощи", утвержденным
приказом Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 8 октября 2024 г. N 172н
"Приложение N 10
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 сентября 2022 г. N 120н
Форма
|
Заключение
по результатам повторной медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи
от "__" _______________ 202_ г. N _____
|
|
I. Общая часть
|
|
Специалист-эксперт территориального фонда обязательного медицинского страхования
|
|
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)
|
|
Эксперт качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования:
|
|
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи <1>)
|
|
Специальность эксперта качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования ______________________________________
Поручение от "__" ______________ 202_ г. N ________
Наименование страховой медицинской организации ____________________________
Специальность эксперта качества медицинской помощи страховой медицинской организации, проводившего экспертизу качества медицинской помощи ____________
Наименование медицинской организации _____________________________________
Условия оказания медицинской помощи <2> (отметить нужное):
вне медицинской организации
Профиль оказанной медицинской помощи: _____________________________________
Номер и дата счета за оказанные медицинские услуги ____________________________
Сумма по счету, рублей _____________________________________________________
Проверяемый период оказанной медицинской помощи: с "__" _______ 202_ г. по "__" _______ 202_ г.
|
|
Результаты повторной медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи:
Проведена повторная медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи __________ случаев на сумму __________ рублей.
|
|
1. При повторной медико-экономической экспертизе/экспертизе качества медицинской помощи _________ случаев, признанных страховой медицинской организацией удовлетворительными, экспертное заключение (протокол) экспертов качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования совпало с экспертным заключением (протоколом) экспертов качества медицинской помощи страховой медицинской организации в ____________ случаях, а именно:
|
|
N п/п
|
N записи в реестре случаев <3>
|
N полиса обязательного медицинского страхования
|
N медицинской карты
|
Диагноз <4> (код МКБ <5>)
|
Даты оказания медицинской помощи <6>
|
Стоимость оказанной медицинской помощи <7>
|
|
|
дата начала
|
дата окончания
|
||||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
Итого:
|
|||||||
|
2. По _________ случаям специалистами-экспертами/экспертами качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией, но не выявленные страховой медицинской организацией.
|
|
N п/п
|
N записи в реестре случаев <3>
|
N полиса обязательного медицинского страхования
|
N медицинской карты
|
Диагноз <4> (код МКБ <5>)
|
Даты оказания медицинской помощи <6>
|
Стоимость оказанной медицинской помощи <7>
|
Код нарушения (дефекта) <8>
|
Описание выявленного дефекта
|
Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей
|
Сумма финансовых санкций к медицинской организации, рублей
|
Сумма штрафа к страховой медицинской организации, рублей <9>
|
||
|
дата начала
|
дата окончания
|
Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей
|
Сумма штрафа, рублей
|
||||||||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
|
Итого:
|
X
|
X
|
|||||||||||
|
3. Проведена повторная медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи __________ случаев с выявленными страховой медицинской организацией нарушениями.
По _________ случаям экспертное заключение (протокол) экспертов качества медицинской помощи страховой медицинской организации, являющееся неотъемлемой частью настоящего заключения, совпало с экспертным заключением (протоколом) экспертов качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования:
|
|
N п/п
|
N записи в реестре случаев <3>
|
N полиса обязательного медицинского страхования
|
N медицинской карты
|
Диагноз <4> (код МКБ <5>)
|
Даты оказания медицинской помощи <6>
|
Стоимость оказанной медицинской помощи <7>
|
Код нарушения (дефекта) <8>
|
Сумма финансовых санкций к медицинской организации, рублей
|
||
|
дата начала
|
дата окончания
|
Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей
|
Сумма штрафа, рублей
|
|||||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
Итого:
|
X
|
|||||||||
|
4. По _____________ случаям специалистами-экспертами/экспертами качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования выявлены нарушения, допущенные специалистами-экспертами/экспертами качества медицинской помощи страховой медицинской организации при медико-экономической экспертизе/экспертизе качества медицинской помощи:
|
|
N п/п
|
N полиса обязательного медицинского страхования
|
N медицинской карты
|
Диагноз <4> (код МКБ <5>)
|
Даты оказания медицинской помощи <6>
|
Стоимость оказанной медицинской помощи <7>
|
Код нарушения (дефекта) <8>, выявленный страховой медицинской организацией
|
Сумма финансовых санкций к медицинской организации, рублей
|
Код нарушения (дефекта) <8>, выявленный территориальным фондом обязательного медицинского страхования
|
Описание выявленного дефекта
|
Сумма финансовых санкций к медицинской организации, рублей
|
Сумма финансовых санкций по результатам повторной медикоэкономической экспертизы/ экспертизы качества медицинской помощи с учетом финансовых санкций, примененных страховой медицинской организацией, рублей
|
Сумма штрафа к страховой медицинской организации <9>, рублей
|
Сумма, подлежащая возврату в медицинскую организацию страховой медицинской организацией, рублей
|
||||
|
дата начала
|
дата окончания
|
Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей
|
Сумма штрафа, рублей
|
Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей
|
Сумма штрафа, рублей
|
Сумма, подлежащая возврату в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования, рублей
|
Сумма штрафа, рублей
|
||||||||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
8.1
|
8.2
|
9
|
9.1
|
9.2
|
9.3
|
10
|
11
|
12
|
13
|
|
Итого:
|
X
|
X
|
X
|
||||||||||||||
|
Экспертное заключение (протокол) экспертов качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования, являющееся неотъемлемой частью настоящего заключения, формулируется согласно договору <9> со страховой медицинской организацией с описанием выявленных дефектов.
Выводы: __________________________________________________________________
I. Экспертное заключение (протокол) страховой медицинской организации и территориального фонда обязательного медицинского страхования совпало в случаях.
Сумма, обоснованно удержанная с медицинской организации в размере _____ рублей,
в том числе:
сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты _________ рублей;
штраф в размере ___________ рублей.
II. Выявлено нарушений, допущенных страховой медицинской организацией в организации и проведении медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи в ___________ случаях, в том числе:
количество нарушений ______________________________________________________
Сумма штрафа к страховой медицинской организации ___________ рублей.
К страховой медицинской организации за нарушения деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применены финансовые санкции по кодам нарушений <9>:
9.1. (невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в Порядке контроля) - уменьшение финансирования на 100% необоснованно оплаченной суммы и штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы в _______ случаях на ______ рублей;
9.4. (необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования) - штраф в размере 100% от необоснованно удержанной суммы средств в ________ случаях на ________ рублей.
III. Рекомендации:
|
|
N п/п
|
Сумма, подлежащая возврату в медицинскую организацию отдельным платежным поручением, как необоснованно удержанная, рублей
|
Подлежит перечислению за счет собственных средств страховой медицинской организации на счет территориального фонда обязательного медицинского страхования финансовые санкции по кодам нарушений <7> 9.1 и 9.4 в размере, рублей.
|
Сумма, подлежащая возврату медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования (сумма уменьшения финансового обеспечения), с учетом ранее примененных финансовых санкций при проведении контрольно-экспертных мероприятий страховой медицинской организацией
|
||||
|
всего,
из них:
|
сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублей
|
сумма штрафа, рублей
|
всего,
из них:
|
сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублей
|
сумма штрафа, рублей
|
||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
IV. Заверительная часть:
|
|
Специалист (специалисты), проводивший (проводившие) повторную медико-экономическую экспертизу:
|
||||
|
"__" __________ 202_ г.
|
||||
|
(подпись)
|
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)
|
(дата)
|
||
|
Эксперт (эксперты) качества медицинской помощи, проводивший (проводившие) повторную экспертизу качества медицинской помощи:
|
||||
|
"__" __________ 202_ г.
|
||||
|
(подпись)
|
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи <8>)
|
(дата)
|
||
|
Руководитель (уполномоченное лицо) территориального фонда обязательного медицинского страхования:
|
||||
|
"__" __________ 202_ г.
|
||||
|
(подпись)
|
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)
|
(дата)
|
||
|
М.П. (при наличии)
|
||||
|
Руководитель (уполномоченное лицо) страховой медицинской организации:
|
||||
|
"__" __________ 202_ г.
|
||||
|
(подпись)
|
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)
|
(дата)
|
||
|
М.П. (при наличии)
|
||||
|
Руководитель медицинской организации:
|
||||
|
"__" __________ 202_ г.
|
||||
|
(подпись)
|
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)
|
(дата)
|
||
|
М.П. (при наличии)".
|
||||
--------------------------------
<1> Часть 7.1 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
<2> Часть 3 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
<3> Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 31 марта 2021 г. N 34н "Об определении Порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 августа 2021 г., регистрационный N 64757), с изменениями, внесенными приказами Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11 февраля 2022 г. N 17н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 февраля 2022 г., регистрационный N 67445), от 15 ноября 2022 г., N 166н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 ноября 2022 г., регистрационный N 71028).
<4> Окончательный клинический диагноз, указанный в счете на оплату медицинской помощи.
<5> МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.
<6> Даты начала и окончания оказания медицинской помощи, указанные в счете на оплату медицинской помощи.
<7> Подпункт 7 пункта 146 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. N 108н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 мая 2019 г., регистрационный N 54643), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09 апреля 2020 г. N 299н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 апреля 2020 г., регистрационный N 58074), от 25 сентября 2020 г. N 1024н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 октября 2020 г., регистрационный N 60369), от 10 февраля 2021 г. N 65н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 марта 2021 г., регистрационный N 62797), от 26 марта 2021 г. N 254н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22 апреля 2021 г., регистрационный N 63210), от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 3 сентября 2021 г. N 908н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 октября 2021 г., регистрационный N 65295), от 15 декабря 2021 г. N 1148н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 января 2022 г., регистрационный N 66968), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559), от 13 декабря 2022 г. N 789н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 декабря 2022 г., регистрационный N 71905).
<8> Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559), от 4 сентября 2024 г. N 449н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 октября 2024 г., регистрационный N 79698) (далее - Порядок контроля).
<9> Приложение N 2 к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 октября 2022 г. N 703н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 ноября 2022 г., регистрационный N 71044).
+7 (812) 309-95-68 - для жителей Санкт-Петербурга и Ленинградской области