МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
ПИСЬМО
от 13 декабря 2021 г. N Исх-45178/02
ИНФОРМАЦИЯ ПО БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ N 24 <1>
--------------------------------
<1> Информация по безопасности полетов выпускается с целью проведения корректирующих мер или действий, направленных на повышение безопасности полетов. В информации по безопасности полетов могут приводиться сведения о предварительных результатах расследования авиационных событий, которые уточняются и дополняются в ходе дальнейшего расследования. Ни при каких обстоятельствах эта информация не может предоставляться или обсуждаться с неуполномоченными лицами, чтобы не повредить процессу расследования.
01.12.2021 в аэропорту Челябинск (Баландино) произошел серьезный авиационный инцидент с самолетом CRJ-200 VQ-BOQ, связанный с выкатыванием самолета за пределы взлетно-посадочной полосы (ВПП) при посадке.
Выполнялся регулярный пассажирский рейс по маршруту: Казань - Челябинск. На борту самолета находились 3 члена экипажа и 33 пассажира.
Посадка выполнялась ночью на ВПП-09 в метеоусловиях: ветер 160° 8 м/с; видимость 10 км; слабый замерзающий дождь; облачность отдельная разбросанная высотой 900 м; температура минус 1 °C, температура точки росы минус 4 °C; давление QNH 1006 гПа.
В ходе расследования установлено, что за 2 часа до посадки самолета аэродромной службой был выполнен замер коэффициента сцепления на ИВПП, значение которого составило 0,30. Было принято решение о проведении очистки ВПП с использованием реагентов. Обработка реагентами была прекращена за 22 мин до посадки самолета, при этом необработанными были оставлены примерно 800 м ИВПП со стороны порога ИВПП-27.
Замер коэффициента сцепления произведен не был из-за неисправности измерительной тележки. Несмотря на это, начальником смены аэродромной службы в диспетчерские службы аэродрома Челябинск (Баландино) был заявлен коэффициент сцепления на ИВПП 0,35/0,35/0,35. Значение коэффициента сцепления 0,35 было предельным для принятия экипажем самолета решения о выполнении посадки с учетом боковой составляющей скорости ветра. Таким образом, для приема воздушного судна была предоставлена неподготовленная ВПП, с неизвестными характеристиками ее состояния, чем была создана угроза безопасности полетов.
После посадки самолета CRJ-200 VQ-BOQ, на пробеге, и выключения реверса двигателей, началось неуправляемое движение самолета с последующим выкатыванием вправо на боковую полосу безопасности. Самолет остановился на грунте на удалении примерно 2500 м от входного порога и расстоянии 25 м от правой обочины ВПП-09. В результате выкатывания, находившиеся на борту самолета пассажиры не пострадали, самолет повреждений не получил. По результатам правильного контрольного замера коэффициент сцепления на ВПП составил 0,27/0,27/0,27.
Причиной приема самолета на неподготовленную ВПП явилось невыполнение необходимых технологических процедур по подготовке рабочей поверхности ИВПП в условиях снегопада, дождя, переохлажденного дождя, перехода температуры через ноль градусов. Экипажу самолета была выдана недостоверная информация о состоянии ВПП.
Таким образом, серьезному авиационному инциденту способствовали не только недостатки в работе подразделений по эксплуатации и техническому обслуживанию аэродрома, но также безответственность и безынициативность как специалистов, ответственных за функционирование системы управления безопасностью полетов оператора аэродрома, так и специалистов инспекции по безопасности полетов.
В связи с этим необходимо обратить внимание, что 21.03.2020 в аэропорту Челябинск произошел аналогичный авиационный инцидент с самолетом Боинг-737-800 VQ-BTE. При посадке самолета произошло выкатывание за пределы ВПП. Одним из факторов, приведших к выкатыванию, явилось несоответствие фактического коэффициента сцепления заявленному (отчет по результатам расследования размещен в АМРИПП Росавиации, учетный N 201605). В ходе расследования было установлено, что в условиях ливневых осадков, ухудшения видимости и перехода температуры воздуха через 0 °C, очистка ИВПП аэродромной службой аэропорта Челябинск (Баландино) осуществлялась лишь один раз - за 4 часа до посадки самолета.
В этот же день, через 4 ч после выкатывания самолета Боинг-737-800 VQ-BTE, в аэропорту Челябинск произошло еще одно выкатывание самолета Боинг-737-800 VP-BBD за пределы смещенного порога ВПП, одним из факторов которого также явилось несоответствие фактического коэффициента сцепления заявленному (отчет по результатам расследования размещен в АМРИПП Росавиации, учетный N 201606).
В ходе расследования было обращено внимание, что в феврале 2020 года на аэродроме Челябинск (Баландино) имели место два авиационных инцидента, связанные с приемом/выпуском воздушных судов на/с неподготовленную ВПП:
20.02.2020 экипаж самолета A-319 VQ-BAQ, после посадки, запросил тягач для буксировки с ВПП на стоянку по причине невозможности самостоятельного руления из-за низкого коэффициента сцепления на ВПП. При заявленном коэффициенте сцепления 0,38, его значение при контрольном замере составило 0,30/0,28/0,28;
27.02.2020 экипаж самолета A-320 VP-BIX, при развороте на ВПП, перед взлетом был вынужден прекратить движение из-за потери управления самолетом на скользком покрытии. При заявленном коэффициенте сцепления 0,38, его значение при контрольном замере составило 0,3.
В обоих авиационных инцидентах, при выкатывании самолетов, произошел их наезд на кабель огней свето-сигнального оборудования (ССО) перенесенного порога ИВПП, в результате чего произошло его разъединение и повреждение.
Ежегодная повторяемость событий, связанных с выкатыванием самолетов за пределы ВПП в аэропорту Челябинск (Баландино), свидетельствует об отсутствии контроля со стороны руководства оператора аэродрома за деятельностью соответствующих служб и фактическое отсутствие функционирования системы управления безопасностью полетов, требования к которой установлены пунктами 3 и 5 Правил разработки и применения систем управления безопасностью полетов воздушных судов, а также сбора и анализа данных о факторах опасности и риска, создающих угрозу безопасности полетов гражданских воздушных судов, хранения этих данных и обмена ими, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18.11.2014 N 1215, и пунктом 61 Федеральных авиационных правил "Требования к операторам аэродромов гражданской авиации. Форма и порядок выдачи документа, подтверждающего соответствие операторов аэродромов гражданской авиации требованиям федеральных авиационных правил".
Следует также обратить внимание на то, что нарушения требований нормативных правовых актов при содержании аэродрома и его подготовке к приему воздушных судов, некомпетентность и безответственность руководителей подразделений оператора аэродрома, неудовлетворительное функционирование системы управления безопасностью полетов оператора аэродрома в последние годы способствовали:
аварии самолета Боинг-737-800 VQ-BJI 01.09.2018 в аэропорту Сочи (выкатывание за пределы ВПП при посадке);
аварии самолета RRJ-95B RA-89011 10.10.2018 в аэропорту Якутск (выкатывание за пределы ВПП при посадке);
аварии самолета Боинг-737-500 VQ-BPS 09.02.2020 в аэропорту Усинск (столкновение со снежным бруствером при посадке).
При расследовании серьезных авиационных инцидентов, связанных с выкатыванием самолетов за пределы ВПП, ежегодно отмечаются такие факторы опасности, как неудовлетворительная очистка ВПП от льда, слякоти и снега, оставление на ВПП снежных брустверов, предоставление экипажам воздушных судов недостоверных данных о коэффициенте сцепления на ВПП.
На основании анализа причин авиационных инцидентов, связанных с выкатываниями самолетов за пределы ВПП, в целях обеспечения и поддержания приемлемого уровня безопасности полетов предлагаю:
1. Руководителям территориальных органов Росавиации:
1.1. довести настоящую информацию до сведения организаций гражданской авиации;
1.2. обратить внимание руководителей операторов аэродромов на персональную ответственность за поддержание элементов летного поля в эксплуатационном состоянии и создание условий, необходимых для надлежащего функционирования системы управления безопасностью полетов в соответствии с Правилами разработки и применения систем управления безопасностью полетов воздушных судов, а также сбора и анализа данных о факторах опасности и риска, создающих угрозу безопасности полетов гражданских воздушных судов, хранения этих данных и обмена ими, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18.11.2014 N 1215.
2. Руководителю Уральского МТУ Росавиации рекомендовать генеральному директору аэродрома Челябинск (Баландино):
2.1. обратить внимание на повторяемость авиационных событий, связанных с неудовлетворительным содержанием аэродрома, что может свидетельствовать о неэффективности управления предприятием и подчиненным персоналом;
2.2. провести внеочередную аттестацию руководителей подразделений, отвечающих за содержание летного поля и обеспечение функционирования системы управления безопасностью полетов, по результатам которой принять решение об их соответствии занимаемым должностям.
3. Руководителям операторов аэродромов гражданской авиации:
3.1. изучить настоящую информацию по безопасности полетов с руководителями подразделений, ответственных за функционирование системы управления безопасностью полетов, содержание и обслуживание летного поля;
3.2. в ходе осенне-зимней эксплуатации аэродромов:
при очистке ВПП и обработке покрытий противогололедными реагентами уделять особое внимание участкам примыкания ВПП к рулежным дорожкам (РД) и уширений ВПП в местах разворота воздушных судов;
рассмотреть необходимость применения противогололедных реагентов на искусственных покрытиях перрона и РД;
обеспечить своевременную очистку ВПП после применения противогололедных реагентов для исключения образования эффекта "намыливания" и образования пленки;
обеспечить видимость дневной маркировки, ССО и знаков на ВПП, РД, перроне;
обеспечить регулярный замер коэффициента сцепления на ВПП в соответствии с положениями Руководства по аэродрому;
исключить случаи неполной (частичной) очистки ВПП, неполного замера коэффициента сцепления, преднамеренного завышения коэффициента сцепления;
обеспечить замер коэффициента сцепления исправными устройствами, прошедшими регулярные метрологические поверки;
в технологии взаимодействия определить приоритет необходимости полной очистки ВПП и замера коэффициента сцепления, за исключением случаев аварийной посадки воздушных судов;
своевременно планировать очистку критических зон радиолокационного оборудования (КРМ, ГРМ), исключив вывод их из эксплуатации на продолжительное время;
исключить наличие не спланированных участков в границах спланированной части летного поля;
осуществлять планирование работ по эксплуатационному содержанию аэродрома и ремонту (обслуживанию) снегоуборочной техники (за исключением аварийного ремонта) с учетом прогнозируемых метеоусловиях;
при проведении аварийных ремонтных работ ССО обеспечить фиксацию (укрытие) временной кабельной линии электроснабжения, исключающую случаи открытой прокладки кабельных линий.
А.В.НЕРАДЬКО
+7 (812) 309-95-68 - для жителей Санкт-Петербурга и Ленинградской области