"Письмо" ФФОМС от 26.08.2022 N 00-10-26-1-04/9628 "Об усилении контроля за определением клинико-статистических групп заболеваний по профилю "Медицинская реабилитация""

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПИСЬМО
от 26 августа 2022 г. N 00-10-26-1-04/9628

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в рамках усиления контроля за определением клинико-статистических групп заболеваний (далее - КСГ) по профилю "Медицинская реабилитация" сообщает.

Порядок определения КСГ по профилю "Медицинская реабилитация" определен Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (совместное письмо от 02.02.2022 Министерства здравоохранения Российской Федерации N 11-7/И/2-1619 и Федерального фонда N 00-10-26-2-06/750) (далее - Методические рекомендации).

Лечение по профилю медицинская реабилитация производится в условиях круглосуточного, а также дневного стационаров в медицинских организациях и структурных подразделениях медицинских организаций, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация".

Для КСГ st37.001 - st37.013, st37.021 - st37.023 в стационарных условиях и для КСГ ds37.001 - ds37.008, ds37.015 - ds37.016 в условиях дневного стационара критерием для определения индивидуальной маршрутизации пациента служит оценка состояния по шкале реабилитационной маршрутизации (далее - ШРМ) в соответствии с Порядком организации медицинской реабилитации взрослых, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.2020 N 788н (зарегистрировано в Минюсте России 25 сентября 2020 г. N 60039).

При оценке 2 по ШРМ пациент получает медицинскую реабилитацию в условиях дневного стационара. При оценке 3 по ШРМ медицинская реабилитация оказывается пациенту в условиях дневного стационара или в стационарных условиях в зависимости от состояния пациента и в соответствии с маршрутизацией, установленной в субъекте Российской Федерации. При оценке 4 - 5 - 6 по ШРМ пациенту оказывается медицинская реабилитация в стационарных условиях.

Критерием для определения индивидуальной маршрутизации реабилитации детей, перенесших заболевания перинатального периода, с нарушениями слуха без замены речевого процессора системы кохлеарной имплантации, с онкологическими, гематологическими и иммунологическими заболеваниями в тяжелых формах, требующих продолжительного течения, с поражениями центральной нервной системы, после хирургической коррекции врожденных пороков развития органов и систем служит оценка степени тяжести заболевания, определяющая сложность и условия проведения медицинской реабилитации. При средней и тяжелой степени тяжести указанных заболеваний ребенок получает медицинскую реабилитацию в условиях круглосуточного стационара с оплатой по соответствующей КСГ. При средней и легкой степени тяжести указанных заболеваний ребенок может получать медицинскую реабилитацию в условиях дневного стационара.

Особенности формирования реабилитационных КСГ

Отнесение к КСГ st37.001 - st37.018 и ds37.001 - ds37.012, охватывающим случаи оказания реабилитационной помощи, производится по коду сложных и комплексных услуг Номенклатуры (раздел B) вне зависимости от диагноза. При этом для отнесения случая к КСГ st37.001 - st37.013 и к КСГ ds37.001 - ds37.008 также применяется классификационный критерий - оценка состояния пациента по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ), установленной Порядком медицинской реабилитации взрослых:

Например, для отнесения к КСГ st37.002 "Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями центральной нервной системы (4 балла по ШРМ)" необходимо наличие кода классификационного критерия "rb4" и должны быть использованы следующие медицинские услуги:

1. B03.024.003 "Услуги по реабилитации пациента, перенесшего черепно-мозговую травму";

2. B05.024.002 "Услуги по реабилитации пациента, перенесшего нейрохирургическую операцию";

3. B05.024.001 "Услуги по реабилитации пациента с переломом позвоночника";

4. B05.023.001 "Услуги по реабилитации пациента, перенесшего острое нарушение мозгового кровообращения".

Состояние пациента по ШРМ оценивается при поступлении в круглосуточный стационар или дневной стационар по максимально выраженному признаку.

При оценке 0 - 1 балла по ШРМ пациент не нуждается в медицинской реабилитации; при оценке 2 балла пациент получает медицинскую реабилитацию в условиях дневного стационара; при оценке 3 балла медицинская реабилитация оказывается пациенту в условиях дневного стационара или в стационарных условиях в зависимости от состояния пациента и в соответствии с маршрутизацией, установленной в субъекте Российской Федерации; при оценке 4 - 6 баллов медицинская реабилитация осуществляется в стационарных условиях, а также в рамках выездной реабилитации в домашних условиях и консультаций в телемедицинском режиме.

Также с 2022 года для КСГ для случаев медицинской реабилитации пациентов с заболеваниями центральной нервной системы (st37.001 - st37.003 и ds37.001 - ds37.002) предусмотрена возможность кодирования применения ботулинического токсина в сочетании с оценкой по ШРМ (3 - 5 в стационарных условиях и 2 - 3 в условиях дневного стационара) из диапазона кодов "rbb2" - "rbb5", где:

- "rbb2" - 2 балла по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ), назначение ботулинического токсина;

- "rbb3" - 3 балла по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ), назначение ботулинического токсина;

- "rbb4" - 4 балла по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ), назначение ботулинического токсина;

- "rbb5" - 5 баллов по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ), назначение ботулинического токсина.

С 2021 года в модели КСГ предусмотрены группы "Медицинская реабилитация после онкоортопедичсских операций" (st37.019 и ds37.013) и "Медицинская реабилитация по поводу постмастэктомического синдрома в онкологии" (st37.020 и ds37.014), которые формируются по соответствующему коду МКБ-10 в сочетании с медицинской услугой B05.027.001 "Услуги по медицинской реабилитации пациента, перенесшего операцию по поводу онкологического заболевания".

Кроме того, с 2021 года предусмотрены КСГ для случаев медицинской реабилитации пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию (COVID-19). Формирование этих групп осуществляется по коду иного классификационного критерия "rb2cov" - "rb5cov", отражающего признак перенесенной новой коронавирусной инфекции (COVID-19), а также оценку по ШРМ (2 - 5 баллов соответственно). Перечень кодов "rb2cov" - "rb5cov" с расшифровкой содержится на вкладке "ДКК" файла "Расшифровка групп".

Медицинская реабилитация детей с нарушениями слуха без замены речевого процессора системы кохлеарной имплантации

Отнесение к КСГ "Медицинская реабилитация детей с нарушениями слуха без замены речевого процессора системы кохлеарной имплантации" (КСГ st37.015 и ds37.010) осуществляется по коду медицинской услуги B05.028.001 "Услуги по медицинской реабилитации пациента с заболеваниями органа слуха" или B05.046.001 "Слухо-речевая реабилитация глухих детей с кохлеарным имплантом" в сочетании с двумя классификационными критериями: возраст до 18 лет (код 5) и код классификационного критерия "rbs".

Классификационный критерий "rbs" означает обязательное сочетание двух медицинских услуг: B05.069.005 "Разработка индивидуальной программы дефектологической реабилитации" и B05.069.006 "Разработка индивидуальной программы логопедической реабилитации".

Более подробное описание алгоритма определения КСГ для оплаты оказанной медицинской помощи, в том числе по профилю "Медицинская Реабилитация", представлено в Приложении 10 к Методическим рекомендациям.

Учитывая вышеизложенное, просим взять под личный контроль определение КСГ по профилю "Медицинская реабилитация" медицинскими организациями для оплаты оказанной медицинской помощи.

Председатель
И.В.БАЛАНИН