См. Документы Федерального фонда обязательного медицинского страхования
ВЕРХОВНЫЙ СУД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Именем Российской Федерации
РЕШЕНИЕ
от 16 декабря 2019 г. N АКПИ19-790
Верховный Суд Российской Федерации в составе:
судьи Верховного Суда Российской Федерации Романенкова Н.С.,
при секретаре Т.Н.,
с участием прокурора Масаловой Л.Ф.,
рассмотрев в открытом судебном заседании дело по административному исковому заявлению Национальной Ассоциации медицинских организаций о признании частично недействующими пункта 30, подпунктов 1, 4 пункта 85 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. N 36, пунктов 2, 2.2 приложения 5, пунктов 1.5, 3.2, 3.3 приложения 8 к данному Порядку,
установил:
приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. N 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок).
Согласно пункту 30 Порядка экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 мая 2017 г., регистрационный номер 46740).
Раздел X оспариваемого нормативного правового акта устанавливает порядок применения санкций к медицинской организации за нарушения, выявленные в ходе контроля. Пункт 85 Порядка к нарушениям при оказании медицинской помощи относит нарушение условий оказания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке застрахованным лицам (выявляются страховыми медицинскими организациями в случае несоблюдения медицинскими организациями условий договора на оказание и оплату медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций); нарушение преемственности при оказании медицинской помощи, необоснованная или непрофильная госпитализация застрахованного лица (выявляется страховой медицинской организацией при несоблюдении медицинской организацией порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций) (подпункты 1 и 4).
Приложение 5 к Порядку содержит рекомендуемый образец реестра актов медико-экономического контроля, который предусматривает по результатам анализа предоставленных реестров счетов за медицинские услуги отражение не согласованных к оплате реестров счетов за превышение согласованных объемов медицинской помощи (пункт 2); не принятых к оплате в связи с превышением установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи (пункт 2.2).
Приложение 8 к Порядку содержит перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). К нарушениям, ограничивающим доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, относится приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, в период оказания медицинской помощи по назначению врача лекарственных препаратов для медицинского применения, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, и (или) медицинских изделий, включенных в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи (пункт 1.5). К нарушениям при оказании медицинской помощи относятся невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи; выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи мероприятий (пункты 3.2, 3.3).
Национальная Ассоциация медицинских организаций (далее также - Ассоциация) обратилась в Верховный Суд Российской Федерации с административным исковым заявлением о признании частично недействующими пункта 30, подпунктов 1, 4 пункта 85 Порядка, пунктов 2, 2.2 приложения 5, пунктов 1.5, 3.2, 3.3 приложения 8 к Порядку, ссылаясь на то, что оспариваемые положения нормативного правового акта противоречат пункту 3 части 1 статьи 37, части 7 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", частям 2, 3 статьи 3 Федерального закона от 25 декабря 2018 г. N 489-ФЗ "О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций" (далее также - Федеральный закон от 25 декабря 2018 г. N 489-ФЗ), части 1 статьи 30, части 6 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и нарушают права и охраняемые законом интересы медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Как указывает административный истец, в соответствии с названными положениями федеральных законов до 1 января 2022 г. законодатель запланировал провести мероприятия по разработке клинических рекомендаций и приведению в соответствие с ними порядков и стандартов оказания медицинской помощи. Только после 1 января 2022 г. программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи будет формироваться с учетом клинических рекомендаций. После того, как предусмотренные в клинических рекомендациях медицинские услуги будут учтены в порядках, стандартах и тарифах на оплату медицинской помощи по программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, они станут предметом договорных отношений между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями. Применение санкций в виде штрафов и уменьшения оплаты по обязательному медицинскому страхованию к медицинским организациям на основании клинических рекомендаций и проведение экспертизы качества медицинской помощи на основании критериев оценки качества медицинской помощи до 1 января 2022 г. является незаконным.
В суде представители административного истца Национальной Ассоциации медицинских организаций адвокат Клопова И.А., Борисов Д.А. поддержали заявленные требования.
Представители административного ответчика Федерального фонда обязательного медицинского страхования Р., К.Т., заинтересованного лица Министерства юстиции Российской Федерации (далее также - Минюст России) К.Н. возражали против удовлетворения заявленных требований и пояснили суду, что оспариваемые положения нормативного правового акта соответствуют действующему законодательству и не нарушают права, свободы и законные интересы административного истца.
Выслушав объяснения представителей административного истца Национальной Ассоциации медицинских организаций адвоката Клоповой И.А., Борисова Д.А., административного ответчика Федерального фонда обязательного медицинского страхования Р., К.Т., заинтересованного лица Минюста России К.Н., исследовав материалы дела, заслушав заключение прокурора Генеральной прокуратуры Российской Федерации Масаловой Л.Ф., полагавшей, что административный иск не подлежит удовлетворению, и судебные прения, Верховный Суд Российской Федерации не находит оснований для удовлетворения заявленных требований.
Согласно части 1 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
Во исполнение требований федерального законодателя приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. N 36 утвержден Порядок, содержащий в приложении 5 рекомендуемый образец реестра актов медико-экономического контроля, в приложении 8 - перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).
Нормативный правовой акт зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 18 июня 2019 г., регистрационный номер 54950, размещен на "Официальном интернет-портале правовой информации" (http://www.pravo.gov.ru) 18 июня 2019 г.
Порядок определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Вопросы тарифов на оплату медицинской помощи Порядок не регулирует.
В соответствии со статьей 2 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" законодательство об обязательном медицинском страховании состоит из Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", данного Федерального закона, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации. Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.
Пункт 30 Порядка предусматривает проведение экспертизы качества медицинской помощи на основании критериев оценки качества медицинской помощи и соответствует законодательству об обязательном медицинском страховании.
Регулируя отношения, возникающие в связи с организацией контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предусматривает проведение экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40). Из содержания части 6 статьи 40 названного Федерального закона следует, что экспертиза качества медицинской помощи - это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Аналогичные цели преследует экспертиза качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации", который определяет также, что критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 поименованного Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Предусмотренные подпунктами 1, 4 пункта 85 Порядка и пунктами 1.5, 3.2, 3.3 приложения 8 к Порядку положения, касающиеся указания на клинические рекомендации, соответствуют законодательству об обязательном медицинском страховании.
Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", регулируя вопросы организации медицинской помощи, в пункте 4 части 1 и части 14 статьи 37 предусматривает организацию и оказание медицинской помощи с учетом стандартов медицинской помощи, разработанных на основе клинических рекомендаций.
Пунктом 4 статьи 3 Федерального закона от 25 декабря 2018 г. N 489-ФЗ установлено, что клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями до дня вступления в силу данного Федерального закона, применяются до их пересмотра и утверждения в соответствии с частями 3, 4, 6 - 9 и 11 статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (в редакции приведенного Федерального закона), но не позднее 31 декабря 2021 г.
Следовательно, доводы Ассоциации о противоречии федеральному законодательству подпунктов 1, 4 пункта 85 Порядка и пунктов 1.5, 3.2, 3.3 приложения 8 к Порядку в части указания на клинические рекомендации, которые, как считает административный истец, станут обязательными с 1 января 2022 г., являются несостоятельными.
Согласно части 3 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медико-экономический контроль - это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. Приложение 5 к Порядку содержит рекомендуемый образец реестра актов медико-экономического контроля, который предусматривает отражение не согласованных к оплате реестров счетов за превышение согласованных объемов медицинской помощи (пункт 2); не принятых к оплате в связи с превышением установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи (пункт 2.2), что соответствует законодательству об обязательном медицинском страховании.
Определяя порядок заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" в части 6 статьи 39 предусматривает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
В силу части 1 статьи 41 названного Федерального закона сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
В силу пункта 2 части 2 статьи 215 КАС РФ по результатам рассмотрения административного дела об оспаривании нормативного правового акта судом принимается решение об отказе в удовлетворении заявленных требований, если оспариваемый полностью или в части нормативный правовой акт признается соответствующим иному нормативному правовому акту, имеющему большую юридическую силу.
На основании изложенного и руководствуясь статьями 175, 176, 180, 215 КАС РФ, Верховный Суд Российской Федерации
решил:
в удовлетворении административного искового заявления Национальной Ассоциации медицинских организаций о признании частично недействующими пункта 30, подпунктов 1, 4 пункта 85 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. N 36, пунктов 2, 2.2 приложения 5, пунктов 1.5, 3.2, 3.3 приложения 8 к данному Порядку отказать.
Решение может быть обжаловано в Апелляционную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в течение одного месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.
Судья Верховного Суда
Российской Федерации
Н.С.РОМАНЕНКОВ
