См. Документы Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ
И АТОМНОМУ НАДЗОРУ
ПРИКАЗ
от 15 мая 2013 г. N 209
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РУКОВОДСТВА ПО БЕЗОПАСНОСТИ
ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ АТОМНОЙ ЭНЕРГИИ "ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРИЧИН
И УСЛОВИЙ ВОЗНИКНОВЕНИЯ НАРУШЕНИЙ ТРЕБОВАНИЙ К ОБЕСПЕЧЕНИЮ
БЕЗОПАСНОСТИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ АТОМНОЙ ЭНЕРГИИ"
В целях реализации полномочий, установленных подпунктом 5.3.18 Положения о Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2004 г. N 401, приказываю:
Утвердить прилагаемое к настоящему Приказу руководство по безопасности при использовании атомной энергии "Определение причин и условий возникновения нарушений требований к обеспечению безопасности при использовании атомной энергии".
Вр.и.о. руководителя
А.В.ФЕРАПОНТОВ
Утверждено
Приказом Федеральной
службы по экологическому,
технологическому
и атомному надзору
от 15 мая 2013 г. N 209
РУКОВОДСТВО
ПО БЕЗОПАСНОСТИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ АТОМНОЙ ЭНЕРГИИ
"ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРИЧИН И УСЛОВИЙ ВОЗНИКНОВЕНИЯ НАРУШЕНИЙ
ТРЕБОВАНИЙ К ОБЕСПЕЧЕНИЮ БЕЗОПАСНОСТИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ
АТОМНОЙ ЭНЕРГИИ"
I. Общие положения
1. Настоящее руководство по безопасности при использовании атомной энергии "Определение причин и условий возникновения нарушений требований к обеспечению безопасности при использовании атомной энергии" (РБ-083-13) (далее - Руководство по безопасности) разработано в соответствии со статьей 6 Федерального закона от 21 ноября 1995 г. N 170-ФЗ "Об использовании атомной энергии" в целях содействия соблюдению требований федеральных норм и правил в области использования атомной энергии: "Общие положения обеспечения безопасности атомных станций (ОПБ-88/97)", утвержденные Постановлением Госатомнадзора России от 14 ноября 1997 г. N 9; "Общие положения обеспечения безопасности исследовательских ядерных установок" (НП-033-11), утвержденные Приказом Ростехнадзора от 30 июня 2011 г. N 348 (зарегистрирован Минюстом России 29 августа 2011 г., регистрационный N 21700); "Общие положения обеспечения безопасности объектов ядерного топливного цикла (ОПБ ОЯТЦ)" (НП-016-05), утвержденные Постановлением Ростехнадзора от 2 декабря 2005 г. N 11 (зарегистрирован Минюстом России 1 февраля 2006 г., регистрационный N 7433); "Общие положения обеспечения безопасности ядерных энергетических установок судов" (НП-022-2000), утвержденные Постановлением Госатомнадзора России от 27 сентября 2000 г. N 5; "Общие положения обеспечения безопасности радиационных источников" (НП-038-11), утвержденные Постановлением Ростехнадзора от 15 марта 2011 г. N 104 (зарегистрирован Минюстом России 25 апреля 2011 г., регистрационный N 20564) и содействия осуществлению Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору полномочий, установленных в пп. 5.3.1.1, 5.3.8, 6.6 Положения о Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2004 г. N 401.
2. Настоящее Руководство по безопасности содержит рекомендации Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по порядку проведения анализа нарушений требований федеральных норм и правил в области использования атомной энергии к обеспечению безопасности при использовании атомной энергии и условий действия лицензий, выявленных Ростехнадзором и его территориальными органами при осуществлении федерального государственного надзора за организациями, осуществляющими деятельность в области использования атомной энергии (далее - поднадзорные организации).
3. Действие настоящего Руководства по безопасности распространяется на деятельность в отношении объектов использования атомной энергии.
4. Настоящее Руководство по безопасности применяется межрегиональными территориальными управлениями Ростехнадзора по надзору за ядерной и радиационной безопасностью при осуществлении федерального государственного надзора за ядерной и радиационной безопасностью.
5. Требования федеральных норм и правил в области использования атомной энергии могут быть выполнены с использованием иных способов (методов), чем те, которые содержатся в настоящем Руководстве по безопасности, при обоснованности выбранных способов (методов) для обеспечения безопасности.
6. Перечень сокращений приведен в Приложении N 1, термины и определения - в Приложении N 2 к настоящему Руководству.
II. Основные положения анализа нарушений
и определение их причин
7. Анализу подлежат нарушения, выявленные при проведении проверки (инспекции) соблюдения юридическим лицом в процессе осуществления деятельности в области использования атомной энергии обязательных требований, условий действия лицензий, необходимых для обеспечения безопасности в области использования атомной энергии, а также соответствие объектов использования атомной энергии, их систем (элементов) указанным требованиям.
8. В настоящем Руководстве по безопасности под определением причин и условий возникновения нарушений понимается установление непосредственных и коренных причин этих нарушений.
9. При определении причин возникновения нарушений рекомендуется использовать классификаторы нарушений, приведенные в таблицах N 1, 2 настоящего Руководства по безопасности и в Приложениях N 3 - 7 к настоящему Руководству по безопасности.
10. Анализ выявленных нарушений на предмет определения непосредственных и коренных причин их возникновения рекомендуется проводить в следующей последовательности:
1) определение событий, приведших к выявленным нарушениям;
2) оценка влияния выявленных нарушений на безопасность объекта использования атомной энергии;
3) определение причин возникновения нарушений, обусловленных ошибками работников (персонала);
4) определение причин возникновения нарушений требований по обеспечению безопасности при проектировании, конструировании, изготовлении, эксплуатации систем (элементов), важных для безопасности;
5) определение иных причин (внешнего воздействия природных и техногенных факторов).
11. Описание событий, приведших к нарушениям, рекомендуется формулировать кратко, точно, не допуская различных толкований.
III. Оценка влияния выявленных нарушений на безопасность
12. Под влиянием выявленных нарушений на безопасность понимается их влияние на состояние (характеристики):
1) физических барьеров;
2) мер по защите физических барьеров и сохранению их эффективности;
3) систем, элементов объекта использования атомной энергии 1, 2, 3 классов безопасности;
4) загрязнения окружающей среды: сбросы, выбросы, облучение персонала, облучение населения.
13. Оценку влияния нарушений на безопасность рекомендуется проводить на основе проектных материалов, отчетов по обоснованию безопасности (технических обоснований безопасности), эксплуатационной документации, инструкций и руководств, определяющих действия персонала, а также оценки фактического состояния объекта использования атомной энергии.
14. Каждое выявленное нарушение рекомендуется оценивать по фактическому (по фактическим последствиям) и потенциальному (по возможным последствиям) влиянию на безопасность.
15. Оценку влияния выявленных нарушений на безопасность предлагается проводить инспекторскому составу экспертно.
16. Нарушения, последствия которых влияют или могут влиять на безопасность, отбираются инспекторским составом для анализа с целью установления непосредственных и коренных причин их возникновения и определяются в соответствии с классификаторами нарушений объектов инспекций.
IV. Классификаторы нарушений
17. Нарушения, фактически и потенциально влияющие на безопасность, подразделяются по их принадлежности к организации:
1) производственного процесса согласно Приложению N 3 к настоящему Руководству по безопасности;
2) работы с документацией согласно Приложению N 4 к настоящему Руководству по безопасности;
3) работы с персоналом согласно Приложению N 5 к настоящему Руководству по безопасности;
4) работ при проектировании, конструировании, изготовлении, эксплуатации систем (элементов), важных для безопасности, согласно Приложению N 6 к настоящему Руководству по безопасности;
5) контроля за состоянием окружающей среды согласно Приложению N 7 к настоящему Руководству по безопасности.
18. Место нарушения в классификаторах нарушений (Приложения N 3 - 7 к настоящему Руководству по безопасности) рекомендуется определять принадлежностью события, приведшего к нарушению, к невыполненной рабочей функции, работе той или иной категорией персонала.
19. Классификатор нарушений, ячейки которого после классификации нарушений остались незаполненными, свидетельствует о нормальной организации производственного процесса, работ с документацией, персоналом, важными для безопасности системами (элементами), организации контроля за состоянием окружающей среды.
20. Результаты классификации нарушений рекомендуется использовать при установлении непосредственных и коренных причин их возникновения и при планировании инспекций.
21. Состав классификаторов может быть при необходимости расширен за счет изменения перечня рабочих функций, работ, заданных в классификаторах нарушений, приведенных в Приложениях N 3 - 7 к настоящему Руководству по безопасности.
V. Определение причин возникновения нарушений,
обусловленных ошибками работников (персонала)
22. Причины возникновения нарушений, обусловленных ошибками работников (персонала), рекомендуется определять в соответствии с классификатором, приведенным в таблице N 1 настоящего Руководства по безопасности.
Таблица N 1
КЛАССИФИКАТОР ПРИЧИН ВОЗНИКНОВЕНИЯ НАРУШЕНИЙ,
ОБУСЛОВЛЕННЫХ ОШИБКАМИ РАБОТНИКОВ (ПЕРСОНАЛА)
┌────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐ │ Непосредственные причины │ Коренные причины │ ├────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤ │ Ресурсная неготовность │ ├────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┤ │Не назначен исполнитель │Несовершенство системы административного│ │Не назначено контролирующее лицо│управления │ ├────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │Дефицит персонала │Несовершенство системы ресурсного │ │Дефицит технических средств │обеспечения работ │ │Дефицит материальных средств │ │ │Дефицит финансовых средств │ │ ├────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤ │ Неготовность исполнителей и контролирующих лиц │ ├────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┤ │Незнание должностных функций │Несовершенство системы │ │Незнание предмета деятельности │подготовки персонала │ │Незнание процедуры │ │ │Отсутствие навыков │ │ ├────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤ │ Медицинская и психофизиологическая неготовность исполнителей │ │ и контролирующих лиц │ ├────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┤ │Неисполнение должностных функций│Несовершенство системы формирования │ │ │культуры безопасности. Игнорирование │ │ │результатов медицинского и │ │ │психофизиологического обследования. │ ├────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │Ошибочные действия │Личностные качества │ ├────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤ │ Неготовность процедур выполнения и контроля выполнения работ │ ├────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┤ │Отсутствие процедур │Несовершенство системы обращения │ │Некорректность процедур │с документацией │ └────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘
23. Непосредственные причины возникновения нарушений, обусловленных ошибками работников (персонала), подразделяются на причины внутреннего и внешнего происхождения. Причины внутреннего происхождения отражают физическое, физиологическое и эмоциональное состояния исполнителя работ (наличие медицинских и психофизиологических противопоказаний). Причины внешнего происхождения отражают несовершенство его теоретических знаний, знаний эксплуатационной документации, технологического процесса, личностных качеств.
24. Коренные причины возникновения нарушений указывают на внешние обстоятельства относительно исполнителя работ, обусловленные ошибками в организации работ с документацией и персоналом.
25. Определение причин возникновения нарушений базируется на положении о том, что нарушения, обусловленные ошибками работников (персонала), являются следствием несоблюдения персоналом поднадзорных объектов условий, обеспечивающих выполнение системой организационного обеспечения производственного процесса заданных ей рабочих функций (работ). Такими условиями являются:
1) обеспечение ресурсной готовности выполнения работ;
2) обеспечение технической, медицинской и психофизиологической готовности исполнителей работ и контролирующих лиц;
3) обеспечение готовности процедур выполнения и контроля выполнения работ.
Каждое из условий готовности имеет признаки выполнения.
26. Признаки обеспечения ресурсной готовности выполнения работ:
1) исполнитель работ назначен;
2) контролирующее лицо назначено;
3) работа обеспечена техническими средствами;
4) работа обеспечена материальными средствами;
5) работа обеспечена финансовыми средствами.
27. Признаки обеспечения технической готовности исполнителей работ и контролирующих лиц:
1) знают должностные функции;
2) знают предмет деятельности;
3) знают процедуры;
4) имеют навыки выполнения работ.
28. Признаки обеспечения готовности процедур выполнения и контроля выполнения работ:
1) процедуры имеются;
2) процедуры корректны.
29. Признаки обеспечения медицинской и психофизиологической готовности исполнителей работ определяются методикой психофизиологического анализа, используемой лабораторией психофизиологического обследования, результатами медицинского обследования. Задача инспекции состоит в проверке факта учета результатов медицинского и психофизиологического обследования должностными лицами, допускающими исполнителя к работе.
30. Поскольку нарушения можно квалифицировать как следствие невыполнения условий обеспечения готовности, непосредственными причинами возникновения нарушений являются признаки невыполнения этих условий.
В классификаторе причин возникновения нарушений, обусловленных ошибками работников (персонала), приведенном в таблице N 1 настоящего Руководства по безопасности, невыполнение условий обеспечения готовности включает в себя ресурсную неготовность, техническую неготовность исполнителей и контролирующих лиц, медицинскую, психофизиологическую неготовность исполнителей и контролирующих лиц, неготовность процедур выполнения и контроля выполнения работ с указанием признаков неготовности, которые одновременно являются непосредственными причинами возникновения нарушений. Коренные причины возникновения нарушений выражаются как обстоятельства наличия (проявления) непосредственных причин нарушений.
31. По событию, приведшему к выявленному нарушению, и соответствующему классификатору нарушения согласно Приложениям N 3 - 5 к настоящему Руководству по безопасности определяется невыполненная рабочая функция, работа.
32. В форме "да - нет" рекомендуется получить ответы на следующие вопросы, касающиеся выявления формальных признаков обеспечения работ квалифицированным персоналом и документацией (под персоналом подразумеваются исполнители и контролирующие лица):
1) установлена ли процедура выполнения работы?
2) корректна ли процедура?
3) назначен ли персонал для выполнения работы?
4) является ли ее выполнение должностной обязанностью персонала?
5) прошел ли персонал подготовку в объеме процедуры?
6) прошел ли персонал проверку знаний по процедуре?
7) ознакомлен ли персонал со своими должностными инструкциями и процедурой?
8) допущен ли персонал к самостоятельной работе?
33. Отрицательным ответом (ответами) обозначается непосредственная причина (причины) возникновения нарушения. Так, например, если отрицательный ответ получен на вопрос: "Прошел ли персонал подготовку в объеме процедуры?", то причина возникновения нарушения формулируется согласно классификатору причин возникновения нарушений, обусловленных ошибками работников (персонала), как "Незнание процедуры".
34. В случае если на все вопросы получены положительные ответы, свидетельствующие о формальном обеспечении работы, то рекомендуется получить ответы на следующие вопросы:
1) знает ли исполнитель должностную инструкцию?
2) знает ли предмет деятельности?
3) знает ли и понимает ли процедуру выполнения работы?
4) имеет ли практические навыки?
35. По содержанию ответов можно сделать выводы о состоянии системы подготовки и поддержания квалификации персонала и о его личностных качествах.
36. Так, например, в случае, если персонал знает, понимает процедуру и умеет ее выполнять, но делает неверные практические шаги, то непосредственная причина возникновения нарушения квалифицируется как "Ошибочные действия". Если персонал знает, понимает процедуру и умеет ее выполнять, но не делает практических шагов, непосредственная причина возникновения нарушения квалифицируется как "Неисполнение должностных функций".
Для определения коренных причин возникновения нарушения в этих двух случаях рекомендуется получить ответы на следующие вопросы:
1) прошел ли исполнитель подготовку по формированию культуры безопасности?
2) имеются ли медицинские и психофизиологические противопоказания к исполнению заданной работы?
37. В случае положительного ответа на вопрос, содержащийся в подпункте 1 пункта 36, и отрицательного на вопрос, содержащийся в подпункте 2 пункта 36, коренная причина возникновения нарушения квалифицируется как "Личностные качества".
Алгоритм определения непосредственных и коренных причин возникновения нарушений, обусловленных ошибками работников (персонала), представлен в Приложении N 8 к настоящему Руководству по безопасности.
38. Для установления должностных лиц поднадзорных организаций, допустивших создание обстоятельств наличия (проявления) непосредственных причин возникновения нарушений, рекомендуется:
1) получить ответ на вопрос: "Какая работа не выполнена?" Если получен корректный ответ, то:
2) получить ответ на вопрос: "Формализована ли работа в производственной инструкции?" Если ответ "нет", то ответственность за нарушение несут разработчик инструкции и лицо, его контролирующее. Если ответ "да", то:
3) получить ответ на вопрос: "Назначен ли персонал для выполнения этой работы?" Если ответ "нет", то ответственность за нарушение несет должностное лицо, обязанное его назначить. Если ответ "да", то:
4) получить ответ на вопрос: "Является ли исполнение работы должностной обязанностью персонала?" Если ответ "нет", то ответственность за нарушение несут разработчик должностной инструкции и лицо, допустившее персонал к работе. Если ответ "да", то:
5) получить ответ на вопрос: "Прошел ли персонал подготовку в объеме производственной инструкции по выполнению работы?" Если ответ "нет", то ответственность за нарушение несут разработчик программы подготовки и лицо, контролирующее выполнение этой программы. Если ответ "да", то:
6) получить ответ на вопрос: "Ознакомлен ли персонал с должностной и производственной инструкциями?". Если ответ "нет", то ответственность за нарушение несут соответствующее должностное лицо и лицо, его контролирующее. Если ответ "да", то:
7) получить ответ на вопрос: "Прошел ли персонал проверку знаний по выполнению работы?". Если ответ "нет", то ответственность за нарушение несут руководитель подготовки персонала и лицо, его контролирующее. Если ответ "да", то:
8) получить ответ на вопрос: "Допущен ли персонал к самостоятельной работе?". Если ответ "нет", то ответственность за нарушение несут соответствующее должностное лицо и лицо, его контролирующее. Если ответ "да", то:
9) проверить, знает ли персонал порядок выполнения работы. Если ответ "нет", то это - несовершенство системы подготовки персонала, а отказ по непосредственной причине можно квалифицировать как ошибку персонала. Если ответ "да", то:
10) проверить, понимает ли персонал порядок выполнения работы. Если ответ "нет", то это - несовершенство системы подготовки персонала, а отказ по непосредственной причине можно квалифицировать как ошибочное решение персонала. Если ответ "да", то:
11) получить ответ на вопрос: "Имеются ли медицинские противопоказания у персонала к выполнению работы?". Если ответ "да", то ответственность за нарушение несут соответствующие должностные лица, проигнорировавшие рекомендации медицинской комиссии, и лица, их контролирующие. Если ответ "нет", то:
12) получить ответ на вопрос: "Имеются ли у персонала психофизиологические противопоказания к выполнению работы?". Если ответ "да", то ответственность за нарушение несут соответствующие должностные лица, проигнорировавшие рекомендации психофизиологической лаборатории, и лица, их контролирующие.
39. Алгоритм установления должностных лиц поднадзорных организаций, допустивших создание обстоятельств наличия (проявления) непосредственных причин возникновения нарушений, представлен в Приложении N 10 к настоящему Руководству по безопасности.
VI. Определение причин возникновения нарушений
требований к обеспечению безопасности при проектировании,
конструировании, изготовлении, эксплуатации систем
(элементов), важных для безопасности
40. Причины возникновения нарушений требований к обеспечению безопасности при проектировании, конструировании, изготовлении, эксплуатации систем (элементов), важных для безопасности, рекомендуется определять в соответствии с классификатором, приведенным в таблице N 2 настоящего Руководства по безопасности.
Таблица N 2
КЛАССИФИКАТОР ПРИЧИН ВОЗНИКНОВЕНИЯ НАРУШЕНИЙ
ТРЕБОВАНИЙ К ОБЕСПЕЧЕНИЮ БЕЗОПАСНОСТИ ПРИ ПРОЕКТИРОВАНИИ,
КОНСТРУИРОВАНИИ, ИЗГОТОВЛЕНИИ, ЭКСПЛУАТАЦИИ СИСТЕМ
(ЭЛЕМЕНТОВ), ВАЖНЫХ ДЛЯ БЕЗОПАСНОСТИ
┌────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────┐ │ Непосредственные причины │ Коренные причины │ ├────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┤ │ Внутренние │ ├────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────┤ │Обусловлены: │Обусловлены ошибками организации│ │- изменениями физического состояния; │работ и их качеством при: │ │- изменениями химических процессов; │- эксплуатации; │ │- изменениями условий окружающей среды; │- техобслуживании; │ │- ошибками персонала, ошибочными │- ремонте; │ │решениями при осуществлении деятельности│- выводе из эксплуатации │ │(эксплуатация, техобслуживание, ремонт, │ │ │вывод из эксплуатации) в отношении │ │ │систем (элементов), важных для │ │ │безопасности │ │ ├────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┤ │ Внешние │ ├────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────┤ │Обусловлены ошибками персонала, │Обусловлены ошибками организации│ │ошибочными решениями при осуществлении │работ и их качеством при: │ │деятельности (проектирование, конструи- │- проектировании; │ │рование, изготовление, строительство, │- конструировании; │ │монтаж, наладка и испытания) в отношении│- изготовлении; │ │систем (элементов), важных для │- строительстве; │ │безопасности │- монтаже; │ │ │- наладке; │ │ │- испытаниях │ └────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘
41. Непосредственные и коренные причины возникновения нарушений требований по обеспечению безопасности при проектировании, конструировании, изготовлении, строительстве, монтаже, наладке, испытаниях, эксплуатации, техобслуживании, ремонте, выводе из эксплуатации систем (элементов), важных для безопасности, подразделяются на причины внутреннего и внешнего происхождения.
42. Непосредственные причины возникновения нарушений внутреннего происхождения обусловлены следующими факторами:
1) изменениями физического состояния;
2) изменениями химических процессов;
3) изменениями условий эксплуатации;
4) ошибками персонала, ошибочными решениями при осуществлении деятельности (эксплуатация, техобслуживание, ремонт, вывод из эксплуатации) в отношении систем (элементов), важных для безопасности.
43. Коренные причины возникновения нарушений внутреннего происхождения обусловлены ошибками организации работ и их качеством при эксплуатации, техобслуживании, ремонте, выводе из эксплуатации (то есть при эксплуатации и выводе из эксплуатации).
44. Непосредственные причины возникновения нарушений внешнего происхождения обусловлены ошибками персонала, ошибочными решениями при осуществлении деятельности (проектирование, конструирование, изготовление, строительство, монтаж, наладка, испытания (т.е. до ввода в эксплуатацию).
45. Коренные причины возникновения нарушений внешнего происхождения обусловлены ошибками организации работ и их качеством при проектировании, конструировании, изготовлении, строительстве, монтаже, наладке, испытаниях (т.е. до ввода в эксплуатацию).
46. По событию, приведшему к выявленному нарушению, и соответствующим классификаторам нарушений согласно Приложениям N 3, 4, 6, 7 к настоящему Руководству по безопасности определяется невыполненная рабочая функция, работа.
47. Для каждого объекта рекомендуется разработать и использовать пошаговый алгоритм действий в форме получения на вопросы ответов "да - нет", касающихся выявления в организации причин нарушения выполнения рабочей функции, работы и ее качества, указанных в соответствующих классификаторах.
Используя пошаговый алгоритм действий, определяются:
- фактор, обусловивший проявление (наличие) нарушения;
- непосредственная причина нарушения;
- коренная причина нарушения.
Алгоритм определения непосредственных и коренных причин возникновения нарушений требований по обеспечению безопасности при проектировании, конструировании, изготовлении, строительстве, монтаже, наладке, испытаниях, эксплуатации, техобслуживании, ремонте, выводе из эксплуатации систем (элементов), важных для безопасности, представлен в Приложении N 9 к настоящему Руководству по безопасности.
48. Для установления должностных лиц поднадзорных организаций, допустивших создание обстоятельств наличия (проявления) непосредственных причин нарушений, рекомендуется использовать пошаговый алгоритм действий, приведенный в Приложении N 10 к настоящему Руководству по безопасности.
49. По установленным таким образом причинам возникновения нарушений требований по обеспечению безопасности поднадзорным организациям рекомендуется разрабатывать мероприятия по их устранению и недопущению повторения, а также рассматривать вопрос о привлечении должностных лиц поднадзорных организаций, допустивших создание обстоятельств наличия (проявления) непосредственных причин нарушений, к ответственности.
50. В Приложении N 11 к настоящему Руководству по безопасности приведены конкретные примеры использования настоящего Руководства по безопасности при установлении непосредственных и коренных причин возникновения нарушений требований к обеспечению безопасности.
Приложение N 1
к руководству по безопасности
при использовании атомной
энергии "Определение причин
и условий возникновения
нарушений требований
к обеспечению безопасности
при использовании
атомной энергии",
утвержденному Приказом
Федеральной службы
по экологическому,
технологическому
и атомному надзору
от 15 мая 2013 г. N 209
ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ
КИПиА - контрольно-измерительные приборы и автоматика МРЗ - максимальное расчетное землетрясение НД - нормативные документы ННЭ - нарушение нормальной эксплуатации НЭ - нормальная эксплуатация ОпД - оперативная документация ОРД - организационно-распорядительная документация ОтД - отчетная документация ПЗ - проектное землетрясение ПКД - проектно-конструкторская документация ПТД - производственно-техническая документация СТП - стандарт предприятия ТС РК - технические средства радиационного контроля ТС УК РМ - технические средства учета и контроля радиоактивных материалов ТС ФЗ - технические средства физической защиты УДЛ - условия действия лицензии УМД - учебно-методическая документация УчД - учетная документация ФНП - федеральные нормы и правила ЭО - эксплуатирующая организация
Приложение N 2
к руководству по безопасности
при использовании атомной
энергии "Определение причин
и условий возникновения
нарушений требований
к обеспечению безопасности
при использовании
атомной энергии",
утвержденному Приказом
Федеральной службы
по экологическому,
технологическому
и атомному надзору
от 15 мая 2013 г. N 209
ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ
Коренная причина нарушения - обстоятельство, создавшее условия для наличия или проявления непосредственной причины нарушения.
Непосредственная причина нарушения - явление или процесс, обусловившие отклонение от нормального протекания технологического процесса в результате отказа системы (элемента) или ошибки работников (персонала).
Требования к обеспечению безопасности при использовании атомной энергии - вся совокупность требований, устанавливаемых нормативными правовыми актами Российской Федерации, федеральными нормами и правилами в области использования атомной энергии, условиями действия лицензий Ростехнадзора и его территориальных органов на право осуществления установленных видов деятельности, нормативными правовыми актами Ростехнадзора и другими нормативными актами, соблюдение которых подлежит государственному надзору Ростехнадзора и его территориальных органов.
Приложение N 3
к руководству по безопасности
при использовании атомной
энергии "Определение причин
и условий возникновения
нарушений требований
к обеспечению безопасности
при использовании
атомной энергии",
утвержденному Приказом
Федеральной службы
по экологическому,
технологическому
и атомному надзору
от 15 мая 2013 г. N 209
КЛАССИФИКАТОР НАРУШЕНИЙ.
ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОИЗВОДСТВЕННОГО ПРОЦЕССА
┌──────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐ │Рабочие функции персонала,│ Категории персонала, допустившего нарушения │ │ работы, к которым могут ├──────────────────────────────┬──────┬────────┤ │ относиться нарушения │Персонал объекта использования│Персо-│Персонал│ │ │ атомной энергии │нал ЭО│сторон- │ │ ├──────┬───────┬───────┬───────┤ │них │ │ │Опера-│Руково-│Руково-│Специа-│ │органи- │ │ │тивный│дители │дители │листы │ │заций │ │ │ │объекта│подраз-│подраз-│ │ │ │ │ │ │делений│делений│ │ │ ├──────────────────────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼──────┼────────┤ │Определение и формализация│ │ │ │ │ │ │ │состава работ, важных для │ │ │ │ │ │ │ │безопасности │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼──────┼────────┤ │Определение и формализация│ │ │ │ │ │ │ │полномочий и обязанностей │ │ │ │ │ │ │ │ЭО и объекта │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼──────┼────────┤ │Определение и формализация│ │ │ │ │ │ │ │полномочий и обязанностей │ │ │ │ │ │ │ │подразделений объекта │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼──────┼────────┤ │Определение и формализация│ │ │ │ │ │ │ │полномочий и обязанностей │ │ │ │ │ │ │ │персонала объекта │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼──────┼────────┤ │Обеспечение нормативными │ │ │ │ │ │ │ │документами │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼──────┼────────┤ │Обеспечение трудовыми │ │ │ │ │ │ │ │ресурсами │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼──────┼────────┤ │Обеспечение финансовыми │ │ │ │ │ │ │ │ресурсами │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼──────┼────────┤ │Обеспечение материальными │ │ │ │ │ │ │ │ресурсами │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼──────┼────────┤ │Обеспечение рабочих мест │ │ │ │ │ │ │ │документацией │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼──────┼────────┤ │Эргономическое обеспечение│ │ │ │ │ │ │ │рабочих мест (условия, │ │ │ │ │ │ │ │процесс и орудия труда) │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼──────┼────────┤ │Должностной контроль │ │ │ │ │ │ │ │исполнения работ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼──────┼────────┤ │Ведомственный контроль │ │ │ │ │ │ │ │обеспечения безопасности │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼──────┼────────┤ │Разработка системы │ │ │ │ │ │ │ │контроля и оценки процедур│ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼──────┼────────┤ │Обеспечение компетентности│ │ │ │ │ │ │ │и подготовленности │ │ │ │ │ │ │ │специалистов │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼──────┼────────┤ │Анализ соответствия │ │ │ │ │ │ │ │объекта и его деятельности│ │ │ │ │ │ │ │требованиям ФНП и УДЛ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼──────┼────────┤ │Разработка мероприятий по │ │ │ │ │ │ │ │устранению (компенсации) │ │ │ │ │ │ │ │выявленных отступлений от │ │ │ │ │ │ │ │ФНП и УДЛ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼──────┼────────┤ │Разработка программы по │ │ │ │ │ │ │ │устранению (компенсации) │ │ │ │ │ │ │ │выявленных отступлений от │ │ │ │ │ │ │ │ФНП и УДЛ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────────────┴──────┴───────┴───────┴───────┴──────┴────────┘
Приложение N 4
к руководству по безопасности
при использовании атомной
энергии "Определение причин
и условий возникновения
нарушений требований
к обеспечению безопасности
при использовании
атомной энергии",
утвержденному Приказом
Федеральной службы
по экологическому,
технологическому
и атомному надзору
от 15 мая 2013 г. N 209
КЛАССИФИКАТОР НАРУШЕНИЙ.
ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТ С ДОКУМЕНТАЦИЕЙ
┌─────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐ │ Виды работ, к которым │ Номенклатура документации │ │ относится нарушение ├──┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┤ │ │НД│УДЛ│СТП│ПКД│ПТД│ОРД│УМД│ОпД│ОтД│УчД│ ├─────────────────────────┼──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ │Ведение │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ │Анализ соответствия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ │Приведение в соответствие│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ │Разработка │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ │Согласование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ │Утверждение │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ │Ввод в действие │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ │Внесение изменений │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ │Внесение дополнений │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ │Пересмотр │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ │Ознакомление │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ │Выполнение │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ │Контроль выполнения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ │Представление в надзорные│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │органы │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴──┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘
Приложение N 5
к руководству по безопасности
при использовании атомной
энергии "Определение причин
и условий возникновения
нарушений требований
к обеспечению безопасности
при использовании
атомной энергии",
утвержденному Приказом
Федеральной службы
по экологическому,
технологическому
и атомному надзору
от 15 мая 2013 г. N 209
КЛАССИФИКАТОР НАРУШЕНИЙ.
ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТ С ПЕРСОНАЛОМ
┌─────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐ │Работы в отношении персонала │ Категории персонала │ │ ├────────────────────────────────────┬──────┤ │ │ Персонал объекта использования │Персо-│ │ │ атомной энергии │нал ЭО│ │ ├──────┬───────┬───────┬───────┬─────┤ │ │ │Опера-│Руково-│Руково-│Специа-│Рабо-│ │ │ │тивный│дители │дители │листы │чие │ │ │ │ │объекта│подраз-│ │ │ │ │ │ │ │делений│ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼─────┼──────┤ │Медицинский осмотр │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼─────┼──────┤ │Психофизиологическое │ │ │ │ │ │ │ │обследование │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼─────┼──────┤ │Подготовка │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼─────┼──────┤ │Проверка знаний │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼─────┼──────┤ │Проверка навыков │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼─────┼──────┤ │Стажировка │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼─────┼──────┤ │Допуск к самостоятельной │ │ │ │ │ │ │ │работе │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼─────┼──────┤ │Поддержание квалификации │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼─────┼──────┤ │Повышение квалификации │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼─────┼──────┤ │Аттестация │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────────────┴──────┴───────┴───────┴───────┴─────┴──────┘
Приложение N 6
к руководству по безопасности
при использовании атомной
энергии "Определение причин
и условий возникновения
нарушений требований
к обеспечению безопасности
при использовании
атомной энергии",
утвержденному Приказом
Федеральной службы
по экологическому,
технологическому
и атомному надзору
от 15 мая 2013 г. N 209
КЛАССИФИКАТОР НАРУШЕНИЙ.
ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТ ПРИ ПРОЕКТИРОВАНИИ, КОНСТРУИРОВАНИИ,
ИЗГОТОВЛЕНИИ, ЭКСПЛУАТАЦИИ СИСТЕМ (ЭЛЕМЕНТОВ),
ВАЖНЫХ ДЛЯ БЕЗОПАСНОСТИ
┌────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐ │ Рабочие функции │ Наименование систем и элементов │ │ персонала, работы, ├───────┬───────┬────────┬─────┬─────┬─────┬─────┤ │ к которым относится │Здания │Механи-│Электри-│КИПиА│ТС РК│ТС ФЗ│ ТС │ │ нарушение │и соо- │ческие │ческие │ │ │ │УК РМ│ │ │ружения│системы│системы │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼───────┼───────┼────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │Соответствие правилам │ │ │ │ │ │ │ │ │устройства │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼───────┼───────┼────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │Соответствие проектным │ │ │ │ │ │ │ │ │характеристикам │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼───────┼───────┼────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │Получение │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼───────┼───────┼────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │Хранение │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼───────┼───────┼────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │Входной контроль │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼───────┼───────┼────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │Монтаж │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼───────┼───────┼────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │Наладка │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼───────┼───────┼────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │Испытания │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼───────┼───────┼────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │Эксплуатация │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼───────┼───────┼────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │Проверка │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼───────┼───────┼────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │Ремонт │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼───────┼───────┼────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │Техническое обслуживание│ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼───────┼───────┼────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │Контроль металла │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼───────┼───────┼────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │Диагностика │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼───────┼───────┼────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │Инженерное обследование │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼───────┼───────┼────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │Радиационное │ │ │ │ │ │ │ │ │обследование │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼───────┼───────┼────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │Установление ресурса │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼───────┼───────┼────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │Продление ресурса │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼───────┼───────┼────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │Демонтаж │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼───────┼───────┼────────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │Модернизация │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────┴───────┴───────┴────────┴─────┴─────┴─────┴─────┘
Приложение N 7
к руководству по безопасности
при использовании атомной
энергии "Определение причин
и условий возникновения
нарушений требований
к обеспечению безопасности
при использовании
атомной энергии",
утвержденному Приказом
Федеральной службы
по экологическому,
технологическому
и атомному надзору
от 15 мая 2013 г. N 209
КЛАССИФИКАТОР НАРУШЕНИЙ.
ОРГАНИЗАЦИЯ КОНТРОЛЯ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ
┌────────────────────┬──────────────────────┬─────────────────────────────┐ │ Наименование │ Характеристика │ Категории окружающей среды │ │ показателя │ ├───────┬───────┬──────┬──────┤ │ │ │Помеще-│Площад-│Сани- │Зона │ │ │ │ния │ка │тарно-│наблю-│ │ │ │объекта│объекта│защит-│дения │ │ │ │ │ │ная │ │ │ │ │ │ │зона │ │ ├────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────┼──────┼──────┤ │Параметры состояния,│Соответствие правилам │ │ │ │ │ │к которым относится │устройства │ │ │ │ │ │нарушение ├──────────────────────┼───────┼───────┼──────┼──────┤ │ │Соответствие проектным│ │ │ │ │ │ │характеристикам │ │ │ │ │ ├────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────┼──────┼──────┤ │Работы, к которым │Радиационный контроль │ │ │ │ │ │относится нарушение ├──────────────────────┼───────┼───────┼──────┼──────┤ │ │Радиационное │ │ │ │ │ │ │обследование │ │ │ │ │ └────────────────────┴──────────────────────┴───────┴───────┴──────┴──────┘
Приложение N 8
к руководству по безопасности
при использовании атомной
энергии "Определение причин
и условий возникновения
нарушений требований
к обеспечению безопасности
при использовании
атомной энергии",
утвержденному Приказом
Федеральной службы
по экологическому,
технологическому
и атомному надзору
от 15 мая 2013 г. N 209
АЛГОРИТМ
ОПРЕДЕЛЕНИЯ НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ И КОРЕННЫХ ПРИЧИН ВОЗНИКНОВЕНИЯ
НАРУШЕНИЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ ОШИБКАМИ РАБОТНИКОВ (ПЕРСОНАЛА)
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Определение невыполненной работы (рабочей функции) в соответствии с классификаторами, │
│ приведенными в Приложениях N 3 - 5 │
└────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
│
│ Непосредственная причина Коренная причина
\/
┌─────────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐ ┌─────────────────────────┐
│Установлена ли процедура │нет│Отсутствие процедуры │ │ Несовершенство системы │
│выполнения работы? │──>│ │──>│обращения с документацией│
└────────────┬────────────────┘ └────────────────────────┘ │ │
│ │ │
\/ да │ │
┌─────────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐ │ │
│Корректна ли процедура? │нет│Некорректность │ │ │
│ │──>│процедуры │──>│ │
└────────────┬────────────────┘ └────────────────────────┘ └─────────────────────────┘
│
\/ да
┌─────────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐ ┌─────────────────────────┐
│Назначен ли персонал для │нет│Не назначен исполнитель │ │ Несовершенство системы │
│выполнения работы? │──>│ │──>│ административного │
│ │ │ │ │ управления │
└────────────┬────────────────┘ └────────────────────────┘ └─────────────────────────┘
│
\/ да
┌─────────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐ ┌─────────────────────────┐
│Является ли выполнение работы│нет│Некорректность │ │ Несовершенство системы │
│должностной обязанностью │──>│процедуры │──>│обращения с документацией│
│персонала? │ │ │ │ │
└────────────┬────────────────┘ └────────────────────────┘ └─────────────────────────┘
│
\/ да
┌─────────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐ ┌─────────────────────────┐
│Прошел ли персонал подготовку│нет│Незнание процедуры │ │ Несовершенство системы │
│в объеме процедуры? │──>│ │──>│ подготовки персонала │
└────────────┬────────────────┘ └────────────────────────┘ │ │
│ │ │
\/ да │ │
┌─────────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐ │ │
│Прошел ли персонал проверку │нет│Незнание процедуры │ │ │
│знаний по процедуре? │──>│ │──>│ │
└────────────┬────────────────┘ └────────────────────────┘ │ │
│ │ │
\/ да │ │
┌─────────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐ │ │
│Ознакомлен ли персонал со │нет│Незнание предмета │ │ │
│своими должностными │──>│деятельности │──>│ │
│инструкциями и процедурой? │ │ │ │ │
└────────────┬────────────────┘ └────────────────────────┘ │ │
│ │ │
\/ да │ │
┌─────────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐ │ │
│Допущен ли персонал к │нет│Отсутствие навыков │ │ │
│самостоятельной работе? │──>│ │──>│ │
└────────────┬────────────────┘ └────────────────────────┘ └─────────────────────────┘
│
\/ да
┌─────────────────────────────┐
│Работа формально обеспечена │
└────────────┬────────────────┘
│
\/
┌─────────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐ ┌─────────────────────────┐
│Знает ли исполнитель │нет│Незнание должностных │ │ Несовершенство системы │
│должностную инструкцию? │──>│функций │──>│ подготовки персонала │
└────────────┬────────────────┘ └────────────────────────┘ │ │
│ │ │
\/ да │ │
┌─────────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐ │ │
│Знает ли исполнитель предмет │нет│Незнание предмета │ │ │
│деятельности? │──>│деятельности │──>│ │
└────────────┬────────────────┘ └────────────────────────┘ │ │
│ │ │
\/ да │ │
┌─────────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐ │ │
│Знает ли и понимает ли │нет│Незнание процедуры │ │ │
│исполнитель процедуру │──>│ │──>│ │
│выполнения работы? │ │ │ │ │
└────────────┬────────────────┘ └────────────────────────┘ │ │
│ │ │
\/ да │ │
┌─────────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐ │ │
│Имеет ли исполнитель │нет│Отсутствие навыков │ │ │
│практические навыки? │──>│ │──>│ │
└────────────┬────────────────┘ └────────────────────────┘ └─────────────────────────┘
│
\/ да
┌─────────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐ ┌─────────────────────────┐
│Исполнитель делает неверные │нет│Ошибочные действия │ │ Несовершенство системы │
│практические шаги │──>│ │──>│ формирования культуры │
└────────────┬────────────────┘ └────────────────────────┘ │ безопасности. │
│ │ Личностные качества │
\/ да │ │
┌─────────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐ │ │
│Исполнитель не делает │нет│Неисполнение │ │ │
│практических шагов │──>│должностных функций │──>│ │
└─────────────────────────────┘ └────────────────────────┘ └─────────────────────────┘
Приложение N 9
к руководству по безопасности
при использовании атомной
энергии "Определение причин
и условий возникновения
нарушений требований
к обеспечению безопасности
при использовании
атомной энергии",
утвержденному Приказом
Федеральной службы
по экологическому,
технологическому
и атомному надзору
от 15 мая 2013 г. N 209
АЛГОРИТМ
ОПРЕДЕЛЕНИЯ НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ И КОРЕННЫХ ПРИЧИН
ВОЗНИКНОВЕНИЯ НАРУШЕНИЙ ТРЕБОВАНИЙ К ОБЕСПЕЧЕНИЮ
БЕЗОПАСНОСТИ ПРИ ПРОЕКТИРОВАНИИ, КОНСТРУИРОВАНИИ,
ИЗГОТОВЛЕНИИ, ЭКСПЛУАТАЦИИ СИСТЕМ (ЭЛЕМЕНТОВ),
ВАЖНЫХ ДЛЯ БЕЗОПАСНОСТИ
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Определение невыполненной работы (рабочей функции) в соответствии с классификаторами,│
│ приведенными в Приложениях N 3, 4, 6, 7 │
└────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
│ Непосредственная Коренная причина
\/ причина
┌──────────┐┌───────────────────────────────────────┐ ┌─────────────────┐ ┌───────────────────┐
│Внутренние││Является ли невыполнение работы │да │Изменение │ │Ошибки организации │
│причины ││следствием изменения физического │──>│физического │──>│работ и их качество│
│ ││состояния систем (элементов), важных │ │состояния систем │ │ при эксплуатации, │
│ ││для безопасности │ │(элементов), │ │ техобслуживании, │
│ ││ │ │важных для │ │ремонте, выводе из │
│ ││ │ │безопасности │ │эксплуатации систем│
│ │└────────────────┬──────────────────────┘ └─────────────────┘ │(элементов), важных│
│ │ │ │ для безопасности │
│ │ \/ нет │ │
│ │┌───────────────────────────────────────┐ ┌─────────────────┐ │ │
│ ││Является ли невыполнение работы │да │Изменение │ │ │
│ ││следствием изменения химических │──>│химических │──>│ │
│ ││процессов? │ │процессов │ │ │
│ │└────────────────┬──────────────────────┘ └─────────────────┘ │ │
│ │ │ │ │
│ │ \/ нет │ │
│ │┌───────────────────────────────────────┐ ┌─────────────────┐ │ │
│ ││Является ли невыполнение работы │да │Изменения условий│ │ │
│ ││следствием изменения условий │──>│окружающей среды │──>│ │
│ ││окружающей среды? │ │ │ │ │
│ │└────────────────┬──────────────────────┘ └─────────────────┘ │ │
│ │ │ │ │
│ │ \/ нет │ │
│ │┌───────────────────────────────────────┐ ┌─────────────────┐ │ │
│ ││Является ли невыполнение работы │да │Ошибки персонала,│ │ │
│ ││следствием ошибок персонала, │──>│ошибочные решения│ │ │
│ ││ошибочными решениями при осуществлении │ │при осуществлении│ │ │
│ ││эксплуатации систем (элементов), важных│ │деятельности │ │ │
│ ││для безопасности? │ │(эксплуатация, │ │ │
│ │└────────────────┬──────────────────────┘ │техобслуживание, │ │ │
│ │ │ │ремонт, вывод из │ │ │
│ │ \/ нет │эксплуатации) в │ │ │
│ │┌───────────────────────────────────────┐ │отношении систем │ │ │
│ ││Является ли невыполнение работы │да │(элементов), │ │ │
│ ││следствием ошибок персонала, │──>│важных для │ │ │
│ ││ошибочными решениями при осуществлении │ │безопасности │ │ │
│ ││техобслуживания систем (элементов), │ │ │ │ │
│ ││важных для безопасности? │ │ │ │ │
│ │└────────────────┬──────────────────────┘ │ │ │ │
│ │ │ │ │──>│ │
│ │ \/ нет │ │ │ │
│ │┌───────────────────────────────────────┐ │ │ │ │
│ ││Является ли невыполнение работы │да │ │ │ │
│ ││следствием ошибок персонала, │──>│ │ │ │
│ ││ошибочными решениями при осуществлении │ │ │ │ │
│ ││ремонта систем (элементов), важных для │ │ │ │ │
│ ││безопасности? │ │ │ │ │
│ │└────────────────┬──────────────────────┘ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ \/ нет │ │ │ │
│ │┌───────────────────────────────────────┐ │ │ │ │
│ ││Является ли невыполнение работы │да │ │ │ │
│ ││следствием ошибок персонала, │──>│ │ │ │
│ ││ошибочными решениями при осуществлении │ │ │ │ │
│ ││вывода из эксплуатации систем │ │ │ │ │
│ ││(элементов), важных для безопасности? │ │ │ │ │
└──────────┘└────────────────┬──────────────────────┘ └─────────────────┘ └───────────────────┘
│
\/ нет
┌──────────┐┌───────────────────────────────────────┐ ┌─────────────────┐ ┌───────────────────┐
│Внешние ││Является ли невыполнение работы │да │Ошибки персонала,│ │Ошибки организации │
│причины ││следствием ошибок персонала, │──>│ошибочные решения│ │работ и их качество│
│ ││ошибочными решениями при осуществлении │ │при осуществлении│ │при проектировании,│
│ ││проектирования систем (элементов), │ │деятельности │ │ конструировании, │
│ ││важных для безопасности? │ │(проектирование, │ │ изготовлении, │
│ │└────────────────┬──────────────────────┘ │конструирование, │ │ строительстве, │
│ │ │ │изготовление, │ │ монтаже, наладке, │
│ │ \/ нет │строительство, │ │ испытаниях систем │
│ │┌───────────────────────────────────────┐ │монтаж, наладка, │ │(элементов), важных│
│ ││Является ли невыполнение работы │да │испытания) в │ │ для безопасности │
│ ││следствием ошибок персонала, │──>│отношении систем │ │ │
│ ││ошибочными решениями при осуществлении │ │(элементов), │ │ │
│ ││конструирования систем (элементов), │ │важных для │ │ │
│ ││важных для безопасности? │ │безопасности │ │ │
│ │└────────────────┬──────────────────────┘ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ \/ нет │ │ │ │
│ │┌───────────────────────────────────────┐ │ │ │ │
│ ││Является ли невыполнение работы │да │ │ │ │
│ ││следствием ошибок персонала, │──>│ │──>│ │
│ ││ошибочными решениями при осуществлении │ │ │ │ │
│ ││изготовления систем (элементов), важных│ │ │ │ │
│ ││для безопасности? │ │ │ │ │
│ │└────────────────┬──────────────────────┘ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ \/ нет │ │ │ │
│ │┌───────────────────────────────────────┐ │ │ │ │
│ ││Является ли невыполнение работы │да │ │ │ │
│ ││следствием ошибок персонала, │──>│ │ │ │
│ ││ошибочными решениями при осуществлении │ │ │ │ │
│ ││строительства? │ │ │ │ │
│ │└────────────────┬──────────────────────┘ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ \/ нет │ │ │ │
│ │┌───────────────────────────────────────┐ │ │ │ │
│ ││Является ли невыполнение работы │да │ │ │ │
│ ││следствием ошибок персонала, │──>│ │ │ │
│ ││ошибочными решениями при монтаже, │ │ │ │ │
│ ││наладке и испытаниях систем │ │ │ │ │
│ ││(элементов), важных для безопасности? │ │ │ │ │
└──────────┘└───────────────────────────────────────┘ └─────────────────┘ └───────────────────┘
Приложение N 10
к руководству по безопасности
при использовании атомной
энергии "Определение причин
и условий возникновения
нарушений требований
к обеспечению безопасности
при использовании
атомной энергии",
утвержденному Приказом
Федеральной службы
по экологическому,
технологическому
и атомному надзору
от 15 мая 2013 г. N 209
АЛГОРИТМ
УСТАНОВЛЕНИЯ ДОЛЖНОСТНЫХ ЛИЦ ПОДНАДЗОРНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ,
ДОПУСТИВШИХ СОЗДАНИЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ НАЛИЧИЯ (ПРОЯВЛЕНИЯ)
НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ ПРИЧИН ВОЗНИКНОВЕНИЯ НАРУШЕНИЙ
┌───────────────────────────────┐
│1) определить, какая работа не │
│выполнена? │
└────────────┬──────────────────┘
│
\/ да
┌───────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐
│2) определить, формализована │ нет │Ответственность за нарушение несут │
│ли работа в производственной │────>│исполнитель инструкции, его │
│инструкции? │ │руководитель │
└────────────┬──────────────────┘ └───────────────────────────────────┘
│
\/ да
┌───────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐
│3) определить, назначен ли │ нет │Ответственность за нарушение несет │
│персонал для выполнения данной │────>│должностное лицо, обязанное его │
│работы? │ │назначить │
└────────────┬──────────────────┘ └───────────────────────────────────┘
│
\/ да
┌───────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐
│4) определить, является ли │ нет │Ответственность за нарушение несут │
│исполнение работы должностной │────>│исполнитель должностной │
│обязанностью персонала? │ │инструкции, его руководитель │
└────────────┬──────────────────┘ └───────────────────────────────────┘
│
\/ да
┌───────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐
│5) определить, прошел ли │ нет │Ответственность за нарушение несут │
│персонал подготовку в объеме │────>│исполнитель программы подготовки и │
│производственной инструкции по │ │лицо, его контролирующее │
│выполнению работы? │ │ │
└────────────┬──────────────────┘ └───────────────────────────────────┘
│
\/ да
┌───────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐
│6) определить, ознакомлен ли │ нет │Ответственность за нарушение несут │
│персонал с должностной и │────>│соответствующее должностное лицо и │
│производственной инструкцией? │ │лицо, его контролирующее │
└────────────┬──────────────────┘ └───────────────────────────────────┘
│
\/ да
┌───────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐
│7) определить, прошел ли │ нет │Ответственность за нарушение несут │
│персонал проверку знаний по │────>│руководитель подготовки и лицо, │
│выполнению работы? │ │его контролирующее │
└────────────┬──────────────────┘ └───────────────────────────────────┘
│
\/ да
┌───────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐
│8) определить, допущен ли │ нет │Ответственность за нарушение несут │
│персонал к самостоятельной │────>│соответствующее должностное лицо и │
│работе? │ │лица, его контролирующие │
└────────────┬──────────────────┘ └───────────────────────────────────┘
│
\/ да
┌───────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐
│9) проверить, знает ли │ нет │Несовершенство системы подготовки │
│персонал порядок выполнения │────>│персонала, а отказ по │
│работы? │ │непосредственной причине можно │
│ │ │квалифицировать как ошибку │
│ │ │персонала │
└────────────┬──────────────────┘ └───────────────────────────────────┘
│
\/ да
┌───────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐
│10) проверить, понимает ли │ нет │Несовершенство системы подготовки │
│персонал порядок выполнения │────>│персонала, а отказ по │
│работы? │ │непосредственной причине можно │
│ │ │квалифицировать как ошибочное │
│ │ │решение персонала │
└────────────┬──────────────────┘ └───────────────────────────────────┘
│
\/ да
┌───────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐
│11) определить, имеются ли │ нет │Ответственность за нарушение несут │
│медицинские противопоказания │────>│должностные лица, допустившие этот │
│персоналу к выполнению работы? │ │персонал к работе, лица, их │
│ │ │контролирующие │
└────────────┬──────────────────┘ └───────────────────────────────────┘
│
\/ да
┌───────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐
│12) определить, имеются ли │ нет │Ответственность за нарушение несут │
│психофизиологические │────>│должностные лица, допустившие этот │
│противопоказания к выполнению │ │персонал к работе, лица, их │
│работы? │ │контролирующие │
└───────────────────────────────┘ └───────────────────────────────────┘
Приложение N 11
к руководству по безопасности
при использовании атомной
энергии "Определение причин
и условий возникновения
нарушений требований
к обеспечению безопасности
при использовании
атомной энергии",
утвержденному Приказом
Федеральной службы
по экологическому,
технологическому
и атомному надзору
от 15 мая 2013 г. N 209
ПРИМЕРЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НАСТОЯЩЕГО РУКОВОДСТВА
ПО БЕЗОПАСНОСТИ ПРИ УСТАНОВЛЕНИИ НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ
И КОРЕННЫХ ПРИЧИН ВОЗНИКНОВЕНИЯ НАРУШЕНИЙ ТРЕБОВАНИЙ
К ОБЕСПЕЧЕНИЮ БЕЗОПАСНОСТИ
┌───┬────────────────────────────────────┬───────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┬─────────────────┬──────┐ │ N │ Сущность выявленных нарушений │Номера нарушен-│ Классификация │ Непосредственная │Коренная причина,│Приме-│ │п/п│ требований к обеспечению │ных пунктов │ нарушения │ причина, приведшая │приведшая к этим │чание │ │ │ безопасности │норм и правил в│ │ к этим нарушениям │ нарушениям │ │ │ │ │области исполь-│ │ │ │ │ │ │ │зования атомной│ │ │ │ │ │ │ │энергии │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────┼───────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┼─────────────────┼──────┤ │1. │На N-ской АЭС отсутствуют следующие │п. 1, 3, 5 │Приложение N 6 к │Таблица N 2 настоящего│Таблица N 2 │ │ │ │документы: │приложения к │настоящему Руководству│Руководства. Ошибки │настоящего │ │ │ │- номенклатура элементов, важных для│НП-017-2000 │по безопасности. │персонала при осущест-│Руководства. │ │ │ │безопасности, выработавших свой │(утверждены │Классификатор наруше- │влении деятельности │Ошибки организа- │ │ │ │ресурс и подлежащих их замене; │Постановлением │ний. Организация работ│(эксплуатация, │ции работ и │ │ │ │- номенклатура элементов, важных для│Госатомнадзора │при проектировании, │техобслуживание) в │обеспечения их │ │ │ │безопасности, ресурс которых может │России от 18 │конструировании, │отношении систем │качества при: │ │ │ │быть продлен за счет периодического │сентября 2000 │изготовлении, │(элементов), важных │- эксплуатации; │ │ │ │технического обслуживания и ремонта;│г. N 4) │эксплуатации систем │для безопасности │- техобслуживании│ │ │ │- перечни невосстанавливаемых │ │(элементов), важных │ │ │ │ │ │элементов и предварительной оценки │ │для безопасности. │ │ │ │ │ │их остаточного ресурса; │ │Установление ресурса. │ │ │ │ │ │- перечни элементов, важных для │ │Продление ресурса. │ │ │ │ │ │безопасности, обладающих остаточным │ │Не выполнены функции: │ │ │ │ │ │ресурсом, эксплуатация которых может│ │не определен ресурс, │ │ │ │ │ │быть продлена на определенный период│ │не продлен ресурс │ │ │ │ │ │времени │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────┼───────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┼─────────────────┼──────┤ │2. │На N-ской АЭС Поршневые компрессоры,│п. 1.2.3 │Приложение N 6 к │Таблица N 2 настоящего│Таблица N 2 │ │ │ │установленные на системе пускового │ОПБ-88/97, │настоящему Руководству│Руководства. Ошибки │настоящего │ │ │ │воздуха дизель-генераторов │(утверждены │по безопасности. │персонала при осущест-│Руководства. │ │ │ │(классификационное обозначение по │Постановлением │Классификатор наруше- │влении деятельности │Ошибки организа- │ │ │ │ОПБ-88/97 "3О"), выработали свой │Госатомнадзора │ний. Организация работ│(эксплуатация, │ции работ и │ │ │ │ресурс - 3000 часов, установленный │России от 14 │при проектировании, │техобслуживание) в │обеспечения их │ │ │ │заводом-изготовителем, и продолжают │ноября 1997 г. │конструировании, │отношении систем │качества при: │ │ │ │эксплуатироваться на N-ской АЭС │N 9) │изготовлении, │(элементов), важных │- эксплуатации; │ │ │ │ │ │эксплуатации систем │для безопасности │- техобслуживании│ │ │ │ │ │(элементов), важных │ │ │ │ │ │ │ │для безопасности. │ │ │ │ │ │ │ │Установление ресурса. │ │ │ │ │ │ │ │Продление ресурса. │ │ │ │ │ │ │ │Не выполнены функции: │ │ │ │ │ │ │ │ресурс выработан, не │ │ │ │ │ │ │ │продлен ресурс │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────┼───────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┼─────────────────┼──────┤ │3. │На N-ской АЭС не на все системы │п. 5.4 │Приложение N 6 к │Таблица 2 настоящего │Таблица 2 │ │ │ │(элементы), отнесенное к 1 категории│НП-031-01, │настоящему Руководству│Руководства. Ошибки │настоящего │ │ │ │сейсмостойкости по НП-031-01, │(утверждены │по безопасности. │персонала при осущест-│Руководства. │ │ │ │проведен расчет на сочетание │Постановлением │Классификатор наруше- │влении деятельности │Ошибки организа- │ │ │ │нагрузок НЭ+МРЗ и ННЭ+МРЗ. Так, │Госатомнадзора │ний. Организация работ│(проектирование, │ции работ и │ │ │ │согласно представленному расчету на │России от 19 │при проектировании, │конструирование) в │обеспечения их │ │ │ │прочность трубопроводов │октября 2001 г.│конструировании, │отношении систем │качества при: │ │ │ │расхолаживания бассейна выдержки при│N 9) │изготовлении, │(элементов), важных │- проектировании;│ │ │ │обосновании их сейсмостойкости, в │ │эксплуатации систем │для безопасности │- конструировании│ │ │ │расчете на сейсмическую прочность │ │(элементов), важных │ │ │ │ │ │принято сочетание нагрузок НЭ+ПЗ, но│ │для безопасности. │ │ │ │ │ │не проведен расчет на сочетание │ │Соответствие правилам │ │ │ │ │ │нагрузок НЭ+МРЗ и ННЭ+МРЗ │ │устройства. │ │ │ │ │ │ │ │Не выполнена функция: │ │ │ │ │ │ │ │Не обосновано │ │ │ │ │ │ │ │соответствие правилам │ │ │ │ │ │ │ │устройства │ │ │ │ ├───┼────────────────────────────────────┼───────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┼─────────────────┼──────┤ │4. │Программа обеспечения качества при │Приложение N 1,│Приложение N 4 к │Таблица N 1 настоящего│Таблица N 1 │ │ │ │эксплуатации N-ской АЭС ПОКАС(Э) не │разд. 16 │настоящему Руководству│Руководства. Ошибки │настоящего │ │ │ │содержит информацию о действующих │НП-011-99 │по безопасности. │персонала. Некоррект- │Руководства. │ │ │ │процедурах предупреждения возможных │(утверждены │Приложения Классифика-│ность процедуры │Несовершенство │ │ │ │отклонений и несоответствий. │Постановлением │тор нарушений. │ │системы обращения│ │ │ │ │Госатомнадзора │Организация работ с │ │с документацией │ │ │ │ │России от 21 │документацией. Анализ │ │ │ │ │ │ │декабря 1999 г.│соответствия. Приведе-│ │ │ │ │ │ │N 4) │ние в соответствие. │ │ │ │ │ │ │ │Не выполнены функции: │ │ │ │ │ │ │ │Анализ соответствия. │ │ │ │ │ │ │ │Приведение в │ │ │ │ │ │ │ │соответствие │ │ │ │ └───┴────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────────┴──────────────────────┴─────────────────┴──────┘
