См. Документы Федерального агентства морского и речного транспорта

МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО МОРСКОГО И РЕЧНОГО ТРАНСПОРТА

ПРИКАЗ
от 19 августа 2021 г. N 111

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПОСТУПЛЕНИЯ В ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО
МОРСКОГО И РЕЧНОГО ТРАНСПОРТА ОБРАЩЕНИЙ И ЗАЯВЛЕНИЙ,
ЯВЛЯЮЩИХСЯ ОСНОВАНИЯМИ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАСЕДАНИЯ КОМИССИИ
ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА МОРСКОГО И РЕЧНОГО ТРАНСПОРТА
ПО СОБЛЮДЕНИЮ ТРЕБОВАНИЙ К СЛУЖЕБНОМУ ПОВЕДЕНИЮ ФЕДЕРАЛЬНЫХ
ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГРАЖДАНСКИХ СЛУЖАЩИХ И РАБОТНИКОВ
ОРГАНИЗАЦИЙ, СОЗДАННЫХ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ЗАДАЧ, ПОСТАВЛЕННЫХ
ПЕРЕД ФЕДЕРАЛЬНЫМ АГЕНТСТВОМ МОРСКОГО И РЕЧНОГО ТРАНСПОРТА,
И УРЕГУЛИРОВАНИЮ КОНФЛИКТА ИНТЕРЕСОВ

В соответствии с частью 1 статьи 12.5 Федерального закона от 25 декабря 2008 г. N 273-ФЗ "О противодействии коррупции" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52, ст. 6228; 2016, N 27, ст. 4169), частью 2.1 статьи 3 Федерального закона от 7 мая 2013 г. N 79-ФЗ "О запрете отдельным категориям лиц открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 19, ст. 2306; 2015, N 48, ст. 6720), подпунктом "б" пункта 16 Положения о комиссиях по соблюдению требований к служебному поведению федеральных государственных служащих и урегулированию конфликта интересов, утвержденного Указом Президента Российской Федерации от 1 июля 2010 г. N 821 "О комиссиях по соблюдению требований к служебному поведению федеральных государственных служащих и урегулированию конфликта интересов" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 27, ст. 3446; 2015, N 52, ст. 7588), и подпунктом "а" пункта 5 Указа Президента Российской Федерации от 22 декабря 2015 г. N 650 "О порядке сообщения лицами, замещающими отдельные государственные должности Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, и иными лицами о возникновении личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов, и о внесении изменений в некоторые акты Президента Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2015, N 52, ст. 7588) приказываю:

1. Утвердить прилагаемый Порядок поступления в Федеральное агентство морского и речного транспорта обращений и заявлений, являющихся основаниями для проведения заседания Комиссии Федерального агентства морского и речного транспорта по соблюдению требований к служебному поведению федеральных государственных гражданских служащих и работников организаций, созданных для выполнения задач, поставленных перед Федеральным агентством морского и речного транспорта, и урегулированию конфликта интересов.

2. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Руководитель
А.В.ЛАВРИЩЕВ

Утвержден
приказом Федерального агентства
морского и речного транспорта
от 19.08.2021 г. N 111

ПОРЯДОК
ПОСТУПЛЕНИЯ В ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО МОРСКОГО
И РЕЧНОГО ТРАНСПОРТА ОБРАЩЕНИЙ И ЗАЯВЛЕНИЙ, ЯВЛЯЮЩИХСЯ
ОСНОВАНИЯМИ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАСЕДАНИЯ КОМИССИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО
АГЕНТСТВА МОРСКОГО И РЕЧНОГО ТРАНСПОРТА ПО СОБЛЮДЕНИЮ
ТРЕБОВАНИЙ К СЛУЖЕБНОМУ ПОВЕДЕНИЮ ФЕДЕРАЛЬНЫХ
ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГРАЖДАНСКИХ СЛУЖАЩИХ И РАБОТНИКОВ
ОРГАНИЗАЦИЙ, СОЗДАННЫХ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ЗАДАЧ, ПОСТАВЛЕННЫХ
ПЕРЕД ФЕДЕРАЛЬНЫМ АГЕНТСТВОМ МОРСКОГО И РЕЧНОГО ТРАНСПОРТА,
И УРЕГУЛИРОВАНИЮ КОНФЛИКТА ИНТЕРЕСОВ

1. Настоящий Порядок определяет процедуру поступления в Федеральное агентство морского и речного транспорта (далее - Росморречфлот):

а) обращений граждан, замещавших в Росморречфлоте должности федеральной государственной гражданской службы (далее - государственная служба), включенные в перечень должностей государственной службы в Росморречфлоте, при замещении которых федеральные государственные гражданские служащие обязаны представлять сведения о своих доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера, а также сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей, утверждаемый приказом Росморречфлота в соответствии с подпунктом "а" пункта 2 Указа Президента Российской Федерации от 18 мая 2009 г. N 557 "Об утверждении перечня должностей федеральной государственной службы, при замещении которых федеральные государственные служащие обязаны представлять сведения о своих доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера, а также сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 21, ст. 2542) (далее - Перечень должностей), о даче согласия на замещение должности в коммерческой или некоммерческой организации либо на выполнение работы на условиях гражданско-правового договора в коммерческой или некоммерческой организации, если отдельные функции по государственному управлению этой организацией входили в его должностные (служебные) обязанности, до истечения двух лет со дня увольнения с государственной службы (рекомендуемый образец приведен в приложении N 1 к настоящему Порядку);

б) обращений федеральных государственных гражданских служащих Росморречфлота (далее - гражданские служащие), планирующих свое увольнение с государственной службы, замещающих должности государственной службы, включенные в Перечень должностей, о даче согласия на замещение должности в коммерческой или некоммерческой организации либо на выполнение работы на условиях гражданско-правового договора в коммерческой или некоммерческой организации, если отдельные функции по государственному управлению этой организацией входят в должностные (служебные) обязанности гражданского служащего Росморречфлота (рекомендуемый образец приведен в приложении N 2 к настоящему Порядку);

в) заявлений гражданских служащих, замещающих должности государственной службы, включенные в Перечень должностей, или работников организаций, созданных для выполнения задач, поставленных перед Росморречфлотом, назначаемых руководителем Росморречфлота (далее - работники подведомственных организаций), включенные в перечень должностей, замещаемых на основании трудового договора в организациях, созданных для выполнения задач, поставленных перед Росморречфлотом, при назначении на которые граждане и при замещении которых работники обязаны представлять сведения о своих доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера, а также сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей, утверждаемый приказом Росморречфлота в соответствии с подпунктом "а" пункта 22 Указа Президента Российской Федерации от 2 апреля 2013 г. N 309 "О мерах по реализации отдельных положений Федерального закона "О противодействии коррупции" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 14, ст. 1670), о невозможности по объективным причинам представить сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей (рекомендуемый образец приведен в приложении N 3 к настоящему Порядку);

г) заявлений гражданских служащих и работников подведомственных организаций, замещающих должности, включенные в перечень должностей государственной службы в Росморречфлоте и отдельных должностей, замещаемых на основании трудового договора в организациях, созданных для выполнения задач, поставленных перед Росморречфлотом, при замещении которых гражданским служащим и работникам подведомственных организаций запрещается открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами, утверждаемый приказом Росморречфлота в соответствии с пунктом 1 Указа Президента Российской Федерации от 8 марта 2015 г. N 120 "О некоторых вопросах противодействия коррупции" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2015, N 10, ст. 1506), о невозможности выполнить требования Федерального закона от 7 мая 2013 г. N 79-ФЗ "О запрете отдельным категориям лиц открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 19, ст. 2306; 2021, N 22, ст. 3690) в связи с арестом, запретом распоряжения, наложенными компетентными органами иностранного государства в соответствии с законодательством данного иностранного государства, на территории которого находятся счета (вклады), осуществляется хранение наличных денежных средств и ценностей в иностранном банке и (или) имеются иностранные финансовые инструменты, или в связи с иными обстоятельствами, не зависящими от его воли или воли его супруги (супруга) и несовершеннолетних детей (рекомендуемый образец приведен в приложении N 4 к настоящему Порядку).

2. Обращения и заявления, указанные в пункте 1 настоящего Порядка, подаются в структурное подразделение, ответственное за работу по профилактике коррупционных и иных правонарушений в Росморречфлоте, в котором регистрируются в день их поступления в соответствующем журнале регистрации.

3. Обращения и заявления, указанные в пункте 1 настоящего Порядка, рассматриваются в порядке и сроки, которые предусмотрены положением о комиссии Росморречфлота по соблюдению требований к служебному поведению гражданских служащих и работников подведомственных организаций и урегулированию конфликта интересов, утверждаемым приказом Росморречфлота в соответствии с подпунктом "а" пункта 7 Указа Президента Российской Федерации от 1 июля 2010 г. N 821 "О комиссиях по соблюдению требований к служебному поведению федеральных государственных служащих и урегулированию конфликта интересов" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 27, ст. 3446).

Приложение N 1
к Порядку поступления в Федеральное
агентство морского и речного
транспорта обращений и заявлений,
и уведомлений, являющихся
основаниями для проведения
заседания Комиссии Федерального
агентства морского и речного
транспорта по соблюдению требований
к служебному поведению федеральных
государственных гражданских
служащих и работников организаций,
созданных для выполнения задач,
поставленных перед Федеральным
агентством морского и речного
транспорта, и урегулированию
конфликта интересов

(рекомендуемый образец)

                                      Председателю Комиссии Федерального
                                    агентства морского и речного транспорта
                                    по  соблюдению  требований к служебному
                                     поведению федеральных государственных
                                       гражданских служащих и работников
                                      организаций, созданных для выполнения
                                    задач, поставленных перед Федеральным
                                  агентством морского и речного транспорта,
                                     и урегулированию конфликта интересов
                                   от _____________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                      _____________________________________

                                 ОБРАЩЕНИЕ

    Я,_____________________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
__________________________________________________________________________,
                          адрес места жительства)
замещающий(ая)   в  Росморречфлоте  должность  федеральной  государственной
гражданской службы ________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
       (замещаемые должности с указанием структурного подразделения
       в течение последних двух лет до дня увольнения с федеральной
                    государственной гражданской службы)
включенную  в  перечень  должностей,  установленный  нормативными правовыми
актами  Российской  Федерации,  в  соответствии  с  частью  3.1  статьи  17
Федерального   закона   от  27  июля  2004  г.  N  79-ФЗ "О государственной
гражданской  службе",  статьей 12 Федерального закона от 25 декабря 2008 г.
N   273-ФЗ  "О  противодействии  коррупции",  прошу  дать  мне  согласие на
замещение    на    условиях    трудового   договора    должности/заключение
---------------------------------------------------------------------------
гражданско-правового договора
-----------------------------
   (ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
             (планируемая должность, наименование организации,
                       местонахождение коммерческой
___________________________________________________________________________
         или некоммерческой организации, характер ее деятельности)
по ________________________________ и сумму оплаты за выполнение (оказание)
  (указывается предполагаемый срок
         действия договора)
по договору работ (услуг) _________________________________________________
                                  (указывается в случае заключения
                                    гражданско-правового договора)
в  связи  с  тем,  что  при  замещении вышеуказанной(-ных) должности(-ей) в
Росморречфлоте   я   осуществлял(а)   следующие   функции  государственного
управления в отношении указанной организации (указать какие):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Указанная организация осуществляет следующую деятельность: ____________
___________________________________________________________________________
    В мои трудовые обязанности будет входить (выполняемая мною работа будет
включать): ________________________________________________________________
            (описание трудовых обязанностей, характер выполняемой работы
___________________________________________________________________________
            в случае заключения гражданско-правового договора)
    На   заседании  Комиссии  Федерального  агентства  морского  и  речного
транспорта  по  соблюдению  требований  к  служебному поведению федеральных
государственных  гражданских  служащих  и работников организаций, созданных
для  выполнения задач, поставленных перед Федеральным агентством морского и
речного  транспорта,  и  урегулированию  конфликта интересов присутствовать
планирую/не планирую.
---------------------
(ненужное зачеркнуть)

    Информацию о принятом Комиссией решении прошу направить по адресу:
___________________________________________________________________________
    (указывается адрес фактического проживания, адрес электронной почты
__________________________________________________________________________.
                   либо иной способ направления решения)

_________________                 _________________________________________
     (дата)                             (подпись, инициалы и фамилия)

Регистрационный номер в журнале ___________
Дата регистрации обращения "__" _________________ 20__ г.

___________________________________________________________________________
          (должность, инициалы и фамилия, гражданского служащего,
                      зарегистрировавшего обращение)

Приложение N 2
к Порядку поступления в Федеральное
агентство морского и речного
транспорта обращений и заявлений,
и уведомлений, являющихся
основаниями для проведения
заседания Комиссии Федерального
агентства морского и речного
транспорта по соблюдению требований
к служебному поведению федеральных
государственных гражданских
служащих и работников организаций,
созданных для выполнения задач,
поставленных перед Федеральным
агентством морского и речного
транспорта, и урегулированию
конфликта интересов
(рекомендуемый образец)

                                      Председателю Комиссии Федерального
                                    агентства морского и речного транспорта
                                    по  соблюдению  требований к служебному
                                     поведению федеральных государственных
                                       гражданских служащих и работников
                                      организаций, созданных для выполнения
                                    задач, поставленных перед Федеральным
                                  агентством морского и речного транспорта,
                                     и урегулированию конфликта интересов
                                  от ______________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                     ______________________________________
                                      (замещаемая должность и структурное
                                     ______________________________________
                                     подразделение Росморречфлота, телефон)

                                 ОБРАЩЕНИЕ

   Я,______________________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
                             адрес места жительства)
__________________________________________________________________________,
замещающий(ая)   в  Росморречфлоте  должность  федеральной  государственной
гражданской службы ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       (замещаемые должности с указанием структурного подразделения
       в течение последних двух лет до дня увольнения с федеральной
                    государственной гражданской службы)
__________________________________________________________________________,
включенную  в  перечень  должностей,  установленный  нормативными правовыми
актами  Российской  Федерации,  в  соответствии  с  частью  3.1  статьи  17
Федерального   закона   от  27  июля  2004  г.  N  79-ФЗ "О государственной
гражданской  службе",  статьей 12 Федерального закона от 25 декабря 2008 г.
N 273-ФЗ  "О   противодействии  коррупции"   прошу  дать  мне  согласие  на
замещение    на    условиях    трудового   договора    должности/заключение
---------------------------------------------------------------------------
гражданско-правового договора
-----------------------------
   (ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
     (планируемая должность, наименование организации, местонахождение
___________________________________________________________________________
  коммерческой или некоммерческой организации, характер ее деятельности)
по ________________________________ и сумму оплаты за выполнение (оказание)
   (указывается предполагаемый срок
         действия договора)
по договору работ (услуг) _________________________________________________
                                  (указывается в случае заключения
                                    гражданско-правового договора)
в  связи  с  тем,  что  при  замещении вышеуказанной(-ных) должности(-ей) в
Росморречфлоте   я   осуществлял(а)   следующие   функции  государственного
управления в отношении указанной организации (указать какие): _____________
___________________________________________________________________________
    Указанная организация осуществляет следующую деятельность: ____________
__________________________________________________________________________.
    В мои трудовые обязанности будет входить (выполняемая мною работа будет
включать): ________________________________________________________________
              (описание трудовых обязанностей, характер выполняемой работы
___________________________________________________________________________
            в случае заключения гражданско-правового договора)
___________________________________________________________________________
    На   заседании  Комиссии  Федерального  агентства  морского  и  речного
транспорта  по  соблюдению  требований  к  служебному поведению федеральных
государственных  гражданских  служащих  и работников организаций, созданных
для  выполнения задач, поставленных перед Федеральным агентством морского и
речного  транспорта,  и  урегулированию  конфликта интересов присутствовать
планирую/не планирую.
---------------------
(ненужное зачеркнуть)
    Информацию о принятом Комиссией решении прошу направить по адресу:
___________________________________________________________________________
    (указывается адрес фактического проживания, адрес электронной почты
__________________________________________________________________________.
                   либо иной способ направления решения)

_________________                 _________________________________________
     (дата)                             (подпись, инициалы и фамилия)

Регистрационный номер в журнале _____________
Дата регистрации обращения "__" _________________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
          (должность, инициалы и фамилия, гражданского служащего,
                      зарегистрировавшего обращение)

Приложение N 3
к Порядку поступления в Федеральное
агентство морского и речного
транспорта обращений и заявлений,
и уведомлений, являющихся
основаниями для проведения
заседания Комиссии Федерального
агентства морского и речного
транспорта по соблюдению требований
к служебному поведению федеральных
государственных гражданских
служащих и работников организаций,
созданных для выполнения задач,
поставленных перед Федеральным
агентством морского и речного
транспорта, и урегулированию
конфликта интересов

(рекомендуемый образец)

                                      Председателю Комиссии Федерального
                                    агентства морского и речного транспорта
                                    по  соблюдению  требований к служебному
                                     поведению федеральных государственных
                                       гражданских служащих и работников
                                      организаций, созданных для выполнения
                                    задач, поставленных перед Федеральным
                                  агентством морского и речного транспорта,
                                     и урегулированию конфликта интересов
                                  от ______________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                     ______________________________________
                                      (замещаемая должность и структурное
                                     ______________________________________
                                     подразделение Росморречфлота, телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Сообщаю,  что  я не имею возможности представить сведения о доходах, об
имуществе  и  обязательствах  имущественного  характера   за __________ год
___________________________________________________________________________
          (фамилия, имя, отчество (при наличии) супруги, супруга
         и (или) несовершеннолетнего ребенка (далее - член семьи)
в связи с тем, что ________________________________________________________
                       (указываются обстоятельства, по причине которых
___________________________________________________________________________
              представить сведения на члена семьи невозможно)
    К заявлению прилагаю следующие дополнительные материалы  (при наличии):
___________________________________________________________________________
    Меры, принятые мною, по предоставлению указанных сведений:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    На   заседании  Комиссии  Федерального  агентства  морского  и  речного
транспорта  по  соблюдению  требований  к  служебному поведению федеральных
государственных  гражданских  служащих  и работников организаций, созданных
для  выполнения задач, поставленных перед Федеральным агентством морского и
речного  транспорта,  и  урегулированию  конфликта интересов присутствовать
планирую/не планирую.
---------------------
(ненужное зачеркнуть)

_________________                __________________________________________
     (дата)                             (подпись, инициалы и фамилия)

Регистрационный номер в журнале ____________
Дата регистрации заявления "__" _________________ 20__ г.

___________________________________________________________________________
           (должность, инициалы и фамилия,  гражданского служащего,
                      зарегистрировавшего заявление)

Приложение N 4
к Порядку поступления в Федеральное
агентство морского и речного
транспорта обращений и заявлений,
и уведомлений, являющихся
основаниями для проведения
заседания Комиссии Федерального
агентства морского и речного
транспорта по соблюдению требований
к служебному поведению федеральных
государственных гражданских
служащих и работников организаций,
созданных для выполнения задач,
поставленных перед Федеральным
агентством морского и речного
транспорта, и урегулированию
конфликта интересов

(рекомендуемый образец)

                                      Председателю Комиссии Федерального
                                    агентства морского и речного транспорта
                                    по  соблюдению  требований к служебному
                                     поведению федеральных государственных
                                       гражданских служащих и работников
                                      организаций, созданных для выполнения
                                    задач, поставленных перед Федеральным
                                  агентством морского и речного транспорта,
                                     и урегулированию конфликта интересов
                                  от ______________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                     ______________________________________
                                      (замещаемая должность и структурное
                                     ______________________________________
                                     подразделение Росморречфлота, телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Я, ___________________________________________________________________,
              (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
замещающий(ая)  в  Росморречфлоте/в  организации,  созданной для выполнения
задач, поставленных перед Росморречфлотом должность _______________________
__________________________________________________________________________,
                    (наименование должности (полностью)
включенную   в   перечень,   установленный  нормативными  правовыми  актами
Российской Федерации, сообщаю о невозможности выполнить требования статьи 3
Федерального   закона  от  7  мая  2013  г.  N  79-ФЗ  "О запрете отдельным
категориям  лиц открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные
средства  и  ценности  в  иностранных  банках,  расположенных  за пределами
территории  Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными
финансовыми инструментами" (далее - Федеральный закон N 79-ФЗ) в  отношении
___________________________________________________________________________
в связи с _________________________________________________________________
              (указываются причины невозможности выполнить требования)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    В    случае    прекращения    вышеуказанных    обстоятельств   обязуюсь
незамедлительно    письменно    проинформировать    об   этом   структурное
подразделение, ответственное за работу по профилактике коррупционных и иных
правонарушений в Росморречфлоте и в течение трех месяцев со дня прекращения
указанных обстоятельств выполнить требования Федерального закона N 79-ФЗ.
    На   заседании  Комиссии  Федерального  агентства  морского  и  речного
транспорта  по  соблюдению  требований  к  служебному поведению федеральных
государственных  гражданских  служащих  и работников организаций, созданных
для  выполнения задач, поставленных перед Федеральным агентством морского и
речного  транспорта,  и  урегулированию  конфликта интересов присутствовать
планирую/не планирую.
---------------------
(ненужное зачеркнуть)

_________________              ____________________________________________
     (дата)                           (подпись, инициалы и фамилия)

Регистрационный номер в журнале ____________
Дата регистрации заявления "__" _________________ 20__ г.

___________________________________________________________________________
          (должность, инициалы и фамилия, гражданского служащего,
                      зарегистрировавшего заявление)