См. Документы Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций

МИНИСТЕРСТВО СВЯЗИ И МАССОВЫХ КОММУНИКАЦИЙ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ СВЯЗИ,
ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ И МАССОВЫХ КОММУНИКАЦИЙ

ПРИКАЗ
от 3 июня 2013 г. N 591

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ТИПОВЫХ ФОРМ
ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ СВЯЗИ, ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ И МАССОВЫХ
КОММУНИКАЦИЙ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ
ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

В соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 5 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; N 30 (часть I), ст. 4590; N 43, ст. 5971; N 48, ст. 6728; 2012, N 26, ст. 3446; N 31, ст. 4322; 2013, N 9, ст. 874), постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 957 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6931; 2012, N 17, ст. 1965; N 36, ст. 4916; N 37, ст. 5002; N 39, ст. 5267) приказываю:

1. Утвердить типовые формы документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций в процессе лицензирования отдельных видов деятельности, согласно приложениям N 1 - 60.

2. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Руководитель
А.А.ЖАРОВ

Приложение N 1
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                   В    Федеральную   службу   по   надзору
                                   в сфере связи, информационных технологий
                                   и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
         о предоставлении лицензии на деятельность по изготовлению
            экземпляров аудиовизуальных произведений, программ
             для электронных вычислительных машин, баз данных
                   и фонограмм на любых видах носителей

1. Соискатель лицензии ____________________________________________________
                             (полностью организационно-правовая форма
                              и наименование для юридического лица)
___________________________________________________________________________
        (Ф.И.О и паспортные данные индивидуального предпринимателя)

                              ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
2. ИНН                        │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                              ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
   КПП                        │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                              ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
СНИЛС (для физического лица)  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                              └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Данные  документа  о  постановке  соискателя  лицензии  на учет в налоговом
органе

          ┌──┬──┐      ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Серия     │  │  │    N │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
          └──┴──┘      └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Наименование  и  адрес  налогового органа по месту регистрации юридического
лица или индивидуального предпринимателя

          ─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─────────────────────────────────────────────
           │  │  │  │  │  │  │
           └──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────────────────────────────────────────
                (Индекс)            (республика, край, область, район)

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                                  (Город)
┌─────┬───────────────────────────┬─────┬───────────┬─────────────┬─────┐
│Улица│                           │  д. │           │ корп. (стр.)│     │
└─────┴───────────────────────────┴─────┴───────────┴─────────────┴─────┘

                           ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
3. ОГРН                    │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                           └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в ЕГРЮЛ

          ┌──┬──┐      ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Серия     │  │  │    N │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
          └──┴──┘      └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

4. Адрес (место нахождения) юридического лица
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────────────────────────────────────────────────────
     (Индекс)                 (республика, край, область, район)

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                                  (город)

Улица _________________________, д. ______ корп. _______, кв. (офис) ______

Телефон (включая код города) ___________________, факс ____________________

Сайт/эл. почта ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________

5. Реквизиты платежного документа
___________________________________________________________________________
     (номер, дата и сумма оплаты по платежному документу, наименование
  плательщика (заявителя), банковские реквизиты плательщика (заявителя):
     наименование банка, номер отделения, дополнительного офиса, БИК,
                            назначение платежа)

6. Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя
    ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
    │  │  │  │  │  │  │
    └──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────────────────────────────────────────────────
         (Индекс)               (республика, край, область, район)

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                                  (город)

Улица _________________________, д. ______ корп. _______, кв. (офис) ______

Телефон (включая код города) ___________________, факс ____________________

"__" __________ 20__ года

_________________ ___________ _____________________________________________
   (Должность)     (Подпись)               (Ф.И.О. полностью)

                             М.П.

Приложение N 1
к заявлению о предоставлении лицензии

                     Сведения о помещениях (зданиях),
          в которых осуществляется производственная деятельность

Соискатель лицензии (лицензиат) ___________________________________________
___________________________________________________________________________
      (Организационно-правовая форма, наименование юридического лица
                или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

будет осуществлять деятельность по изготовлению экземпляров аудиовизуальных
произведений,  программ  для электронных вычислительных машин, баз данных и
фонограмм в нежилых помещениях (зданиях) по адресу:

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────────────────────────────────────────────────────
     (Индекс)                    (Республика, область, район)
___________________________________________________________________________
                                  (Город)

Улица __________, д. ____, корп. ____, стр. ____, этаж ____, кв. (офис) ___

Телефон (включая код города) ___________________ Факс _____________________

Производственные  помещения  (здания)  используются  соискателем  на правах
собственности, аренды, субаренды (нужное подчеркнуть) в соответствии с:
___________________________________________________________________________
         (Наименование, N и дата документа, подтверждающего право
                        на использование помещения)
___________________________________________________________________________
              (Срок действия документа, подтверждающего право
                        на использование помещения)
___________________________________________________________________________
  (Наименование и адрес арендодателя или организации, выдавшей документ,
             подтверждающий право на использование помещения)

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────────────────────────────────────────────────────
     (Индекс)                    (Республика, область, район)
___________________________________________________________________________
                                  (Город)

Улица __________, д. ____, корп. ____, стр. ____, этаж ____, кв. (офис) ___

Телефон (включая код города) ___________________ Факс _____________________

Документы,  подтверждающие право на использование помещения, прилагаются (с
предоставлением оригиналов в случае, если копии не заверены в установленном
порядке).

    Достоверность предоставленных сведений по состоянию на "__" ______ 20__
года подтверждаю

_________________ ___________ _____________________________________________
    Должность       Подпись                   Ф.И.О. полностью
   руководителя
                             М.П.

Приложение N 2
к заявлению о предоставлении лицензии

         Сведения об оборудовании, предназначенном (используемом)
        для изготовления экземпляров аудиовизуальных произведений,
              программ для электронных вычислительных машин,
                          баз данных и фонограмм

    1.  Для изготовления экземпляров аудиовизуальных произведений, программ
для  электронных  вычислительных  машин, баз данных и фонограмм планируется
использование (используется) следующее оборудование:
N п/п
Наименование и назначение оборудования
Заводской номер
Страна - производитель оборудования
Год выпуска
Производительность (штук в месяц)
Оборудование для изготовления _____________
(видеокассет Betacam, SVHS, дисков CD, DVD и пр.)
1.
2.
3.
Примечание: Оборудование, перечисленное в п. п. ..., принадлежит соискателю лицензии (лицензиату) - ...... на праве собственности. Копии документов, подтверждающих право собственности, прилагаются.
Итого:
2.  Сведения  о  способах  нанесения  информации о лицензиате (наименование
лицензиата       и       номер       лицензии)       на       изготовленные
экземпляры ________________________________________________________________

    Достоверность предоставленных сведений по состоянию на "__" ___________
20__ года подтверждаю

_________________________ ___________ _____________________________________
(Должность руководителя)   (Подпись)            (Ф.И.О. полностью)

                             М.П.

Приложение N 2
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                   В    Федеральную   службу   по   надзору
                                   в сфере связи, информационных технологий
                                   и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

                                 Заявление
        о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление
         деятельности по изготовлению экземпляров аудиовизуальных
       произведений, программ для электронных вычислительных машин,
                          баз данных и фонограмм

    В связи с решением _____________ (ОГРН (ОГРИП): ______________________)
о прекращении деятельности _____________________ (указывается лицензируемый
вид деятельности) прошу досрочно прекратить действие лицензии N _______, от
_________________.

    Приложение: оригинал указанной в заявлении лицензии.

Должность                            подпись, печать, расшифровка подписи

Приложение N 3
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                           ________________________________
                                               (Наименование заявителя)
                                           ________________________________
                                                   (Адрес заявителя)

    О возврате заявления и комплекта документов

    Управление   разрешительной   работы   в  сфере  массовых  коммуникаций
Федеральной  службы  по  надзору в сфере связи, информационных технологий и
массовых  коммуникаций  (Роскомнадзор)  в  соответствии  с  ч.  14  ст.  18
Федерального  закона  от  4  мая 2011 г. N 99-ФЗ возвращает вам заявление и
комплект   документов,   представленные   для  переоформления  лицензии  на
осуществление  деятельности  по  изготовлению  экземпляров  аудиовизуальных
произведений,  программ  для электронных вычислительных машин, баз данных и
                                       дата  и  номер входящего
фонограмм  на  любых  видах  носителей ------------------------,  в связи с
непредставлением   в   тридцатидневный   срок  в  полном  объеме  комплекта
документов на переоформление лицензии.

    Приложение: комплект документов

    _______________________________             ____________________________
                                                         (Подпись)

Приложение N 4
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                           ________________________________
                                               (Наименование заявителя)
                                           ________________________________
                                                   (Адрес заявителя)

    О возврате заявления и комплекта документов

    Управление   разрешительной   работы   в  сфере  массовых  коммуникаций
Федеральной  службы  по  надзору в сфере связи, информационных технологий и
массовых   коммуникаций  (Роскомнадзор)  в  соответствии  с  ч.  8  ст.  13
Федерального  закона  от  4  мая 2011 г. N 99-ФЗ возвращает вам заявление и
комплект   документов,   представленные   для  предоставления  лицензии  на
осуществление  деятельности  по  изготовлению  экземпляров  аудиовизуальных
произведений,  программ  для электронных вычислительных машин, баз данных и
                                       дата  и  номер входящего
фонограмм  на  любых  видах  носителей -------------------------, в связи с
непредставлением   в   тридцатидневный   срок  в  полном  объеме  комплекта
документов на переоформление лицензии.

    Приложение: комплект документов

    _______________________________             ____________________________
                                                         (Подпись)

Приложение N 5
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                   В    Федеральную   службу   по   надзору
                                   в сфере связи, информационных технологий
                                   и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
               о предоставлении выписки из реестра лицензий

    Прошу   предоставить  выписку  из  реестра  лицензий  на  осуществление
деятельности  по  изготовлению  экземпляров  аудиовизуальных  произведений,
программ  для  электронных  вычислительных машин, баз данных и фонограмм на
любых  видах  носителей  о лицензиате ____________ лицензия от ____________
N ___________.

___________________             (подпись)     _____________________________
    (должность)                                   (расшифровка подписи)
  /для юр. лица/

"__" ____________ 20__ г.

Приложение N 6
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                   В    Федеральную   службу   по   надзору
                                   в сфере связи, информационных технологий
                                   и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
            о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
         по изготовлению экземпляров аудиовизуальных произведений,
         программ для электронных вычислительных машин, баз данных
                   и фонограмм на любых видах носителей

1. Лицензиат ______________________________________________________________
                (Полностью организационно-правовая форма и наименование
                                 для юридического лица)
___________________________________________________________________________
     (Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя)

                              ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
2. ИНН                        │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                              ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
   КПП                        │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                              ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
СНИЛС (для физического лица)  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                              └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Данные  документа  о  постановке  соискателя  лицензии  на учет в налоговом
органе

          ┌──┬──┐      ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Серия     │  │  │    N │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
          └──┴──┘      └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Наименование  и  адрес  налогового органа по месту регистрации юридического
лица или индивидуального предпринимателя
───────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─────────────────────────────────────────────
           │  │  │  │  │  │  │
           └──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────────────────────────────────────────
                (Индекс)            (республика, край, область, район)

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                                  (город)
┌─────┬───────────────────────────┬─────┬───────────┬─────────────┬─────┐
│Улица│                           │ д.  │           │ корп. (стр.)│     │
└─────┴───────────────────────────┴─────┴───────────┴─────────────┴─────┘

                           ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
3. ОГРН                    │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                           └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в ЕГРЮЛ

          ┌──┬──┐      ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Серия     │  │  │    N │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
          └──┴──┘      └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

4. Адрес (место нахождения) юридического лица
    ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
    │  │  │  │  │  │  │
    └──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────────────────────────────────────────────────
         (Индекс)               (республика, край, область, район)

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                                  (город)

Улица _________________________, д. ______ корп. _______, кв. (офис) ______

Телефон (включая код города) ___________________, факс ____________________

Сайт/эл. почта ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________

5. Реквизиты платежного документа

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
     (номер, дата и сумма оплаты по платежному документу, наименование
  плательщика (заявителя), банковские реквизиты плательщика (заявителя):
     наименование банка, номер отделения, дополнительного офиса, БИК,
                            назначение платежа)

6. Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя
    ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
    │  │  │  │  │  │  │
    └──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────────────────────────────────────────────────
         (Индекс)               (республика, край, область, район)

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                                  (город)

Улица _________________________, д. ______ корп. _______, кв. (офис) ______

Телефон (включая код города) ___________________, факс ____________________

"__" __________ 20__ года

_________________ ___________ _____________________________________________
   (должность)     (подпись)               (Ф.И.О. полностью)

                             М.П.

Приложение N 1
к заявлению о предоставлении
дубликата лицензии

                     Сведения о помещениях (зданиях),
          в которых осуществляется производственная деятельность

Соискатель лицензии (лицензиат) ___________________________________________
___________________________________________________________________________
      (Организационно-правовая форма, наименование юридического лица
                или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

будет осуществлять деятельность по изготовлению экземпляров аудиовизуальных
произведений,  программ  для электронных вычислительных машин, баз данных и
фонограмм в нежилых помещениях (зданиях) по адресу:

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────────────────────────────────────────────────────
     (Индекс)                    (Республика, область, район)
___________________________________________________________________________
                                  (Город)

Улица __________, д. ____, корп. ____, стр. ____, этаж ____, кв. (офис) ___

Телефон (включая код города) ___________________ Факс _____________________

Производственные  помещения  (здания)  используются  соискателем  на правах
собственности, аренды, субаренды (нужное подчеркнуть) в соответствии с:
___________________________________________________________________________
          (Наименование, N и дата документа, подтверждающего право
                        на использование помещения)
___________________________________________________________________________
              (Срок действия документа, подтверждающего право
                        на использование помещения)
___________________________________________________________________________
  (Наименование и адрес арендодателя или организации, выдавшей документ,
             подтверждающий право на использование помещения)

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────────────────────────────────────────────────────
     (Индекс)                    (Республика, область, район)
___________________________________________________________________________
                                  (Город)

Улица __________, д. ____, корп. ____, стр. ____, этаж ____, кв. (офис) ___

Телефон (включая код города) ___________________ Факс _____________________

Документы,  подтверждающие право на использование помещения, прилагаются (с
предоставлением оригиналов в случае, если копии не заверены в установленном
порядке).

    Достоверность предоставленных сведений по состоянию на "__" ______ 20__
года подтверждаю

_________________ ___________ _____________________________________________
    Должность       Подпись                  Ф.И.О. полностью
   руководителя
                             М.П.

Приложение N 2
к заявлению о предоставлении
дубликата лицензии

         Сведения об оборудовании, предназначенном (используемом)
        для изготовления экземпляров аудиовизуальных произведений,
              программ для электронных вычислительных машин,
                          баз данных и фонограмм

1.  Для  изготовления  экземпляров  аудиовизуальных  произведений, программ
для  электронных  вычислительных  машин, баз данных и фонограмм планируется
использование (используется) следующее оборудование:
N п/п
Наименование и назначение оборудования
Заводской номер
Страна - производитель оборудования
Год выпуска
Производительность (штук в месяц)
Оборудование для изготовления _____________
(видеокассет Betacam, SVHS, дисков CD, DVD и пр.)
1.
2.
3.
Примечание: Оборудование, перечисленное в п.п. ..., принадлежит соискателю лицензии (лицензиату) - ...... на праве собственности. Копии документов, подтверждающих право собственности, прилагаются.
Итого:
2.  Сведения  о  способах  нанесения  информации о лицензиате (наименование
лицензиата       и       номер       лицензии)       на       изготовленные
экземпляры ________________________________________________________________

    Достоверность предоставленных сведений по состоянию на "__" ___________
20__ года подтверждаю

_________________________ ___________ _____________________________________
(Должность руководителя)   (Подпись)           (Ф.И.О. полностью)

                             М.П.

Приложение N 7
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                   В    Федеральную   службу   по   надзору
                                   в сфере связи, информационных технологий
                                   и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        о предоставлении заверенной копии лицензии на деятельность
         по изготовлению экземпляров аудиовизуальных произведений,
         программ для электронных вычислительных машин, баз данных
                   и фонограмм на любых видах носителей

1. Лицензиат ______________________________________________________________
                (Полностью организационно-правовая форма и наименование
                                 для юридического лица)
___________________________________________________________________________
     (Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя)

                              ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
2. ИНН                        │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                              ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
   КПП                        │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                              ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
СНИЛС (для физического лица)  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                              └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Данные  документа  о  постановке  соискателя  лицензии  на учет в налоговом
органе

          ┌──┬──┐      ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Серия     │  │  │    N │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
          └──┴──┘      └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Наименование  и  адрес  налогового органа по месту регистрации юридического
лица или индивидуального предпринимателя
───────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─────────────────────────────────────────────
           │  │  │  │  │  │  │
           └──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────────────────────────────────────────
                (индекс)            (республика, край, область, район)

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                                  (город)
┌─────┬───────────────────────────┬─────┬───────────┬─────────────┬─────┐
│Улица│                           │ д.  │           │ корп. (стр.)│     │
└─────┴───────────────────────────┴─────┴───────────┴─────────────┴─────┘

                           ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
3. ОГРН                    │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                           └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в ЕГРЮЛ

          ┌──┬──┐      ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Серия     │  │  │    N │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
          └──┴──┘      └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

4. Адрес (место нахождения) юридического лица
    ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
    │  │  │  │  │  │  │
    └──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────────────────────────────────────────────────
         (Индекс)               (республика, край, область, район)

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                                  (город)

Улица _________________________, д. ______ корп. _______, кв. (офис) ______

Телефон (включая код города) ___________________, факс ____________________

Сайт/эл. почта ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________

5. Реквизиты платежного документа

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
     (номер, дата и сумма оплаты по платежному документу, наименование
  плательщика (заявителя), банковские реквизиты плательщика (заявителя):
     наименование банка, номер отделения, дополнительного офиса, БИК,
                            назначение платежа)

6. Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя
    ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
    │  │  │  │  │  │  │
    └──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────────────────────────────────────────────────
         (Индекс)               (республика, край, область, район)

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                                  (город)

Улица _________________________, д. ______ корп. _______, кв. (офис) ______

Телефон (включая код города) ___________________, факс ____________________

"__" __________ 20__ года

_________________ ___________ _____________________________________________
   (должность)     (подпись)               (Ф.И.О. полностью)

                             М.П.

Приложение N 8
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                   В    Федеральную   службу   по   надзору
                                   в сфере связи, информационных технологий
                                   и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                 о переоформлении лицензии на деятельность
         по изготовлению экземпляров аудиовизуальных произведений,
              программ для электронных вычислительных машин,
              баз данных и фонограмм на любых видах носителей

1. Лицензиат ______________________________________________________________
                (полностью организационно-правовая форма и наименование
                                 для юридического лица)
___________________________________________________________________________
     (Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя)

                              ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
2. ИНН                        │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                              ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
   КПП                        │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                              ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
СНИЛС (для физического лица)  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                              └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Данные  документа  о  постановке  соискателя  лицензии  на учет в налоговом
органе

          ┌──┬──┐      ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Серия     │  │  │    N │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
          └──┴──┘      └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Наименование  и  адрес  налогового органа по месту регистрации юридического
лица или индивидуального предпринимателя
────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬────────────────────────────────────────────────────
    │  │  │  │  │  │  │
    └──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────────────────────────────────────────────────
         (индекс)               (республика, край, область, район)

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                                  (город)
┌─────┬─────────────────┬─────┬───────────┬─────────────┬───────────────┐
│Улица│                 │д.   │           │ корп. (стр.)│               │
└─────┴─────────────────┴─────┴───────────┴─────────────┴───────────────┘

            ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
3. ОГРН     │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
            └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в ЕГРЮЛ

          ┌──┬──┐      ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Серия     │  │  │    N │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
          └──┴──┘      └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

4. Адрес (место нахождения) юридического лица
    ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
    │  │  │  │  │  │  │
    └──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────────────────────────────────────────────────
         (Индекс)               (республика, край, область, район)

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                                  (город)

Улица _________________________, д. ______ корп. _______, кв. (офис) ______

Телефон (включая код города) ___________________, факс ____________________

Сайт/эл. почта ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________

5. Реквизиты платежного документа _________________________________________
___________________________________________________________________________
    (номер, дата и сумма платежного документа, наименование плательщика
        (заявителя), банковские реквизиты плательщика (заявителя):
        наименование банка, номер отделения, дополнительного офиса,
                         БИК, назначение платежа)

6. Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя
    ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
    │  │  │  │  │  │  │
    └──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────────────────────────────────────────────────
         (Индекс)                  (Республика, область, район)

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                                  (Город)

Улица _________________________, д. ______ корп. _______, кв. (офис) ______

Телефон (включая код города) ___________________, факс ____________________

7. Причина переоформления _________________________________________________

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

"__" __________ 20__ года

_________________ ___________ _____________________________________________
   (Должность)     (Подпись)               (Ф.И.О. полностью)

                             М.П.

Приложение N 1
к заявлению о переоформлении лицензии

                     Сведения о помещениях (зданиях),
          в которых осуществляется производственная деятельность

Соискатель лицензии (лицензиат) ___________________________________________
___________________________________________________________________________
      (Организационно-правовая форма, наименование юридического лица
                или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

будет осуществлять деятельность по изготовлению экземпляров аудиовизуальных
произведений,  программ  для электронных вычислительных машин, баз данных и
фонограмм в нежилых помещениях (зданиях) по адресу:

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────────────────────────────────────────────────────
     (Индекс)                    (Республика, область, район)
___________________________________________________________________________
                                  (Город)

Улица __________, д. ____, корп. ____, стр. ____, этаж ____, кв. (офис) ___

Телефон (включая код города) ___________________ Факс _____________________

Производственные  помещения  (здания)  используются  соискателем  на правах
собственности, аренды, субаренды (нужное подчеркнуть) в соответствии с:
___________________________________________________________________________
         (Наименование, N и дата документа, подтверждающего право
                        на использование помещения)
___________________________________________________________________________
              (Срок действия документа, подтверждающего право
                        на использование помещения)
___________________________________________________________________________
  (Наименование и адрес арендодателя или организации, выдавшей документ,
             подтверждающий право на использование помещения)

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────────────────────────────────────────────────────
     (Индекс)                    (Республика, область, район)
___________________________________________________________________________
                                  (Город)

Улица __________, д. ____, корп. ____, стр. ____, этаж ____, кв. (офис) ___

Телефон (включая код города) ___________________ Факс _____________________

Документы,  подтверждающие право на использование помещения, прилагаются (с
предоставлением оригиналов в случае, если копии не заверены в установленном
порядке).

    Достоверность предоставленных сведений по состоянию на "__" ______ 20__
года подтверждаю

_____________________________ _____________________ _______________________
   Должность руководителя            Подпись            Ф.И.О. полностью

                             М.П.

Приложение N 2
к заявлению о переоформлении лицензии

         Сведения об оборудовании, предназначенном (используемом)
        для изготовления экземпляров аудиовизуальных произведений,
              программ для электронных вычислительных машин,
                          баз данных и фонограмм

    1.  Для изготовления экземпляров аудиовизуальных произведений, программ
для  электронных  вычислительных  машин, баз данных и фонограмм планируется
использование (используется) следующее оборудование:
N п/п
Наименование и назначение оборудования
Заводской номер
Страна - производитель оборудования
Год выпуска
Производительность (штук в месяц)
Оборудование для изготовления _____________
(видеокассет Betacam, SVHS, дисков CD, DVD и пр.)
1.
2.
3.
Примечание: Оборудование, перечисленное в п.п. ..., принадлежит соискателю лицензии (лицензиату) - ...... на праве собственности. Копии документов, подтверждающих право собственности, прилагаются.
Итого:
2.  Сведения  о  способах  нанесения  информации о лицензиате (наименование
лицензиата       и       номер       лицензии)       на       изготовленные
экземпляры ________________________________________________________________

    Достоверность предоставленных сведений по состоянию на "__" ___________
20__ года подтверждаю

_________________________ ___________ _____________________________________
(Должность руководителя)   (Подпись)           (Ф.И.О. полностью)

                             М.П.

Приложение N 9
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                           ________________________________
                                                 (Наименование УФИС)
                                           ________________________________
                                                     (Адрес УФИС)

О предоставлении информации

    Управление   разрешительной   работы   в  сфере  массовых  коммуникаций
Федеральной  службы  по  надзору в сфере связи, информационных технологий и
массовых   коммуникаций  (Роскомнадзор)  уведомляет  вас  о  переоформлении
лицензии   на  деятельность  по  изготовлению  экземпляров  аудиовизуальных
произведений,  программ  для электронных вычислительных машин, баз данных и
фонограмм     на      любых      видах      носителей,      предоставленной
наименование лицензиата
-----------------------,   и   направляет  копию   приказа    Роскомнадзора
дата номер приказа
------------------ .

    Приложение: копия приказа.

    _______________________               _____________________________
                                                     (Подпись)

Приложение N 10
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                           ________________________________
                                                 (Наименование УФИС)
                                           ________________________________
                                                     (Адрес УФИС)

О предоставлении сведений

    Управление   разрешительной   работы   в  сфере  массовых  коммуникаций
Федеральной  службы  по  надзору в сфере связи, информационных технологий и
массовых   коммуникаций  (Роскомнадзор)  уведомляет  вас  о  предоставлении
лицензии   на  деятельность  по  изготовлению  экземпляров  аудиовизуальных
произведений,  программ  для электронных вычислительных машин, баз данных и
                                       наименование лицензиата
фонограмм  на  любых  видах  носителей ----------------------- и направляет
                            дата и номер приказа
копию приказа Роскомнадзора --------------------.

    Приложение: копия приказа Роскомнадзора

_______________________                   _____________________________
                                                    (Подпись)

Приложение N 11
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                           ________________________________
                                                 (Наименование УФИС)
                                           ________________________________
                                                     (Адрес УФИС)

    О предоставлении сведений

    Управление   разрешительной   работы   в  сфере  массовых  коммуникаций
Федеральной  службы  по  надзору в сфере связи, информационных технологий и
массовых  коммуникаций (Роскомнадзор) уведомляет вас о прекращении действия
лицензии   на  деятельность  по  изготовлению  экземпляров  аудиовизуальных
произведений,  программ  для электронных вычислительных машин, баз данных и
                                     номер и дата лицензии
фонограмм  на  любых видах носителей ---------------------, предоставленной
наименование организации
------------------------.

    Приложение: копия приказа.

    _______________________               _____________________________
                                                     (Подпись)

Приложение N 12
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                           ________________________________
                                              (Наименование организации)
                                           ________________________________
                                                  (Адрес организации)

О предоставлении лицензии

    Управление   разрешительной   работы   в  сфере  массовых  коммуникаций
Федеральной  службы  по  надзору в сфере связи, информационных технологий и
массовых  коммуникаций  (Роскомнадзор)  направляет вам дубликат лицензии на
деятельность  по  изготовлению  экземпляров  аудиовизуальных  произведений,
программ  для  электронных  вычислительных машин, баз данных и фонограмм на
                        дата и номер лицензии                  наименование
любых  видах  носителей ---------------------, предоставленной ------------
лицензиата
----------.

Приложение: дубликат лицензии

_______________________                   _____________________________
                                                     (Подпись)

Приложение N 13
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                           ________________________________
                                              (Наименование организации)
                                           ________________________________
                                                  (Адрес организации)

О предоставлении лицензии

    Управление   разрешительной   работы   в  сфере  массовых  коммуникаций
Федеральной  службы  по  надзору в сфере связи, информационных технологий и
массовых   коммуникаций  (Роскомнадзор)  уведомляет  вас  о  предоставлении
лицензии   на  деятельность  по  изготовлению  экземпляров  аудиовизуальных
произведений,  программ  для электронных вычислительных машин, баз данных и
                                    дата и номер лицензии
фонограмм на  любых видах носителей ---------------------  в соответствии с
                       дата и номер приказа
приказом Роскомнадзора --------------------.

_______________________                   _____________________________
                                                     (Подпись)

Приложение N 14
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                           ________________________________
                                               (Наименование заявителя)
                                           ________________________________
                                                  (Адрес заявителя)

О переоформлении лицензии

    Управление   разрешительной   работы   в  сфере  массовых  коммуникаций
Федеральной  службы  по  надзору в сфере связи, информационных технологий и
массовых   коммуникаций  (Роскомнадзор)  уведомляет  вас  о  переоформлении
лицензии   на  деятельность  по  изготовлению  экземпляров  аудиовизуальных
произведений,  программ  для электронных вычислительных машин, баз данных и
                                     номер и дата лицензии
фонограмм  на  любых видах носителей ---------------------  в соответствии с
                       дата и номер приказа
приказом Роскомнадзора -------------------- .

    _______________________               _____________________________
                                                     (Подпись)

Приложение N 15
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                           ________________________________
                                               (Наименование заявителя)
                                           ________________________________
                                                  (Адрес заявителя)

О прекращении действия лицензии

    Управление   разрешительной   работы   в  сфере  массовых  коммуникаций
Федеральной  службы  по  надзору в сфере связи, информационных технологий и
массовых  коммуникаций (Роскомнадзор) уведомляет вас о прекращении действия
лицензии   на  деятельность  по  изготовлению  экземпляров  аудиовизуальных
произведений,  программ  для электронных вычислительных машин, баз данных и
                                         номер  и  дата  лицензии
фонограмм   на   любых  видах  носителей ------------------------    (приказ
              дата и номер приказа
Роскомнадзора --------------------).

    _______________________               _____________________________
                                                     (Подпись)

Приложение N 16
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                           ________________________________
                                               (Наименование заявителя)
                                           ________________________________
                                                  (Адрес заявителя)

    Управление   разрешительной   работы   в  сфере  массовых  коммуникаций
Федеральной  службы  по  надзору в сфере связи, информационных технологий и
массовых  коммуникаций  (Роскомнадзор)  в  соответствии  с  ч.  12  ст.  18
Федерального  закона  от  4  мая 2011 г. N 99-ФЗ уведомляет о необходимости
устранения   в   тридцатидневный  срок  выявленных  нарушений  в  комплекте
документов,  представленном  для  переоформления  лицензии на осуществление
деятельности  по  изготовлению  экземпляров  аудиовизуальных  произведений,
программ  для  электронных  вычислительных машин, баз данных и фонограмм на
                      дата и номер входящего
любых видах носителей ---------------------- .
    При проверке представленного комплекта документов установлены следующие
недостатки (Приложение).
    После   устранения  недостатков  ваше  заявление  будет  рассмотрено  в
установленные законодательством Российской Федерации сроки.

    Приложение: перечень выявленных недостатков

    _______________________               _____________________________
                                                     (Подпись)

Приложение N 17
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                           ________________________________
                                               (Наименование заявителя)
                                           ________________________________
                                                  (Адрес заявителя)

    Управление   разрешительной   работы   в  сфере  массовых  коммуникаций
Федеральной  службы  по  надзору в сфере связи, информационных технологий и
массовых   коммуникаций  (Роскомнадзор)  в  соответствии  с  ч.  8  ст.  13
Федерального  закона  от  4  мая 2011 г. N 99-ФЗ уведомляет о необходимости
устранения   в   тридцатидневный  срок  выявленных  нарушений  в  комплекте
документов,   представленном   для   получения  лицензии  на  осуществление
деятельности  по  изготовлению  экземпляров  аудиовизуальных  произведений,
программ  для  электронных  вычислительных машин, баз данных и фонограмм на
                      дата и номер входящего
любых видах носителей ----------------------.
    При проверке представленного комплекта документов установлены следующие
недостатки (Приложение).
    После   устранения  недостатков  ваше  заявление  будет  рассмотрено  в
установленные законодательством Российской Федерации сроки.

    Приложение: перечень выявленных недостатков

    _______________________               _____________________________
                                                     (Подпись)

Приложение N 18
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                           ________________________________
                                               (Наименование заявителя)
                                           ________________________________
                                                  (Адрес заявителя)

    Об отказе в предоставлении лицензии

    Управление   разрешительной   работы   в  сфере  массовых  коммуникаций
Федеральной  службы  по  надзору в сфере связи, информационных технологий и
массовых   коммуникаций   (Роскомнадзор)   уведомляет   вас   об  отказе  в
переоформлении   лицензии   на  деятельность  по  изготовлению  экземпляров
аудиовизуальных   произведений,  программ  для  электронных  вычислительных
машин,  баз  данных  и  фонограмм на любых видах носителей в соответствии с
                       дата и номер приказа
приказом Роскомнадзора --------------------.
    Причиной  отказа  является установленное в ходе проверки несоответствие
соискателя лицензии лицензионным требованиям.

    _______________________               _____________________________
                                                     (Подпись)

Приложение N 19
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                           ________________________________
                                               (Наименование заявителя)
                                           ________________________________
                                                  (Адрес заявителя)

    Об отказе в предоставлении лицензии

    Управление   разрешительной   работы   в  сфере  массовых  коммуникаций
Федеральной  службы  по  надзору в сфере связи, информационных технологий и
массовых   коммуникаций   (Роскомнадзор)   уведомляет   вас   об  отказе  в
предоставлении   лицензии   на  деятельность  по  изготовлению  экземпляров
аудиовизуальных   произведений,  программ  для  электронных  вычислительных
машин,  баз  данных  и  фонограмм на любых видах носителей в соответствии с
                       дата и номер приказа
приказом Роскомнадзора --------------------.
    Причиной  отказа  является установленное в ходе проверки несоответствие
соискателя лицензии лицензионным требованиям.

    _______________________               _____________________________
                                                     (Подпись)

Приложение N 20
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                   В    Федеральную   службу   по   надзору
                                   в сфере связи, информационных технологий
                                   и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

                                 Заявление
              о предоставлении информации из реестра лицензий
       на осуществление телевизионного вещания и (или) радиовещания
                    на территории Российской Федерации

                                            _______________________________
                                            (полное наименование заявителя)
                                            _______________________________
                                               (почтовый адрес заявителя)

                                                   наименование лицензиата
    Прошу предоставить  информацию  о   наличии у (-----------------------)
             способ распространения             территория вещания
лицензии на (----------------------) вещание в (------------------).

____________________      _______________________      ____________________
     Должность                    Подпись                       ФИО

Приложение N 21
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                   В   Федеральную   службу    по   надзору
                                   в сфере связи, информационных технологий
                                   и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     наименование  лицензиата
    (------------------------)  просит  Вас  прекратить  действие  лицензии
(номер,  дата)  на  осуществление   телевизионного   (радио)   вещания   по
                            пунктом  1 части 13 ст. 20 Федерального  Закона
основаниям, предусмотренным -----------------------------------------------
от 04.05.2011 N  99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"  или
---------------------------------------------------------------------------
ст.  31.7  Закона   Российской   Федерации   от   27.12.1991  N  2124-1  "О
---------------------------------------------------------------------------
средствах массовой информации" (в связи с прекращением деятельности СМИ)
--------------------------------------------------------------.

    Приложение: оригинал лицензии (номер, дата) на л.

    ______________________________              _______________________
                                                      (Подпись)

Примечание:  Лицензиат   вправе   приложить   к   заявлению  дополнительные
документы, в том числе  находящиеся в распоряжении иных федеральных органов
исполнительной власти, участвующих в предоставлении государственной услуги.

Приложение N 22
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                   В   Федеральную   службу   по    надзору
                                   в сфере связи, информационных технологий
                                   и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    о предоставлении дубликата лицензии (реквизиты лицензии: N и дата)
      _______________________________ на осуществление телевизионного
         вещания (радиовещания) на территории Российской Федерации

    1. Лицензиат __________________________________________________________
                   (организационно-правовая форма; полное и сокращенное
                              наименование юридического лица)
    ___________________________________________________________________________
         (Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя)
                              ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
    2. ИНН                    │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                              └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
                              ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
   КПП                        │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                              └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе

          ┌──┬──┐      ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Серия     │  │  │    N │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
          └──┴──┘      └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Наименование  и  адрес  налогового органа по месту регистрации юридического
лица
___________________________________________________________________________
    ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
    │  │  │  │  │  │  │
    └──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────────────────────────────────────────────────
         (индекс)              (республика, край, область, район)

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                                  (город)
Улица _________________________, д.     ______ корп.

                           ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
    3. ОГРН                │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                           └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в ЕГРЮЛ

          ┌──┬──┐      ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Серия     │  │  │    N │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
          └──┴──┘      └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

    4. Адрес (место нахождения) юридического лица
    ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
    │  │  │  │  │  │  │
    └──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────────────────────────────────────────────────
         (индекс)               (республика, край, область, район)

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                                  (город)

Улица _________________________, д. ______ корп. _______, кв. (офис) ______

Телефон (включая код города) ___________________, факс ____________________

Сайт/эл. почта ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________

    5. Почтовый адрес (адрес для переписки)
___________________________________________________________________________

    6. Реквизиты   платежного   документа,  подтверждающего   факт   уплаты
       госпошлины (номер, дата и сумма платежного  документа,  наименование
       плательщика   (заявителя),    банковские    реквизиты    плательщика
       (заявителя): наименование банка,  номер  отделения,  дополнительного
       офиса, БИК, назначение платежа)
___________________________________________________________________________

Заявитель ______________________________      Подпись _____________________
          (Ф.И.О. полностью, должность)                   (первое лицо)

                                          М.П.

Приложение N 23
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                   В Федеральную службу по надзору
                                   в сфере связи, информационных технологий
                                   и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                о предоставлении заверенной копии лицензии
        (реквизиты лицензии: N и дата) ____________________________
          на осуществление телевизионного вещания (радиовещания)
                    на территории Российской Федерации

    1. Лицензиат __________________________________________________________
                   (организационно-правовая форма; полное и сокращенное
                             наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
     (Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя)

                              ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
    2. ИНН                    │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                              └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
                              ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
       КПП                    │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                              └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе

          ┌──┬──┐      ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Серия     │  │  │    N │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
          └──┴──┘      └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Наименование  и  адрес  налогового органа по месту регистрации юридического
лица
___________________________________________________________________________
    ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
    │  │  │  │  │  │  │
    └──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────────────────────────────────────────────────
         (индекс)            (республика, край, область, район)

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                                  (город)
Улица _________________________, д.       ______ корп.

                           ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
    3. ОГРН                │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                           └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в ЕГРЮЛ

          ┌──┬──┐      ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Серия     │  │  │    N │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
          └──┴──┘      └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

    4. Адрес (место нахождения) юридического лица
    ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
    │  │  │  │  │  │  │
    └──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────────────────────────────────────────────────
         (индекс)               (республика, край, область, район)

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                                  (город)

Улица _________________________, д. ______ корп. _______, кв. (офис) ______

Телефон (включая код города) ___________________, факс ____________________

Сайт/эл. почта ____________________________________________________________

    5. Почтовый адрес (адрес для переписки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Заявитель ______________________________      Подпись _____________________
          (Ф.И.О. полностью, должность)                   (первое лицо)

                                          М.П.

Приложение N 24
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                   В Федеральную службу по надзору
                                   в сфере связи, информационных технологий
                                   и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
         о переоформлении лицензии (реквизиты лицензии: N и дата)
         ________________________ на осуществление телевизионного
         вещания (радиовещания) на территории Российской Федерации
    (в связи с реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
    изменением его наименования, адреса места нахождения, адресов мест
    осуществления лицензируемого вида деятельности, перечня выполняемых
      работ, составляющих лицензируемый вид деятельности; изменением
      наименования (названия) телеканала или радиоканала, программной
     направленности телеканала или радиоканала, программной концепции
      вещания, территории распространения телеканала или радиоканала,
       объема вещания, даты начала вещания, среды вещания телеканала
         или радиоканала; уступкой лицензии другому лицу; внесением
          сведений о радиочастотах и (или) позиции телеканала или
       радиоканала в мультиплексе (выделением конкретных радиочастот
        для вещания с использованием ограниченного радиочастотного
        ресурса (наземного эфирного вещания, спутникового вещания),
                               иная причина)
                           (нужное подчеркнуть)

1. Лицензиат  (соискатель  лицензии - в  случае  уступки  лицензии  другому
юридическому лицу)
___________________________________________________________________________
           (организационно-правовая форма; полное и сокращенное
                      наименование юридического лица)
           ________________________________________________________________

                          ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
2. ИНН                    │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                          └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
                          ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
   КПП                    │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                          └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе

          ┌──┬──┐      ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Серия     │  │  │    N │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
          └──┴──┘      └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Наименование  и  адрес  налогового органа по месту регистрации юридического
лица
___________________________________________________________________________
    ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
    │  │  │  │  │  │  │
    └──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────────────────────────────────────────────────
         (индекс)               (республика, край, область, район)

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                                  (город)
Улица _________________________, д.       ______ корп.

                       ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
3. ОГРН                │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                       └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в ЕГРЮЛ
          ┌──┬──┐     ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Серия     │  │  │   N │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
          └──┴──┘     └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
          ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
ГРН       │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
          └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в ЕГРЮЛ (указывается в случае изменения наименования юридического лица  или
места его нахождения)

          ┌──┬──┐     ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Серия     │  │  │   N │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
          └──┴──┘     └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

4. Адрес (место нахождения) юридического лица
    ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
    │  │  │  │  │  │  │
    └──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────────────────────────────────────────────────
         (индекс)               (республика, край, область, район)

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                                  (город)

Улица _________________________, д. ______ корп. _______, кв. (офис) ______

Телефон (включая код города) ___________________, факс ____________________

Сайт/эл. почта ____________________________________________________________

5. Почтовый адрес (адрес для переписки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

6.   Виды   выполняемых    работ    (телевизионное    вещание   телеканала,
радиовещание радиоканала)

7.   Место   осуществления    лицензируемого   вида   деятельности   (место
нахождения  студийного оборудования (адрес), используемого для формирования
телеканала или радиоканала)
___________________________________________________________________________

8.  Сведения о среде вещания телеканала  или   радиоканала  (универсальная,
наземное эфирное вещание, спутниковое вещание, кабельное вещание)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

9.  Наименование  распространяемого   телеканала  или  радиоканала,  серия,
номер и дата выдачи свидетельства о регистрации СМИ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

10.   Программная   направленность    телеканала   или   радиоканала   либо
программная  концепция  вещания  -  согласно  приложению  N 1 к заявлению о
предоставлении (переоформлении) лицензии.

11.  Объем  вещания  в   неделю  (час), время  вещания (с ... до ... (время
местное) или ежедневно, круглосуточно)
___________________________________________________________________________

12.  Территория  распространения  телеканала  или  радиоканала  (населенные
пункты),  с  указанием  численности  проживающего  на  ней населения; пункт
установки передатчика
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

13.  Сведения  о планируемых к  использованию  радиочастотах  (с  указанием
номинала радиочастоты (номера телевизионного канала) и мощности передатчика
- для наземного эфирного аналогового вещания; номинала радиочастоты (номера
телевизионного канала), позиции телеканала или радиоканала в мультиплексе и
мощности передатчика (для наземного эфирного цифрового вещания), параметров
спутникового  вещания  (для спутникового вещания); сведения, подтверждающие
возможность  использования  заявленных  радиочастот:  N  и  дата заключения
экспертизы  ФГУП ГРЧЦ о возможности использования радиоэлектронных средств,
либо  разрешения  на использование радиочастотного канала, либо лицензии на
деятельность  по  связи  в области телерадиовещания на заявленный частотный
канал)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

14. Срок, на который запрашивается лицензия до _______________ (указывается
дата окончания срока действия переоформляемой лицензии)

15. Причины переоформления лицензии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

16.  Решение  Федеральной  конкурсной   комиссии  по  телерадиовещанию  (N,
дата) (в случае наличия) __________________________________________________
___________________________________________________________________________

17.   Реквизиты   платежного   документа,   подтверждающего   факт   уплаты
госпошлины   (номер,   дата  и  сумма  платежного  документа,  наименование
плательщика  (заявителя),  банковские  реквизиты  плательщика  (заявителя):
наименование банка, номер отделения, дополнительного офиса, БИК, назначение
платежа))
___________________________________________________________________________

18. Документы, прилагаемые к заявлению <1>:
18.1. Оригинал лицензии.
18.2.  Приложение  N  1  к   заявлению  о  предоставлении  (переоформлении)
лицензии  -  "Программная  концепция  вещания" (для спутникового и эфирного
вещания  в  конкурсных  городах) или "Сведения о программной направленности
телеканала  (радиоканала)"  (для неконкурсных городов и кабельного вещания)
по установленной форме (в случае изменения).
18.3.  Заверенная  в  установленном  порядке  копия  договора  с  редакцией
телеканала   или  радиоканала  (для  вещателей,  не  являющихся  редакциями
телеканалов, радиоканалов).
18.4.   Заверенная   в  установленном   порядке   копия   устава   редакции
телеканала   или   радиоканала   (для   вещателей,   являющихся  редакциями
телеканалов, радиоканалов).
18.5.  Заверенная нотариально копия устава  юридического  лица  с  отметкой
о  регистрации в налоговом органе, заверенные нотариально копии изменений в
устав  юридического  лица  с  отметкой  о регистрации в налоговом органе (в
случае их регистрации после получения лицензии).
18.6.  Выписка из реестра акционеров  на  момент  представления  документов
(для  лицензиатов,  созданных  в форме акционерных обществ), иной документ,
содержащий в соответствии с законодательством Российской Федерации сведения
о  долях учредителей (участников) юридического лица в уставном (складочном)
капитале   юридического   лица   (для   лицензиатов,   созданных   в   иных
организационно-правовых формах).
18.7.    Документ,     подтверждающий    принятие    решения    учредителем
(учредителями)  либо  акционерами  лицензиата  об  уступке лицензии другому
юридическому  лицу  (в  случае  переоформления  лицензии  в порядке уступки
другому юридическому лицу).
18.8.  Документы,   подтверждающие   соответствие   лицензиата  (соискателя
лицензии   в   случае   уступки   лицензии)  лицензионным  требованиям  при
осуществлении деятельности с заявленными изменениями.
18.9.  Протокол  о  намерениях  (либо  договор)   с   оператором  связи  на
оказание соответствующих услуг связи с указанием территории вещания (пункта
установки  передатчика),  N  ТВК  (частоты),  мощности  передатчика  -  для
наземного   эфирного   аналогового  вещания),  N   ТВК  (частоты),  позиции
телеканала  или  радиоканала  в  мультиплексе  и мощности передатчика - для
наземного эфирного цифрового вещания, параметров спутникового вещания - для
спутникового  вещания;  объема вещания в неделю, времени вещания (в случае,
если   вещатель   не   осуществляет  трансляцию  телеканалов,  радиоканалов
самостоятельно) - в случае выделения конкретных радиочастот.
18.10.  Расчет зоны вещания с картой  и  указанием  численности  населения,
проживающего  в  населенных  пунктах  зоны  вещания (для наземного эфирного
вещания), - в случае выделения конкретных радиочастот.
18.11.  Расчет  зоны  вещания  с картой  (для  спутникового  вещания)  -  в
случае выделения конкретных радиочастот.
18.12.  Копия  протокола  конкурсной  комиссии   об   итогах   конкурса  (в
случае,  если  право  осуществлять  наземное  эфирное  вещание, спутниковое
вещание   с   использованием   конкретных  радиочастот  предоставляется  по
результатам конкурса) - в случае выделения конкретных радиочастот.
18.13. Опись прилагаемых документов.
Лицензиат  (соискатель  лицензии  в  случае  уступки  лицензии)  вправе  по
собственной   инициативе   представить  в  лицензирующий  орган  документы,
находящиеся  в распоряжении иных федеральных органов исполнительной власти,
участвующих в предоставлении государственной услуги.

Заявитель _____________________________         Подпись ___________________
          (Ф.И.О. полностью, должность)                    (первое лицо)

                                        М.П.

--------------------------------

<1> В случае если для оказания государственной услуги требуются документы, которые находятся в государственных органах, органах местного самоуправления, организациях, участвующих в предоставлении государственной услуги, такие документы при наличии технической возможности запрашиваются в соответствующих государственных органах, органах местного самоуправления, организациях, в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации в электронном виде с использованием Системы межведомственного электронного взаимодействия. Роскомнадзор не вправе требовать от заявителя предоставления документов, которые находятся в Роскомнадзоре или доступны с использованием СМЭВ.

Приложение N 1
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление телевизионного
вещания (радиовещания)

      Сведения о программной направленности телеканала (радиоканала)
              (для неконкурсных городов и кабельного вещания)

1. Общий объем вещания в неделю ___________________ часов.
2.   Наименования   распространяемых   средств   массовой   информации   (в
соответствии со свидетельством о регистрации средства массовой информации):
    2.1. __________________________________________________________________
    Соотношение вещания продукции данного СМИ к общему объему вещания _____
часов в неделю.
N п/п
Направления вещания (в соответствии со свидетельством о регистрации СМИ)
Процентное соотношение к объему вещания (не заполняется)
Краткая характеристика
---
---
---
    2.2. __________________________________________________________________
    Соотношение вещания продукции данного СМИ к общему объему вещания _____
часов в неделю.
N п/п
Направления вещания (в соответствии со свидетельством о регистрации СМИ)
Процентное соотношение к объему вещания (не заполняется)
Краткая характеристика
---
---
---
3.   Рекламные   сообщения  и   материалы   распространяются   в   порядке,
предусмотренном законодательством Российской Федерации о рекламе.

Руководитель (должность)
________________________________    М.П.        _________________
(наименование юридического лица)                (подпись, Ф.И.О.)

Главный редактор                                _________________
                                                (подпись, Ф.И.О.)

Приложение N 2
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление телевизионного
вещания (радиовещания)

                       Программная концепция вещания
     (для наземного эфирного аналогового вещания в конкурсных городах,
       спутникового вещания и наземного эфирного цифрового вещания)

1. Общий объем вещания в неделю _______________ часов.
2.   Наименования   распространяемых   средств   массовой   информации   (в
соответствии со свидетельством о регистрации средства массовой информации):
    2.1. __________________________________________________________________
    Соотношение вещания продукции данного СМИ к общему объему вещания _____
часов в неделю.
N п/п
Направления вещания (в соответствии со свидетельством о регистрации СМИ)
Процентное соотношение к объему вещания
Краткая характеристика
    2.2. __________________________________________________________________
    Соотношение вещания продукции данного СМИ к общему объему вещания _____
часов в неделю.
N п/п
Направления вещания (в соответствии со свидетельством о регистрации СМИ)
Процентное соотношение к объему вещания
Краткая характеристика
3.   Рекламные   сообщения  и   материалы   распространяются   в   порядке,
предусмотренном законодательством Российской Федерации о рекламе.

Руководитель (должность)
________________________________    М.П.        _________________
(наименование юридического лица)                (подпись, Ф.И.О.)

Главный редактор                                _________________
                                                (подпись, Ф.И.О.)

Приложение N 25
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                   В  Федеральную    службу    по   надзору
                                   в сфере связи, информационных технологий
                                   и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
     о предоставлении лицензии на осуществление телевизионного вещания
             (радиовещания) на территории Российской Федерации

1. Соискатель лицензии
___________________________________________________________________________
           (организационно-правовая форма; полное и сокращенное
                      наименование юридического лица)
           ________________________________________________________________

                          ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
2. ИНН                    │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                          └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
                          ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
   КПП                    │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                          └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе

          ┌──┬──┐      ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Серия     │  │  │    N │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
          └──┴──┘      └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Наименование  и  адрес  налогового органа по месту регистрации юридического
лица
___________________________________________________________________________
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────────────────────────────────────────────────────
     (Индекс)               (республика, край, область, район)

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                                  (город)
Улица _________________________, д.       ______ корп.

                       ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
3. ОГРН                │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                       └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в ЕГРЮЛ

          ┌──┬──┐     ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Серия     │  │  │   N │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
          └──┴──┘     └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

4. Адрес (место нахождения) юридического лица
    ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
    │  │  │  │  │  │  │
    └──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────────────────────────────────────────────────
         (индекс)               (республика, край, область, район)

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                                  (город)

Улица _________________________, д. ______ корп. _______, кв. (офис) ______

Телефон (включая код города) ___________________, факс ____________________

Сайт/эл. почта ____________________________________________________________

5. Почтовый адрес (адрес для переписки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

6. Виды    выполняемых     работ    (телевизионное    вещание   телеканала,
радиовещание радиоканала)
___________________________________________________________________________

7. Место    осуществления     лицензируемого   вида   деятельности   (место
   нахождения студийного    оборудования   (адрес),    используемого    для
   формирования телеканала или радиоканала)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

8. Сведения  о среде  вещания  телеканала  или  радиоканала  (универсальная
   или кабельное    вещание)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

9. Наименование   распространяемого   телеканала  или  радиоканала,  серия,
   номер и дата выдачи свидетельства о регистрации СМИ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

10. Программная   направленность   телеканала  или  радиоканала  - согласно
    приложению N 1 к заявлению о предоставлении лицензии
___________________________________________________________________________

11. Объем  вещания  в  неделю  (час),  время  вещания  (с ... до ... (время
    местное) или ежедневно, круглосуточно)
___________________________________________________________________________

12. Территория  распространения  телеканала  или  радиоканала   (населенные
    пункты по принадлежности к субъекту  Российской Федерации, либо субъект
    Российской   Федерации,   либо    Российская  Федерация),  с  указанием
    численности проживающего на ней населения
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________

13. Срок, на который запрашивается Лицензия _________ лет (не более 10 лет)

14. Планируемая дата начала вещания _________________

15. Реквизиты    платежного   документа,   подтверждающего   факт    уплаты
    госпошлины  (номер,  дата и сумма  платежного  документа,  наименование
    плательщика (заявителя), банковские реквизиты плательщика  (заявителя):
    наименование  банка,   номер  отделения,  дополнительного  офиса,  БИК,
    назначение платежа)
___________________________________________________________________________

16. Документы, прилагаемые к заявке <1>:
    16.1. Сведения  о  программной  направленности телеканала (радиоканала)
    (приложение N 1   к   заявлению   о   предоставлении   (переоформлении)
    лицензии).
    16.2. Заверенная  в  установленном  порядке  копия договора с редакцией
    телеканала  или радиоканала (для вещателей,  не  являющихся  редакциями
    телеканалов, радиоканалов).
    16.3.  Заверенная   в   установленном  порядке  копия  устава  редакции
    телеканала  или  радиоканала  (для  вещателей,   являющихся  редакциями
    телеканалов, радиоканалов).
    16.4. Заверенная  нотариально копия устава юридического лица с отметкой
    о   регистрации   в   налоговом  органе,  заверенные  нотариально копии
    изменений  в  устав  юридического  лица  с  отметкой  о  регистрации  в
    налоговом органе.
    16.5. Выписка  из реестра акционеров на момент представления документов
    (для соискателей лицензий, созданных в форме акционерных обществ), иной
    документ,  содержащий  в  соответствии с  законодательством  Российской
    Федерации сведения о долях учредителей (участников) юридического лица в
    уставном  (складочном)  капитале  юридического  лица  (для  соискателей
    лицензий, созданных в иных организационно-правовых формах).
    16.6. Опись прилагаемых документов.
    Соискатель  лицензии  вправе  по  собственной  инициативе представить в
    лицензирующий  орган   документы,   находящиеся   в  распоряжении  иных
    федеральных органов исполнительной власти, участвующих в предоставлении
    государственной услуги.

Заявитель _____________________________         Подпись ___________________
          (Ф.И.О. полностью, должность)                    (первое лицо)

                                        М.П.

--------------------------------

<1> В случае если для оказания государственной услуги требуются документы, которые находятся в государственных органах, органах местного самоуправления, организациях, участвующих в предоставлении государственной услуги, такие документы при наличии технической возможности запрашиваются в соответствующих государственных органах, органах местного самоуправления, организациях, в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации в электронном виде с использованием Системы межведомственного электронного взаимодействия. Роскомнадзор не вправе требовать от заявителя предоставления документов, которые находятся в Роскомнадзоре или доступны с использованием СМЭВ.

Приложение N 1
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление телевизионного
вещания (радиовещания)

      Сведения о программной направленности телеканала (радиоканала)
              (для неконкурсных городов и кабельного вещания)

1. Общий объем вещания в неделю ___________________ часов.
2.   Наименования   распространяемых   средств   массовой   информации   (в
соответствии со свидетельством о регистрации средства массовой информации):
    2.1. __________________________________________________________________
    Соотношение вещания продукции данного СМИ к общему объему вещания _____
часов в неделю.
N п/п
Направления вещания (в соответствии со свидетельством о регистрации СМИ)
Процентное соотношение к объему вещания (не заполняется)
Краткая характеристика
---
---
---
    2.2. __________________________________________________________________
    Соотношение вещания продукции данного СМИ к общему объему вещания _____
часов в неделю.
N п/п
Направления вещания (в соответствии со свидетельством о регистрации СМИ)
Процентное соотношение к объему вещания (не заполняется)
Краткая характеристика
---
---
---
3.   Рекламные   сообщения  и   материалы   распространяются   в   порядке,
предусмотренном законодательством Российской Федерации о рекламе.

Руководитель (должность)
________________________________    М.П.        _________________
(наименование юридического лица)                (подпись, Ф.И.О.)

Главный редактор                                _________________
                                                (подпись, Ф.И.О.)

Приложение N 2
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление телевизионного
вещания (радиовещания)

                       Программная концепция вещания
     (для наземного эфирного аналогового вещания в конкурсных городах,
       спутникового вещания и наземного эфирного цифрового вещания)

1. Общий объем вещания в неделю _______________ часов.
2.   Наименования   распространяемых   средств   массовой   информации   (в
соответствии со свидетельством о регистрации средства массовой информации):
    2.1. __________________________________________________________________
    Соотношение вещания продукции данного СМИ к общему объему вещания _____
часов в неделю.
N п/п
Направления вещания (в соответствии со свидетельством о регистрации СМИ)
Процентное соотношение к объему вещания
Краткая характеристика
    2.2. __________________________________________________________________
    Соотношение вещания продукции данного СМИ к общему объему вещания _____
часов в неделю.
N п/п
Направления вещания (в соответствии со свидетельством о регистрации СМИ)
Процентное соотношение к объему вещания
Краткая характеристика
3.   Рекламные   сообщения  и   материалы   распространяются   в   порядке,
предусмотренном законодательством Российской Федерации о рекламе.

Руководитель (должность)
________________________________    М.П.        _________________
(наименование юридического лица)                (подпись, Ф.И.О.)

Главный редактор                                _________________
                                                (подпись, Ф.И.О.)

Приложение N 26
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                   В Федеральную службу по надзору
                                   в сфере связи, информационных технологий
                                   и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
           о переоформлении (продлении срока действия) лицензии
    (реквизиты лицензии: N и дата) ___________________ на осуществление
            телевизионного вещания (радиовещания) на территории
                           Российской Федерации

1. Лицензиат
___________________________________________________________________________
           (организационно-правовая форма; полное и сокращенное
                      наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________

                       ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
2. ИНН                 │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                       └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
                       ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
КПП                    │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                       └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе

          ┌──┬──┐      ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Серия     │  │  │    N │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
          └──┴──┘      └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Наименование  и  адрес  налогового органа по месту регистрации юридического
лица
___________________________________________________________________________
    ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
    │  │  │  │  │  │  │
    └──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────────────────────────────────────────────────
         (индекс)               (республика, край, область, район)

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                                  (город)
Улица _________________________, д.    ______ корп.

                       ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
3. ОГРН                │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
                       └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в ЕГРЮЛ
          ┌──┬──┐     ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Серия     │  │  │   N │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
          └──┴──┘     └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
          ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
ГРН       │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
          └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в ЕГРЮЛ (указывается в случае изменения наименования юридического лица  или
места его нахождения)

          ┌──┬──┐     ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Серия     │  │  │   N │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
          └──┴──┘     └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

4. Адрес (место нахождения) юридического лица
    ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
    │  │  │  │  │  │  │
    └──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────────────────────────────────────────────────
         (индекс)               (республика, край, область, район)

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                                  (город)

Улица _________________________, д. ______ корп. _______, кв. (офис) ______

Телефон (включая код города) ___________________, факс ____________________

Сайт/эл. почта ____________________________________________________________

5. Почтовый адрес (адрес для переписки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

6. Виды    выполняемых     работ    (телевизионное    вещание   телеканала,
   радиовещание радиоканала)
___________________________________________________________________________

7. Место    осуществления     лицензируемого   вида   деятельности   (место
   нахождения  студийного    оборудования   (адрес),    используемого   для
   формирования телеканала или радиоканала)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

8. Сведения  о среде вещания телеканала  или   радиоканала  (универсальная,
   наземное эфирное вещание, спутниковое вещание,  кабельное  вещание, иная
   среда вещания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

9. Наименование   распространяемого   телеканала  или  радиоканала,  серия,
   номер и дата выдачи свидетельства о регистрации СМИ
___________________________________________________________________________

10.   Программная    направленность    телеканала   или   радиоканала  либо
программная  концепция  вещания  -  согласно  приложению  N 1 к заявлению о
предоставлении (переоформлении) лицензии.

11.  Объем  вещания  в  неделю  (час),  время  вещания (с ... до ... (время
местное) или ежедневно, круглосуточно)
___________________________________________________________________________

12.  Территория  распространения  телеканала  или  радиоканала  (населенные
пункты),  с  указанием  численности  проживающего  на  ней населения; пункт
установки передатчика
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

13.  Сведения  о планируемых к  использованию  радиочастотах  (с  указанием
номинала радиочастоты (номера телевизионного канала) и мощности передатчика
- для наземного эфирного аналогового вещания; номинала радиочастоты (номера
телевизионного канала), позиции телеканала или радиоканала в мультиплексе и
мощности передатчика (для наземного эфирного цифрового вещания), параметров
спутникового  вещания  (для спутникового вещания); сведения, подтверждающие
возможность  использования  заявленных  радиочастот:  N  и  дата заключения
экспертизы   ФГУП   "ГРЧЦ"  о  возможности  использования  радиоэлектронных
средств,  либо  разрешения  на  использование  радиочастотного канала, либо
лицензии  на деятельность по связи в области телерадиовещания на заявленный
частотный канал)
___________________________________________________________________________

14. Срок, на который запрашивается лицензия  ___ до _____ (не более 10 лет)
с момента окончания срока действия лицензии)

15. Причины переоформления лицензии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

16. Решение Федеральной конкурсной комиссии по телерадиовещанию  (дата)  (в
случае наличия)
___________________________________________________________________________

17.   Реквизиты   платежного   документа,   подтверждающего   факт   уплаты
госпошлины   (номер,   дата  и  сумма  платежного  документа,  наименование
плательщика  (заявителя),  банковские  реквизиты  плательщика  (заявителя):
наименование банка, номер отделения, дополнительного офиса, БИК, назначение
платежа)
___________________________________________________________________________

18. Документы, прилагаемые к заявлению <1>:
18.1. Оригинал лицензии.
18.2. Приложение   N  1 к  заявлению  о   предоставлении   (переоформлении)
лицензии  -  "Программная  концепция  вещания" (для спутникового и эфирного
вещания  в  конкурсных  городах) или "Сведения о программной направленности
телеканала  (радиоканала)"  (для неконкурсных городов и кабельного вещания)
по установленной форме (в случае изменения).
18.3. Заверенная  в   установленном  порядке  копия  договора  с  редакцией
телеканала   или  радиоканала  (для  вещателей,  не  являющихся  редакциями
телеканалов, радиоканалов).
18.4. Заверенная в установленном порядке копия  устава редакции  телеканала
или радиоканала (для   вещателей,    являющихся   редакциями   телеканалов,
радиоканалов).
18.5. Заверенная нотариально  копия устава  юридического  лица с отметкой о
регистрации  в  налоговом  органе, заверенные нотариально копии изменений в
устав юридического лица с отметкой о регистрации в налоговом органе.
18.6. Выписка из реестра акционеров на момент представления документов (для
лицензиатов,   созданных  в  форме  акционерных  обществ),  иной  документ,
содержащий в соответствии с законодательством Российской Федерации сведения
о  долях учредителей (участников) юридического лица в уставном (складочном)
капитале   юридического   лица   (для   лицензиатов,   созданных   в   иных
организационно-правовых формах).
18.7. Протокол  о намерениях (либо  договор) с оператором связи на оказание
соответствующих   услуг   связи  с  указанием  территории  вещания  (пункта
установки  передатчика),  N  ТВК  (частоты),  мощности  передатчика  -  для
наземного эфирного аналогового вещания; N ТВК (частоты), позиции телеканала
или  радиоканала  в  мультиплексе  и  мощности  передатчика - для наземного
эфирного   цифрового   вещания,   параметров  спутникового  вещания  -  для
спутникового  вещания;  объема вещания в неделю, времени вещания (в случае,
если   вещатель   не   осуществляет  трансляцию  телеканалов,  радиоканалов
самостоятельно) - в случае выделения конкретных радиочастот.
18.8. Расчет  зоны  вещания с  картой  и  указанием  численности населения,
проживающего  в  населенных  пунктах  зоны  вещания (для наземного эфирного
вещания) - в случае выделения конкретных радиочастот.
18.9. Расчет зоны вещания  с  картой (для спутникового вещания)  - в случае
выделения конкретных радиочастот.
18.10. Копия протокола конкурсной  комиссии об итогах  конкурса (в  случае,
если право осуществлять наземное эфирное  вещание,  спутниковое  вещание  с
использованием   конкретных   радиочастот  предоставляется  по  результатам
конкурса) - в случае выделения конкретных радиочастот.
18.11. Документы,  подтверждающие   соответствие   лицензиата  лицензионным
требованиям  при  осуществлении деятельности с заявленными изменениями (при
наличии изменений).
18.12. Опись прилагаемых документов.
Лицензиат  вправе по собственной  инициативе  представить  в  лицензирующий
орган  документы,  находящиеся  в  распоряжении  иных  федеральных  органов
исполнительной власти, участвующих в предоставлении государственной услуги.

Заявитель _____________________________         Подпись ___________________
          (Ф.И.О. полностью, должность)                    (первое лицо)

                                        М.П.

--------------------------------

<1> В случае если для оказания государственной услуги требуются документы, которые находятся в государственных органах, органах местного самоуправления, организациях, участвующих в предоставлении государственной услуги, такие документы при наличии технической возможности запрашиваются в соответствующих государственных органах, органах местного самоуправления, организациях в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации в электронном виде с использованием Системы межведомственного электронного взаимодействия. Роскомнадзор не вправе требовать от заявителя предоставления документов, которые находятся в Роскомнадзоре или доступны с использованием СМЭВ.

Приложение N 1
к заявлению о переоформлении
(продлении срока действия)
лицензии на осуществление
телевизионного вещания (радиовещания)

                                 Сведения
           о программной направленности телеканала (радиоканала)
              (для неконкурсных городов и кабельного вещания)

1. Общий объем вещания в неделю ___________________ часов.
2.   Наименования   распространяемых   средств   массовой   информации   (в
соответствии со свидетельством о регистрации средства массовой информации):
    2.1. __________________________________________________________________
    Соотношение вещания продукции данного СМИ к общему объему вещания _____
часов в неделю.
N п/п
Направления вещания (в соответствии со свидетельством о регистрации СМИ)
Процентное соотношение к объему вещания (не заполняется)
Краткая характеристика
---
---
---
    2.2. __________________________________________________________________
    Соотношение вещания продукции данного СМИ к общему объему вещания _____
часов в неделю.
N п/п
Направления вещания (в соответствии со свидетельством о регистрации СМИ)
Процентное соотношение к объему вещания (не заполняется)
Краткая характеристика
---
---
---
3.   Рекламные   сообщения  и   материалы   распространяются   в   порядке,
предусмотренном законодательством Российской Федерации о рекламе.

Руководитель (должность)
________________________________    М.П.        _________________
(наименование юридического лица)                (подпись, Ф.И.О.)

Главный редактор                                _________________
                                                (подпись, Ф.И.О.)

Приложение N 2
к заявлению о переоформлении
(продлении срока действия)
лицензии на осуществление
телевизионного вещания (радиовещания)

                       Программная концепция вещания
     (для наземного эфирного аналогового вещания в конкурсных городах,
       спутникового вещания и наземного эфирного цифрового вещания)

1. Общий объем вещания в неделю _______________ часов.
2.   Наименования   распространяемых   средств   массовой   информации   (в
соответствии со свидетельством о регистрации средства массовой информации):
    2.1. __________________________________________________________________
    Соотношение вещания продукции данного СМИ к общему объему вещания _____
часов в неделю.
N п/п
Направления вещания (в соответствии со свидетельством о регистрации СМИ)
Процентное соотношение к объему вещания
Краткая характеристика
    2.2. __________________________________________________________________
    Соотношение вещания продукции данного СМИ к общему объему вещания _____
часов в неделю.
N п/п
Направления вещания (в соответствии со свидетельством о регистрации СМИ)
Процентное соотношение к объему вещания
Краткая характеристика
3.   Рекламные   сообщения  и   материалы   распространяются   в   порядке,
предусмотренном законодательством Российской Федерации о рекламе.

Руководитель (должность)
________________________________    М.П.        _________________
(наименование юридического лица)                (подпись, Ф.И.О.)

Главный редактор                                _________________
                                                (подпись, Ф.И.О.)

Приложение N 27
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                           ________________________________
                                              (Наименование организации)
                                           ________________________________
                                                  (Адрес организации)

    Управление   разрешительной   работы   в  сфере  массовых  коммуникаций
Федеральной  службы  по  надзору в сфере связи, информационных технологий и
массовых   коммуникаций   (Роскомнадзор)   уведомляет   вас   об  отказе  в
переоформлении  лицензии на осуществление телевещания (радиовещания) дата и
номер лицензии в соответствии с приказом Роскомнадзора дата и номер приказа.

    Причиной отказа является (указывается причина отказа).

______________________                          __________________
                                                     (Подпись)

Приложение N 28
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                           ________________________________
                                              (Наименование организации)
                                           ________________________________
                                                  (Адрес организации)

Об отказе в предоставлении лицензии

    Управление   разрешительной   работы   в  сфере  массовых  коммуникаций
Федеральной  службы  по  надзору в сфере связи, информационных технологий и
массовых   коммуникаций   (Роскомнадзор)   уведомляет   вас   об  отказе  в
предоставлении  лицензии  на  осуществление  телевещания  (радиовещания)  в
соответствии с приказом Роскомнадзора дата и номер приказа.

    Причиной отказа является (указывается причина отказа).

______________________                          __________________
                                                     (Подпись)

Приложение N 29
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                           ________________________________
                                              (Наименование организации)
                                           ________________________________
                                                  (Адрес организации)

    Об отказе в продлении
    срока действия лицензии

    Управление   разрешительной   работы   в  сфере  массовых  коммуникаций
Федеральной  службы  по  надзору в сфере связи, информационных технологий и
массовых  коммуникаций  (Роскомнадзор) уведомляет вас об отказе в продлении
срока действия лицензии на осуществление телевещания (радиовещания)  дата и
номер  лицензии   в  соответствии  с  приказом  Роскомнадзора  дата и номер
приказа.

    Причиной отказа является (указывается причина отказа).

______________________                          __________________
                                                     (Подпись)

Приложение N 30
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                           ________________________________
                                              (Наименование организации)
                                           ________________________________
                                                  (Адрес организации)

    Управление   разрешительной   работы   в  сфере  массовых  коммуникаций
Федеральной  службы  по  надзору в сфере связи, информационных технологий и
массовых   коммуникаций   (Роскомнадзор)  рассмотрело  ваше  уведомление  и
сообщает следующее.
                                                               наименование
    Уведомление  о  заключении  договора  с  оператором  связи ------------
организации                                          причина возврата
----------- не считается принятым в связи с тем, что ----------------.
    В  соответствии  с пунктами 6.1 и 6.2 Порядка представления вещателем в
лицензирующий орган сведений об операторах связи, осуществляющих трансляцию
телеканала,  радиоканала  по  договору  с  вещателем  таких  телеканала или
радиоканала, и о лицах, распространяющих телеканал, радиоканал в неизменном
виде   по   договору   с   вещателем   таких  телеканала  или  радиоканала,
утвержденного  приказом Роскомнадзора от 17 января 2012 г. N 11, возвращаем
вам указанное уведомление.
    После   устранения   выявленного   нарушения   ваше  уведомление  будет
рассмотрено в установленные законодательством Российской Федерации сроки.

    Приложение: уведомление

_______________________________                   _______________________
(Должность подписываемого лица)                          (Подпись)

Приложение N 31
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                           ________________________________
                                              (Наименование организации)
                                           ________________________________
                                                  (Адрес организации)

    Управление   разрешительной   работы   в  сфере  массовых  коммуникаций
Федеральной  службы  по  надзору в сфере связи, информационных технологий и
массовых   коммуникаций   (Роскомнадзор)  рассмотрело  ваше  уведомление  и
сообщает следующее.                                            наименование
    Уведомление  о  расторжении  договора  с  оператором связи ------------
организации                                          причина возврата
----------- не считается принятым в связи с тем, что ----------------.
    В  соответствии  с пунктами 6.1 и 6.2 Порядка представления вещателем в
лицензирующий орган сведений об операторах связи, осуществляющих трансляцию
телеканала,  радиоканала  по  договору  с  вещателем  таких  телеканала или
радиоканала, и о лицах, распространяющих телеканал, радиоканал в неизменном
виде   по   договору   с   вещателем   таких  телеканала  или  радиоканала,
утвержденного  приказом Роскомнадзора от 17 января 2012 г. N 11, возвращаем
вам указанное уведомление.
    После   устранения   выявленного   нарушения   ваше  уведомление  будет
рассмотрено в установленные законодательством Российской Федерации сроки.

    Приложение: уведомление

_______________________________                   _______________________
(Должность подписываемого лица)                          (Подпись)

Приложение N 32
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                           ________________________________
                                              (Наименование организации)
                                           ________________________________
                                                  (Адрес организации)

О получении дубликата лицензии

    Управление   разрешительной   работы   в  сфере  массовых  коммуникаций
Федеральной  службы  по  надзору в сфере связи, информационных технологий и
массовых  коммуникаций  (Роскомнадзор)  уведомляет  о том, что вам оформлен
дубликат  лицензии  на  осуществление  телевизионного (радиовещания) дата и
номер лицензии.

_______________________________                   _______________________
                                                         (Подпись)

Приложение N 33
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                           ________________________________
                                              (Наименование организации)
                                           ________________________________
                                                  (Адрес организации)

О переоформлении лицензии

    Управление   разрешительной   работы   в  сфере  массовых  коммуникаций
Федеральной  службы  по  надзору в сфере связи, информационных технологий и
массовых коммуникаций (Роскомнадзор) уведомляет о том, что в соответствии с
приказом  Роскомнадзора  дата и номер приказа вам переоформлена лицензия на
осуществление телевещания (радиовещания) дата и номер лицензии.

_______________________________                   _______________________
                                                         (Подпись)

Приложение N 34
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                   В   Федеральную   службу    по   надзору
                                   в сфере связи, информационных технологий
                                   и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

                                Уведомление
             о предоставлении вещателем сведений о расторжении
         договоров с операторами связи, осуществляющими трансляцию
                          телеканала, радиоканала
Сведения о вещателе
Организационно-правовая форма вещателя
Наименование вещателя
ИНН вещателя
ОГРН вещателя
Номер лицензии на осуществление телерадиовещания
Дата выдачи лицензии на осуществление телерадиовещания
1
Сведения об операторах связи и договоре между вещателем и оператором связи на трансляцию (распространение) телеканала или радиоканала
Организационно-правовая форма оператора связи
Наименование оператора связи (наименование юридического лица или ФИО предпринимателя)
ИНН оператора связи
ОГРН оператора связи
Номер лицензии на оказание услуг связи
Номер договора
Дата договора
Срок действия договора
Дата расторжения договора
Сведения о трансляции (в случае трансляции телеканала, радиоканала оператором связи но договору с вещателем)
Территория распространения
Технические характеристики канала вещания: параметры спутникового вещания или порядковый номер канала либо N пакета и N позиции в пакете, иной идентификатор (для кабельного вещания)
Объем трансляции (час./нед.) Время трансляции
Регион
Населенный пункт
2
    ___________________________________                  __________________
      (Должность подписывающего лица)                        (подпись)

Приложение N 35
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                   В   Федеральную   службу    по   надзору
                                   в сфере связи, информационных технологий
                                   и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

                                Уведомление
         о предоставлении вещателем сведений об операторах связи,
             осуществляющих трансляцию телеканала, радиоканала
         по договору с вещателем таких телеканала или радиоканала
Сведения о вещателе
Организационно-правовая форма вещателя
Наименование вещателя
ИНН вещателя
ОГРН вещателя
Номер лицензии на осуществление телерадиовещания
Дата выдачи лицензии на осуществление телерадиовещания
1
Сведения об операторах связи и договоре между вещателем и оператором связи на трансляцию (распространение) телеканала или радиоканала
Организационно-правовая форма оператора связи
Наименование оператора связи (наименование юридического лица или ФИО предпринимателя)
ИНН оператора связи
ОГРН оператора связи
Номер лицензии на оказание услуг связи
Номер договора
Дата договора
Срок действия договора
Дата начала трансляции
Сведения о трансляции (в случае трансляции телеканала, радиоканала оператором связи по договору с вещателем)
Территория распространения
Технические характеристики канала вещания: параметры спутникового вещания или порядковый номер канала либо N пакета и N позиции в пакете, иной идентификатор (для кабельного вещания)
Объем трансляции (час/нед.) Время трансляции
Регион
Населенный пункт
2
    ___________________________________                  __________________
      (Должность подписывающего лица)                        (подпись)

Приложение N 36
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                           ________________________________
                                              (Наименование организации)
                                           ________________________________
                                                  (Адрес организации)

    Управление   разрешительной   работы   в  сфере  массовых  коммуникаций
Федеральной  службы  по  надзору в сфере связи, информационных технологий и
массовых коммуникаций (Роскомнадзор) уведомляет о том, что в соответствии с
приказом  Роскомнадзора  дата  и  номер  приказа  вам оформлена лицензия на
осуществление телевещания (радиовещания) дата и номер лицензии.

________________________________             ______________________________
                                                       (Подпись)

Приложение N 37
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                           ________________________________
                                              (Наименование организации)
                                           ________________________________
                                                  (Адрес организации)

    Управление   разрешительной   работы   в  сфере  массовых  коммуникаций
Федеральной  службы  по  надзору в сфере связи, информационных технологий и
массовых коммуникаций (Роскомнадзор) уведомляет о том, что в соответствии с
приказом  Роскомнадзора дата  и  номер  приказа  срок  действия лицензии на
осуществление  телевещания  (радиовещания) дата и номер лицензии продлен до
дата.

________________________________             ______________________________
                                                       (Подпись)

Приложение N 38
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                           ________________________________
                                              (Наименование организации)
                                           ________________________________
                                                  (Адрес организации)

                                Уведомление

    Управление  разрешительной  работы  в  сфере  массовых  коммуникаций на
            дата  и номер
обращение  (-------------) сообщает, что комплект документов, приложенный к
                                                   дата и номер лицензии
поданному  заявлению  на  переоформление  лицензии --------------------- на
осуществление  телевещания  (радиовещания),  не  соответствует  требованиям
Закона  Российской  Федерации от 27.12.1991 N 2124-1  "О средствах массовой
информации",  Федерального  закона  от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании
отдельных  видов  деятельности"  и  постановления  Правительства Российской
Федерации  от  08.12.2011 N 1025 "О лицензировании телевизионного вещания и
радиовещания".
    Уведомляем    о   необходимости  устранения    в  тридцатидневный  срок
выявленных нарушений и предоставления недостающих документов.
    В  случае  непредставления  в  тридцатидневный  срок надлежащим образом
оформленного  заявления  и  в  полном  объеме прилагаемых к нему документов
ранее  предоставленное  заявление и прилагаемые  к  нему документы подлежат
возврату.

    Приложение: замечания к документам.

________________________________             ______________________________
                                                       (Подпись)

Приложение N 1
к уведомлению

Замечания к документам

Приложение N 39
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                           ________________________________
                                              (Наименование организации)
                                           ________________________________
                                                  (Адрес организации)

                                Уведомление

    Управление  разрешительной  работы  в  сфере  массовых  коммуникаций на
            дата  и номер
обращение  (-------------) сообщает, что комплект документов, приложенный к
поданному  заявлению  на  получение  лицензии  на осуществление телевещания
(радиовещания), не соответствует требованиям Закона Российской Федерации от
27.12.1991  N 2124-1 "О средствах массовой информации", Федерального закона
от  04.05.2011  N  99-ФЗ  "О лицензировании отдельных видов деятельности" и
постановления  Правительства  Российской  Федерации от 08.12.2011 N 1025 "О
лицензировании телевизионного вещания и радиовещания".
    Уведомляем о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных
нарушений и предоставления недостающих документов.
    В  случае  непредставления  в  тридцатидневный  срок надлежащим образом
оформленного  заявления  и  в  полном  объеме прилагаемых к нему документов
ранее  предоставленное  заявление  и  прилагаемые к нему документы подлежат
возврату.

    Приложение: замечания к документам.

________________________________             ______________________________
                                                       (Подпись)

Приложение N 1
к уведомлению

Замечания к документам

Приложение N 40
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                           ________________________________
                                              (Наименование организации)
                                           ________________________________
                                                  (Адрес организации)

                                Уведомление

    Управление  разрешительной  работы  в  сфере  массовых  коммуникаций на
            дата  и номер
обращение  (-------------) сообщает, что комплект документов, приложенный к
                                                 дата  и  номер лицензии
поданному  заявлению  на  пролонгацию  лицензии  ----------------------- на
осуществление  телевещания  (радиовещания),  не  соответствует  требованиям
Закона  Российской  Федерации  от 27.12.1991 N 2124-1 "О средствах массовой
информации",  Федерального  закона  от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании
отдельных  видов  деятельности"  и  постановления  Правительства Российской
Федерации  от  08.12.2011 N 1025 "О лицензировании телевизионного вещания и
радиовещания".
    Уведомляем о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных
нарушений и предоставления недостающих документов.
    В  случае  непредставления  в  тридцатидневный  срок надлежащим образом
оформленного  заявления  и  в  полном  объеме прилагаемых к нему документов
ранее  предоставленное  заявление  и  прилагаемые к нему документы подлежат
возврату.

    Приложение: замечания к документам.

________________________________             ______________________________
                                                       (Подпись)

Приложение N 1
к уведомлению

Замечания к документам

Приложение N 41
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                           ________________________________
                                              (наименование заявителя)
                                           ________________________________
                                                  (адрес заявителя)

О прекращении действия лицензии
(наименование юридического лица)

    Управление   разрешительной   работы   в  сфере  массовых  коммуникаций
Роскомнадзора  доводит  до вашего сведения, что приказом Федеральной службы
по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
дата  и  номер приказа
---------------------- в соответствии с пунктом (номер пункта) части 13 ст.
20  Федерального  Закона  от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов  деятельности"  или  со  ст.  31.7  Закона  Российской   Федерации от
27.12.1991  N  2124-1 "О средствах массовой информации" досрочно прекращено
                    дата  и  номер лицензии
действие  лицензии  ----------------------- на осуществление деятельности в
области телевизионного (или) радиовещания
-----------------------------------------.

________________________________             ______________________________
                                                       (Подпись)

Приложение N 42
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                     ______________________________________
                                    (Наименование ФИС по месту регистрации)
                                     ______________________________________
                                                   (адрес ФИС)

О прекращении действия лицензии
(наименование юридического лица)

    Во  исполнение  Постановления  Правительства  Российской  Федерации  от
19.06.2002  N  438   доводим  до  вашего сведения, что приказом Федеральной
службы  по  надзору  в  сфере  связи,  информационных технологий и массовых
              дата  и  номер  приказа
коммуникаций  -----------------------,  в соответствии с пунктом (N пункта)
части 13 ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании
отдельных  видов  деятельности" или со ст. 31.7 Закона Российской Федерации
от  27.12.1991  N  2124-1  "О  средствах  массовой информации" по заявлению
лицензиата название организации (ИНН:        ) досрочно прекращено действие
          дата  и  номер  лицензии
лицензии  ------------------------  на осуществление деятельности в области
телевизионного (или) радиовещания
---------------------------------.

________________________________             ______________________________
                                                       (Подпись)

Приложение N 43
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                   В Федеральную службу по надзору
                                   в сфере связи, информационных технологий
                                   и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                о предоставлении лицензии на осуществление
                деятельности в области оказания услуг связи
                   (для индивидуального предпринимателя)

1. Соискатель лицензии: ___________________________________________________
                         (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
                                 индивидуального предпринимателя)
Место нахождения: _________________________________________________________
                  (адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Данные   документа,    удостоверяющего
личность               индивидуального
предпринимателя                        ____________________________________
                                            (серия, номер, дата выдачи
                                          паспорта гражданина Российской
                                              Федерации, кем выдан,
                                                код подразделения)

Государственный регистрационный  номер
записи о  государственной  регистрации
индивидуального предпринимателя        ____________________________________

Данные   документа,    подтверждающего
факт     внесения     сведений      об
индивидуальном    предпринимателе    в
единый     государственный      реестр
индивидуальных   предпринимателей,   с
указанием  адреса   места   нахождения
органа,                 осуществившего
государственную регистрацию            ____________________________________

Идентификационный                номер
налогоплательщика                      ____________________________________

Данные    документа    о    постановке
соискателя   лицензии   на   учет    в
налоговом органе                       ____________________________________

Страховой     номер    индивидуального
лицевого счета                         ____________________________________
Телефон: ___________________ E-mail:   ____________________________________

Почтовый адрес:              ______________________________________________

2. Наименование услуги связи:

3. Реквизиты документа,
подтверждающего факт уплаты
государственной пошлины за
предоставление лицензии      ______________________________________________
                                      (номер, дата и сумма платежного
                                          документа, наименование
                                          плательщика (заявителя),
                                      банковские реквизиты плательщика
                                      (заявителя): наименование банка,
                                      номер отделения, дополнительного
                                                офиса, БИК)

4. Территория, на которой будет
оказываться услуга связи и
создаваться сеть связи       ______________________________________________
                                           (в соответствии с
                                    административно-территориальным
                                     делением Российской Федерации)

5. Категория сети связи:     ______________________________________________
                                        (согласно ст. 12 Закона
                                      Федерального закона от 7 июля
                                       2003 г. N 126-ФЗ "О связи")

6. Срок, в течение которого
соискатель лицензии намерен
осуществлять деятельность в области
оказания услуг
связи:                       _____________________________________________
                                     (согласно ст. 33 Федерального
                                   закона от 7 июля 2003 г. N 126-ФЗ
                                              "О связи")

7. Реквизиты   решения   Государственной   комиссии   по   радиочастотам  о
выделении полосы радиочастот <*>

N _____________ от "__" ________________ 20__ года

8. Реквизиты лицензии на телевизионное вещание и (или) радиовещание <**>

N _____________ от "__" ____________ 20__ года

9. Дополнительные сведения (по
усмотрению заявителя):                 ____________________________________

За представление  в  лицензирующий  орган  недостоверных   или   искаженных
сведений  соискатель   лицензии  несет  ответственность  в  соответствии  с
законодательством Российской Федерации.

             Соискатель                     Подпись соискателя и печать
    (должность, Ф.И.О. полностью)
    _____________________________           ___________________________
                                    М.П.

--------------------------------

<*> Указывается при намерении предоставлять услуги с использованием радиочастотного спектра.

<**> Указывается при намерении предоставлять услуги связи для целей эфирного наземного телевизионного вещания и (или) радиовещания. При отсутствии собственной лицензии на вещание необходимо подтвердить наличие гражданских правоотношений с лицензиатом-вещателем.

Приложение N 44
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                   В Федеральную службу по надзору
                                   в сфере связи, информационных технологий
                                   и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
           о продлении срока действия лицензии на осуществление
                деятельности в области оказания услуг связи

    Прошу  продлить  срок  действия  лицензии  N _________ в соответствии с
прилагаемыми  заявлением  о  предоставлении лицензии и документами согласно
требованиям  ст.  ст.  30, 33 Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О
связи".  Заявление  о  предоставлении  лицензии  с  необходимым  комплектом
документов прилагается.

   Наименование лицензиата                                     Подпись
(должность, Ф.И.О. полностью)
_____________________________                          ____________________

Приложение N 45
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                   В Федеральную службу по надзору
                                   в сфере связи, информационных технологий
                                   и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

                                 Заявление
          о переоформлении лицензии на осуществление деятельности
          в области оказания услуг связи в связи с реорганизацией
                лицензиата в форме слияния, присоединения,
                           выделения, разделения

    Прошу  переоформить  лицензию  N _____________ в связи с реорганизацией
лицензиата в форме (присоединения, слияния, выделения, разделения) согласно
требованиям  ст.  35  Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".
Заявление  о  предоставлении  лицензии  с необходимым комплектом документов
прилагается.

    Реквизиты    документа,
подтверждающего факт уплаты
государственной пошлины  за
предоставление лицензии     _______________________________________________
                              (номер, дата и сумма платежного документа,
                                 наименование плательщика (заявителя),
                             банковские реквизиты плательщика (заявителя):
                                 наименование банка, номер отделения,
                                      дополнительного офиса, БИК)

   Наименование лицензиата                                     Подпись
(должность, Ф.И.О. полностью)
_____________________________                          ____________________

Приложение N 46
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                   В   Федеральную    службу   по   надзору
                                   в сфере связи, информационных технологий
                                   и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

                                 Заявление
          о переоформлении лицензии на осуществление деятельности
             в области оказания услуг связи на правопреемника

    Прошу   переоформить   лицензию   N   ___________   на   правопреемника
________________________ согласно требованиям ст. 35 Федерального закона от
07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".
    Заявление _____________________ о предоставлении лицензии с необходимым
комплектом   документов,   включая   документы,   подтверждающие   передачу
правопреемнику  сетей связи и средств связи, необходимых для оказания услуг
связи  в  соответствии с переоформляемой лицензией, и переоформление на его
имя  разрешения  на использование радиочастот в случае их использования для
оказания услуг связи на основании переоформляемой лицензии, прилагается.

    Реквизиты    документа,
подтверждающего факт уплаты
государственной пошлины  за
предоставление лицензии     _______________________________________________
                              (номер, дата и сумма платежного документа,
                                 наименование плательщика (заявителя),
                             банковские реквизиты плательщика (заявителя):
                                 наименование банка, номер отделения,
                                      дополнительного офиса, БИК)

    Страховой         номер
индивидуального    лицевого
счета (для   индивидуальных
предпринимателей)           _______________________________________________

   Наименование лицензиата                        Подпись
(должность, Ф.И.О. полностью)
_____________________________              ____________________

Приложение N 47
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                   В  Федеральную   службу    по    надзору
                                   в сфере связи, информационных технологий
                                   и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

                                 Заявление
          о переоформлении лицензии на осуществление деятельности
          в области оказания услуг связи в случаях реорганизации
          юридического лица в форме преобразования, изменения его
    наименования, адреса места нахождения, а также в случаях изменения
        места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется)
      отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,
         удостоверяющего его личность, адресов мест осуществления
           юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
           лицензируемого вида деятельности, перечня выполняемых
           работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый
                             вид деятельности

    Прошу  переоформить лицензию  N ______________ в связи с реорганизацией
юридического  лица  в  форме преобразования (изменения наименования, адреса
места  нахождения,  а  также  в  случаях изменения места жительства, имени,
фамилии    и    (в   случае,   если   имеется)   отчества   индивидуального
предпринимателя,   реквизитов   документа,  удостоверяющего  его  личность,
адресов   мест   осуществления   юридическим   лицом   или   индивидуальным
предпринимателем  лицензируемого  вида  деятельности,  перечня  выполняемых
работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности).
    Необходимый  комплект  документов  в соответствии с требованиями ст. 18
Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности" прилагается.

    Реквизиты    документа,
подтверждающего факт уплаты
государственной пошлины  за
предоставление лицензии     _______________________________________________
                              (номер, дата и сумма платежного документа,
                                 наименование плательщика (заявителя),
                             банковские реквизиты плательщика (заявителя):
                                 наименование банка, номер отделения,
                                      дополнительного офиса, БИК)

    Страховой         номер
индивидуального    лицевого
счета (для   индивидуальных
предпринимателей)           _______________________________________________

   Наименование лицензиата                        Подпись
(должность, Ф.И.О. полностью)
_____________________________              ____________________

Приложение N 48
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                   В   Федеральную   службу   по    надзору
                                   в сфере связи, информационных технологий
                                   и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

                                 Заявление
                    о предоставлении дубликата лицензии

    В  соответствии  со ст. 17 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О
лицензировании  отдельных  видов  деятельности" прошу предоставить дубликат
лицензии  N  ____________  от  ______________  в связи с ее утратой (порчей
<*>).

    Реквизиты    документа,
подтверждающего факт уплаты
государственной пошлины  за
предоставление лицензии     _______________________________________________
                              (номер, дата и сумма платежного документа,
                                 наименование плательщика (заявителя),
                             банковские реквизиты плательщика (заявителя):
                                 наименование банка, номер отделения,
                                      дополнительного офиса, БИК)

    Страховой         номер
индивидуального    лицевого
счета (для   индивидуальных
предпринимателей)           _______________________________________________

   Наименование лицензиата                        Подпись
(должность, Ф.И.О. полностью)
_____________________________              ____________________

--------------------------------

<*> В случае порчи лицензии к заявлению о предоставлении дубликата лицензии прилагается испорченный бланк лицензии.

Приложение N 49
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                   В    Федеральную   службу   по   надзору
                                   в сфере связи, информационных технологий
                                   и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

                                 Заявление
                      о предоставлении копии лицензии

    В  соответствии со ст. 17 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ  "О
лицензировании  отдельных  видов  деятельности"  прошу  предоставить  копию
лицензии N _____________ от ______________.

   Наименование лицензиата                                   Подпись
(должность, Ф.И.О. полностью)
_____________________________                          ____________________

--------------------------------

<*> В случае порчи лицензии к заявлению о предоставлении дубликата лицензии прилагается испорченный бланк лицензии.

Приложение N 50
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                   В    Федеральную   службу   по   надзору
                                   в сфере связи, информационных технологий
                                   и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

                                 Заявление
        о прекращении деятельности в области оказания услуг связи

    Прошу  прекратить  действие  лицензии  N  _____  в связи с прекращением
оказания услуг связи.

   Наименование лицензиата                                   Подпись
(должность, Ф.И.О. полностью)
_____________________________                          ____________________

Приложение N 51
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                Уведомление
                    об отказе в предоставлении лицензии

    Сообщаю,  что Ваше заявление о предоставлении лицензии на осуществление
деятельности в области оказания услуг связи рассмотрено Федеральной службой
по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
в  порядке,  установленном  Федеральным  законом  от  04.05.2011 N 99-ФЗ "О
лицензировании  отдельных  видов  деятельности"  (далее  - 99-ФЗ)  с учетом
особенностей   лицензирования   деятельности   по   оказанию  услуг  связи,
установленных Федеральным законом от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи" (далее -
126-ФЗ).  В  соответствии  с  п. 7 ст. 14 99-ФЗ, пп. 1, 2, 3, 4 п. 1 ст. 34
126-ФЗ  и  приказом  Роскомнадзора  от  _________________  N  _____ принято
решение об отказе в выдаче лицензии.
    (причины  отказа  в  предоставлении  лицензии,  в  т.ч.  реквизиты акта
проверки соискателя лицензии, если причиной отказа является установленное в
ходе проверки несоответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям)

______________________ ______________________ _____________________________
     (должность)             (подпись)               (фамилия, И.О.)

Приложение N 52
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                Уведомление
                      о прекращении действия лицензии

    Сообщаю,  что  приказом  Федеральной  службы  по надзору в сфере связи,
информационных  технологий  и  массовых  коммуникаций  от ___________ N ___
действие    лицензии    серии    N    _____    от   ___________,   выданной
__________________, прекращено.

______________________ ______________________ _____________________________
     (должность)             (подпись)               (фамилия, И.О.)

Приложение N 53
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                Уведомление
                    о приостановлении действия лицензии

    Уведомляем  Вас  о  том,  что  за  невыполнение  в  установленный  срок
предписания  об устранении выявленного нарушения от ____________ N _____, в
соответствии  со  статьей  31.7 Закона Российской Федерации от 27.12.1991 N
2124-1 "О средствах массовой информации"/со статьей  37 Федерального закона
от  07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи", приказом Федеральной службы по надзору в
сфере   связи,   информационных   технологий  и  массовых  коммуникаций  от
__________ N _____ действие лицензии серии (в случае наличия серии) N _____
от  ___________,  выданной  ____________,  приостановлено/приостановлено до
____________ (в случае наличия даты).

    Приложение:   выписка   из   приказа/копия   приказа  Роскомнадзора  от
____________ N _____.

______________________ ______________________ _____________________________
     (должность)             (подпись)               (фамилия, И.О.)

Приложение N 54
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                Уведомление
                     о возобновлении действия лицензии

    Уведомляем  Вас  о  том,  что  приказом Федеральной службы по надзору в
сфере   связи,   информационных   технологий  и  массовых  коммуникаций  от
__________  N  _____  действие  лицензии  серии  ________ (в случае наличия
серии)     N     _____     от    ____________,    выданной    ____________,
возобновлено/возобновлено с ____________ (в случае наличия даты).

    Приложение:   выписка   из   приказа/копия   приказа  Роскомнадзора  от
____________ N _____.

______________________ ______________________ _____________________________
     (должность)             (подпись)               (фамилия, И.О.)

Приложение N 55
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                 ┌──────┐
                                 │ Герб │
                                 │России│
                                 └──────┘

                            МИНКОМСВЯЗЬ РОССИИ

               ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ СВЯЗИ,
             ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ И МАССОВЫХ КОММУНИКАЦИЙ
                              (РОСКОМНАДЗОР)
               ____________________________________________
                  (наименование территориального органа)

                                ПРЕДПИСАНИЕ
                    об устранении выявленного нарушения

________________                                          _________________
     (дата)                                                    (номер)

Наименование   проверяемого   лица   (юридического   лица,  индивидуального
предпринимателя): _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о лицензии (при наличии): ________________________________________
Наименование вида деятельности (услуги): __________________________________
Наименование  территориального органа, проведшего проверку <*>, дата, номер
акта проверки: ____________________________________________________________
Содержание нарушения: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Необходимо устранить указанное нарушение в срок до: _______________________

Основание выдачи предписания: статья 17 Федерального закона от 26.12.2008 N
294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при
осуществлении   государственного   контроля   (надзора)   и  муниципального
контроля"  (также  статья  31.7  Закона  "О средствах массовой информации",
статья 27 Федерального закона "О связи" в соответствующих случаях)

Срок сообщения об устранении нарушения: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Предупреждение о последствиях неисполнения нарушения: _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку                     _____________________
                                                      _____________________
                                                                  (подпись)

--------------------------------

<*> Заполняется в предписании, выдаваемом центральным аппаратом Роскомнадзора.

Приложение N 56
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
              о предоставлении информации из реестра лицензий
                              в области связи

    Прошу  предоставить  выписку  из  реестра  лицензий  в  области связи о
наличии лицензий на осуществление лицензии в области оказания услуг связи у
_______________________ (ИНН) _______________________.

                                                         (Подпись и печать)

Приложение N 57
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

             Форма выписки из реестра лицензий в области связи
N N п/п
Номер лицензии
Срок действия лицензии
Наименование юридического лица Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
Адрес места нахождения (места жительства)
ИНН лицензиата
Наименование услуги связи
Территория действия лицензии
Статус лицензии
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Приложение N 58
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

Рекомендуемый образец N 1.1

                                Уведомление
             о предоставлении вещателем сведений об операторах
    связи, осуществляющих трансляцию телеканала, радиоканала в случае,
          если вещатель одновременно является и оператором связи
Сведения о вещателе
Организационно-правовая форма вещателя
Наименование вещателя
ИНН вещателя
ОГРН вещателя
Номер лицензии на осуществление телерадиовещания
Дата выдачи лицензии на осуществление телерадиовещания
1
Сведения об операторах связи и договоре между вещателем и оператором связи на трансляцию (распространение) телеканала или радиоканала
Организационно-правовая форма оператора связи
Наименование оператора связи (наименование юридического лица или ФИО предпринимателя)
ИНН оператора связи
ОГРН оператора связи
Номер лицензии на оказание услуг связи
Дата начала трансляции
Сведения о трансляции (в случае трансляции телеканала, радиоканала оператором связи по договору с вещателем)
Территория распространения
Технические характеристики канала вещания: порядковый номер канала либо N пакета и N позиции в пакете, иной идентификатор (для кабельного вещания)
Объем трансляции (час./нед.).
Время трансляции
Регион
Населенный пункт
2
     ___________ (фамилия, имя, отчество уполномоченного должностного лица)
                                                     ____________ (подпись)
                                                        ____________ (дата)

Рекомендуемый образец N 1.2

                                Уведомление
         о предоставлении вещателем сведений об операторах связи,
       осуществляющих трансляцию телеканала, радиоканала по договору
         с вещателем таких телеканала или радиоканала, и о лицах,
         распространяющих телеканал, радиоканал в неизменном виде
         по договору с вещателем таких телеканала или радиоканала
Сведения о вещателе
Организационно-правовая форма вещателя
Наименование вещателя
ИНН вещателя
ОГРН вещателя
Номер лицензии на осуществление телерадиовещания
Дата выдачи лицензии на осуществление телерадиовещания
1
Сведения об операторах связи и договоре между вещателем и оператором связи на трансляцию (распространение) телеканала или радиоканала
Организационно-правовая форма оператора связи
Наименование оператора связи (наименование юридического лица или ФИО предпринимателя)
ИНН оператора связи
ОГРН оператора связи
Номер лицензии на оказание услуг связи
Номер договора
Дата договора
Срок действия договора
Дата начала трансляции
Сведения о трансляции (в случае трансляции телеканала, радиоканала оператором связи по договору с вещателем)
Территория распространения
Технические характеристики канала вещания: порядковый номер канала либо N пакета и N позиции в пакете, иной идентификатор (для кабельного вещания)
Объем трансляции (час./нед.).
Время трансляции
Регион
Населенный пункт
     ___________ (фамилия, имя, отчество уполномоченного должностного лица)
                                                     ____________ (подпись)
                                                        ____________ (дата)

Рекомендуемый образец N 1.3

                                Уведомление
        о предоставлении вещателем сведений о расторжении договоров
              с операторами связи, осуществляющими трансляцию
                          телеканала, радиоканала
Сведения о вещателе
Организационно-правовая форма вещателя
Наименование вещателя
ИНН вещателя
ОГРН вещателя
Номер лицензии на осуществление телерадиовещания
Дата выдачи лицензии на осуществление телерадиовещания
1
Сведения об операторах связи и договоре между вещателем и оператором связи на трансляцию (распространение) телеканала или радиоканала
Организационно-правовая форма оператора связи
Наименование оператора связи (наименование юридического лица или ФИО предпринимателя)
ИНН оператора связи
ОГРН оператора связи
Номер лицензии на оказание услуг связи
Номер договора
Дата договора
Срок действия договора
Дата расторжения договора
Сведения о трансляции (в случае трансляции телеканала, радиоканала оператором связи по договору с вещателем)
Территория распространения
Технические характеристики канала вещания: порядковый номер канала либо N пакета и N позиции в пакете, иной идентификатор (для кабельного вещания)
Объем трансляции (час./нед.).
Время трансляции
Регион
Населенный пункт
2
     ___________ (фамилия, имя, отчество уполномоченного должностного лица)
                                                     ____________ (подпись)
                                                        ____________ (дата)

Приложение N 59
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

Рекомендуемый образец N 2.1

                                Уведомление
       о предоставлении оператором связи, осуществляющим трансляцию
    телеканалов и (или) радиоканалов по договору с вещателем, сведений
                             о таком вещателе
Сведения об операторе связи
Организационно-правовая форма
Наименование (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование)
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
ИНН
ОГРН
Номер лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи
Номер и дата лицензии на осуществление телерадиовещания (при наличии)
1
Сведения о вещателе
Организационно-правовая форма
Наименование (наименование юридического лица или ФИО предпринимателя)
ИНН
ОГРН
Номер лицензии на вещание
Номер договора
Дата договора
Срок действия договора
Дата начала вещания
Сведения о трансляции
Территория распространения
Технические характеристики вещания в соответствии с договором с вещателем
Регион
Населенный пункт
Кабельное вещание (порядковый номер канала либо номер пакета и номер позиции в пакете, иной идентификатор)
2
     ___________ (фамилия, имя, отчество уполномоченного должностного лица)
                                                     ____________ (подпись)
                                                        ____________ (дата)

Рекомендуемый образец N 2.2

                                Уведомление
       о предоставлении оператором связи, осуществляющим трансляцию
         телеканалов и (или) радиоканалов по договору с вещателем,
                сведений о расторжении договора с вещателем
Сведения об операторе связи
Организационно-правовая форма
Наименование (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование)
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
ИНН
ОГРН
Номер лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи
Номер и дата лицензии на осуществление телерадиовещания (при наличии)
1
Сведения о вещателе
Организационно-правовая форма
Наименование (наименование юридического лица или ФИО предпринимателя)
ИНН
ОГРН
Номер лицензии на вещание
Номер договора
Дата договора
Срок действия договора
Дата начала вещания
Дата расторжения договора
Сведения о трансляции
Территория распространения
Технические характеристики вещания в соответствии с договором с вещателем
Регион
Населенный пункт
Кабельное вещание (порядковый номер канала либо номер пакета и номер позиции в пакете, иной идентификатор)
2
     ___________ (фамилия, имя, отчество уполномоченного должностного лица)
                                                     ____________ (подпись)
                                                        ____________ (дата)

Приложение N 60
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591

Уведомление о расторжении договора с вещателем

Исключено. - Приказ Роскомнадзора от 28.08.2014 N 123.

Задайте вопрос юристу:
+7 (499) 703-46-71 - для жителей Москвы и Московской области
+7 (812) 309-95-68 - для жителей Санкт-Петербурга и Ленинградской области