См. Документы Министерства здравоохранения Российской Федерации
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 26 декабря 2008 г. N 782н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ И ПОРЯДКЕ
ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, УДОСТОВЕРЯЮЩЕЙ
СЛУЧАИ РОЖДЕНИЯ И СМЕРТИ
В соответствии с пунктом 5.2.100.1 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898; 2005, N 2, ст. 162; 2006, N 19, ст. 2080; 2008, N 11, ст. 1036; N 15, ст. 1555; N 23, ст. 2713; N 42, ст. 4825, N 46, ст. 5337, "Российская газета", N 245, 28.11.2008), и в целях совершенствования системы учета первичной учетной медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, и организации ее ведения приказываю:
1. Утвердить:
1. учетную форму N 103/у-08 "Медицинское свидетельство о рождении" согласно приложению N 1;
2. учетную форму N 106/у-08 "Медицинское свидетельство о смерти" согласно приложению N 2;
3. учетную форму N 106-2/у-08 "Медицинское свидетельство о перинатальной смерти" согласно приложению N 3.
2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:
организовать применение учетных форм, указанных в пункте 1 настоящего Приказа, в медицинских организациях независимо от их организационно-правовой формы, а также лицами, занимающимися частной медицинской практикой;
организовать централизованное изготовление медицинских свидетельств о рождении и смерти, учетные формы которых утверждены настоящим Приказом, и обеспечение ими медицинских организаций независимо от их организационно-правовой формы, а также физических лиц, занимающихся частной медицинской практикой.
3. Признать утратившим силу Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 августа 1998 г. N 241 "О совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, в связи с переходом на МКБ-Х" (зарегистрирован Минюстом России 2 октября 1998 г. N 1628).
Министр
Т.ГОЛИКОВА
Приложение N 1
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 26 декабря 2008 г. N 782н
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ
Утратило силу. - Приказ Минздравсоцразвития РФ от 27.12.2011 N 1687н.
Приложение N 2
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 26 декабря 2008 г. N 782н
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ
К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106/У-08
СЕРИЯ __________ N ______
Дата выдачи "__" _______________ 20__ г.
(окончательного, предварительного, взамен предварительного,
взамен окончательного)
(подчеркнуть)
серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) ____________________________________
┌─┐ ┌─┐
2. Пол: мужской │1│, женский │2│
└─┘ └─┘
3. Дата рождения: число _____, месяц ________________, год _____
4. Дата смерти: число _____, месяц ________________, год _____, время ___
5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей): республика,
край, область __________________________________________________________
район ______________ город _____________ населенный пункт ______________
улица __________________________________ дом ______________ кв. ________
┌─┐ ┌─┐
6. Смерть наступила: на месте происшествия │1│, в машине скорой помощи │2│,
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
в стационаре │3│, дома │4│, в другом месте │5│
└─┘ └─┘ └─┘
Для детей, умерших в возрасте до 1 года:
7. Дата рождения: число ____, месяц ______, год ____, число месяцев ______,
дней жизни _____
8. Место рождения _________________________________________________________
9. Фамилия, имя, отчество матери __________________________________________
------------------------------ линия отреза -------------------------------
┌─────────────────────────────────────┐ ┌────────────────────────────────┐
│ Министерство здравоохранения и │ │ Код формы по ОКУД ____________ │
│ социального развития Российской │ │ │
│ Федерации │ │ Медицинская документация │
│ Наименование медицинской │ │ Учетная форма N 106/у-08 │
│ организации │ │ Утверждена Приказом │
│ ___________________________________ │ │ Минздравсоцразвития России │
│ адрес _____________________________ │ │ от 26 декабря 2008 г. N 782н │
│ Код по ОКПО _______________________ │ │ │
│ Для врача, занимающегося частной │ │ │
│ практикой: │ │ │
│ номер лицензии на медицинскую │ │ │
│ деятельность ______________________ │ │ │
│ адрес _____________________________ │ │ │
└─────────────────────────────────────┘ └────────────────────────────────┘
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ
СЕРИЯ _____________ N _____
Дата выдачи "__" ____________ ____ г.
(окончательное, предварительное, взамен предварительного,
взамен окончательного (подчеркнуть))
серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) ____________________________________
┌─┐ ┌─┐
2. Пол: мужской │1│, женский │2│
└─┘ └─┘
3. Дата рождения: число _____, месяц __________________, год _____
4. Дата смерти: число _____, месяц ________________, год _____, время ___
5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей): республика,
край, область __________________________________________________________
район ______________ город _____________ населенный пункт ______________
улица __________________________________ дом ______________ кв. ________
┌─┐ ┌─┐
6. Местность: городская │1│, сельская │2│
└─┘ └─┘
7. Место смерти: республика, край, область ________________________________
район _____________ город __________ населенный пункт __________________
улица ___________________________________ дом ___________ кв. __________
┌─┐ ┌─┐
8. Местность: городская │1│, сельская │2│
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
9. Смерть наступила: на месте происшествия │1│, в машине скорой помощи │2│,
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
в стационаре │3│, дома │4│, в другом месте │5│.
└─┘ └─┘ └─┘
10. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 месяца: доношенный
┌─┐ ┌─┐
(37 - 41 недель) │1│, недоношенный (менее 37 недель) │2│, переношенный
└─┘ └─┘
┌─┐
(42 недель и более) │3│.
└─┘
11. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года:
┌─┐
масса тела ребенка при рождении ___ грамм │1│, каким по счету был
└─┘
┌─┐
ребенок у матери (считая умерших и не считая мертворожденных) ____ │2│,
└─┘
┌─┐ ┌─┐
дата рождения матери _____ │3│, возраст матери (полных лет) ______ │4│,
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
фамилия матери ___________ │5│, имя _______ │6│, отчество _________ │7│
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
12. <*> Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке │1│,
└─┘
┌─┐ ┌─┐
не состоял(а) в зарегистрированном браке │2│, неизвестно │3│.
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
13. <*> Образование: профессиональное: высшее │1│, неполное высшее │2│,
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
среднее │3│, начальное │4│; общее: среднее (полное) │5│, основное │6│,
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
начальное │7│, не имеет начального образования │8│; неизвестно │9│.
└─┘ └─┘ └─┘
14. <*> Занятость: был(а) занят(а) в экономике: руководители и специалисты
┌─┐ ┌─┐
высшего уровня квалификации │1│, прочие специалисты │2│,
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
квалифицированные рабочие │3│, неквалифицированные рабочие │4│, занятые
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
на военной службе │5│; не был(а) занят(а) в экономике: пенсионеры │6│,
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
студенты и учащиеся │7│, работавшие в личном подсобном хозяйстве │8│,
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌──┐
безработные │9│, прочие │10│.
└─┘ └──┘
┌─┐
15. Смерть произошла: от заболевания │1│; несчастного случая: не связанного
└─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
с производством │2│, связанного с производством │3│; убийства │4│;
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
самоубийства │5│; в ходе действий: военных │6│, террористических │7│;
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
род смерти не установлен │8│.
└─┘
--------------------------------
<*> В случае смерти детей, возраст которых указан в пунктах 10 - 11,
пункты 12 - 14 заполняются в отношении их матерей.
Оборотная сторона
10. Причины смерти: │Приблизительный│ Код по
│период времени │ МКБ-10
│ между началом │
│патологического│
│ процесса и │
│ смертью │
│ │
│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐
│ ││ │ │ │ │ │
I. а) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘
(болезнь или состояние, непосредственно │ │
приведшее к смерти) │ │
│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐
│ ││ │ │ │ │ │
б) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘
(патологическое состояние, которое │ │
привело к возникновению вышеуказанной │ │
причины) │ │
│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐
│ ││ │ │ │ │ │
в) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘
(первоначальная причина смерти │ │
указывается последней) │ │
│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐
│ ││ │ │ │ │ │
г) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘
(внешняя причина при травмах и │ │
отравлениях) │ │
II. Прочие важные состояния, способствовавшие
смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшим к ней,
включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических
веществ, содержание их в крови, а также
операции (название, дата)
┌─┬─┬─┐ ┌─┐
│ │ │ │ │ │
_______________________________________________ _______________ └─┴─┴─┘.└─┘
11. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение 30
┌─┐ ┌─┐
суток │1│, из них в течение 7 суток │2│.
└─┘ └─┘
┌─┐
12. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) │1│, в
└─┘
┌─┐
процессе родов (аборта) │2│, в течение 42 дней после окончания
└─┘
┌─┐
беременности, родов (аборта) │3│; кроме того, в течение 43 - 365 дней после
└─┘
┌─┐
окончания беременности, родов │4│
└─┘
13. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего
Медицинское свидетельство о смерти
________________________________________________ Подпись __________________
14. Фамилия, имя, отчество получателя _____________________________________
Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан)
_______________________________________________________________________
"__" __________ 20__ г. Подпись получателя _______________
------------------------------ линия отреза -------------------------------
16. В случае смерти от несчастного случая, убийства, самоубийства, от
военных действий и террористических действий при неустановленном роде
смерти - указать дату травмы (отравления): число ____ месяц ____, год ____,
время _____, а также место и обстоятельства, при которых произошла травма
(отравление) ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
┌─┐
17. Причины смерти установлены: врачом, только установившим смерть │1│,
└─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
лечащим врачом │2│, фельдшером (акушеркой) │3│, патологоанатомом │4│,
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
судебно-медицинским экспертом │5│.
└─┘
18. Я, врач (фельдшер, акушерка) _________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
должность ________________________________________________________________,
┌─┐
удостоверяю, что на основании: осмотра трупа │1│, записей в медицинской
└─┘
┌─┐ ┌─┐
документации │2│, предшествующего наблюдения за больным(ой) │3│, вскрытия
└─┘ └─┘
┌─┐
│4│ мною определена последовательность патологических процессов
└─┘
(состояний), приведших к смерти, и установлены причины смерти.
19. Причины смерти: │Приблизительный│ Код по
│период времени │ МКБ-10
│ между началом │
│патологического│
│ процесса и │
│ смертью │
│ │
│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐
│ ││ │ │ │ │ │
I. а) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘
(болезнь или состояние, непосредственно │ │
приведшее к смерти) │ │
│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐
│ ││ │ │ │ │ │
б) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘
(патологическое состояние, которое │ │
привело к возникновению вышеуказанной │ │
причины) │ │
│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐
│ ││ │ │ │ │ │
в) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘
(первоначальная причина смерти │ │
указывается последней) │ │
│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐
│ ││ │ │ │ │ │
г) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘
(внешняя причина при травмах и │ │
отравлениях) │ │
│ │
II. Прочие важные состояния, способствовавшие │ │
смерти, но не связанные с болезнью или │ │
патологическим состоянием, приведшим к ней, │ │
включая употребление алкоголя, наркотических │ │
средств, психотропных и других токсических │ │
веществ, содержание их в крови, а также │ │
операции (название, дата) │ │
│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐
│ ││ │ │ │ │ │
_______________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘
20. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение 30
┌─┐ ┌─┐
суток │1│, из них в течение 7 суток │2│.
└─┘ └─┘
┌─┐
21. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) │1│, в
└─┘
┌─┐
процессе родов (аборта) │2│, в течение 42 дней после окончания
└─┘
┌─┐
беременности, родов (аборта) │3│; кроме того, в течение 43 - 365 дней после
└─┘
┌─┐
окончания беременности, родов │4│
└─┘
22. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего
Медицинское свидетельство о смерти
________________________________________________ Подпись __________________
Руководитель медицинской организации,
частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _________ ___________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Печать
___________________________________________________________________________
23. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность
заполнения медицинских свидетельств.
"__" ___________ 20__ г. _________ _______________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество врача)
Приложение N 3
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 26 декабря 2008 г. N 782н
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ
К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106-2/у-08
СЕРИЯ __________ N ______
Дата выдачи "__" _______________ 20__ г.
(окончательного, предварительного, взамен предварительного,
взамен окончательного) (подчеркнуть)
серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.
1. Роды мертвым плодом: число ____, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
2. Ребенок родился живым: число __, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
и умер дата: число __, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
3. Смерть наступила: │1│ до начала родов, │2│ во время родов, │3│ после
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
родов, │4│ неизвестно
└─┘
4. Фамилия, имя, отчество матери __________________________________________
5. Дата рождения матери: число _______, месяц _______, год ____
6. Место постоянного жительства (регистрации) матери умершего
(мертворожденного) ребенка:
республика, край, область _____________________ район _________________
город (село) ______________ улица ___________ дом ______ кв. __________
┌─┐ ┌─┐
7. Местность: городская │1│, сельская │2│
└─┘ └─┘
8. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка (фамилия плода) ________________
┌─┐ ┌─┐
9. Пол: мальчик │1│, девочка │2│
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
10. Смерть (мертворождение) произошла: в стационаре │1│, дома │2│, в другом
└─┘ └─┘
┌─┐
месте │3│
└─┘
------------------------------ линия отреза -------------------------------
┌─────────────────────────────────────┐ ┌────────────────────────────────┐
│ Министерство здравоохранения и │ │ Код формы по ОКУД ____________ │
│ социального развития Российской │ │ Медицинская документация │
│ Федерации │ │ │
├─────────────────────────────────────┤ ├────────────────────────────────┤
│ Наименование медицинской │ │ Учетная форма N 106-2/у-08 │
│ организации │ │ Утверждена Приказом │
│ ___________________________________ │ │ Минздравсоцразвития России │
│ адрес _____________________________ │ │ от 26 декабря 2008 г. N 782н │
│ Код по ОКПО _______________________ │ │ │
│ Для врача, занимающегося частной │ │ │
│ практикой: │ │ │
│ номер лицензии на медицинскую │ │ │
│ деятельность ______________________ │ │ │
│ адрес _____________________________ │ │ │
└─────────────────────────────────────┘ └────────────────────────────────┘
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ
СЕРИЯ _____________ N _____
Дата выдачи "__" ____________________ 20__ г.
окончательное, предварительное, взамен предварительного,
взамен окончательного (подчеркнуть)
серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.
1. Роды мертвым плодом: число ____, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
2. Ребенок родился живым: число __, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
и умер - число _____, месяц ________________, год ____, час. __, мин. __
┌─┐ ┌─┐
3. Смерть наступила: до начала родов │1│, во время родов │2│, после родов
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│3│, неизвестно │4│
└─┘ └─┘
Мать Ребенок (плод)
────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────
4. Фамилия, имя, отчество __________________│12. Фамилия ребенка (плода) __
____________________________________________│______________________________
┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐│13. Место смерти
5. Дата рождения матери │ │ ││ │ ││ │ │ │ ││ (мертворождения):
└─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘│ республика, край, область
число месяц год │ __________________________
│ район ___________________
6. Место постоянного жительства │ город (село) _____________
(регистрации): │ ┌─┐
республика, край, область _______________│14. Местность: городская │1│,
район ___________________________________│ └─┘
город (село) ____________________________│ ┌─┐
улица ____________________ дом __ кв. ___│ сельская │2│.
┌─┐ ┌─┐ │ └─┘
7. Местность: городская │1│, сельская │2│ │15. Смерть (мертворождение)
└─┘ └─┘ │ произошла(о):
8. Семейное положение: состоит в │ ┌─┐
┌─┐ │ в стационаре │1│,
зарегистрированном браке │1│, не состоит │ └─┘
└─┘ │ ┌─┐
┌─┐ │ дома │2│, в другом
в зарегистрированном браке │2│, │ └─┘
└─┘ │ ┌─┐ ┌─┐
┌─┐ │ месте │3│, неизвестно │4│.
неизвестно │3│ │ └─┘ └─┘
└─┘ │ ┌─┐
9. Образование: │16. Пол: мальчик │1│, девочка
┌─┐ │ └─┘
профессиональное: высшее │1│, неполное │ ┌─┐
└─┘ │ │2│
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ └─┘
высшее │2│, среднее │3│, начальное │4│; │17. Масса тела ребенка (плода)
└─┘ └─┘ └─┘ │ ┌─┬─┬─┬─┐
┌─┐ │ при рождении │ │ │ │ │ г
общее: среднее (полное) │5│, основное │ └─┴─┴─┴─┘
└─┘ │18. Длина тела ребенка (плода)
┌─┐ ┌─┐ │ ┌─┬─┐
│6│, начальное │7│; не имеет начального │ при рождении │ │ │ см
└─┘ └─┘ │ └─┴─┘
┌─┐ ┌─┐ │19. Мертворождение или
образования │8│; неизвестно │9│ │ живорождение произошло:
└─┘ └─┘ │ ┌─┬─┐
10. Занятость: была занята в экономике: │ при одноплодных │ │ │
руководители и специалисты высшего │ родах └─┴─┘
┌─┐ │ при многоплодных родах:
уровня квалификации │1│, прочие │ ┌─┬─┐
└─┘ │ которыми по счету │ │ │
┌─┐ │ └─┴─┘
специалисты │2│, квалифицированные │ число детей ┌─┬─┐
└─┘ │ родившихся (живыми │ │ │
┌─┐ │ и мертвыми) └─┴─┘
рабочие │3│, неквалифицированные │
└─┘ │
┌─┐ │
рабочие │4│, занятые на военной службе │
└─┘ │
┌─┐ │
│5│; не была занята в экономике: │
└─┘ │
┌─┐ ┌─┐ │
пенсионеры │6│, студенты и учащиеся │7│,│
└─┘ └─┘ │
работавшие в личном подсобном хозяйстве │
┌─┐ ┌─┐ ┌──┐ │
│8│, безработные │9│, прочие │10│ │
└─┘ └─┘ └──┘ │
┌─┬─┐ │
11. Которые по счету роды │ │ │ │
└─┴─┘ │
Оборотная сторона
11. Причины перинатальной смерти: Код по МКБ-10
а) основное заболевание или патологическое состояние плода ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
или ребенка │ │ │ │ │ │
_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘
б) другие заболевания или патологические состояния плода или ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
ребенка │ │ │ │ │ │
_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘
в) основное заболевание или патологическое состояние матери, ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка │ │ │ │ │ │
_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘
г) другие заболевания или патологические состояния матери, ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка │ │ │ │ │ │
_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘
д) другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
смерти │ │ │ │ │ │
_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘
12. _______________________________________ _________ ___________________
(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя,
заполнившего Медицинское свидетельство отчество)
о перинатальной смерти)
13. Запись акта о мертворождении, смерти (нужное подчеркнуть) N ___________
от "__" ______ 20__ г., наименование органа ЗАГС _____________________,
фамилия, имя, отчество работника органа ЗАГС __________________________
14. Получатель ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и отношение к мертворожденному
(умершему ребенку))
Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан)
___________________________________________________________________________
"__" __________ 20__ г. ___________________
(подпись)
------------------------------ линия отреза -------------------------------
20. Которым по счету ребенок был рожден у матери (считая умерших и не
┌─┐
считая мертворожденных) │ │
└─┘
┌─┐
21. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания │1│, несчастного
└─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
случая │2│, убийства │3│, род смерти не установлен │4│
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
22. Лицо, принимавшее роды: врач │1│, фельдшер, акушерка │2│, другое │3│
└─┘ └─┘ └─┘
23. Причины перинатальной смерти: Код по МКБ-10
а) основное заболевание или патологическое состояние плода ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
или ребенка │ │ │ │ │ │
_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘
б) другие заболевания или патологические состояния плода или ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
ребенка │ │ │ │ │ │
_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘
в) основное заболевание или патологическое состояние матери, ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка │ │ │ │ │ │
_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘
г) другие заболевания или патологические состояния матери, ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка │ │ │ │ │ │
_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘
д) другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
смерти │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┘.└─┘
24. Причины смерти установлены:
┌─┐
врачом, только удостоверившим смерть │1│, врачом-акушером-гинекологом,
└─┘
┌─┐
принимавшим роды │2│, врачом-неонатологом (педиатром), лечившим ребенка
└─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│3│, врачом-патологоанатомом │4│, судебно-медицинским экспертом │5│,
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
акушеркой │6│, фельдшером │7│
└─┘ └─┘
┌─┐
на основании: осмотра трупа │1│, записей в медицинской документации
└─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│2│, собственного предшествовавшего наблюдения │3│, вскрытия │4│.
└─┘ └─┘ └─┘
25. _______________________________________ _________ ___________________
(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя,
заполнившего Медицинское свидетельство отчество)
о перинатальной смерти)
Руководитель медицинской организации,
частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _________ ___________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Печать
___________________________________________________________________________
26. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность
заполнения медицинских свидетельств.
"__" ___________ 20__ г. _________ _______________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество врача)
