См. Документы Министерства здравоохранения Российской Федерации
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 23 декабря 2010 г. N 1168н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА
РЕГИСТРАЦИИ И СНЯТИЯ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА СТРАХОВАТЕЛЕЙ
ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
В соответствии со статьей 17 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422) приказываю:
1. Утвердить Порядок регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан территориальными фондами обязательного медицинского страхования согласно приложению.
2. Настоящий Приказ вступает в силу со дня признания утратившим силу Постановления Правительства Российской Федерации от 15 сентября 2005 г. N 570 "Об утверждении Правил регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании и формы свидетельства о регистрации страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2005, N 39, ст. 3954; 2008, N 50, ст. 5958).
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
Приложение
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 23.12.2010 N 1168н
ПОРЯДОК
РЕГИСТРАЦИИ И СНЯТИЯ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА СТРАХОВАТЕЛЕЙ
ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
1. Настоящий Порядок устанавливает правила регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан, определенных частью 2 статьи 11 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - страхователь), территориальными фондами обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд).
2. Регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования является обязанностью страхователя.
3. Регистрация в качестве страхователя (за исключением организаций, имеющих такие дислоцированные за пределами Российской Федерации обособленные подразделения, как объединения, соединения, воинские части и организации Вооруженных Сил Российской Федерации, других войск, воинских формирований и органов, военные суды, военные прокуратуры и военные следственные органы Следственного комитета Российской Федерации (далее - организации (органы) осуществляется в территориальном фонде на основании заявления о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде (далее - заявление о регистрации), образец которого предусмотрен приложением N 1 к настоящему Порядку, подаваемого в территориальный фонд не позднее 30 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации о наделении полномочиями страхователя (далее - решение о наделении полномочиями) с представлением копий следующих документов:
решения о наделении полномочиями;
свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц;
свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;
документов, подтверждающих открытие лицевых счетов в Федеральном казначействе, его территориальных органах или финансовых органах субъекта Российской Федерации.
3.1. Регистрация в качестве страхователей организаций (органов) осуществляется в территориальном фонде на основании заявления о регистрации, образец которого предусмотрен приложением N 1 к настоящему Порядку, подаваемого в территориальный фонд не позднее 30 рабочих дней со дня принятия решения о дислокации за пределы Российской Федерации обособленного подразделения организации (органа) с представлением копий следующих документов:
решения о дислокации обособленного подразделения организации (органа) за пределы Российской Федерации;
свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц;
свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;
документов, подтверждающих открытие лицевых счетов в Федеральном казначействе, его территориальных органах, учреждениях Центрального банка Российской Федерации или кредитных организациях.
4. Снятие страхователя (за исключением организаций (органов) с регистрационного учета осуществляется в территориальном фонде на основании заявления о снятии с регистрационного учета в качестве страхователя в территориальном фонде (далее - заявление о снятии с регистрационного учета), образец которого предусмотрен приложением N 2 к настоящему Порядку, подаваемого в территориальный фонд в течение 10 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации о прекращении полномочий страхователя с представлением копии данного решения.
4.1. Снятие организаций (органов) с регистрационного учета в качестве страхователей осуществляется в территориальном фонде на основании заявления о снятии с регистрационного учета, образец которого предусмотрен приложением N 2 к настоящему Порядку, подаваемого в территориальный фонд в течение 10 рабочих дней со дня принятия решения о ликвидации (реорганизации, передислокации) последнего обособленного подразделения организации (органа) за пределами Российской Федерации с представлением копии данного решения.
5. Документы и копии документов, предусмотренные пунктами 3, 3.1, 4 и 4.1 настоящего Порядка, представляются страхователем на бумажном или электронном носителе.
В случае предоставления документов и копий документов на электронном носителе юридическая сила заявления о регистрации и заявления о снятии с регистрационного учета подтверждается электронной цифровой подписью в соответствии с законодательством Российской Федерации. Решение о возможности представления документов и копий документов на электронном носителе принимается территориальным фондом совместно со страхователем.
6. В целях учета сведений о страхователях в территориальных фондах:
а) на каждого страхователя в бумажном и электронном виде заводится регистрационное дело, включающее:
наименование страхователя;
место нахождения страхователя (юридический адрес/фактический адрес);
код основного вида деятельности по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (далее - ОКВЭД);
документы и копии документов, предусмотренные пунктами 3, 3.1, 4, 4.1 и 10 настоящего Порядка;
б) в электронном виде формируется журнал регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей в территориальном фонде (далее - журнал регистрации страхователей) согласно приложению N 3 к настоящему Порядку, содержащий сведения регистрационных дел страхователей.
7. Документы и копии документов на бумажном и электронном носителе, содержащиеся в регистрационных делах страхователей, в том числе снятых с регистрационного учета, хранятся в соответствии с правилами организации государственного архивного дела.
8. При регистрации страхователю и его регистрационному делу присваивается регистрационный номер, который соответствует идентификационному номеру налогоплательщика (далее - ИНН) страхователя.
9. Регистрационный номер указывается страхователем в расчете по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения по форме, утверждаемой в соответствии с частью 11 статьи 24 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", а также в иных случаях, предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации.
10. Территориальный фонд в течение 5 рабочих дней со дня внесения сведений в журнал регистрации страхователей вручает (направляет почтовым отправлением заказным письмом с уведомлением о вручении) страхователю свидетельство о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде согласно приложению N 4 к настоящему Порядку.
11. Перерегистрация страхователей, зарегистрированных до вступления в силу настоящего Порядка, не требуется. Данным страхователям территориальными фондами присваиваются регистрационные номера, которые соответствуют их ИНН. Формирование регистрационных дел таких страхователей, внесение сведений в журнал регистрации страхователей, а также выдача нового свидетельства о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде в соответствии с пунктом 10 настоящего Порядка осуществляется на основании сведений о страхователях, имеющихся в территориальном фонде.
12. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей осуществляется территориальным фондом бесплатно.
13. Территориальный фонд по заявлению страхователя предоставляет информацию, связанную с порядком регистрации и снятия с регистрационного учета.
14. В случае изменения сведений, содержащихся в документах и копиях документов, предусмотренных пунктами 3 и 3.1 настоящего Порядка (за исключением сведений о численности неработающих граждан), страхователь уведомляет территориальный фонд в письменном виде с приложением копий документов, подтверждающих данные изменения, об изменении сведений, указанных при регистрации этого страхователя в территориальном фонде (далее - письменное уведомление), в течение 10 рабочих дней со дня изменения данных сведений.
Территориальный фонд в течение 5 рабочих дней со дня получения письменного уведомления вносит изменения в регистрационное дело страхователя и журнал регистрации страхователей.
15. В целях регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей территориальные фонды вправе осуществлять взаимодействие с территориальными органами Федерального казначейства, Федеральной налоговой службы, Пенсионного фонда Российской Федерации, органами записи актов гражданского состояния, органами государственной службы занятости населения и иными организациями в установленном порядке, в том числе путем направления запросов о предоставлении информации.
Приложение N 1
к Порядку регистрации и снятия
с регистрационного учета
страхователей для неработающих
граждан в территориальных фондах
обязательного медицинского
страхования, утвержденному
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 23.12.2010 N 1168н
Образец
ЗАЯВЛЕНИЕ
О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ
ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
I. Сведения о заявителе
Заявитель _________________________________________________________________
(полное наименование страхователя для неработающих граждан)
___________________________________________________________________________
(сокращенное наименование страхователя для неработающих граждан)
___________________________________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код основного вида ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ деятельности по │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ОКВЭД └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Место нахождения страхователя для неработающих граждан (юридический адрес/
фактический адрес)
___________________________________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Лицевой │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
счет N └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Численность │ │ │ │ │ │ │ │
неработающих └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
граждан
___________________________________________________________________________
(наименование Федерального казначейства, его территориального органа,
___________________________________________________________________________
учреждения Центрального банка Российской Федерации, кредитной организации
или финансового органа субъекта Российской Федерации, в котором открыт счет
бюджета субъекта Российской Федерации или счет по учету средств
федерального бюджета)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
БИК │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
II. Сведения об обособленных подразделениях организаций (органов)
(заполняется при наличии обособленного подразделения)
1) Наименование обособленного подразделения _______________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование в соответствии с учредительными документами)
___________________________________________________________________________
(сокращенное наименование в соответствии с учредительными документами)
Место нахождения обособленного подразделения ______________________________
___________________________________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Численность неработающих │ │ │ │ │ │ │ │
граждан обособленного подразделения └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(при наличии более 1-го обособленного подразделения добавляются
аналогичные графы для заполнения сведений отдельно по каждому обособленному
подразделению)
Руководитель __________ ____________________________ _________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество) (телефон)
Главный бухгалтер __________ ____________________________ _________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество) (телефон)
Копии документов на ____ листах прилагаются.
М.П.
"__" ____________ 20__ г.
III. Сведения о регистрации в качестве страхователя для неработающих
граждан
Дата регистрации Регистрационный номер
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
"__" ____________ 20__ г. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица, осуществившего регистрацию)
Свидетельство о регистрации в качестве страхователя для неработающих
граждан выдано (направлено) "__" ____________ 20__ г.
Приложение N 2
к Порядку регистрации и снятия
с регистрационного учета
страхователей для неработающих
граждан в территориальных фондах
обязательного медицинского
страхования, утвержденному
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 23.12.2010 N 1168н
Образец
В _________________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского
страхования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О СНЯТИИ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ
ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Прошу снять с регистрационного учета в качестве страхователя для
неработающих граждан
__________________________________________________________________________,
(полное наименование страхователя для неработающих граждан)
располагающегося в
___________________________________________________________________________
(место нахождения страхователя для неработающих граждан
___________________________________________________________________________
(юридический адрес/фактический адрес))
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
(Рег.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
N) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Документы и копии документов, являющиеся основанием для снятия с
регистрационного учета в качестве страхователя для неработающих граждан,
прилагаются на _____ листах.
Руководитель
_____________________ ____________________________ _____________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество) (телефон)
М.П.
СВЕДЕНИЯ О СНЯТИИ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА
Снятие с регистрационного учета осуществил
___________________________________________________________________________
(должность уполномоченного должностного лица территориального фонда
___________________________________________________________________________
обязательного медицинского страхования, осуществившего снятие с
регистрационного учета страхователя для неработающих граждан)
_____________________ ____________________________ _____________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество) (телефон)
М.П.
Приложение N 3
к Порядку регистрации и снятия
с регистрационного учета
страхователей для неработающих
граждан в территориальных фондах
обязательного медицинского
страхования, утвержденному
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 23.12.2010 N 1168н
ЖУРНАЛ
РЕГИСТРАЦИИ И СНЯТИЯ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА СТРАХОВАТЕЛЕЙ
ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
┌───┬──────────┬─────────┬─────────┬──────┬────────────┬─────────┬─────────┬────────┬───────────┬────────┬─────────────┬───────────┬─────────┬─────────┬────────┐ │ N │Регистра- │Дата │Полное и │Код │ОГРН - ос- │Дата │Код │Место │Руководи- │Контакт-│Сведения │Документы │Дата │Причина │Примеча-│ │п/п│ционный │регис- │сокращен-│при- │новной госу-│государ- │основного│нахож- │тель (долж-│ные те- │о лицевых │и сведения,│снятия │снятия │чание │ │ │номер │трации │ное │чины │дарственный │ственной │вида дея-│дения │ность, фа- │лефоны │счетах │на основа- │с регист-│страхова-│(при на-│ │ │страхова- │страхова-│наимено- │поста-│регистраци- │регистра-│тельности│страхо- │милия, имя,│страхо- │страхователя │нии которых│рационно-│теля для │личии │ │ │теля для │теля для │вание │новки │онный номер │ции │по ОКВЭД │вателя │отчество) │вателя │для неработа-│осуществле-│го учета │нерабо- │указы- │ │ │неработаю-│неработа-│страхова-│на │(или записи │страхова-│(Общерос-│для не- │страховате-│для не- │ющих граждан,│на регис- │страхова-│тающих │вается │ │ │щих │ющих │теля для │учет │о создании │теля для │сийский │работаю-│ля для не- │работаю-│открытых в │трация │теля для │граждан с│наимено-│ │ │граждан │граждан │неработа-│- КПП │юридического│неработа-│классифи-│щих гра-│работающих │щих │Федеральном │страхова- │неработа-│регистра-│вание и │ │ │в │ │ющих │ │лица в соот-│ющих │катор │граждан │граждан │граждан │казначействе,│теля для │ющих │ционного │место │ │ │территори-│ │граждан │ │ветствии с │граждан │видов │(юриди- │ │ │его терри- │нерабо- │граждан │учета │нахожде-│ │ │альном │ │ │ │Федеральным │ │экономи- │ческий │ │ │ториальных │тающих │ │ │ния обо-│ │ │фонде │ │ │ │законом "О │ │ческой │адрес/ │ │ │органах или │граждан (в │ │ │соблен- │ │ │обязатель-│ │ │ │государст- │ │деятель- │факти- │ │ │финансовых │т.ч. заяв- │ │ │ных под-│ │ │ного │ │ │ │венной реги-│ │ности) │ческий │ │ │органах субъ-│ление о │ │ │разделе-│ │ │медицин- │ │ │ │страции │ │ │адрес) │ │ │екта Россий- │регистра- │ │ │ний ор- │ │ │ского │ │ │ │юридических │ │ │ │ │ │ской Федера- │ции и дата │ │ │ганиза- │ │ │страхова- │ │ │ │лиц и инди- │ │ │ │ │ │ции: N лице- │его подачи)│ │ │ций (ор-│ │ │ния (ИНН) │ │ │ │видуальных │ │ │ │ │ │вого счета, │ │ │ │ганов) │ │ │ │ │ │ │предпринима-│ │ │ │ │ │наименование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │телей") │ │ │ │ │ │Федерального │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │казначейства,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │его террито- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │риального │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │органа или │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │финансового │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │органа │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │субъекта │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Российской │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Федерации, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │БИК, ОФК │ │ │ │ │ ├───┼──────────┼─────────┼─────────┼──────┼────────────┼─────────┼─────────┼────────┼───────────┼────────┼─────────────┼───────────┼─────────┼─────────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ └───┴──────────┴─────────┴─────────┴──────┴────────────┴─────────┴─────────┴────────┴───────────┴────────┴─────────────┴───────────┴─────────┴─────────┴────────┘
Приложение N 4
к Порядку регистрации и снятия
с регистрационного учета
страхователей для неработающих
граждан в территориальных фондах
обязательного медицинского
страхования, утвержденному
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 23.12.2010 N 1168н
СВИДЕТЕЛЬСТВО О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ
ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Настоящим подтверждается, что в соответствии с Федеральным законом от
29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в
Российской Федерации" на основании представленных документов и копий
документов:
___________________________________________________________________________
(наименование документов и копий документов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(дата представления документов и копий документов)
Заявитель: _______________________________________________________________,
(наименование страхователя для неработающих граждан)
___________________________________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ субъект
Почтовый │ │ │ │ │ │ │ Российской
индекс └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Федерации ____________________ район ____________
город
(поселок/селение/деревня)
улица ___________________________ д. __________________ корп. ____________,
зарегистрирован в качестве страхователя для неработающих граждан в
___________________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного
___________________________________________________________________________
медицинского страхования)
Адрес: ______________________________________ телефон ___________________
Уполномоченное должностное
лицо территориального фонда
обязательного медицинского
страхования ____________________________________________
(должность)
_____________________ ____________________________ _____________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество) (телефон)
___________________________________________________________________________
Регистрационный номер страхователя:
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Дата регистрации: "__" _________________________ 20__ г.
(месяц прописью)
М.П.
