См. Документы Министерства здравоохранения Российской Федерации
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 23 апреля 2020 г. N 371н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВКИ
НА ПОСТАВКУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ
ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛИЦ, БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ, МУКОВИСЦИДОЗОМ,
ГИПОФИЗАРНЫМ НАНИЗМОМ, БОЛЕЗНЬЮ ГОШЕ, ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ
НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЛИМФОИДНОЙ, КРОВЕТВОРНОЙ И РОДСТВЕННЫХ
ИМ ТКАНЕЙ, РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ, ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКИМ
СИНДРОМОМ, ЮНОШЕСКИМ АРТРИТОМ С СИСТЕМНЫМ НАЧАЛОМ,
МУКОПОЛИСАХАРИДОЗОМ I, II И VI ТИПОВ, АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИЕЙ
НЕУТОЧНЕННОЙ, НАСЛЕДСТВЕННЫМ ДЕФИЦИТОМ ФАКТОРОВ II
(ФИБРИНОГЕНА), VII (ЛАБИЛЬНОГО), X (СТЮАРТА-ПРАУЭРА), ЛИЦ
ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ
В соответствии с пунктом 5 Правил организации обеспечения лекарственными препаратами лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, апластической анемией неуточненной, наследственным дефицитом факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта-Прауэра), лиц после трансплантации органов и (или) тканей, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 26 ноября 2018 г. N 1416 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2018, N 49, ст. 7620; официальный интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 30 марта 2020 г., N 0001202003300017), приказываю:
1. Утвердить форму заявки на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, апластической анемией неуточненной, наследственным дефицитом факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта-Прауэра), лиц после трансплантации органов и (или) тканей, согласно приложению.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22 января 2019 г. N 18н "Об утверждении формы заявки на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 февраля 2019 г., регистрационный N 53779).
Министр
М.А.МУРАШКО
Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 23 апреля 2020 г. N 371н
Форма
Заявка
на поставку лекарственных препаратов, предназначенных
для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом,
гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными
новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных
им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим
синдромом, юношеским артритом с системным началом,
мукополисахаридозом I, II и VI типов, апластической анемией
неуточненной, наследственным дефицитом факторов II
(фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта-Прауэра), лиц
после трансплантации органов и (или) тканей
Заявка на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для лечения
лиц, больных ________________________________
(заболевание, состояние)
________________________________ на период с ________ по ________ 20__ года
(наименование субъекта (месяц) (месяц)
Российской Федерации)
|
N п/п
|
Международное непатентованное наименование, лекарственная форма, дозировка
|
Единица измерения
|
Численность лиц, нуждающихся в лекарственном препарате (из числа включенных в Федеральный регистр лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, апластической анемией неуточненной, наследственным дефицитом факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта-Прауэра), лиц после трансплантации органов и (или) тканей)
по состоянию на "__" _____ 20__ г.
|
Потребность в лекарственном препарате на следующий календарный год
|
Планируемый остаток лекарственного препарата на 1 января следующего календарного года
|
Планируемая потребность в лекарственном препарате на следующий календарный год и I квартал следующего за ним календарного года
|
Итоговая потребность в лекарственном препарате на 1 января следующего календарного года с учетом планируемого остатка лекарственного препарата
(графа 5 - графа 6)
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
Руководитель органа государственной власти
субъекта Российской Федерации
в сфере охраны здоровья __________ __________________
(подпись) МП (расшифровка
подписи)
Исполнитель _____________ ___________ ________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Дата составления заявки: "__" __________ 20__ г.
