См. Документы Министерства здравоохранения Российской Федерации
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 22 января 2019 г. N 18н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВКИ
НА ПОСТАВКУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ
ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛИЦ, БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ, МУКОВИСЦИДОЗОМ,
ГИПОФИЗАРНЫМ НАНИЗМОМ, БОЛЕЗНЬЮ ГОШЕ, ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ
НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЛИМФОИДНОЙ, КРОВЕТВОРНОЙ И РОДСТВЕННЫХ
ИМ ТКАНЕЙ, РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ, ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКИМ
СИНДРОМОМ, ЮНОШЕСКИМ АРТРИТОМ С СИСТЕМНЫМ НАЧАЛОМ,
МУКОПОЛИСАХАРИДОЗОМ I, II И VI ТИПОВ, ЛИЦ
ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ
В соответствии с пунктом 5 Правил организации обеспечения лекарственными препаратами лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, лиц после трансплантации органов и (или) тканей, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 26 ноября 2018 г. N 1416 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2018, N 49, ст. 7620) приказываю:
1. Утвердить форму заявки на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, лиц после трансплантации органов и (или) тканей (далее - заявка), согласно приложению.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 августа 2016 г. N 574н "О форме заявки на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 августа 2016 г., регистрационный N 43362).
Министр
В.И.СКВОРЦОВА
Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 22 января 2019 г. N 18н
Форма
Заявка
на поставку лекарственных препаратов, предназначенных
для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом,
гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными
новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных
им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим
синдромом, юношеским артритом с системным началом,
мукополисахаридозом I, II и VI типов, лиц
после трансплантации органов и (или) тканей
Заявка на поставку лекарственных препаратов, предназначенных
для лечения лиц, больных __________________________________________________
(заболевание, состояние)
___________________________________________________ на период с ___________
(наименование субъекта Российской Федерации) (месяц)
по ___________ 20__ года
(месяц)
|
N п/п
|
Международное непатентованное наименование, лекарственная форма, дозировка
|
Единица измерения
|
Численность лиц, нуждающихся в лекарственном препарате (из числа включенных в Федеральный регистр лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, лиц после трансплантации органов и (или) тканей)
по состоянию на "__" ______ 20__ г.
|
Планируемый остаток лекарственного препарата на 1 января следующего календарного года
|
Планируемая потребность в лекарственном препарате на следующий календарный год и I квартал следующего за ним календарного года
|
Итоговая потребность в лекарственном препарате на 1 января следующего календарного года без учета планируемого остатка лекарственного препарата
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
Руководитель органа государственной
власти субъекта Российской Федерации
в сфере охраны здоровья _________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП
Исполнитель ___________ ___________ _______________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Дата составления заявки: "__" ____________ 20__ г.
