См. Документы Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации

МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 30 января 2017 г. N 96н

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ
В ПРИЛОЖЕНИЕ N 1 К ПРИКАЗУ МИНИСТЕРСТВА ТРУДА
И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 3 ИЮЛЯ 2012 Г.
N 11Н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ
ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ВЫПЛАТЫ ПЕНСИОННЫМ
ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СРЕДСТВ ПЕНСИОННЫХ
НАКОПЛЕНИЙ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ"

Приказываю:

Внести изменения в приложение N 1 к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 3 июля 2012 г. N 11н "Об утверждении форм документов, необходимых для осуществления единовременной выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации средств пенсионных накоплений застрахованным лицам" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 2 августа 2012 г., регистрационный N 25076) с изменениями, внесенными приказами Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 7 сентября 2015 г. N 602н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19 ноября 2015 г., регистрационный N 39785), от 28 января 2016 г. N 27н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 февраля 2016 г., регистрационный N 41188), согласно приложению.

Министр
М.А.ТОПИЛИН

Приложение
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 30 января 2017 г. N 96н

ИЗМЕНЕНИЯ,
КОТОРЫЕ ВНОСЯТСЯ В ПРИЛОЖЕНИЕ N 1 К ПРИКАЗУ
МИНИСТЕРСТВА ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ ОТ 3 ИЮЛЯ 2012 Г. N 11Н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ
ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ
ВЫПЛАТЫ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СРЕДСТВ
ПЕНСИОННЫХ НАКОПЛЕНИЙ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ"

Приложение N 1 изложить в следующей редакции:

"Приложение N 1
к приказу Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 3 июля 2012 г. N 11н

Форма

___________________________________________________________________________
          (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                           Российской Федерации)

                                 Заявление
          о единовременной выплате средств пенсионных накоплений,
        учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета
                           застрахованного лица

Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _________________________ Отчество (при наличии) ______________________
Число, месяц, год и место рождения ________________________________________
___________________________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________

                                                  ┌─┐      ┌─┐
Пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): │ │ муж. │ │ жен.
                                                  └─┘      └─┘

Гражданство _______________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: наименование ___________________________
серия, номер ___________________________ дата выдачи ______________________
орган, выдавший документ __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства в Российской Федерации _____________________________
                                                  (почтовый адрес места
                                                       жительства)
___________________________________________________________________________
Адрес места пребывания в Российской Федерации _____________________________
                                                  (почтовый адрес места
                                                       пребывания,
___________________________________________________________________________
  заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания)
Адрес места фактического проживания в Российской Федерации <1> ____________
___________________________________________________________________________
              (почтовый адрес места фактического проживания)
Адрес места жительства на территории другого государства __________________
___________________________________________________________________________
       (заполняется на русском языке и языке государства проживания)
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства до выезда за пределы территории Российской Федерации
<2> _______________________________________________________________________
                       (почтовый адрес места жительства)
___________________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
    Прошу  назначить  единовременную выплату средств пенсионных накоплений,
учтенных в специальной части моего индивидуального лицевого счета.
    Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать отметку
в соответствующем квадрате):
   ┌─┐
1) │ │ через кредитную организацию
   └─┘
   путем зачисления на счет N ____________________________________________,
   открытый в _____________________________________________________________
   _______________________________________________________________________;
          (указывается полное наименование кредитной организации)
   ┌─┐
2) │ │ через  организацию почтовой связи (сделать отметку в соответствующем
   └─┘ квадрате):
               ┌─┐
               │ │ путем вручения на дому по адресу _______________________
               └─┘
   _______________________________________________________________________,
   (указывается почтовый адрес, по которому должна производиться доставка)
               ┌─┐
               │ │ путем вручения в кассе организации;
               └─┘
   ┌─┐
3) │ │ через   иную   организацию,   занимающуюся   доставкой   пенсий:
   └─┘
   _______________________________________________________________________:
     (указать полное название организации, занимающейся доставкой пенсий,
                  сделать отметку в соответствующем квадрате)
               ┌─┐
               │ │ путем вручения на дому по адресу _______________________
               └─┘
   _______________________________________________________________________,
       (указывается адрес, по которому должна производиться доставка)
               ┌─┐
               │ │ путем вручения в кассе организации.
               └─┘

    Сведения  о  представителе застрахованного лица (законный представитель
недееспособного,   ограниченного  в  дееспособности  застрахованного  лица;
доверенное  лицо; организация, на которую возложено исполнение обязанностей
опекуна или попечителя) <3> (нужное подчеркнуть):

фамилия,   имя,   отчество   законного   представителя,  доверенного  лица,
наименование  организации,  на  которую  возложено  исполнение обязанностей
опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество ее представителя ___________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;

почтовый   адрес   представителя   для   направления  разъяснений,  решений
территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации ____________
__________________________________________________________________________;
                             (почтовый адрес)
юридический адрес организации, на которую возложено исполнение обязанностей
опекуна или попечителя ____________________________________________________
__________________________________________________________________________;
документ, удостоверяющий личность представителя: наименование _____________
серия, номер ________________________________ дата выдачи _________________
орган, выдавший документ _________________________________________________;
документ,         подтверждающий          полномочия         представителя:
наименование ______________________________________________________________
номер _______________________________________ дата выдачи _________________
орган, выдавший документ __________________________________________________
__________________________________________________________________________;
телефон законного представителя (доверенного лица), организации, на которую
возложено  исполнение  обязанностей  опекуна  или  попечителя, или лица, ее
представляющего ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________

________________________________    _______________________________________
  (дата заполнения заявления)            (подпись застрахованного лица
                                             (его представителя))".

--------------------------------

<1> Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания.

<2> Заполняется в случае, если лицо проживает за пределами территории Российской Федерации.

<3> Заполняется в случае подачи заявления представителем застрахованного лица.

Задайте вопрос юристу:
+7 (499) 703-46-71 - для жителей Москвы и Московской области
+7 (812) 309-95-68 - для жителей Санкт-Петербурга и Ленинградской области