См. Документы Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 28 марта 2014 г. N 159н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
В соответствии с пунктом 13 части 2 статьи 7 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 7007) и Положением о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 610 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3528; 2013, N 22, ст. 2809; N 36, ст. 4578; N 37, ст. 4703; N 45, ст. 5822; N 46, ст. 5952), приказываю:
1. Утвердить прилагаемую форму заявления о предоставлении социальных услуг.
2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2015 года.
Министр
М.А.ТОПИЛИН
Утверждена
приказом Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 28 марта 2014 г. N 159н
форма
________________________________ (наименование органа (уполномоченной организации, поставщика социальных услуг), ________________________________ в который предоставляется заявление) от ____________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) _______________, ______________, (дата рождения (СНИЛС гражданина) гражданина) _______________________________, (реквизиты документа, удостоверяющего личность) ________________________________ (гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) _______________________________, на территории Российской Федерации) _______________________________, (контактный телефон, e-mail (при наличии)) от <1> _________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина ________________________________ реквизиты документа, подтверждающего полномочия ________________________________ представителя, реквизиты документа, подтверждающего ________________________________ личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения) Заявление о предоставлении социальных услуг Прошу предоставить мне социальные услуги в форме (формах) социального обслуживания _________________________________________________, оказываемые (указывается форма (формы) социального обслуживания) __________________________________________________________________________. (указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг) Нуждаюсь в социальных услугах: ________________________________________ (указываются желаемые социальные услуги __________________________________________________________________________. и периодичность их предоставления) В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам: <2> ______________________________________________________ (указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия __________________________________________________________________________. жизнедеятельности гражданина) Условия проживания и состав семьи: ___________________________________. (указываются условия проживания и состав семьи) Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг <3>: ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" <4> для включения в реестр получателей социальных услуг: _____________________. (согласен/ не согласен) _________________ (__________________) "__" ___________________ г. (подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления
--------------------------------
<1> Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.
<2> В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".
<3> Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".
<4> Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.