См. Документы Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ 
 от 5 июня 2017 г. N 469н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВОК 
 НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В 2017 - 2019 ГОДАХ СУБСИДИЙ 
 ИЗ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА ФЕДЕРАЛЬНЫМ ГОСУДАРСТВЕННЫМ 
 УНИТАРНЫМ ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМ ПРЕДПРИЯТИЯМ, НАХОДЯЩИМСЯ 
 В ВЕДЕНИИ МИНИСТЕРСТВА ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ 
 РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, НА ВОЗМЕЩЕНИЕ УБЫТКОВ, СВЯЗАННЫХ 
 С РЕАЛИЗАЦИЕЙ ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ И УСЛУГ 
 ПО ПРОТЕЗИРОВАНИЮ ПО ЦЕНАМ НИЖЕ СЕБЕСТОИМОСТИ, 
 А ТАКЖЕ НА ОПЛАТУ ДНЕЙ ПРЕБЫВАНИЯ ИНВАЛИДОВ 
 В СТАЦИОНАРАХ СЛОЖНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ
В соответствии с Правилами предоставления в 2017 - 2019 годах субсидий из федерального бюджета федеральным государственным унитарным протезно-ортопедическим предприятиям на возмещение убытков, связанных с реализацией протезно-ортопедических изделий и услуг по протезированию по ценам ниже себестоимости, а также на оплату дней пребывания инвалидов в стационарах сложного протезирования, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 20 марта 2017 г. N 314 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2017, N 13, ст. 1939) в целях предоставления субсидий из федерального бюджета федеральным государственным унитарным протезно-ортопедическим предприятиям, находящимся в ведении Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, оказывающим в соответствии с законодательством Российской Федерации услуги по протезированию инвалидам, а также лицам, не имеющим группы инвалидности, но по медицинским показаниям нуждающимся в протезировании, приказываю:
1. Утвердить:
форму заявки на предоставление субсидии из федерального бюджета федеральным государственным унитарным протезно-ортопедическим предприятиям, находящимся в ведении Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, на возмещение убытков, связанных с реализацией протезно-ортопедических изделий и услуг по протезированию по ценам ниже себестоимости, согласно приложению N 1;
форму заявки на предоставление субсидии из федерального бюджета федеральным государственным унитарным протезно-ортопедическим предприятиям, находящимся в ведении Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, на оплату дней пребывания инвалидов в стационарах сложного протезирования, согласно приложению N 2.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 4 мая 2016 г. N 214н "Об утверждении форм документов, предусмотренных Правилами предоставления в 2016 году субсидий из федерального бюджета федеральным государственным унитарным протезно-ортопедическим предприятиям на возмещение убытков, связанных с реализацией протезно-ортопедических изделий и услуг по протезированию по ценам ниже себестоимости, а также на оплату дней пребывания инвалидов в стационарах сложного протезирования" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 мая 2016 г., регистрационный номер 42236).
Министр 
 М.А.ТОПИЛИН
Приложение N 1 
 к приказу Министерства труда 
 и социальной защиты 
 Российской Федерации 
 от 5 июня 2017 г. N 469н
Форма
                                  ЗАЯВКА
      на предоставление субсидии из федерального бюджета федеральным
      государственным унитарным протезно-ортопедическим предприятиям,
       находящимся в ведении Министерства труда и социальной защиты
          Российской Федерации, на возмещение убытков, связанных
           с реализацией протезно-ортопедических изделий и услуг
             по протезированию по ценам ниже себестоимости <*>
___________________________________________________________________________
          (наименование федерального государственного унитарного
___________________________________________________________________________
       протезно-ортопедического предприятия, находящегося в ведении
___________________________________________________________________________
        Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
              (далее - Получатель субсидии), ИНН, КПП, адрес)
в  соответствии  с Правилами предоставления в 2017 - 2019 годах субсидий из
федерального   бюджета   федеральным  государственным  унитарным  протезно-
ортопедическим  предприятиям на возмещение убытков, связанных с реализацией
протезно-ортопедических  изделий  и  услуг  по протезированию по ценам ниже
себестоимости,  а  также  на оплату дней пребывания инвалидов в стационарах
сложного   протезирования,   утвержденными   постановлением   Правительства
Российской  Федерации от 20 марта 2017 г. N 314 (далее - Правила), Порядком
расчета  субсидии,  предусмотренным  приложением  N  1  к настоящей заявке,
отчетом   Получателя   субсидии   о  фактически  понесенных  за  предыдущий
финансовый  год  убытках,  связанных  с реализацией протезно-ортопедических
изделий   и   услуг   по   протезированию   по   ценам  ниже  себестоимости
(приложение N 2 к настоящей заявке), а также прилагаемой к настоящей заявке
справкой  о  соответствии  Получателя субсидии требованиям, предусмотренным
пунктом 5 Правил, просит предоставить субсидию в размере __________________
____________________________________________________________________ рублей
                         (сумма прописью)
в целях ___________________________________________________________________
                           (целевое назначение Субсидии)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование должности руководителя
(иного уполномоченного лица)
Получателя субсидии    _________________    _______________________________
                           (подпись)             (расшифровка подписи)
                     М.П.
"__" __________ 20__ г.
--------------------------------
<*> Далее - субсидия.
Приложение N 1 
 к заявке на предоставление 
 субсидии из федерального 
 бюджета федеральным 
 государственным унитарным 
 протезно-ортопедическим 
 предприятиям, находящимся 
 в ведении Министерства 
 труда и социальной защиты 
 Российской Федерации, 
 на возмещение убытков, 
 связанных с реализацией 
 протезно-ортопедических изделий 
 и услуг по протезированию 
 по ценам ниже себестоимости
                                  Порядок
           расчета субсидии из федерального бюджета федеральным
      государственным унитарным протезно-ортопедическим предприятиям,
       находящимся в ведении Министерства труда и социальной защиты
          Российской Федерации, на возмещение убытков, связанных
           с реализацией протезно-ортопедических изделий и услуг
               по протезированию по ценам ниже себестоимости
                                на ____ год
Наименование федерального
государственного унитарного
протезно-ортопедического предприятия ______________________________________
| 
 Наименование изделия 
 | 
 Код строки 
 | 
 Численность лиц, нуждающихся в предоставлении протезно-ортопедических изделий, чел. 
 | 
 Количество протезно-ортопедических изделий для реализации по ценам ниже себестоимости, шт. 
 | 
 Среднегодовая цена протезно-ортопедических изделий, руб. 
 | 
 Сумма, необходимая для изготовления протезно-ортопедических изделий, руб. 
 | 
 Количество протезно-ортопедических изделий со скидкой, шт. 
 | 
 Стоимость протезно-ортопедических изделий со скидкой, руб. 
 | 
 Потребность в возмещении убытков, связанных с реализацией протезно-ортопедических изделий по ценам ниже себестоимости, руб. 
 | 
||
| 
 70% 
 | 
 50% 
 | 
 70% 
 | 
 50% 
 | 
|||||||
| 
 1 
 | 
 2 
 | 
 3 
 | 
 4 
 | 
 5 
 | 
 6 
 | 
 7 
 | 
 8 
 | 
 9 
 | 
 10 
 | 
 11 
 | 
| 
 Обувь ортопедическая - всего 
 | 
 010 
 | 
|||||||||
| 
 в том числе: 
обувь ортопедическая сложная, пара 
 | 
 011 
 | 
|||||||||
| 
 обувь ортопедическая малосложная, пара 
 | 
 012 
 | 
|||||||||
| 
 Обувь на протезы - всего 
 | 
 020 
 | 
|||||||||
| 
 в том числе: 
обувь на протезы, полупара 
 | 
 021 
 | 
|||||||||
| 
 ортопедические изделия, 
стельки 
 | 
 022 
 | 
|||||||||
| 
 Протезы - всего 
 | 
 030 
 | 
|||||||||
| 
 в том числе: 
протезы нижних конечностей 
 | 
 031 
 | 
|||||||||
| 
 протезы верхних конечностей 
 | 
 032 
 | 
|||||||||
| 
 протезы грудных желез 
 | 
 033 
 | 
|||||||||
| 
 Ортезы - всего 
 | 
 040 
 | 
|||||||||
| 
 в том числе: 
аппараты нижних конечностей 
 | 
 041 
 | 
|||||||||
| 
 аппараты верхних конечностей 
 | 
 042 
 | 
|||||||||
| 
 корсеты 
 | 
 043 
 | 
|||||||||
| 
 туторы 
 | 
 044 
 | 
|||||||||
| 
 головодержатели 
 | 
 045 
 | 
|||||||||
| 
 бандажные изделия 
 | 
 046 
 | 
|||||||||
| 
 Лифы 
 | 
 050 
 | 
|||||||||
| 
 Чехлы на культи 
 | 
 060 
 | 
|||||||||
| 
 Трости 
 | 
 070 
 | 
|||||||||
| 
 Костыли 
 | 
 080 
 | 
|||||||||
| 
 Прочие протезно-ортопедические изделия (с расшифровкой) 
 | 
 090 
 | 
|||||||||
| 
 Итого 
 | 
 100 
 | 
|||||||||
Наименование должности руководителя
(иного уполномоченного лица)
федерального государственного
унитарного протезно-ортопедического
предприятия                          ___________    _______________________
                                      (подпись)      (расшифровка подписи)
                                   МП
Исполнитель ___________ ___________ _____________________ _________________
            (должность)  (подпись)  (расшифровка подписи)  (номер телефона)
"__" __________ 20__ г.
Приложение N 2 
 к заявке на предоставление 
 субсидии из федерального 
 бюджета федеральным 
 государственным унитарным 
 протезно-ортопедическим 
 предприятиям, находящимся 
 в ведении Министерства 
 труда и социальной защиты 
 Российской Федерации, 
 на возмещение убытков, 
 связанных с реализацией 
 протезно-ортопедических изделий 
 и услуг по протезированию 
 по ценам ниже себестоимости
                                   Отчет
       о фактически понесенных за предыдущий финансовый год убытках,
      связанных с реализацией протезно-ортопедических изделий и услуг
               по протезированию по ценам ниже себестоимости
| 
 Коды 
 | 
||
| 
 Форма по КФД 
 | 
 0532125 
 | 
|
| 
 за 20__ год 
 | 
 Дата 
 | 
|
| 
 Наименование федерального государственного унитарного протезно-ортопедического предприятия _________________________________ 
 | 
 по ОКПО 
 | 
|
| 
 Единицы измерения: руб. (с точностью до второго десятичного знака) 
 | 
 по ОКЕИ 
 | 
 383 
 | 
1. Неиспользованный остаток субсидий
| 
 Наименование показателя 
 | 
 Код строки 
 | 
 Остаток средств на начало года 
 | 
 Остаток средств на начало отчетного периода 
 | 
 Остаток средств на конец отчетного периода (года) 
 | 
||||||
| 
 всего 
 | 
 в том числе 
 | 
 всего 
 | 
 в том числе 
 | 
 всего 
 | 
 в том числе 
 | 
|||||
| 
 в которых отсутствует потребность 
 | 
 неисполненных возвратов 
 | 
 в которых отсутствует потребность 
 | 
 неисполненных возвратов 
 | 
 в которых отсутствует потребность 
 | 
 неисполненных возвратов 
 | 
|||||
| 
 1 
 | 
 2 
 | 
 3 
 | 
 4 
 | 
 5 
 | 
 6 
 | 
 7 
 | 
 8 
 | 
 9 
 | 
 10 
 | 
 11 
 | 
| 
 Неиспользованный остаток, всего 
 | 
 010 
 | 
|||||||||
| 
 из него: 
остаток текущего года 
 | 
 011 
 | 
|||||||||
| 
 остаток прошлых лет 
 | 
 012 
 | 
|||||||||
          2. Движение средств, источником финансового обеспечения
                         которых является субсидия
| 
 Направление расходования средств 
 | 
 Код строки 
 | 
 Предусмотрено субсидии в соответствии с соглашением от "__" _____ 20__ г. N ____ 
 | 
 Получено субсидии 
 | 
 Произведено расходов 
 | 
 Возвращено в федеральный бюджет неиспользованных средств текущего года 
 | 
 Возвращено в федеральный бюджет неиспользованных средств прошлых лет 
 | 
 Восстановлено дебиторской задолженности прошлых лет 
 | 
|||||
| 
 за отчетный период 
 | 
 с начала года 
 | 
 за отчетный период 
 | 
 с начала года 
 | 
 за отчетный период 
 | 
 с начала года 
 | 
 за отчетный период 
 | 
 с начала года 
 | 
 за отчетный период 
 | 
 с начала года 
 | 
|||
| 
 1 
 | 
 2 
 | 
 3 
 | 
 4 
 | 
 5 
 | 
 6 
 | 
 7 
 | 
 8 
 | 
 9 
 | 
 10 
 | 
 11 
 | 
 12 
 | 
 13 
 | 
| 
 Возмещение убытков 
 | 
 010 
 | 
|||||||||||
       3. Сведения о предоставлении протезно-ортопедических изделий
              физическим лицам, имеющим медицинские показания
                      на обеспечение этими изделиями
Категория лиц ____________________________________________________
                (инвалиды; лица, не имеющие группы инвалидности)
| 
 Число лиц, получивших протезно-ортопедические изделия 
 | 
 Код строки 
 | 
 Протезно-ортопедические изделия 
 | 
 Размер убытков, подлежащих возмещению (гр. 7 - гр. 5) 
 | 
||||
| 
 всего 
 | 
 наименование 
 | 
 себестоимость 
 | 
 розничная цена 
 | 
 отпускная цена 
 | 
|||
| 
 1 
 | 
 2 
 | 
 3 
 | 
 4 
 | 
 5 
 | 
 6 
 | 
 7 
 | 
 8 
 | 
| 
 1. 
 | 
 010 
 | 
||||||
| 
 2. 
 | 
 020 
 | 
||||||
| 
 ИТОГО 
 | 
|||||||
Наименование должности руководителя
(иного уполномоченного лица)
федерального государственного
унитарного протезно-ортопедического
предприятия                          ___________    _______________________
                                      (подпись)      (расшифровка подписи)
                                   МП
Главный бухгалтер    ___________    _______________________
                      (подпись)      (расшифровка подписи)
Приложение N 2 
 к приказу Министерства труда 
 и социальной защиты 
 Российской Федерации 
 от 5 июня 2017 г. N 469н
Форма
                                  ЗАЯВКА
            на предоставление субсидии из федерального бюджета
       федеральным государственным унитарным протезно-ортопедическим
          предприятиям, находящимся в ведении Министерства труда
         и социальной защиты Российской Федерации, на оплату дней
      пребывания инвалидов в стационарах сложного протезирования <*>
___________________________________________________________________________
          (наименование федерального государственного унитарного
___________________________________________________________________________
       протезно-ортопедического предприятия, находящегося в ведении
___________________________________________________________________________
        Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
              (далее - Получатель субсидии), ИНН, КПП, адрес)
в  соответствии  с Правилами предоставления в 2017 - 2019 годах субсидий из
федерального      бюджета     федеральным     государственным     унитарным
протезно-ортопедическим  предприятиям  на  возмещение  убытков, связанных с
реализацией  протезно-ортопедических  изделий  и услуг по протезированию по
ценам  ниже  себестоимости,  а  также на оплату дней пребывания инвалидов в
стационарах    сложного    протезирования,   утвержденными   постановлением
Правительства  Российской  Федерации  от  20  марта  2017 г. N 314 (далее -
Правила),  Порядком  расчета  субсидии,  предусмотренным  приложением N 1 к
настоящей  заявке,  отчетом  Получателя субсидии о фактически понесенных за
предыдущий  финансовый  год  убытках, на оплату дней пребывания инвалидов в
стационарах  сложного протезирования (приложение N 2 к настоящей заявке), а
также  прилагаемой  к  настоящей  заявке справкой о соответствии Получателя
субсидии требованиям, предусмотренным пунктом 5 Правил, просит предоставить
субсидию в размере ________________________________________________________
____________________________________________________________________ рублей
                         (сумма прописью)
в целях ___________________________________________________________________
                           (целевое назначение субсидии)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование должности руководителя
(иного уполномоченного лица)
Получателя субсидии    _________________    _______________________________
                           (подпись)             (расшифровка подписи)
                     М.П.
"__" __________ 20__ г.
--------------------------------
<*> Далее - субсидия.
Приложение N 1 
 к заявке на предоставление 
 субсидии из федерального 
 бюджета федеральным 
 государственным унитарным 
 протезно-ортопедическим 
 предприятиям, находящимся 
 в ведении Министерства труда 
 и социальной защиты 
 Российской Федерации, 
 на оплату дней пребывания 
 инвалидов в стационарах 
 сложного протезирования
                                  Порядок
           расчета субсидии из федерального бюджета федеральным
      государственным унитарным протезно-ортопедическим предприятиям,
       находящимся в ведении Министерства труда и социальной защиты
         Российской Федерации, на оплату дней пребывания инвалидов
                   в стационарах сложного протезирования
                                на ____ год
Наименование федерального
государственного унитарного
протезно-ортопедического предприятия ______________________________________
| 
 Наименование показателя 
 | 
 Код строки 
 | 
 Объем финансовых средств, тыс. руб. 
 | 
| 
 1 
 | 
 2 
 | 
 3 
 | 
| 
 Оплата труда 
 | 
 010 
 | 
|
| 
 Начисления на оплату труда 
 | 
 020 
 | 
|
| 
 Продукты питания 
 | 
 030 
 | 
|
| 
 Коммунальные услуги - всего 
 | 
 040 
 | 
|
| 
 в том числе: 
оплата отопления и горячего водоснабжения 
 | 
 041 
 | 
|
| 
 оплата потребления электроэнергии 
 | 
 042 
 | 
|
| 
 оплата потребления газа 
 | 
 043 
 | 
|
| 
 Работы, услуги по содержанию имущества 
 | 
 050 
 | 
|
| 
 Прочие текущие расходы 
 | 
 060 
 | 
|
| 
 Итого расходов 
 | 
 070 
 | 
Справочно:
| 
 Наименование изделия 
 | 
 Код строки 
 | 
 Значение показателя 
 | 
| 
 1 
 | 
 2 
 | 
 3 
 | 
| 
 Количество коек в стационаре 
 | 
 100 
 | 
|
| 
 Количество койко-дней по плану 
 | 
 110 
 | 
|
| 
 Штатная численность работников стационара, чел. 
 | 
 120 
 | 
Наименование должности руководителя
(иного уполномоченного лица)
федерального государственного
унитарного протезно-ортопедического
предприятия                          ___________    _______________________
                                      (подпись)      (расшифровка подписи)
                                   МП
Исполнитель ___________ ___________ _____________________ _________________
            (должность)  (подпись)  (расшифровка подписи)  (номер телефона)
"__" __________ 20__ г.
Приложение N 2 
 к заявке на предоставление 
 субсидии из федерального 
 бюджета федеральным 
 государственным унитарным 
 протезно-ортопедическим 
 предприятиям, находящимся 
 в ведении Министерства труда 
 и социальной защиты 
 Российской Федерации, 
 на оплату дней пребывания 
 инвалидов в стационарах 
 сложного протезирования
                                   Отчет
       о фактически понесенных за предыдущий финансовый год убытках
             на оплату дней пребывания инвалидов в стационарах
                          сложного протезирования
| 
 Коды 
 | 
||
| 
 Форма по КФД 
 | 
 0532124 
 | 
|
| 
 на __________ 20__ г. 
 | 
 Дата 
 | 
|
| 
 Наименование федерального государственного унитарного протезно-ортопедического предприятия _________________________________ 
 | 
 по ОКПО 
 | 
|
| 
 Единицы измерения: руб. (с точностью до второго десятичного знака) 
 | 
 по ОКЕИ 
 | 
 383 
 | 
1. Неиспользованный остаток субсидий
| 
 Наименование показателя 
 | 
 Код строки 
 | 
 Остаток средств на начало года 
 | 
 Остаток средств на начало отчетного периода 
 | 
 Остаток средств на конец отчетного периода (года) 
 | 
||||||
| 
 всего 
 | 
 в том числе 
 | 
 всего 
 | 
 в том числе 
 | 
 всего 
 | 
 в том числе 
 | 
|||||
| 
 в которых отсутствует потребность 
 | 
 неисполненных возвратов 
 | 
 в которых отсутствует потребность 
 | 
 неисполненных возвратов 
 | 
 в которых отсутствует потребность 
 | 
 неисполненных возвратов 
 | 
|||||
| 
 1 
 | 
 2 
 | 
 3 
 | 
 4 
 | 
 5 
 | 
 6 
 | 
 7 
 | 
 8 
 | 
 9 
 | 
 10 
 | 
 11 
 | 
| 
 Неиспользованный остаток, всего 
 | 
 010 
 | 
|||||||||
| 
 из него: 
остаток текущего года 
 | 
 011 
 | 
|||||||||
| 
 остаток прошлых лет 
 | 
 012 
 | 
|||||||||
          2. Движение средств, источником финансового обеспечения
                         которых является субсидия
| 
 Направление расходования средств 
 | 
 Код строки 
 | 
 Предусмотрено субсидии в соответствии с соглашением от "__" _____ 20__ г. N ____ 
 | 
 Получено субсидии 
 | 
 Произведено расходов 
 | 
 Возвращено в федеральный бюджет неиспользованных средств текущего года 
 | 
 Возвращено в федеральный бюджет неиспользованных средств прошлых лет 
 | 
 Восстановлено дебиторской задолженности прошлых лет 
 | 
|||||
| 
 за отчетный период 
 | 
 с начала года 
 | 
 за отчетный период 
 | 
 с начала года 
 | 
 за отчетный период 
 | 
 с начала года 
 | 
 за отчетный период 
 | 
 с начала года 
 | 
 за отчетный период 
 | 
 с начала года 
 | 
|||
| 
 1 
 | 
 2 
 | 
 3 
 | 
 4 
 | 
 5 
 | 
 6 
 | 
 7 
 | 
 8 
 | 
 9 
 | 
 10 
 | 
 11 
 | 
 12 
 | 
 13 
 | 
| 
 Возмещение затрат 
 | 
 010 
 | 
|||||||||||
             3. Детализация расходов на содержание стационара
                          сложного протезирования
| 
 Наименование показателя 
 | 
 Код строки 
 | 
 Сумма 
 | 
| 
 1 
 | 
 2 
 | 
 3 
 | 
| 
 Оплата труда 
 | 
 010 
 | 
|
| 
 Начисления на оплату труда 
 | 
 020 
 | 
|
| 
 Продукты питания 
 | 
 030 
 | 
|
| 
 Коммунальные услуги - всего 
 | 
 040 
 | 
|
| 
 в том числе: 
оплата отопления и горячего водоснабжения 
 | 
 041 
 | 
|
| 
 оплата потребления электроэнергии 
 | 
 042 
 | 
|
| 
 оплата потребления газа 
 | 
 043 
 | 
|
| 
 Работы, услуги по содержанию имущества 
 | 
 050 
 | 
|
| 
 Прочие текущие расходы 
 | 
 060 
 | 
|
| 
 Итого расходов 
 | 
 070 
 | 
4. Сведения о работе стационаров сложного протезирования
| 
 Наименование показателя 
 | 
 Код строки 
 | 
 За отчетный период 
 | 
 С начала года 
 | 
| 
 1 
 | 
 2 
 | 
 3 
 | 
 4 
 | 
| 
 Количество коек 
 | 
 100 
 | 
||
| 
 Количество койко-дней 
 | 
 110 
 | 
||
| 
 Средняя длительность пребывания одного инвалида, дней 
 | 
 120 
 | 
5. Число лиц, которым предоставлены услуги по протезированию
| 
 Число лиц 
 | 
 Наименование услуги 
 | 
| 
 1 
 | 
 2 
 | 
Наименование должности руководителя
(иного уполномоченного лица)
федерального государственного
унитарного протезно-ортопедического
предприятия                          ___________    _______________________
                                      (подпись)      (расшифровка подписи)
                                   МП
Главный бухгалтер    ___________    _______________________
                      (подпись)      (расшифровка подписи)