См. Документы Министерства сельского хозяйства Российской Федерации

МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 20 февраля 2015 г. N 66

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА
КОНКУРСНОГО ОТБОРА ГОСУДАРСТВЕННЫХ ПРОГРАММ СУБЪЕКТОВ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ МЕЛИОРАЦИИ ЛИБО ПОДПРОГРАММ,
КОТОРЫЕ РЕАЛИЗУЮТСЯ В СОСТАВЕ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ПРОГРАММ
СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СООТВЕТСТВУЮЩЕЙ ОТРАСЛИ
ИЛИ МЕРОПРИЯТИЙ В ДРУГИХ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ПРОГРАММАХ
СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В соответствии с федеральной целевой программой "Развитие мелиорации земель сельскохозяйственного назначения России на 2014 - 2020 годы", утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 12 октября 2013 г. N 922 "О федеральной целевой программе "Развитие мелиорации земель сельскохозяйственного назначения России на 2014 - 2020 годы" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 43, ст. 5554; 2014, N 28, ст. 4061; 2015, N 4, ст. 655, N 31, ст. 4675, официальный интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 17 июня 2016 г., N 0001201606170013), приказываю:

1. Утвердить прилагаемый Порядок конкурсного отбора государственных программ субъектов Российской Федерации в области мелиорации либо подпрограмм, которые реализуются в составе государственных программ субъектов Российской Федерации соответствующей отрасли или мероприятий в других государственных программах субъектов Российской Федерации.

2. Признать утратившими силу:

приказ Министерства сельского хозяйства Российской Федерации от 18 декабря 2013 г. N 485 "Об утверждении Порядка конкурсного отбора государственных программ субъектов Российской Федерации в области мелиорации и подпрограмм, входящих в государственные программы субъектов Российской Федерации" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 января 2014 г., регистрационный N 31157);

приказ Министерства сельского хозяйства Российской Федерации от 27 августа 2014 г. N 339 "О внесении изменений в приказ Минсельхоза России от 18 декабря 2013 г. N 485" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 11 сентября 2014 г., регистрационный N 34027).

Министр
Н.В.ФЕДОРОВ

Приложение
к приказу Минсельхоза России
от 20 февраля 2015 г. N 66

ПОРЯДОК
КОНКУРСНОГО ОТБОРА ГОСУДАРСТВЕННЫХ ПРОГРАММ СУБЪЕКТОВ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ МЕЛИОРАЦИИ ЛИБО ПОДПРОГРАММ,
КОТОРЫЕ РЕАЛИЗУЮТСЯ В СОСТАВЕ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ПРОГРАММ
СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СООТВЕТСТВУЮЩЕЙ ОТРАСЛИ
ИЛИ МЕРОПРИЯТИЙ В ДРУГИХ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ПРОГРАММАХ
СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

I. Общие положения

1.1. Настоящий Порядок конкурсного отбора государственных программ субъектов Российской Федерации в области мелиорации либо подпрограмм, которые реализуются в составе государственных программ субъектов Российской Федерации соответствующей отрасли или мероприятий в других государственных программах субъектов Российской Федерации (далее - Порядок), разработан в целях проведения Министерством сельского хозяйства Российской Федерации конкурсного отбора государственных программ субъектов Российской Федерации в области мелиорации либо подпрограмм, которые реализуются в составе государственных программ субъектов Российской Федерации соответствующей отрасли или мероприятий в других государственных программах субъектов Российской Федерации (далее соответственно - Отбор, Региональные программы), для предоставления и распределения субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на реализацию федеральной целевой программы "Развитие мелиорации земель сельскохозяйственного назначения России на 2014 - 2020 годы", утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 12 октября 2013 г. N 922 "О федеральной целевой программе "Развитие мелиорации земель сельскохозяйственного назначения России на 2014 - 2020 годы" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 43, ст. 5554; 2014, N 28, ст. 4061; 2015, N 4, ст. 655) (далее соответственно - Субсидии, Программа).

1.2. Региональные программы должны быть разработаны на основе документов территориального планирования.

1.3. Отбор осуществляется в соответствии с критериями отбора, приведенными в разделе IV Программы.

1.4. Отбор осуществляется Комиссией конкурсного отбора программ субъектов Российской Федерации в области мелиорации и подпрограмм, входящих в государственные программы субъектов Российской Федерации (далее - Комиссия).

1.5. В целях подготовки предложений по представленным субъектами Российской Федерации Региональным программам для их рассмотрения на заседании Комиссии создается Рабочая группа Минсельхоза России по рассмотрению Региональных программ (далее - Рабочая группа). Предложения Рабочей группы оформляются протоколом заседания Рабочей группы.

1.6. Отбор Региональных программ осуществляется ежегодно с учетом срока реализации Программы.

II. Организация отбора

2.1. Минсельхоз России направляет субъектам Российской Федерации извещение о проведении Отбора (далее - Извещение) в письменной форме, а также размещает его на официальном сайте Минсельхоза России в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (далее - сайт).

2.2. Извещение должно содержать следующие сведения:

срок приема заявок субъектов Российской Федерации для участия в Отборе;

информацию о составе заявки и требования к ее оформлению;

контактную информацию организатора Отбора.

2.3. Для участия в Отборе высший орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации или орган, уполномоченный высшим органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации (далее - Орган исполнительной власти), представляет заявку, содержащую следующие сведения по мероприятиям, указанным в пункте 2 Правил предоставления и распределения субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на реализацию мероприятий Программы, (приложение N 7 к Программе), (далее - Правила):

а) информация о значениях показателей результативности использования субсидии, определенных в Региональной программе по мероприятиям, указанным в пункте 2 Правил;

б) объем средств бюджета субъекта Российской Федерации, направляемых на реализацию мероприятий, указанных в пункте 2 Правил;

в) объем внебюджетных средств, направляемых на финансовое обеспечение мероприятий, предусмотренных пунктом 2 Правил;

г) информация о наличии проектной сметной документации по мероприятиям, указанным в подпункте "а" пункта 2 Правил;

д) информация о соответствии Региональной программы целям и задачам Программы, а также наличие в Региональной программе целевых показателей и индикаторов, соответствующих целевым показателям и индикаторам, указанным в приложении N 1 к Программе;

е) наличие в Региональной программе мероприятий, стимулирующих привлечение средств из внебюджетных источников финансового обеспечения;

ж) информация о наличии в Региональной программе средств внебюджетных источников финансового обеспечения мероприятий, указанных в пункте 2 Правил, доля которых в общем объеме финансового обеспечения региональной программы устанавливается Правилами.

2.4. Орган исполнительной власти представляет в Минсельхоз России в сроки, указанные в Извещении:

2.4.1. копию Региональной программы;

2.4.2. пояснительную записку к Региональной программе, содержащую информацию о соответствии Региональной программы требованиям и критериям, определенных Программой (рекомендуемый образец приведен в приложении N 2 к Порядку);

2.4.3. заявку субъекта Российской Федерации на перечисление Субсидий (рекомендуемый образец приведен в приложении N 3 к Порядку);

2.4.4. реестр объектов строительства, реконструкции и технического перевооружения мелиоративных систем общего и индивидуального пользования и отдельно расположенных гидротехнических сооружений, принадлежащих сельскохозяйственным товаропроизводителям на праве собственности или переданных им в пользование в установленном порядке (рекомендуемый образец приведен в приложении N 4 к настоящему Порядку), с информацией о наличии проектной сметной документации по объектам строительства, реконструкции и технического перевооружения, реализация которых будет осуществляться в текущем финансовом году.

2.4.5. информацию о наличии в Региональной программе средств бюджета субъекта Российской Федерации, направляемых на реализацию мероприятий, указанных в пункте 2 Правил, доля которых в общем объеме финансового обеспечения расходных обязательств субъекта Российской Федерации составляет не менее 10 процентов, а по высокодотационным субъектам Российской Федерации не менее 5 процентов.

2.5. Орган исполнительной власти, представивший заявку (далее - Участник Отбора), может внести в нее изменения путем представления в Минсельхоз России до истечения установленного срока подачи заявок соответствующего уведомления, подписанного руководителем Органа исполнительной власти.

2.6. При неоднократном внесении изменений в заявку каждое такое изменение должно быть пронумеровано Участником Отбора.

2.7. Изменения к заявке оформляются в соответствии с требованиями для подачи заявки, установленными Порядком. После представления в установленном порядке изменений к заявке они становятся ее неотъемлемой частью.

2.8. В случае представления заявки по истечении срока, установленного в Извещении, данная заявка не подлежит рассмотрению Комиссией.

2.9. В случае принятия решения о переносе даты окончания приема заявок Минсельхоз России оповещает Участников Отбора.

Оповещение Участников Отбора в этом случае осуществляется в порядке, установленном пунктом 2.1 Порядка.

2.10. Участник Отбора вправе отозвать заявку, направив в Минсельхоз России соответствующее письменное уведомление.

Заявка считается отозванной со дня получения Минсельхозом России вышеуказанного письменного уведомления.

2.11. Заявки, представленные на Отбор, Участникам Отбора не возвращаются.

2.12. Отбор проводится Комиссией в соответствии с критериями Отбора и условиями предоставления Субсидий, установленными Программой и Правилами, на основании предложений Рабочей группы.

2.13. По результатам Отбора принятые решения оформляются протоколом.

2.14. Протокол заседания Комиссии о результатах Отбора не позднее чем в пятидневный срок после его подписания публикуется на сайте.

2.15. Минсельхоз России в десятидневный срок после подписания протокола заседания Комиссии письменно уведомляет Участников Отбора о результатах Отбора.

2.16. Минсельхоз России информирует Участников Отбора, Региональные программы которых прошли Отбор, о необходимости подписания соглашения между Минсельхозом России и высшим органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации о предоставлении Субсидии в установленном порядке.

Приложение N 1
к Порядку конкурсного отбора
государственных программ субъектов
Российской Федерации в области
мелиорации либо подпрограмм,
которые реализуются в составе
государственных программ субъектов
Российской Федерации соответствующей
отрасли или мероприятий в других
государственных программах
субъектов Российской Федерации

(Рекомендуемый образец)

                                               Министерство
                                               сельского хозяйства
                                               Российской Федерации

                                  ЗАЯВКА

            ___________________________________________________
               (наименование субъекта Российской Федерации)

на  участие  в  конкурсном   отборе   государственных   программ  субъектов
Российской   Федерации  в  области  мелиорации  либо  подпрограмм,  которые
реализуются   в   составе  государственных  программ  субъектов  Российской
Федерации  соответствующей отрасли или мероприятий в других государственных
программах субъектов Российской Федерации.

    __________________________________________________ заявляет о намерении
       (наименование Органа исполнительной власти)
участвовать  в  конкурсном   отборе   государственных   программ  субъектов
Российской   Федерации  в  области  мелиорации  либо  подпрограмм,  которые
реализуются   в   составе  государственных  программ  субъектов  Российской
Федерации  соответствующей отрасли или мероприятий в других государственных
программах  субъектов  Российской  Федерации,  предусматривающих возмещение
части   затрат  сельскохозяйственным  товаропроизводителям,  и  гарантирует
достоверность предоставляемых сведений.

Руководитель
Органа исполнительной власти ______________  ______________________________
                                (подпись)         (расшифровка подписи)
                                          М.П.

Приложение N 2
к Порядку конкурсного отбора
государственных программ субъектов
Российской Федерации в области
мелиорации либо подпрограмм,
которые реализуются в составе
государственных программ субъектов
Российской Федерации соответствующей
отрасли или мероприятий в других
государственных программах
субъектов Российской Федерации

(Рекомендуемый образец)

                           Пояснительная записка

к _______________________________________________ в области мелиорации либо
      (наименование Региональной программы)
подпрограммы,  входящей в  государственную  программу  субъекта  Российской
Федерации

1. Наименование Региональной программы:
___________________________________________________________________________
2.  Наименование и реквизиты нормативного  правового  акта  об  утверждении
Региональной программы:
___________________________________________________________________________
3.  Наименование  и  реквизиты  нормативного правового  акта  о  порядке  и
условиях  предоставления  субсидий из бюджета субъекта Российской Федерации
сельскохозяйственным товаропроизводителям:
___________________________________________________________________________
4.   Орган   исполнительной   власти   субъекта   Российской   Федерации  -
ответственный исполнитель Региональной программы:
___________________________________________________________________________
5. Информация о соответствии Региональной программы критериям Отбора:
N п/п
Наименование требования или критерия Отбора
Информация о соответствии требованию или критерию Отбора
1)
Наличие в Региональной программе мероприятий, направленных на повышение продуктивности и устойчивости сельскохозяйственного производства и плодородия почв средствами комплексной мелиорации
Указать, в каком разделе Региональной программы на текущий финансовый год и плановый период отражены мероприятия, предусмотренные в Программе (ссылка на: раздел, абзац, страницу и краткую аннотацию).
При отсутствии каких-либо мероприятий необходимо представить обоснование
2)
Наличие реестра объектов строительства, реконструкции и технического перевооружения мелиоративных систем общего и индивидуального пользования и отдельно расположенных гидротехнических сооружений, принадлежащих сельскохозяйственным товаропроизводителям на праве собственности или переданных им в пользование в установленном порядке
Указать номер и название приложения, нормативный правовой акт органа управления, уполномоченного утверждать реестр объектов строительства, реконструкции и технического перевооружения мелиоративных систем общего и индивидуального пользования и отдельно расположенных гидротехнических сооружений, принадлежащих сельскохозяйственным товаропроизводителям на праве собственности или переданных им в пользование в установленном порядке в форме приложения к Региональной программе, разработанного на основе документов территориального планирования (ссылка на: раздел, абзац, страницу)
3)
Наличие реестра инвестиционных проектов в сфере производства, хранения и переработки продукции растениеводства, реализуемых на территориях проведения мелиоративных работ
Наличие реестра инвестиционных проектов в сфере производства, хранения и переработки продукции растениеводства, реализуемых на территориях проведения мелиоративных работ в форме приложения к Региональной программе, разработанного на основе документов территориального планирования. Указать номер и название приложения, нормативный правовой акт органа управления, уполномоченного утверждать данный реестр (ссылка на: раздел, абзац, страницу)
4)
Сохранение существующих и создание новых высокотехнологичных рабочих мест для сельскохозяйственных товаропроизводителей при эксплуатации мелиоративных систем гидротехнических сооружений и мелиорируемых земель сельскохозяйственного назначения
Указать, в каких разделах Региональной программы отражен целевой индикатор (ссылка на: раздел, абзац, страницу и краткую аннотацию)
5)
Использование современных технологий при создании сельскохозяйственными товаропроизводителями мелиоративных систем общего и индивидуального пользования
При создании мелиоративных систем общего и индивидуального пользования в рамках реализации мероприятий Региональной программы планируется использование современных технологий в области мелиорации (проектирования, применения современных технологий мелиорации, оборудования, машин и механизмов, энергоэффективных и водосберегающих технологий).
Указать, в каких разделах отражено (ссылка на: раздел, абзац, страницу и краткую аннотацию)
6)
Соответствие Региональной программы целям и задачам Программы, а также наличие в Региональной программе целевых показателей и индикаторов, аналогичных целевых показателям и индикаторам Программы
Указать, в каких разделах представлена информация о наличии в Региональной программе целей и задач, целевых показателей и индикаторов, соответствующих целям и задачам, целевым показателям и индикаторам Программы (ссылка на: раздел, абзац, страницу и краткую аннотацию)
7)
Наличие в региональной программе средств бюджета субъекта Российской Федерации, направляемых на реализацию мероприятий, указанных в пункте 2 Правил, доля которых в общем объеме финансового обеспечения расходных обязательств субъекта Российской Федерации составляет не менее 10 процентов, а по высокодотационным субъектам Российской Федерации не менее 5 процентов
Представить к Региональной программе аналитическую информацию, отражающую объем финансирования мероприятий из регионального бюджета на очередной год и плановый период в общем объеме ресурсного обеспечения региональной программы (ссылка на: раздел, абзац, страницу и краткую аннотацию)
8)
Наличие в Региональной программе средств внебюджетных источников финансирования мероприятий Региональной программы, доля которых в общем объеме финансирования составляет не менее 50 процентов, а в региональных программах субъектов Российской Федерации Дальневосточного федерального округа - не менее 30 процентов, за исключением мероприятия, указанного в абзаце втором подпункта "г" пункта 2 Правил, доля внебюджетных источников финансирования которого в общем объеме составляет не менее 10 процентов
Представить к Региональной программе аналитическую информацию, отражающую объем внебюджетных источников финансирования мероприятий на очередной год и плановый период в общем объеме ресурсного обеспечения региональной программы (ссылка на: раздел, абзац, страницу и краткую аннотацию)
9)
Информация о наличии проектно-сметной документации
Наименование проектов, мощностей и сметной стоимости объектов строительства (реконструкции, технического перевооружения) (ссылка на: раздел, абзац, страницу и краткую аннотацию)
10)
Наличие в Региональной программе мероприятий, стимулирующих привлечение средств из внебюджетных источников финансирования.
Указать, в каких разделах Региональной программы отражаются мероприятия, стимулирующие привлечение средств из внебюджетных источников финансирования (ссылка на: раздел, абзац, страницу и краткую аннотацию)
    --------------------------------
    <*>  В  случае  отсутствия  в Региональной программе на планируемый год
мероприятия,  предусмотренного  в  Программе,  приводится  обоснование  его
отсутствия (например, реализация мероприятия планируется в последующие годы
(указать  период)  или  в  рамках  других  региональных  программ  (указать
программы).
    <**>   Реализация   мероприятий  планируется  без  привлечения  средств
федерального бюджета.

6.  Информация  о  наличии  выписки  из  закона  (проекта  закона) субъекта
Российской  Федерации  о  бюджете  субъекта  Российской Федерации с объемом
бюджетных  ассигнований,  предусмотренных  на  софинансирование мероприятий
Региональной программы на текущий финансовый год и плановый период, а также
документов, подтверждающих привлечение средств местных бюджетов:
N п/п
Наименование и реквизиты нормативного правового акта
Примечание <*>
    --------------------------------
    <*>  В  случае  отсутствия  утвержденного  нормативного  правового акта
указываются сроки его принятия.

Руководитель
Органа исполнительной власти _________________   __________________________
                              (М.П., подпись)      (расшифровка подписи)

Исполнитель
(должность, контактный телефон) ______________   __________________________
                                  (подпись)         (расшифровка подписи)

Приложение N 3
к Порядку конкурсного отбора
государственных программ субъектов
Российской Федерации в области
мелиорации либо подпрограмм,
которые реализуются в составе
государственных программ субъектов
Российской Федерации соответствующей
отрасли или мероприятий в других
государственных программах
субъектов Российской Федерации

(рекомендуемый образец)

                            Заявка на ____ год
              ______________________________________________
               (наименование субъекта Российской Федерации)
             на перечисление субсидий из федерального бюджета
               на реализацию мероприятий федеральной целевой
                   программы "Развитие мелиорации земель
                  сельскохозяйственного назначения России
                           на 2014 - 2020 годы"
N п/п
Наименование мероприятия, целевого индикатора
Объем инвестиций сельскохозяйственных товаропроизводителей, тыс. рублей
Объем субсидии, всего, тыс. рублей (графа 5 + графа 6)
В том числе
Значение целевого индикатора, гектар
Бюджет субъекта Российской Федерации, тыс. рублей
Местные бюджеты, тыс. рублей
1
2
3
4
5
6
7
1
Гидромелиоративные мероприятия (строительство, реконструкция и техническое перевооружение на инновационной технологической основе оросительных и осушительных систем общего и индивидуального пользования и отдельно расположенных гидротехнических сооружений, принадлежащих на праве собственности (аренды) сельскохозяйственным товаропроизводителям, приобретение машин, установок, дождевальных и поливальных аппаратов, насосных станций, включенных в сводный сметный расчет стоимости строительства, реконструкции, технического перевооружения (в том числе приобретенных в лизинг и поставленных на балансовый учет сельскохозяйственными товаропроизводителями), за исключением затрат, связанных с проведением проектных и изыскательских работ и (или) подготовкой проектной документации в отношении указанных объектов), в том числе:
орошение, всего:
строительство
реконструкция
техническое перевооружение
осушение, всего:
строительство
реконструкция
техническое перевооружение
2
Культуртехнические мероприятия на землях, вовлекаемых в сельскохозяйственный оборот
3
Агролесомелиоративные мероприятия
4
Фитомелиоративные мероприятия, направленные на закрепление песков
Руководитель                 _________________     ________________________
органа исполнительной власти  (М.П., подпись)       (расшифровка подписи)

Исполнитель
___________________________  _________________     ________________________
       (должность,            (М.П., подпись)       (расшифровка подписи)
   контактный телефон)

Приложение N 4
к Порядку конкурсного отбора
государственных программ субъектов
Российской Федерации в области
мелиорации либо подпрограмм,
которые реализуются в составе
государственных программ субъектов
Российской Федерации соответствующей
отрасли или мероприятий в других
государственных программах
субъектов Российской Федерации

(рекомендуемый образец)

                                  РЕЕСТР
           объектов строительства, реконструкции и технического
       перевооружения мелиоративных систем общего и индивидуального
           пользования и отдельно расположенных гидротехнических
              сооружений, принадлежащих сельскохозяйственным
        товаропроизводителям на праве собственности или переданных
           им в пользование в установленном порядке на ____ год
             _________________________________________________
               (наименование субъекта Российской Федерации)
N п/п
Наименование Сельскохозяйственного товаропроизводителя, объекта
Реквизиты положительного заключения государственной экспертизы проектной документации <*>
Срок строительства <**>
Мощность объекта, га
Сметная стоимость, тыс. рублей
Общий объем инвестиций сельскохозяйственных товаропроизводителей в ____ г., тыс. рублей
Объем субсидий сельскохозяйственным товаропроизводителям из бюджета субъекта Российской Федерации в ____ г., тыс. рублей
Ввод в эксплуатацию мелиорируемых земель в ____ г., га
Удельные затраты на 1 га (тыс. рублей/га) (графа 7/графа 9)
Состав инвестиционного проекта (под производством сельскохозяйственной продукции)
Применяемые инновационные технологии
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Всего по мероприятию
в том числе:
1.1
орошение всего: <***>
1.1.1
новое строительство, в том числе:
с применением широкозахватных дождевальных машин
капельное орошение многолетних насаждений
капельное орошение и микродождевание овощных культур
другие виды орошения
1.1.2
реконструкция, в том числе
с применением широкозахватных дождевальных машин
капельное орошение многолетних насаждений
капельное орошение и микродождевание
овощных культур
другие виды орошения
1.1.3
техническое перевооружение
с применением широкозахватных дождевальных машин
капельное орошение многолетних насаждений
капельное орошение и микродождевание овощных культур
другие виды орошения
1.2
осушение всего: <***>
1.2.1
новое строительство, в том числе:
строительство закрытой дренажной системы
строительство
открытой дренажной системы
другие виды осушения
1.2.2
реконструкция
1.2.3
техническое перевооружение
    --------------------------------
    <*> При отсутствии документа указываются сроки его получения.
    <**>   Указывается   год   начала   -   год   завершения  строительства
(реконструкции,   технического   перевооружения).
    <***> Перечень объектов формируется по направлениям расходов.

Руководитель                 _________________     ________________________
органа исполнительной власти  (М.П., подпись)       (расшифровка подписи)

Исполнитель
___________________________  _________________     ________________________
       (должность,            (М.П., подпись)       (расшифровка подписи)
   контактный телефон)