См. Документы Министерства налогов и сборов Российской Федерации
МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО НАЛОГАМ И СБОРАМ
ПРИКАЗ
от 15 января 2002 г. N БГ-3-23/13
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ
ИНОСТРАННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ НА ВОЗВРАТ СУММ НАЛОГОВ,
УДЕРЖАННЫХ У ИСТОЧНИКА ВЫПЛАТЫ
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В целях реализации положений статьи 312 главы 25 "Налог на прибыль организаций" части второй Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 33 (часть I), ст. 3413) приказываю:
1. Утвердить форму N 1011DТ (2002) "Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с доходов от источников в Российской Федерации (кроме дивидендов и процентов)" (приложение N 1) и форму N 1012DT (2002) "Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с дивидендов и процентов от источников в Российской Федерации" (приложение N 2).
2. Управлениям Министерства Российской Федерации по налогам и сборам по субъектам Российской Федерации довести данный Приказ до нижестоящих налоговых органов и до налогоплательщиков и обеспечить в практической работе применение форм Заявлений, утвержденных настоящим Приказом.
3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя Министра Российской Федерации по налогам и сборам В.В. Гусева.
Министр
Российской Федерации
по налогам и сборам
Г.И.БУКАЕВ
Приложение N 1
к Приказу МНС России
от 15.01.2002 N БГ-3-23/13
Форма 1011DT(2002)
"Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов,
удержанных с доходов от источников в Российской Федерации
(кроме дивидендов и процентов)" (в МНС России)
Исключена в части направления в МНС РФ. - Приказ ФНС РФ от 21.10.2008 N ММ-3-3/478@.
В налоговый орган Российской Федерации _______________ N ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерации (СССР) и _______________________________________________
┌────────────────────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────┐
│ Форма 1011DT(2002) │ ЗАЯВЛЕНИЕ │за │
│ МНС России │ иностранной организации на │ ┌─┐ │
│ │возврат сумм налогов, удержанных │200│ │ │
│ │ с доходов от источников в │ └─┘ │
│ │ Российской Федерации (кроме │ │
│ │ дивидендов и процентов) │ │
├────────────────────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────┤
│1. Иностранное лицо │
│ │
│ Наименование ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ │ ││
│ │ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────┘│
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Полный адрес ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ Страна ┌───────────────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │
│ └───────────────────────────┘ └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Полное наиме- ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ нование, ад- │ │ │
│ рес, телефон └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Сведения о доходе │
│ │
│ Вид дохода ┌─────────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────────────────┘ └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Лицо, выплачивающее Наименование ┌───────────────────────────────────────┐ │
│ доход │ │ │
│ └───────────────────────────────────────┘ │
│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └───────────────────────────────────────┘ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ КПП ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней ┌─┐ ┌─┐ │
│организацией иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым ┌─┐ ┌─┐ │
│по отношению к иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Договор Номер ┌──────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────────┤
│Общая сумма дохода до │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Код валюты <*> │
│удержания налога (в ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│целых единицах валюты)│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ┌─┬─┬─┐ │
│ │Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ │ │ │
│ │начисления │ │ │ │ │ │ ││ └─┴─┴─┘ │
│ │дохода └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │
├──────────────────────┼─────────────────────────┤ │
│ Сумма удержанного │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │
│ налога ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │
├──────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────┤
│ Сумма налога, │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Ставка налога ┌─┬─┐ │
│ подлежащая удержанию ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │
│ по Соглашению │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┘ │
├──────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────────┤
│Общая сумма налога, подлежащая возврату ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение на __ страницах
--------------------------------
<*> - по справочнику "BIC directory"
<**> - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающемся у Заявителя
Форма 1011DT(2002) Стр. 2
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4. Банк получателя платежа │ │ │ │ Наименование ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐│ │ │ ││ │ │ ││ │ └─────────────────────────────────────────────────────────┘│ │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Полный адрес ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │ │ Страна ┌───────────────────────────┐ Код ┌─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────────────────┘ └─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Заявляю, что: │ │ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │ │Федерации; │ │ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │ │фактическое право на получение этих доходов. │ │ │ │ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │ │ │ │┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ │ ││ │ │ │ Должность │ ││ │ Печать └───────────────────────────────────┘ │ ││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │ ││ │ │ │ Имя │ ││ │ └───────────────────────────────────┘ │ │└────────────┘ ┌────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ Подпись │ │ │ │ │ │ │ Дата │ │ └────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ___________│ │ лицом с постоянным местопребыванием в ___________________________________│ │ название страны │ │ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │ │ Российской Федерацией и │ │ _________________________________________________________________________│ │ название страны │ │ Заявленные доходы подлежат ┌─┐ │ │ │ │ │ │ └─┘ налогообложению в стране постоянного │ │ не подлежат ┌─┐ местопребывания (отметить ┌─┐) │ │ │ │ │Х│ │ │ └─┘ └─┘ │ │┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ Дата и место │ ││ │ │ │ заполнения │ ││ │ Печать └───────────────────────────────────┘ │ ││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │ ││ │ │ │ Подпись │ ││ │ └───────────────────────────────────┘ │ │└────────────┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Подлежит возврату Сумма цифрами ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Сумма прописью ┌───────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ │ │ │ └───────────────────────────────────────────────────────┘ │ │ Начальник / Зам. начальника Печать ┌──────────────┐│ │ налогового органа │ ││ │ ┌────────────────────────┐ ┌──────────┐ │ ││ │ │ │ Подпись │ │ Дата │ ││ │ └────────────────────────┘ └──────────┘ │ ││ ├─────────────────────────────────────────────────────────── │ ││ │ Возврат произведен Сумма ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └──────────────┘│ │Подпись должностного лица Дата │ │┌────────────────────────────┐ ┌──────────┐ │ ││ │ │ │ │ │└────────────────────────────┘ └──────────┘ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
В уполномоченный налоговый орган Заявителя
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и ______________________________________________
______________________________________________
┌────────────────────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────┐ │ Форма 1011DT(2002) │ ЗАЯВЛЕНИЕ │за │ │ МНС России │ иностранной организации на │ ┌─┐ │ │ │возврат сумм налогов, удержанных │200│ │ │ │ │ с доходов от источников в │ └─┘ │ │ │ Российской Федерации (кроме │ │ │ │ дивидендов и процентов) │ │ ├────────────────────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────┤ │1. Иностранное лицо │ │ │ │ Наименование ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐│ │ │ ││ │ │ ││ │ └─────────────────────────────────────────────────────────┘│ │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Полный адрес ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │ │ Страна ┌───────────────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────────────────┘ └─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │ │ Полное наиме- ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ нование, ад- │ │ │ │ рес, телефон └────────────────────────────────────────────────────────┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │3. Сведения о доходе │ │ │ │ Вид дохода ┌─────────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────┘ └─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Лицо, выплачивающее Наименование ┌───────────────────────────────────────┐ │ │ доход │ │ │ │ └───────────────────────────────────────┘ │ │ Полный адрес ┌───────────────────────────────────────┐ │ │ │ │ │ │ └───────────────────────────────────────┘ │ │ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ КПП ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней ┌─┐ ┌─┐ │ │организацией иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │ │ └─┘ └─┘ │ │Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым ┌─┐ ┌─┐ │ │по отношению к иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │ │ └─┘ └─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Договор Номер ┌──────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────────┤ │Общая сумма дохода до │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Код валюты <*> │ │удержания налога (в ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │целых единицах валюты)│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ┌─┬─┬─┐ │ │ │Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ │ │ │ │ │начисления │ │ │ │ │ │ ││ └─┴─┴─┘ │ │ │дохода └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ ├──────────────────────┼─────────────────────────┤ │ │ Сумма удержанного │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ налога ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ ├──────────────────────┼─────────────────────────┴───────────────────────────┤ │ Сумма налога, │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐ │ │ подлежащая удержанию ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по Соглашению │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │ ├──────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────┤ │Общая сумма налога, подлежащая возврату ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение на __ страницах
--------------------------------
<*> - по справочнику "BIC directory"
<**> - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающемся у Заявителя
Форма 1011DT(2002) Стр. 2
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4. Банк получателя платежа │ │ │ │ Наименование ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐│ │ │ ││ │ │ ││ │ └─────────────────────────────────────────────────────────┘│ │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Полный адрес ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │ │ Страна ┌───────────────────────────┐ Код ┌─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────────────────┘ └─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Заявляю, что: │ │ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │ │Федерации; │ │ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │ │фактическое право на получение этих доходов. │ │ │ │ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │ │ │ │┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ │ ││ │ │ │ Должность │ ││ │ Печать └───────────────────────────────────┘ │ ││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │ ││ │ │ │ Имя │ ││ │ └───────────────────────────────────┘ │ │└────────────┘ ┌───────────────────────────────────┐ │ │ │ │ Подпись │ │ └───────────────────────────────────┘ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Дата │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ___________│ │ лицом с постоянным местопребыванием в ___________________________________│ │ название страны │ │ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │ │ Российской Федерацией и │ │ _________________________________________________________________________│ │ название страны │ │ Заявленные доходы подлежат ┌─┐ │ │ │ │ │ │ └─┘ налогообложению в стране постоянного │ │ не подлежат ┌─┐ местопребывания (отметить ┌─┐) │ │ │ │ │Х│ │ │ └─┘ └─┘ │ │┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ Дата и место │ ││ │ │ │ заполнения │ ││ │ Печать └───────────────────────────────────┘ │ ││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │ ││ │ │ │ Подпись │ ││ │ └───────────────────────────────────┘ │ │└────────────┘ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Заявителю ________________________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и ______________________________________________
______________________________________________
┌────────────────────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────┐ │ Форма 1011DT(2002) │ ЗАЯВЛЕНИЕ │за │ │ МНС России │ иностранной организации на │ ┌─┐ │ │ │возврат сумм налогов, удержанных │200│ │ │ │ │ с доходов от источников в │ └─┘ │ │ │ Российской Федерации (кроме │ │ │ │ дивидендов и процентов) │ │ ├────────────────────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────┤ │1. Иностранное лицо │ │ │ │ Наименование ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐│ │ │ ││ │ │ ││ │ └─────────────────────────────────────────────────────────┘│ │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Полный адрес ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │ │ Страна ┌───────────────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────────────────┘ └─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │ │ Полное наиме- ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ нование, ад- │ │ │ │ рес, телефон └────────────────────────────────────────────────────────┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │3. Сведения о доходе │ │ │ │ Вид дохода ┌─────────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────┘ └─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Лицо, выплачивающее Наименование ┌───────────────────────────────────────┐ │ │ доход │ │ │ │ └───────────────────────────────────────┘ │ │ Полный адрес ┌───────────────────────────────────────┐ │ │ │ │ │ │ └───────────────────────────────────────┘ │ │ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ КПП ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней ┌─┐ ┌─┐ │ │организацией иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │ │ └─┘ └─┘ │ │Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым ┌─┐ ┌─┐ │ │по отношению к иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │ │ └─┘ └─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Договор Номер ┌──────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────────┤ │Общая сумма дохода до │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Код валюты <*> │ │удержания налога (в ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │целых единицах валюты)│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ┌─┬─┬─┐ │ │ │Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ │ │ │ │ │начисления │ │ │ │ │ │ ││ └─┴─┴─┘ │ │ │дохода └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ ├──────────────────────┼─────────────────────────┤ │ │ Сумма удержанного │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ налога ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ ├──────────────────────┼─────────────────────────┴───────────────────────────┤ │ Сумма налога, │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐ │ │ подлежащая удержанию ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по Соглашению │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │ ├──────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────┤ │Общая сумма налога, подлежащая возврату ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение на __ страницах
--------------------------------
<*> - по справочнику "BIC directory"
<**> - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающемся у Заявителя
Форма 1011DT(2002) Стр. 2
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4. Банк получателя платежа │ │ │ │ Наименование ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐│ │ │ ││ │ │ ││ │ └─────────────────────────────────────────────────────────┘│ │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Полный адрес ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │ │ Страна ┌───────────────────────────┐ Код ┌─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────────────────┘ └─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Заявляю, что: │ │ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │ │Федерации; │ │ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │ │фактическое право на получение этих доходов. │ │ │ │ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │ │ │ │┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ │ ││ │ │ │ Должность │ ││ │ Печать └───────────────────────────────────┘ │ ││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │ ││ │ │ │ Имя │ ││ │ └───────────────────────────────────┘ │ │└────────────┘ ┌───────────────────────────────────┐ │ │ │ │ Подпись │ │ └───────────────────────────────────┘ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Дата │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ___________│ │ лицом с постоянным местопребыванием в ___________________________________│ │ название страны │ │ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │ │ Российской Федерацией и │ │ _________________________________________________________________________│ │ название страны │ │ Заявленные доходы подлежат ┌─┐ │ │ │ │ │ │ └─┘ налогообложению в стране постоянного │ │ не подлежат ┌─┐ местопребывания (отметить ┌─┐) │ │ │ │ │Х│ │ │ └─┘ └─┘ │ │┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ Дата и место │ ││ │ │ │ заполнения │ ││ │ Печать └───────────────────────────────────┘ │ ││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │ ││ │ │ │ Подпись │ ││ │ └───────────────────────────────────┘ │ │└────────────┘ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────┐ │Приложение к Форме 1011DT(2002) │ │┌───────────────────────────────────┐ наименование │ ││ │ иностранной │ │└───────────────────────────────────┘ организации │ │ │ │┌──────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата (из │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ раздела 4) │ │└──────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Лист N └─────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Сведения о доходе │ ├──┐ ┌─────────────────────────────────┐ ┌─┬─┐ │ │1.│ Вид дохода │ │ Номер │ │ │ │ ├──┘ └─────────────────────────────────┘ └─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Лицо, выплачивающее Наименование ┌───────────────────────────────────────┐ │ │ доход │ │ │ │ └───────────────────────────────────────┘ │ │ Полный адрес ┌───────────────────────────────────────┐ │ │ │ │ │ │ └───────────────────────────────────────┘ │ │ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ КПП ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней ┌─┐ ┌─┐ │ │организацией иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │ │ └─┘ └─┘ │ │Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым ┌─┐ ┌─┐ │ │по отношению к иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │ │ └─┘ └─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Договор ┌──────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Номер │ │ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────────┤ │Общая сумма дохода до │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Код валюты │ │удержания налога (в ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │целых единицах валюты)│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ┌─┬─┬─┐ │ │ │Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ │ │ │ │ │начисления │ │ │ │ │ │ ││ └─┴─┴─┘ │ │ │дохода └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ ├──────────────────────┼─────────────────────────┤ │ │ Сумма удержанного │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ налога ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ ├──────────────────────┼─────────────────────────┴───────────────────────────┤ │ Сумма налога, │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐ │ │ подлежащая удержанию ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по Соглашению │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │ ├──┬───────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────┤ │2.│ Вид дохода ┌─────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │ ├──┘ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────┘ └─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Лицо, выплачивающее Наименование ┌───────────────────────────────────────┐ │ │ доход │ │ │ │ └───────────────────────────────────────┘ │ │ Полный адрес ┌───────────────────────────────────────┐ │ │ │ │ │ │ └───────────────────────────────────────┘ │ │ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ КПП ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней ┌─┐ ┌─┐ │ │организацией иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │ │ └─┘ └─┘ │ │Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым ┌─┐ ┌─┐ │ │по отношению к иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │ │ └─┘ └─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Договор Номер ┌──────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────────┤ │Общая сумма дохода до │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Код валюты │ │удержания налога (в ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │целых единицах валюты)│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ┌─┬─┬─┐ │ │ │Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ │ │ │ │ │начисления │ │ │ │ │ │ ││ └─┴─┴─┘ │ │ │дохода └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ ├──────────────────────┼─────────────────────────┤ │ │ Сумма удержанного │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ налога ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ ├──────────────────────┼─────────────────────────┴───────────────────────────┤ │ Сумма налога, │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐ │ │ подлежащая удержанию ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по Соглашению │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │ └──────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘
Форма 1011DT(2002) Стр. 2
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3.│ Вид дохода ┌─────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │ ├──┘ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────┘ └─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Лицо, выплачивающее Наименование ┌───────────────────────────────────────┐ │ │ доход │ │ │ │ └───────────────────────────────────────┘ │ │ Полный адрес ┌───────────────────────────────────────┐ │ │ │ │ │ │ └───────────────────────────────────────┘ │ │ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ КПП ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней ┌─┐ ┌─┐ │ │организацией иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │ │ └─┘ └─┘ │ │Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым ┌─┐ ┌─┐ │ │по отношению к иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │ │ └─┘ └─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Договор Номер ┌──────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────────┤ │Общая сумма дохода до │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Код валюты │ │удержания налога (в ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │целых единицах валюты)│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ┌─┬─┬─┐ │ │ │Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ │ │ │ │ │начисления │ │ │ │ │ │ ││ └─┴─┴─┘ │ │ │дохода └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ ├──────────────────────┼─────────────────────────┤ │ │ Сумма удержанного │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ налога ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ ├──────────────────────┼─────────────────────────┴───────────────────────────┤ │ Сумма налога, │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐ │ │ подлежащая удержанию ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по Соглашению │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │ └──────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Заявляю, что: │ │ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │ │Федерации; │ │ - на дату начисления, указанную в разделе "Сведения о доходе", имелось │ │фактическое право на получение этих доходов. │ │ │ │ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │ │ │ │┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ │ ││ │ │ │ Должность │ ││ │ Печать └───────────────────────────────────┘ │ ││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │ ││ │ │ │ Имя │ ││ │ └───────────────────────────────────┘ │ │└────────────┘ ┌───────────────────────────────────┐ │ │ │ │ Подпись │ │ └───────────────────────────────────┘ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Дата │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение N 2
к Приказу МНС России
от 15.01.2002 N БГ-3-23/13
Форма 1012DT(2002)
"Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов,
Удержанных с дивидендов и процентов от источников
в Российской Федерации" (в МНС России)
Исключена в части направления в МНС РФ. - Приказ ФНС РФ от 21.10.2008 N ММ-3-3/478@.
┌─┬─┬─┬─┐
В налоговый орган Российской Федерации _______________ N │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и ______________________________________________
┌────────────────────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────┐
│ Форма 1012DT(2002) │ ЗАЯВЛЕНИЕ │за │
│ МНС России │ иностранной организации на │ ┌─┐ │
│ │возврат сумм налогов, удержанных │200│ │ │
│ │ с дивидендов и процентов │ └─┘ │
│ │ от источников в │ │
│ │ Российской Федерации │ │
├────────────────────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────┤
│1. Иностранное лицо │
│ │
│ Наименование ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ │ ││
│ │ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────┘│
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Полный адрес ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ Страна ┌───────────────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │
│ └───────────────────────────┘ └─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Полное наиме- ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ нование, ад- │ │ │
│ рес, телефон └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Инвестиции Код валюты <*> ┌─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │
│ Описание ин- ┌────────────────────────────────────────────────┐ └─┴─┴─┘ │
│ вестиции │ │ ┌─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Наименование ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│должника и его │ │ │
│ адрес │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней ┌─┐ ┌─┐ │
│организацией иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым ┌─┐ ┌─┐ │
│по отношению к иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Число акций ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Общий номинал ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата приобре- │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ тения │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ Дата начисления дивидендов, процентов ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├───────────────────────────────────────────┬────────────┴───────────────────┤
│ Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Ставка ┌─┬─┐ │
│ А │ │ │ │ │ │ │ │процента D │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┘ │
├───────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│ Дивиденды от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ дочерней B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │по госу- E │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ компании └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │дарствен- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │ным цен- │
│ │ным бума- │
│ │гам │
├───────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│ Дивиденды от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Другие ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ других C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │проценты F │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ компаний └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├───────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┤
│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Сумма налога по Соглаше- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога по Соглаше- ┌─┬─┐│
│нию │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ нию │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│
├────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┤
│Общая сумма налога, подлежащая возврату │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
└────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┘
Приложение на __ страницах
--------------------------------
<*> - по справочнику "BIC directory"
Форма 1012DT(2002) Стр. 2
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4. Банк получателя платежа │ │ │ │ Наименование ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐│ │ │ ││ │ │ ││ │ └─────────────────────────────────────────────────────────┘│ │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Полный адрес ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │ │ Страна ┌───────────────────────────┐ Код ┌─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────────────────┘ └─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Заявляю, что: │ │ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │ │Федерации; │ │ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │ │фактическое право на получение этих доходов. │ │ │ │ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │ │ │ │┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ │ ││ │ │ │ Должность │ ││ │ Печать └───────────────────────────────────┘ │ ││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │ ││ │ │ │ Имя │ ││ │ └───────────────────────────────────┘ │ │└────────────┘ ┌─────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ Подпись │ │ │ │ │ │ │ Дата │ │ └─────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ___________│ │ лицом с постоянным местопребыванием в ___________________________________│ │ название страны │ │ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │ │ Российской Федерацией и │ │ _________________________________________________________________________│ │ название страны │ │ Заявленные доходы подлежат ┌─┐ │ │ │ │ │ │ └─┘ налогообложению в стране постоянного │ │ не подлежат ┌─┐ местопребывания (отметить ┌─┐) │ │ │ │ │Х│ │ │ └─┘ └─┘ │ │┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ Дата и место │ ││ │ │ │ заполнения │ ││ │ Печать └───────────────────────────────────┘ │ ││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │ ││ │ │ │ Подпись │ ││ │ └───────────────────────────────────┘ │ │└────────────┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Подлежит возврату Сумма цифрами ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Сумма прописью ┌───────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ │ │ │ └───────────────────────────────────────────────────────┘ │ │ Начальник / Зам. начальника Печать ┌──────────────┐│ │ налогового органа │ ││ │ ┌────────────────────────┐ ┌──────────┐ │ ││ │ │ │ Подпись │ │ Дата │ ││ │ └────────────────────────┘ └──────────┘ │ ││ ├─────────────────────────────────────────────────────────── │ ││ │ Возврат произведен Сумма ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └──────────────┘│ │Подпись должностного лица Дата │ │┌────────────────────────────┐ ┌──────────┐ │ ││ │ │ │ │ │└────────────────────────────┘ └──────────┘ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
В Уполномоченный налоговый орган Заявителя __________________________________________________________________ Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и ______________________________________________
┌────────────────────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────┐ │ Форма 1012DT(2002) │ ЗАЯВЛЕНИЕ │за │ │ МНС России │ иностранной организации на │ ┌─┐ │ │ │возврат сумм налогов, удержанных │200│ │ │ │ │ с дивидендов и процентов │ └─┘ │ │ │ от источников в │ │ │ │ Российской Федерации │ │ ├────────────────────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────┤ │1. Иностранное лицо │ │ │ │ Наименование ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐│ │ │ ││ │ │ ││ │ └─────────────────────────────────────────────────────────┘│ │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Полный адрес ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │ │ Страна ┌───────────────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────────────────┘ └─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │ │ Полное наиме- ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ нование, ад- │ │ │ │ рес, телефон └────────────────────────────────────────────────────────┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │3. Инвестиции Код валюты <*> ┌─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ Описание ин- ┌────────────────────────────────────────────────┐ └─┴─┴─┘ │ │ вестиции │ │ ┌─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Наименование ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │должника и его │ │ │ │ адрес │ │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней ┌─┐ ┌─┐ │ │организацией иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │ │ └─┘ └─┘ │ │Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым ┌─┐ ┌─┐ │ │по отношению к иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │ │ └─┘ └─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Число акций ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Общий номинал ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата приобре- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ тения │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ Дата начисления дивидендов, процентов ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├───────────────────────────────────────────┬────────────┴───────────────────┤ │ Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Ставка ┌─┬─┐ │ │ А │ │ │ │ │ │ │ │процента D │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┘ │ ├───────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │ Дивиденды от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ дочерней B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │по госу- E │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ компании └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │дарствен- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ным цен- │ │ │ным бума- │ │ │гам │ ├───────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │ Дивиденды от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Другие ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ других C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │проценты F │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ компаний └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├───────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┤ │Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Сумма налога по Соглаше- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога по Соглаше- ┌─┬─┐│ │нию │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ нию │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│ ├────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┤ │Общая сумма налога, подлежащая возврату │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┘
Приложение на __ страницах
--------------------------------
<*> - по справочнику "BIC directory"
Форма 1012DT(2002) Стр. 2
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4. Банк получателя платежа │ │ │ │ Наименование ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐│ │ │ ││ │ │ ││ │ └─────────────────────────────────────────────────────────┘│ │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Полный адрес ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │ │ Страна ┌───────────────────────────┐ Код ┌─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────────────────┘ └─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Заявляю, что: │ │ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │ │Федерации; │ │ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │ │фактическое право на получение этих доходов. │ │ │ │ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │ │ │ │┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ │ ││ │ │ │ Должность │ ││ │ Печать └───────────────────────────────────┘ │ ││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │ ││ │ │ │ Имя │ ││ │ └───────────────────────────────────┘ │ │└────────────┘ ┌───────────────────────────────────┐ │ │ │ │ Подпись │ │ └───────────────────────────────────┘ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Дата │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ___________│ │ лицом с постоянным местопребыванием в ___________________________________│ │ название страны │ │ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │ │ Российской Федерацией и │ │ _________________________________________________________________________│ │ название страны │ │ Заявленные доходы подлежат ┌─┐ │ │ │ │ │ │ └─┘ налогообложению в стране постоянного │ │ не подлежат ┌─┐ местопребывания (отметить ┌─┐) │ │ │ │ │Х│ │ │ └─┘ └─┘ │ │┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ Дата и место │ ││ │ │ │ заполнения │ ││ │ Печать └───────────────────────────────────┘ │ ││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │ ││ │ │ │ Подпись │ ││ │ └───────────────────────────────────┘ │ │└────────────┘ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Заявителю ________________________________________________________ Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и ______________________________________________
┌────────────────────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────┐ │ Форма 1012DT(2002) │ ЗАЯВЛЕНИЕ │за │ │ МНС России │ иностранной организации на │ ┌─┐ │ │ │возврат сумм налогов, удержанных │200│ │ │ │ │ с дивидендов и процентов │ └─┘ │ │ │ от источников в │ │ │ │ Российской Федерации │ │ ├────────────────────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────┤ │1. Иностранное лицо │ │ │ │ Наименование ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐│ │ │ ││ │ │ ││ │ └─────────────────────────────────────────────────────────┘│ │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Полный адрес ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │ │ Страна ┌───────────────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────────────────┘ └─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │ │ Полное наиме- ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ нование, ад- │ │ │ │ рес, телефон └────────────────────────────────────────────────────────┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │3. Инвестиции Код валюты <*> ┌─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ Описание ин- ┌────────────────────────────────────────────────┐ └─┴─┴─┘ │ │ вестиции │ │ ┌─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Наименование ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │должника и его │ │ │ │ адрес │ │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней ┌─┐ ┌─┐ │ │организацией иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │ │ └─┘ └─┘ │ │Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым ┌─┐ ┌─┐ │ │по отношению к иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │ │ └─┘ └─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Число акций ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Общий номинал ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата приобре- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ тения │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ Дата начисления дивидендов, процентов ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├───────────────────────────────────────────┬────────────┴───────────────────┤ │ Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Ставка ┌─┬─┐ │ │ А │ │ │ │ │ │ │ │процента D │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┘ │ ├───────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │ Дивиденды от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ дочерней B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │по госу- E │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ компании └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │дарствен- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ным цен- │ │ │ным бума- │ │ │гам │ ├───────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │ Дивиденды от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Другие ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ других C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │проценты F │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ компаний └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├───────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┤ │Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Сумма налога по Соглаше- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога по Соглаше- ┌─┬─┐│ │нию │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ нию │ │ ││ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│ ├────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┤ │Общая сумма налога, подлежащая возврату │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┘
Приложение на __ страницах
--------------------------------
<*> - по справочнику "BIC directory"
Форма 1012DT(2002) Стр. 2
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4. Банк получателя платежа │ │ │ │ Наименование ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐│ │ │ ││ │ │ ││ │ └─────────────────────────────────────────────────────────┘│ │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Полный адрес ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │ │ Страна ┌───────────────────────────┐ Код ┌─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────────────────┘ └─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Заявляю, что: │ │ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │ │Федерации; │ │ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │ │фактическое право на получение этих доходов. │ │ │ │ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │ │ │ │┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ │ ││ │ │ │ Должность │ ││ │ Печать └───────────────────────────────────┘ │ ││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │ ││ │ │ │ Имя │ ││ │ └───────────────────────────────────┘ │ │└────────────┘ ┌───────────────────────────────────┐ │ │ │ │ Подпись │ │ └───────────────────────────────────┘ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Дата │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ___________│ │ лицом с постоянным местопребыванием в ___________________________________│ │ название страны │ │ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │ │ Российской Федерацией и │ │ _________________________________________________________________________│ │ название страны │ │ Заявленные доходы подлежат ┌─┐ │ │ │ │ │ │ └─┘ налогообложению в стране постоянного │ │ не подлежат ┌─┐ местопребывания (отметить ┌─┐) │ │ │ │ │Х│ │ │ └─┘ └─┘ │ │┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ Дата и место │ ││ │ │ │ заполнения │ ││ │ Печать └───────────────────────────────────┘ │ ││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │ ││ │ │ │ Подпись │ ││ │ └───────────────────────────────────┘ │ │└────────────┘ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────┐ │Приложение к Форме 1012DT(2002) │ │┌───────────────────────────────────┐ наименование │ ││ │ иностранной │ │└───────────────────────────────────┘ организации │ │ │ │┌──────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата (из │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ раздела 4) │ │└──────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Лист N └─────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┬────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.│ Описание │ ┌─────────────────────────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┐│ ├──┘ инвестиции │ │ │ │ │ │ ││ │ │ └─────────────────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘│ ├───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Наименование │ ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │должника и его │ │ │ │ │ адрес │ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │ ├───────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней ┌─┐ ┌─┐ │ │организацией иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │ │ └─┘ └─┘ │ │Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым ┌─┐ ┌─┐ │ │по отношению к иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │ │ └─┘ └─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Количество акций Общий номинал Дата приобретения │ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────┬─────────────┬───────────────────────┤ │Дата начисления дивидендов, процентов │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Код валюты ┌─┬─┬─┐│ │ ││ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││ │ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┘│ ├──────────────────────────────────────┴────┬────────┴───────────────────────┤ │ Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Ставка ┌─┬─┐ │ │ А │ │ │ │ │ │ │ │процента D │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┘ │ ├─────────────────── ├───────── │ │ Дивиденды от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ дочерней B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │по госу- E │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ компании └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │дарствен- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├─────────────────── │ным цен- │ │ Дивиденды от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ным бума- │ │ других C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │гам │ │ компаний └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ├───────── │ │ │Другие ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │проценты F │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └───────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘ ┌──┬────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.│ Описание │ ┌─────────────────────────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┐│ ├──┘ инвестиции │ │ │ │ │ │ ││ │ │ └─────────────────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘│ ├───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Наименование │ ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │должника и его │ │ │ │ │ адрес │ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │ ├───────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней ┌─┐ ┌─┐ │ │организацией иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │ │ └─┘ └─┘ │ │Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым ┌─┐ ┌─┐ │ │по отношению к иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │ │ └─┘ └─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Количество акций Общий номинал Дата приобретения │ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────┬─────────────┬───────────────────────┤ │Дата начисления дивидендов, процентов │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Код валюты ┌─┬─┬─┐│ │ ││ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││ │ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┘│ ├──────────────────────────────────────┴────┬────────┴───────────────────────┤ │ Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Ставка ┌─┬─┐ │ │ А │ │ │ │ │ │ │ │процента D │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┘ │ ├─────────────────── ├───────── │ │ Дивиденды от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ дочерней B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │по госу- E │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ компании └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │дарствен- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├─────────────────── │ным цен- │ │ Дивиденды от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ным бума- │ │ других C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │гам │ │ компаний └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ├───────── │ │ │Другие ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │проценты F │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └───────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘
Форма 1012DT(2002) стр. 2
┌──┬────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3.│ Описание │ ┌─────────────────────────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┐│ ├──┘ инвестиции │ │ │ │ │ │ ││ │ │ └─────────────────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘│ ├───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Наименование │ ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │должника и его │ │ │ │ │ адрес │ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │ ├───────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней ┌─┐ ┌─┐ │ │организацией иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │ │ └─┘ └─┘ │ │Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым ┌─┐ ┌─┐ │ │по отношению к иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │ │ └─┘ └─┘ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Количество акций Общий номинал Дата приобретения │ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────┬─────────────┬───────────────────────┤ │Дата начисления дивидендов, процентов │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Код валюты ┌─┬─┬─┐│ │ ││ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││ │ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┘│ ├──────────────────────────────────────┴────┬────────┴───────────────────────┤ │ Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Ставка ┌─┬─┐ │ │ А │ │ │ │ │ │ │ │процента D │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┘ │ ├─────────────────── ├───────── │ │ Дивиденды от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ дочерней B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │по госу- E │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ компании └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │дарствен- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├─────────────────── │ным цен- │ │ Дивиденды от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ным бума- │ │ других C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │гам │ │ компаний └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ├───────── │ │ │Другие ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │проценты F │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └───────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Заявляю, что: │ │ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │ │Федерации; │ │ - на дату начисления дивидендов, процентов имелось фактическое право на │ │получение этих доходов. │ │ │ │ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │ │ │ │┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ │ ││ │ │ │ Должность │ ││ │ Печать └───────────────────────────────────┘ │ ││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │ ││ │ │ │ Имя │ ││ │ └───────────────────────────────────┘ │ │└────────────┘ ┌───────────────────────────────────┐ │ │ │ │ Подпись │ │ └───────────────────────────────────┘ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Дата │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
