См. Документы Федеральной службы охраны Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ОХРАНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 16 сентября 2021 г. N 144

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА
ОРГАНИЗАЦИИ И ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО
ГОСУДАРСТВЕННОГО ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО НАДЗОРА НА ОБЪЕКТАХ ОРГАНОВ
ГОСУДАРСТВЕННОЙ ОХРАНЫ И В ОРГАНИЗАЦИЯХ, НАХОДЯЩИХСЯ
В ВЕДЕНИИ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ОХРАНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В соответствии с частью 6 статьи 2 Федерального закона от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" <*>, подпунктом 79 пункта 12 Положения о Федеральной службе охраны Российской Федерации, утвержденного Указом Президента Российской Федерации от 7 августа 2004 г. N 1013 "Вопросы Федеральной службы охраны Российской Федерации" <**>, в целях организации и осуществления федерального государственного энергетического надзора на объектах органов государственной охраны и в организациях, находящихся в ведении Федеральной службы охраны Российской Федерации <***>, приказываю:

--------------------------------

<*> Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, N 31, ст. 5007; 2021, N 24, ст. 4188.

<**> Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 32, ст. 3314; 2018, N 10, ст. 1477.

<***> Абзац второй пункта 1 и пункт 3 статьи 29.1 Федерального закона от 26 марта 2003 г. N 35-ФЗ "Об электроэнергетике" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 13, ст. 1177; 2021, N 24, ст. 4188), пункт 2 части 1 и часть 4 статьи 4.1 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 190-ФЗ "О теплоснабжении" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 31, ст. 4159; 2021, N 27, ст. 5176).

1. Утвердить прилагаемый Порядок организации и осуществления федерального государственного энергетического надзора на объектах органов государственной охраны и в организациях, находящихся в ведении Федеральной службы охраны Российской Федерации.

2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 декабря 2021 г.

Директор
Федеральной службы охраны
Российской Федерации
генерал армии
Д.В.КОЧНЕВ

Утвержден
приказом ФСО России
от 16 сентября 2021 г. N 144

ПОРЯДОК
ОРГАНИЗАЦИИ И ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО
ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО НАДЗОРА НА ОБЪЕКТАХ ОРГАНОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ
ОХРАНЫ И В ОРГАНИЗАЦИЯХ, НАХОДЯЩИХСЯ В ВЕДЕНИИ ФЕДЕРАЛЬНОЙ
СЛУЖБЫ ОХРАНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

I. Общие положения

1. Федеральный государственный энергетический надзор на объектах органов государственной охраны и в организациях, находящихся в ведении Федеральной службы охраны Российской Федерации (далее - государственный надзор, если не оговорено иное), осуществляется Организационно-контрольным управлением Федеральной службы охраны Российской Федерации (ОКУ ФСО России).

2. Должностными лицами, осуществляющими государственный надзор, являются начальник Организационно-контрольного управления Федеральной службы охраны Российской Федерации, а также должностные лица ОКУ ФСО России, в должностные обязанности (регламенты, инструкции) которых входит осуществление государственного надзора (далее - инспекторы).

3. Предметом государственного надзора в сфере электроэнергетики в соответствии с пунктом 2 статьи 29.1 Федерального закона от 26 марта 2003 г. N 35-ФЗ "Об электроэнергетике" являются:

1) соблюдение субъектами электроэнергетики и (или) потребителями электрической энергии, за исключением потребителей электрической энергии, деятельность которых связана с эксплуатацией энергопринимающих устройств, использующихся для бытовых нужд, а также других энергопринимающих устройств, суммарная максимальная мощность которых не превышает 150 киловатт с номинальным напряжением до 1000 вольт, присоединенных к одному источнику электроснабжения, следующих обязательных требований:

требований к обеспечению надежности электроэнергетических систем, надежности и безопасности объектов электроэнергетики и энергопринимающих установок при организации и осуществлении эксплуатации объектов электроэнергетики и энергопринимающих установок потребителей электрической энергии и осуществлении функций по оперативно-диспетчерскому управлению в электроэнергетике, связанных с планированием и производством переключений на объектах электроэнергетики и в энергопринимающих установках потребителей электрической энергии, управлением электроэнергетическим режимом энергосистемы, предотвращением и ликвидацией аварийных электроэнергетических режимов, а также требований к подготовке и подтверждению готовности работников к работе в сфере электроэнергетики;

требований к безопасному ведению работ на объектах электроэнергетики, установленных правилами по охране труда;

требований в области энергосбережения и повышения энергетической эффективности;

особых условий использования земельных участков в границах охранных зон объектов электроэнергетики;

2) соблюдение изготовителем, исполнителем (лицом, выполняющим функции иностранного изготовителя), продавцом требований, установленных техническими регламентами, или обязательных требований, подлежащих применению до дня вступления в силу технических регламентов в соответствии с Федеральным законом от 27 декабря 2002 г. N 184-ФЗ "О техническом регулировании" <*>;

--------------------------------

<*> Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 52, ст. 5140; 2021, N 27, ст. 5179.

3) соблюдение субъектами электроэнергетики, осуществляющими эксплуатацию объектов по производству электрической энергии, функционирующих в режиме комбинированной выработки электрической и тепловой энергии, требований к безопасному ведению работ на объектах теплоснабжения.

4. Предметом государственного надзора в сфере теплоснабжения в соответствии с частью 2 статьи 4.1 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 190-ФЗ "О теплоснабжении" являются:

1) соблюдение теплоснабжающими организациями и теплосетевыми организациями обязательных требований к безопасному ведению работ на объектах теплоснабжения, требований безопасности в сфере теплоснабжения, установленных указанным Федеральным законом, правилами технической эксплуатации объектов теплоснабжения и теплопотребляющих установок, а также правилами по охране труда, касающимися объектов теплоснабжения;

2) соблюдение изготовителем, исполнителем (лицом, выполняющим функции иностранного изготовителя), продавцом требований, установленных техническими регламентами, или обязательных требований, подлежащих применению до дня вступления в силу технических регламентов в соответствии с Федеральным законом от 27 декабря 2002 г. N 184-ФЗ "О техническом регулировании".

5. Объектами государственного надзора являются:

деятельность структурных подразделений ФСО России, Академии ФСО России, подразделений, входящих в их состав (далее - подразделения), организаций, находящихся в ведении ФСО России, их должностных лиц, юридических лиц и индивидуальных предпринимателей в сферах электроэнергетики и теплоснабжения на объектах органов государственной охраны и в организациях, находящихся в ведении ФСО России (далее - контролируемые лица);

продукция, машины, оборудование и (или) устройства, применяемые при осуществлении видов деятельности в сферах электроэнергетики и теплоснабжения, работы и услуги, осуществляемые на объектах электроэнергетики и теплоснабжения контролируемых лиц;

здания, сооружения объектов электроэнергетики и теплоснабжения контролируемых лиц.

При осуществлении государственного надзора проводится оценка соблюдения обязательных требований, установленных:

статьями 5, 7, 8, 12 технического регламента Таможенного союза "О безопасности машин и оборудования" (ТР ТС 010/2011) <*>;

--------------------------------

<*> Технический регламент Таможенного союза "О безопасности машин и оборудования" (ТР ТС 010/2011) принят решением Комиссии Таможенного союза от 18 октября 2011 г. N 823 (официальный сайт Комиссии Таможенного союза (www.tsouz.ru), 21 октября 2011 г.), являющимся обязательным для Российской Федерации в соответствии с Договором об утверждении Евразийского экономического сообщества от 10 октября 2000 г. (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 7, ст. 632), Договором о Евразийском экономическом союзе от 29 мая 2014 г., ратифицированным Федеральным законом от 3 октября 2014 г. N 279-ФЗ "О ратификации Договора о Евразийском экономическом союзе" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2014, N 40, ст. 5310).

статьями 36 и 38 - 40 Федерального закона от 30 декабря 2009 г. N 384-ФЗ "Технический регламент о безопасности зданий и сооружений" <**>.

--------------------------------

<**> Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 1, ст. 5.

6. В отношении объектов теплоснабжения, являющихся опасными производственными объектами I, II, III классов опасности <***>, плановые контрольные (надзорные) мероприятия по соблюдению требований безопасности в сфере теплоснабжения проводятся при осуществлении федерального государственного надзора в области промышленной безопасности <****>.

--------------------------------

<***> Пункт 3 статьи 2 Федерального закона от 21 июля 1997 г. N 116-ФЗ "О промышленной безопасности опасных производственных объектов" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 30, ст. 3588; 2013, N 9, ст. 874).

<****> Часть 7 статьи 4.1 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 190-ФЗ "О теплоснабжении".

7. В целях информационного обеспечения государственного надзора в ОКУ ФСО России ведется учет:

объектов государственного надзора и связанных с ними контролируемых лиц;

сведений о соблюдении контролируемыми лицами обязательных требований, указанных в пунктах 3 и 4 настоящего Порядка;

планирования и (или) проведения мероприятий по осуществлению профилактики рисков причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям, вызванных нарушениями обязательных требований (далее - профилактические мероприятия), контрольных (надзорных) мероприятий;

результатов проведения профилактических мероприятий, контрольных (надзорных) мероприятий.

8. В ходе организации и осуществления информационного обеспечения государственного надзора обеспечивается защита информации, содержащей сведения, составляющие государственную и иную охраняемую законом тайну, и исключается ее передача в открытый доступ, в том числе с помощью информационных систем государственного контроля (надзора), созданных в целях информационного обеспечения государственного контроля (надзора) в соответствии с частью 1 статьи 17 Федерального закона от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации".

II. Проведение контрольных (надзорных) мероприятий

9. При осуществлении государственного надзора проводятся следующие виды контрольных (надзорных) мероприятий:

выездная проверка;

документарная проверка.

10. Срок проведения выездной проверки не должен превышать 10 рабочих дней.

11. В ходе выездных проверок могут совершаться следующие контрольные (надзорные) действия:

осмотр;

опрос;

получение письменных объяснений;

истребование документов;

инструментальное обследование;

экспертиза;

эксперимент.

12. Выездная проверка может проводиться с использованием средств дистанционного взаимодействия, в том числе посредством аудио- или видеосвязи.

13. В ходе документарных проверок могут совершаться следующие контрольные (надзорные) действия:

получение письменных объяснений;

истребование документов.

14. Инспекторы при проведении контрольных (надзорных) мероприятий в пределах своих полномочий и в объеме проводимых контрольных (надзорных) действий пользуются правами в соответствии с частью 2 статьи 29 Федерального закона от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации", в том числе имеют право:

беспрепятственно по предъявлении служебного удостоверения сотрудника органов государственной охраны и копии приказа (выписки из приказа) о проведении контрольного (надзорного) мероприятия посещать территории, здания, помещения, сооружения, расположенные в том числе в границах охранных зон объектов электроэнергетики, а также территории, здания, помещения, сооружения объектов теплоснабжения теплоснабжающих и теплосетевых организаций контролируемых лиц;

привлекать в установленном законодательством Российской Федерации порядке экспертов, экспертные организации к проведению контрольных (надзорных) мероприятий.

15. Должностными лицами ФСО России, уполномоченными на принятие решений о проведении контрольных (надзорных) мероприятий, являются директор Федеральной службы охраны Российской Федерации и его заместители.

16. Контрольные (надзорные) мероприятия проводятся на основании ежегодного плана проведения плановых проверок в органах государственной охраны, утверждаемого директором Федеральной службы охраны Российской Федерации или его заместителем.

Внеплановые контрольные (надзорные) мероприятия проводятся на основании приказа директора Федеральной службы охраны Российской Федерации или его заместителя, изданного по рапорту начальника Организационно-контрольного управления Федеральной службы охраны Российской Федерации.

17. Результатом проведения контрольных (надзорных) мероприятий является составление акта проверки, а в случае выявления фактов нарушений обязательных требований, указанных в пунктах 3 и 4 настоящего Порядка, - предписания об устранении выявленных нарушений обязательных требований (далее - предписание) (рекомендуемый образец приведен в приложении N 1 к настоящему Порядку), которое прилагается к акту проверки. Указанные документы составляются в двух экземплярах.

18. Акт проверки и прилагаемое к нему предписание (при его наличии) оформляются на бумажном носителе в течение 5 рабочих дней после окончания проведения контрольных (надзорных) мероприятий.

19. При проведении осмотра в ходе выездной проверки составляются проверочные листы, оформляемые на бумажном носителе.

20. Оформление результатов контрольного (надзорного) мероприятия и контроль за исполнением прилагаемого к акту проверки предписания (при его наличии) осуществляются инспектором, проводившим контрольное (надзорное) мероприятие.

21. В случае необходимости проведения экспертной оценки технического состояния объектов электроэнергетики, оборудования и устройств при проведении контрольного (надзорного) мероприятия приостановление эксплуатации и ввод в работу указанных объектов, оборудования и устройств осуществляются с соблюдением требований Правил оперативно-диспетчерского управления в электроэнергетике, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 27 декабря 2004 г. N 854 <*>, Правил вывода объекта электроэнергетики в ремонт и из эксплуатации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 января 2021 г. N 86 <**>.

--------------------------------

<*> Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 52, ст. 5518; 2021, N 6, ст. 985.

<**> Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 6, ст. 985.

22. При проведении выездных проверок инспекторы при фиксации доказательств нарушений обязательных требований, указанных в пунктах 3 и 4 настоящего Порядка, могут использовать фотосъемку, аудио- и видеозапись.

Решение об использовании фотосъемки, аудио- и видеозаписи для фиксации доказательств нарушения обязательных требований, указанных в пунктах 3 и 4 настоящего Порядка, при проведении выездных и документарных проверок принимается инспектором самостоятельно.

23. При осуществлении видеозаписи на ней фиксируются дата, время и место ее проведения, а также характеристика выявленных нарушений обязательных требований, указанных в пунктах 3 и 4 настоящего Порядка, и (или) признаков их нарушений.

Фотографии, аудио- и видеозаписи, используемые для фиксации доказательств, должны позволять однозначно идентифицировать объект фиксации, отражающий нарушение обязательных требований, указанных в пунктах 3 и 4 настоящего Порядка.

Электронные носители информации, содержащие фотографии, аудио- и видеофайлы, приобщаются к акту проверки.

III. Проведение профилактических мероприятий

24. При осуществлении государственного надзора проведение профилактических мероприятий является приоритетным по отношению к проведению контрольных (надзорных) мероприятий.

25. При осуществлении государственного надзора проводятся следующие виды профилактических мероприятий:

информирование;

обобщение правоприменительной практики;

объявление предостережения.

Вид профилактического мероприятия в отношении контролируемого лица определяется начальником Организационно-контрольного управления Федеральной службы охраны Российской Федерации.

26. ОКУ ФСО России осуществляет информирование контролируемых лиц по вопросам соблюдения обязательных требований, указанных в пунктах 3 и 4 настоящего Порядка.

27. Обобщение правоприменительной практики осуществляется ОКУ ФСО России в целях решения следующих задач:

выявление типичных нарушений обязательных требований, указанных в пунктах 3 и 4 настоящего Порядка, причин, факторов и условий, способствующих возникновению указанных нарушений;

анализ случаев причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям, выявление источников и факторов риска причинения вреда (ущерба).

28. Доклад по итогам обобщения правоприменительной практики по осуществлению государственного надзора подготавливается ОКУ ФСО России один раз в год с последующим докладом директору Федеральной службы охраны Российской Федерации и доводится до контролируемых лиц.

29. При наличии в ОКУ ФСО России сведений о готовящихся нарушениях обязательных требований, указанных в пунктах 3 и 4 настоящего Порядка, а также о признаках их нарушений должностные лица, осуществляющие государственный надзор, направляют контролируемому лицу предостережение о недопустимости нарушения обязательных требований (рекомендуемый образец приведен в приложении N 2 к настоящему Порядку) с предложением мер по обеспечению соблюдения обязательных требований.

30. Контролируемое лицо после получения предостережения о недопустимости нарушения обязательных требований вправе направить в ОКУ ФСО России возражение в отношении указанного предостережения.

31. Возражение контролируемого лица направляется в ОКУ ФСО России не позднее 5 рабочих дней с даты получения предостережения о недопустимости нарушения обязательных требований.

32. ОКУ ФСО России рассматривает возражение и по итогам его рассмотрения направляет контролируемому лицу мотивированный ответ в течение 20 рабочих дней с даты получения возражения.

IV. Обжалование решений, действий (бездействия) должностных
лиц, осуществляющих государственный надзор

33. Решения и (или) действия (бездействие) должностных лиц, осуществляющих государственный надзор, принятые и осуществляемые в ходе государственного надзора, могут быть обжалованы.

34. Правом на обжалование решений и (или) действий (бездействия) должностных лиц, осуществляющих государственный надзор, принятых и осуществляемых в ходе государственного надзора, обладает контролируемое лицо, в отношении которого приняты решения или совершены действия (бездействие), указанные в части 4 статьи 40 Федерального закона от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации".

35. Жалоба подлежит рассмотрению ОКУ ФСО России в течение 20 рабочих дней со дня ее регистрации.

36. При обжаловании решений руководства ОКУ ФСО России жалоба рассматривается директором Федеральной службы охраны Российской Федерации или его заместителем.

Приложение N 1
к Порядку (пункт 17),
утвержденному приказом ФСО России
от 16 сентября 2021 г. N 144

Рекомендуемый образец

                                                                Экз. N ____

                         ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ОХРАНЫ
                           РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

___________________________________________________________________________
   (наименование подразделения, осуществляющего государственный надзор)

                             109012, г. Москва

                                ПРЕДПИСАНИЕ
        об устранении выявленных нарушений обязательных требований
                                  N ____
                          "__" __________ 20__ г.

___________________________________________________________________________
                            (место составления)

    В  период  с  "__"  __________  20__  г.  по  "__"  __________  20__ г.
должностными лицами, осуществляющими государственный надзор:
N п/п
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Наименование должности
при участии:
N п/п
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Наименование должности
в присутствии: ____________________________________________________________
                    (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
  руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя
 лица, в отношении которого проведено контрольное (надзорное) мероприятие)
проведено _________________ контрольное (надзорное) действие ______________
          (указывается вид)                                      (полное
___________________________________________________________________________
   наименование подразделения (юридического лица), в отношении которого
              проведено контрольное (надзорное) мероприятие)
по соблюдению обязательных требований.
    В   ходе  проведения  контрольного  (надзорного)  мероприятия  выявлены
нарушения следующих обязательных требований:
N п/п
Описание выявленного нарушения
Нормативный правовой акт (наименование органа (органов), его издавшего, вид, наименование, дата подписания (утверждения) и номер), а также положение этого акта (пункт, статья), требование которого нарушено (не соблюдено)
Лица, допустившие нарушение
Срок устранения нарушения
    Подписи инспекторов:
_________________________________________________   _______________________
      (фамилия, имя, отчество (при наличии)                (подпись)
_________________________________________________   _______________________
      (фамилия, имя, отчество (при наличии)                (подпись)

    Подписи   должностных  лиц,  участвовавших  в  контрольном  (надзорном)
мероприятии:

_________________________________________________   _______________________
      (фамилия, имя, отчество (при наличии)                (подпись)
_________________________________________________   _______________________
      (фамилия, имя, отчество (при наличии)                (подпись)

    С предписанием ознакомлен, экземпляр N ___ предписания на руки получил.
___________________________________________________________________________
       (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя
___________________________________________________________________________
  (начальника) подразделения, иного должностного лица или уполномоченного
представителя лица, в отношении которого проведено контрольное (надзорное)
                               мероприятие)

___________________________                         _______________________
    (число, месяц, год)                                    (подпись)

    От  ознакомления с предписанием руководитель (начальник) подразделения,
иное  должностное  лицо  или уполномоченный представитель лица, в отношении
которого проведено контрольное (надзорное) мероприятие, отказался.
___________________________________________________________________________
         (фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица,
                  осуществляющего государственный надзор)

___________________________                         _______________________
    (число, месяц, год)                                    (подпись)

Приложение N 2
к Порядку (пункт 29),
утвержденному приказом ФСО России
от 16 сентября 2021 г. N 144

Рекомендуемый образец

                                                                Экз. N ____

                         ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ОХРАНЫ
                           РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
___________________________________________________________________________
   (наименование подразделения, осуществляющего государственный надзор)

                             109012, г. Москва

                              ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ
            о недопустимости нарушения обязательных требований
                                  N ____
                          "__" __________ 20__ г.

___________________________________________________________________________
                            (место составления)

    В  период  с  "__"  __________  20__  г.  по  "__"  __________  20__ г.
должностными лицами, осуществляющими государственный надзор:
N п/п
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Наименование должности
при участии:
N п/п
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Наименование должности
в присутствии: ____________________________________________________________
                    (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
  руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя
  лица, в отношении которого проведено контрольное (надзорное) действие)
проведено _________________ контрольное (надзорное) действие ______________
          (указывается вид)                                      (полное
___________________________________________________________________________
   наименование подразделения (юридического лица), в отношении которого
                проведено контрольное (надзорное) действие)
по соблюдению обязательных требований.
    В  ходе проведения контрольного (надзорного) действия получены сведения
о  готовящихся нарушениях обязательных требований и (или) выявлены признаки
нарушений обязательных требований:
N п/п
Описание признаков нарушений обязательных требований
Нормативный правовой акт (наименование органа (органов), его издавшего, вид, наименование, дата подписания (утверждения) и номер), информация о конкретных действиях (бездействии), которые могут привести или приводят к нарушению обязательных требований
Описание мер по обеспечению соблюдения обязательных требований
Срок выполнения мер по обеспечению соблюдения обязательных требований
    Подписи должностных лиц, осуществляющих государственный надзор:
_________________________________________________   _______________________
      (фамилия, имя, отчество (при наличии)                (подпись)
_________________________________________________   _______________________
      (фамилия, имя, отчество (при наличии)                (подпись)

    С предостережением ознакомлен, экземпляр N ____ предостережения на руки
получил.
___________________________________________________________________________
   (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя, иного
___________________________________________________________________________
   должностного лица или уполномоченного представителя лица, в отношении
             которого проведено профилактическое мероприятие)

___________________________                         _______________________
    (число, месяц, год)                                    (подпись)