См. Документы Федеральной службы исполнения наказаний

МИНИСТЕРСТВО ЮСТИЦИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ИСПОЛНЕНИЯ НАКАЗАНИЙ

ПРИКАЗ
от 30 декабря 2021 г. N 1192

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА
ОРГАНИЗАЦИИ И ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО
НАДЗОРА В ОБЛАСТИ ПРОМЫШЛЕННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ НА ОБЪЕКТАХ
УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В соответствии с частью 6 статьи 2 Федерального закона от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, N 31, ст. 5007; 2021, N 24, ст. 4188), пунктом 2 статьи 5, подпунктом "б" пункта 1 и пунктом 4 статьи 16 Федерального закона от 21 июля 1997 г. N 116-ФЗ "О промышленной безопасности опасных производственных объектов" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 30, ст. 3588; 2021, N 24, ст. 4188), абзацем шестым подпункта 2 пункта 7 Положения о Федеральной службе исполнения наказаний, утвержденного Указом Президента Российской Федерации от 13.10.2004 N 1314 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 42, ст. 4109; 2013, N 26, ст. 3314), в целях организации и осуществления федерального государственного надзора в области промышленной безопасности на объектах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации приказываю:

1. Утвердить Порядок организации и осуществления федерального государственного надзора в области промышленной безопасности на объектах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации согласно приложению к настоящему приказу.

2. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя директора ФСИН России генерал-лейтенанта внутренней службы Степаненко Р.А.

Директор
генерал-полковник
внутренней службы
А.А.ГОСТЕВ

Приложение

Утверждено
приказом ФСИН России
от 30 декабря 2021 г. N 1192

ПОРЯДОК
ОРГАНИЗАЦИИ И ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО
НАДЗОРА В ОБЛАСТИ ПРОМЫШЛЕННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ НА ОБЪЕКТАХ
УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

I. Общие положения

1. Федеральный государственный надзор в области промышленной безопасности на объектах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации (далее - федеральный государственный надзор) осуществляется ФСИН России и кустовыми инспекциями технического надзора уголовно-исполнительной системы Российской Федерации (далее - КИТН УИС) территориальных органов ФСИН России (далее - органы надзора).

2. Предметом федерального государственного надзора в соответствии с пунктом 2 статьи 16 Федерального закона от 21 июля 1997 г. N 116-ФЗ "О промышленной безопасности опасных производственных объектов" (далее - Федеральный закон N 116-ФЗ) являются:

а) соблюдение территориальными органами ФСИН России, учреждениями, исполняющими наказания, следственными изоляторами, предприятиями, специально созданными для обеспечения деятельности уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, научно-исследовательскими, проектными, медицинскими, образовательными и иными организациями, входящими в уголовно-исполнительную систему Российской Федерации (далее - учреждения и (или) органы УИС) в процессе осуществления деятельности в области промышленной безопасности обязательных требований в области промышленной безопасности, установленных Федеральным законом N 116-ФЗ, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе:

требований к безопасному ведению работ, в том числе требований, связанных с пользованием недрами, на опасных производственных объектах;

требований промышленной безопасности к эксплуатации опасных производственных объектов, применяемых на них технических устройств, а также зданий и сооружений на опасных производственных объектах;

требований обоснования безопасности опасного производственного объекта в случае, если деятельность в области промышленной безопасности осуществляется учреждениями и органами УИС с применением такого обоснования безопасности;

требований, включая требования пожарной безопасности, для ведения подземных горных работ, при производстве, транспортировке, хранении, использовании и утилизации взрывчатых материалов промышленного назначения на опасных производственных объектах;

лицензионных требований к деятельности по эксплуатации взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов I - III классов опасности <1>;

--------------------------------

<1> Пункт 3 статьи 2 Федерального закона N 116-ФЗ.

б) соблюдение изготовителем, исполнителем (лицом, выполняющим функции иностранного изготовителя), продавцом требований, установленных техническими регламентами, или обязательных требований, подлежащих применению до дня вступления в силу технических регламентов в соответствии с Федеральным законом от 27 декабря 2002 г. N 184-ФЗ "О техническом регулировании" <2>.

--------------------------------

<2> Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 52, ст. 5140; 2021, N 27, ст. 5179.

3. При осуществлении федерального государственного надзора осуществляется оценка соблюдения требований технических регламентов и обязательных требований, подлежащих применению до вступления в силу технических регламентов, соблюдение которых оценивается при осуществлении федерального государственного надзора в области промышленной безопасности, приведенных в приложении к Положению о федеральном государственном надзоре в области промышленной безопасности, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2021 г. N 1082 <3> (далее - Положение о федеральном государственном надзоре в области промышленной безопасности).

--------------------------------

<3> Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 28, ст. 5512.

4. Объектами федерального государственного надзора являются:

деятельность учреждений и органов УИС, их должностных лиц, юридических лиц в области промышленной безопасности на объектах, подведомственных Федеральной службе исполнения наказаний (далее - контролируемые лица);

продукция, указанная в приложении к Положению о федеральном государственном надзоре в области промышленной безопасности, применяемая при осуществлении видов деятельности в области промышленной безопасности на опасных производственных объектах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, работы и услуги, осуществляемые на опасных производственных объектах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации;

здания и сооружения на опасных производственных объектах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, технические устройства, применяемые на опасных производственных объектах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации.

5. Федеральный государственный надзор осуществляется посредством профилактики нарушений обязательных требований, организации и проведения контрольных (надзорных) мероприятий и принятия предусмотренных законодательством Российской Федерации мер по пресечению нарушений обязательных требований.

II. Организация контрольных (надзорных) мероприятий
при осуществлении федерального государственного надзора

6. При осуществлении федерального государственного надзора проводятся следующие виды контрольных (надзорных) мероприятий:

выездная проверка;

документарная проверка.

7. Срок проведения выездной или документарной проверки не должен превышать 10 рабочих дней со дня начала ее проведения.

8. Выездная проверка может проводиться с использованием средств дистанционного взаимодействия, в том числе посредством аудио- или видеосвязи.

9. В ходе выездных проверок могут совершаться следующие контрольные (надзорные) действия:

осмотр;

опрос;

получение письменных объяснений;

истребование документов;

инструментальное обследование;

экспертиза;

эксперимент.

10. В ходе документарных проверок могут совершаться следующие контрольные (надзорные) действия:

получение письменных объяснений;

истребование документов;

экспертиза.

11. Сотрудники органов надзора при проведении контрольных (надзорных) мероприятий в пределах своих полномочий и в объеме проводимых контрольных (надзорных) действий пользуются правами в соответствии с частью 2 статьи 29 Федерального закона от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 248-ФЗ), в том числе имеют право:

беспрепятственно по предъявлении служебного удостоверения посещать опасные производственные объекты уголовно-исполнительной системы и проводить обследования используемых учреждениями и органами УИС при осуществлении своей деятельности в области промышленной безопасности зданий, помещений, сооружений, технических устройств, оборудования и материалов;

привлекать в установленном законодательством Российской Федерации порядке экспертов, экспертные организации к проведению контрольных (надзорных) мероприятий.

12. Должностным лицом ФСИН России, уполномоченным на принятие решений о проведении контрольных (надзорных) мероприятий, является заместитель директора ФСИН России, осуществляющий координацию и контроль деятельности в области промышленной безопасности.

13. Контрольные (надзорные) мероприятия проводятся в соответствии с ежегодным планом проведения плановых проверок учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации при осуществлении федерального государственного надзора в области промышленной безопасности (далее - план проведения плановых проверок), утверждаемым заместителем директора ФСИН России, осуществляющим координацию и контроль деятельности в области промышленной безопасности, не позднее 25 декабря года, предшествующего году проведения контрольных (надзорных) мероприятий.

План проведения плановых проверок разрабатывается структурным подразделением ФСИН России, обеспечивающим реализацию полномочий ФСИН России по осуществлению федерального государственного надзора, на основании предложений территориальных органов ФСИН России, представленных в срок до 1 ноября года, предшествующего году проведения контрольных (надзорных) мероприятий (рекомендуемый образец приведен в приложении N 1 к настоящему Порядку).

14. Утвержденный план проведения плановых проверок в срок до 30 декабря года, предшествующего году проведения контрольных (надзорных) мероприятий, размещается на официальном сайте ФСИН России в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (далее - сеть Интернет), за исключением информации, свободное распространение которой запрещено или ограничено в соответствии с законодательством Российской Федерации.

15. Изменения в план проведения плановых проверок вносятся по решению заместителя директора ФСИН России, осуществляющего координацию и контроль деятельности в области промышленной безопасности, по ходатайству начальника структурного подразделения ФСИН России, обеспечивающего реализацию полномочий ФСИН России по осуществлению федерального государственного надзора, или начальника территориального органа ФСИН России.

16. Внеплановые контрольные (надзорные) мероприятия проводятся на основании решения заместителя директора ФСИН России, осуществляющего координацию и контроль деятельности в области промышленной безопасности, по ходатайству начальника структурного подразделения ФСИН России, обеспечивающего реализацию полномочий ФСИН России по осуществлению федерального государственного надзора, или начальника территориального органа ФСИН России.

17. По результатам контрольного (надзорного) мероприятия должностным лицом (должностными лицами) органа надзора, осуществляющим (осуществляющими) проверку, составляется акт-предписание проверки соблюдения требований промышленной безопасности (далее - акт-предписание) (рекомендуемый образец приведен в приложении N 2 к настоящему Порядку). Акт-предписание составляется в двух экземплярах.

18. Акт-предписание оформляется на бумажном носителе в течение 5 рабочих дней после дня окончания проведения контрольных (надзорных) мероприятий.

19. В ходе выездной проверки может быть проведен эксперимент с использованием тест-ситуации (объявление учебной тревоги), имитирующей возникновение аварии на опасном производственном объекте, направленной на проверку готовности учреждения или органа УИС, эксплуатирующего опасные производственные объекты, к действиям по локализации и ликвидации последствий аварии в соответствии с планом мероприятий по локализации и ликвидации последствий аварий на опасных производственных объектах.

20. Эксперимент проводится без остановки технологических процессов на опасном производственном объекте в течение 1 рабочего дня в пределах срока, отведенного для проведения выездной проверки.

21. Результаты эксперимента оформляются протоколом о проведении эксперимента, который прикладывается к акту-предписанию.

22. Оформление результатов контрольного (надзорного) мероприятия и контроль за исполнением акта-предписания осуществляются должностным лицом органа надзора, проводившим контрольное (надзорное) мероприятие.

23. При проведении выездных и документарных проверок должностные лица органов надзора для фиксации доказательств нарушений обязательных требований могут использовать фотосъемку, аудио- и видеозапись, иные способы фиксации доказательств.

Решение об использовании фотосъемки, аудио- и видеозаписи, иных способов фиксации доказательств нарушения обязательных требований принимается должностным лицом органа надзора самостоятельно.

24. При осуществлении видеозаписи при проведении проверки фиксируются дата, время и место ее проведения, а также характеристика выявленных нарушений.

Фотографии, аудио- и видеозаписи, используемые для фиксации доказательств, должны позволять однозначно идентифицировать объект фиксации, отражающий нарушение обязательных требований. Фотографии, аудио- и видеозаписи, используемые для доказательств нарушений обязательных требований, прикладываются к акту-предписанию.

III. Проведение профилактических мероприятий

25. При осуществлении федерального государственного надзора проводятся следующие виды профилактических мероприятий:

информирование;

обобщение правоприменительной практики;

объявление предостережений;

консультирование.

26. Органами надзора осуществляется информирование учреждений и органов УИС по вопросам соблюдения обязательных требований, указанных в пунктах 2 и 3 настоящего Порядка.

27. Обобщение правоприменительной практики осуществляется органами надзора в целях решения следующих задач:

выявление типичных нарушений обязательных требований, указанных в пунктах 2 и 3 настоящего Порядка, причин, факторов и условий, способствующих возникновению указанных нарушений;

анализ случаев причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям, выявление источников и факторов риска причинения вреда (ущерба).

28. Информация по итогам обобщения правоприменительной практики по осуществлению федерального государственного надзора направляется в учреждения и органы УИС не реже одного раза в год.

29. При наличии у органа надзора сведений о готовящихся нарушениях обязательных требований, указанных в пунктах 2 и 3 настоящего Порядка, или признаках их нарушений должностное лицо органа надзора направляет учреждению или органу УИС, эксплуатирующему опасные производственные объекты, предостережение о недопустимости нарушения обязательных требований (рекомендуемый образец приведен в приложении N 3 к настоящему Порядку) с предложением принять меры по обеспечению соблюдения обязательных требований.

30. Учреждением или органом УИС, эксплуатирующим опасные производственные объекты, по результатам рассмотрения предостережения могут быть поданы в орган надзора возражения в отношении указанного предостережения, в которых указывается обоснование позиции в отношении указанных в предостережении действий (бездействия) учреждения или органа УИС, которые приводят или могут привести к нарушению обязательных требований.

31. Возражения направляются учреждением или органом УИС не позднее 5 рабочих дней со дня получения предостережения о недопустимости нарушения обязательных требований.

32. Орган надзора рассматривает возражения, по итогам рассмотрения направляет учреждению или органу УИС мотивированный ответ в течение 20 рабочих дней со дня получения возражений.

33. При отсутствии возражений учреждение или орган УИС в течение 20 рабочих дней со дня получения предостережения направляет в орган надзора уведомление о принятых мерах по обеспечению соблюдения обязательных требований.

34. Должностные лица органов надзора по обращениям учреждений и органов УИС, эксплуатирующих опасные производственные объекты, осуществляют консультирование (дают разъяснения по вопросам, связанным с организацией и осуществлением федерального государственного надзора).

35. Консультирование может осуществляться должностным лицом по телефону, на личном приеме либо в ходе проведения контрольного (надзорного) мероприятия.

36. Консультирование по телефону осуществляется в рабочее время и по номерам телефонов, размещаемым на страницах органов надзора на официальном сайте в сети Интернет.

37. Консультирование, включая письменное консультирование, осуществляется по следующим вопросам:

разъяснение обязательных требований, указанных в пунктах 2 и 3 настоящего Порядка, оценка соблюдения которых осуществляется в рамках федерального государственного надзора;

разъяснение положений нормативных правовых актов, регламентирующих порядок осуществления федерального государственного надзора;

порядок обжалования решений, действий или бездействия должностных лиц органа надзора.

IV. Обжалование решений, действий (бездействия) должностных
лиц, осуществляющих федеральный государственный надзор

38. Действия (бездействие) должностных лиц органа надзора, решения, принятые ими в ходе осуществления федерального государственного надзора, могут быть обжалованы.

39. Правом на обжалование решений и (или) действий (бездействия) должностных лиц органа надзора, осуществляющих федеральный государственный надзор, принятых в ходе федерального государственного надзора, обладает контролируемое лицо, в отношении которого приняты решения или совершены действия (бездействие), указанные в части 4 статьи 40 Федерального закона N 248-ФЗ.

40. Жалоба подлежит рассмотрению структурным подразделением ФСИН России, обеспечивающим реализацию полномочий ФСИН России по осуществлению федерального государственного надзора, в течение 20 рабочих дней со дня ее регистрации.

41. При обжаловании решений руководства структурного подразделения ФСИН России, обеспечивающего реализацию полномочий ФСИН России по осуществлению федерального государственного надзора, жалоба рассматривается заместителем директора ФСИН России, осуществляющим координацию и контроль деятельности в области промышленной безопасности.

Приложение N 1
к Порядку организации и осуществления
федерального государственного надзора
в области промышленной безопасности
на объектах уголовно-исполнительной
системы Российской Федерации

Рекомендуемый образец

Предложения
для включения в план проведения плановых проверок
учреждений и органов уголовно-исполнительной системы
Российской Федерации при осуществлении федерального
государственного надзора в области промышленной
безопасности на 20__ г.

N п/п
Сведения об эксплуатирующей организации:
Сведения об опасном производственном объекте <1>, подлежащем проверке:
Вид контрольного (надзорного) мероприятия (выездная проверка/документарная проверка)
Календарный месяц начала проверки
Срок проведения проверки (рабочих дней)
Примечание
Наименование учреждения или органа УИС
Адрес в пределах места нахождения
Регистрационный номер ОПО
Наименование ОПО
Класс опасности ОПО
Место нахождения (адрес) ОПО
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Начальник КИТН УИС
"__" _____________ 20__ г.
(подпись)
(фамилия, имя, отчество
(при наличии)

--------------------------------

<1> Далее - ОПО.

Приложение N 2
к Порядку организации и осуществления
федерального государственного надзора
в области промышленной безопасности
на объектах уголовно-исполнительной
системы Российской Федерации

Рекомендуемый образец

                  ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ИСПОЛНЕНИЯ НАКАЗАНИЙ
     _________________________________________________________________
         (наименование подразделения, осуществляющего федеральный
                          государственный надзор)

                                     Адрес ________________________________
                                   Телефон ________________________________

                              АКТ-ПРЕДПИСАНИЕ
         проверки соблюдения требований промышленной безопасности
                                  N ____

_________________________                       ___________________________
(место составления акта)                          (дата составления акта)

На основании ______________________________________________________________
                  (документ, на основании которого проведена проверка,
                        с обязательным указанием вида проверки)
в период с "__" _______________ 20__ г. по "__" ______________ 20__ г.
                       (период проведения проверки)
по адресу: ________________________________________________________________
                            (место проведения проверки)
была проведена проверка в отношении _______________________________________
                                        (наименование юридического лица)
должностными лицами, осуществляющими федеральный государственный надзор:
N п/п
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Наименование должности
при участии:
N п/п
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Наименование должности
в присутствии: ____________________________________________________________
                   (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
                           руководителя юридического лица,

___________________________________________________________________________
      иного должностного лица или уполномоченного представителя лица,
                 в отношении которого проведена проверка)

с  целью  проверки  соблюдения  требований  промышленной  безопасности  при
эксплуатации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                (наименование объектов и их учетные номера)

                       При обследовании установлено:

Выполнение ранее выданных КИТН УИС предписаний (при наличии)
___________________________________________________________________________
                           (полнота выполнения)
N п/п
Описание выявленного нарушения
Нормативный правовой акт (наименование органа (органов), его издавшего, вид, наименование, дата подписания (утверждения) и номер), а также положение этого акта (пункт, статья), требование которого нарушено (не соблюдено)
Лицо, допустившее нарушение
Срок устранения нарушения
                  Принятые меры, указания и рекомендации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
         (запрещенные к эксплуатации объекты и их учетные номера)

Акт-предписание от "__" ________________ 20__ г. N ______ составлен на ____
страницах в 2 экземплярах.

Подписи должностных лиц (лица), проводивших проверку:
_________________________________________          ________________________
  (фамилия, имя, отчество (при наличии))                   (подпись)
_________________________________________          ________________________
  (фамилия, имя, отчество (при наличии))                   (подпись)

Подписи лиц, участвовавших в проверке:
_________________________________________          ________________________
  (фамилия, имя, отчество (при наличии))                   (подпись)
_________________________________________          ________________________
  (фамилия, имя, отчество (при наличии))                   (подпись)
_________________________________________          ________________________
  (фамилия, имя, отчество (при наличии))                   (подпись)

С актом-предписанием ознакомлен, экземпляр акта-предписания получил.
___________________________________________________________________________
       (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя
                      (начальника) юридического лица,
___________________________________________________________________________
      иного должностного лица или уполномоченного представителя лица,
                 в отношении которого проведена проверка)
__________________________                            _____________________
   (число, месяц, год)                                     (подпись)

    От   ознакомления   с   актом-предписанием   руководитель   (начальник)
юридического  лица,  иное должностное лицо или уполномоченный представитель
лица, в отношении которого проведена проверка, отказался.
___________________________________________________________________________
         (фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица,
            осуществляющего федеральный государственный надзор)
__________________________                            _____________________
   (число, месяц, год)                                     (подпись)

Приложение N 3
к Порядку организации и осуществления
федерального государственного надзора
в области промышленной безопасности
на объектах уголовно-исполнительной
системы Российской Федерации

Рекомендуемый образец

                  ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ИСПОЛНЕНИЯ НАКАЗАНИЙ
      ______________________________________________________________
         (наименование подразделения, осуществляющего федеральный
                          государственный надзор)

                                    Адрес _________________________________
                                    Телефон _______________________________

    Предостережение о недопустимости нарушения обязательных требований
                  от "__" __________ _______ г. N _______
                     _________________________________
                     (место вынесения предостережения)
    В период с "__" ______________ 20___ г. по "__" _______________ 20__ г.
должностными лицами, осуществляющими федеральный государственный надзор:
N п/п
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Наименование должности
при участии:
N п/п
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Наименование должности
в присутствии: ____________________________________________________________
                    (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
                           руководителя, иного должностного лица
___________________________________________________________________________
       или уполномоченного представителя лица, в отношении которого
                            проведена проверка)
проведено _________________ контрольное (надзорное) действие ______________
          (указывается вид)                            (полное наименование
___________________________________________________________________________
       юридического лица, в отношении которого проведено контрольное
                           (надзорное) действие)
по соблюдению обязательных требований.

    В  ходе проведения контрольного (надзорного) действия получены сведения
о готовящихся  нарушениях обязательных требований и (или) выявлены признаки
нарушений обязательных требований:
N п/п
Описание признаков нарушений обязательных требований
Нормативный правовой акт (наименование органа (органов), его издавшего, вид, наименование, дата подписания (утверждения) и номер), информация о конкретных действиях (бездействии), которые могут привести (приводят) к нарушению обязательных требований
Описание мер по обеспечению соблюдения обязательных требований
Срок выполнения мер по обеспечению соблюдения обязательных требований
    Подписи  должностных  лиц,  осуществляющих  федеральный государственный
надзор:
_____________________________________________      ________________________
    (фамилия, имя, отчество (при наличии))                 (подпись)
_____________________________________________      ________________________
    (фамилия, имя, отчество (при наличии))                 (подпись)

    С предостережением ознакомлен, экземпляр предостережения получил.
___________________________________________________________________________
       (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя
                   (начальника), иного должностного лица
___________________________________________________________________________
        или уполномоченного представителя лица в отношении которого
                            проведена проверка)

__________________________                             ____________________
    (число, месяц, год)                                     (подпись)