См. Документы Федерального медико-биологического агентства

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

ПРИКАЗ

от 24 июня 2008 г. N 218

О ВВОДЕ В ЭКСПЛУАТАЦИЮ

АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ СИСТЕМЫ ТРАНСФУЗИОЛОГИИ ФМБА РОССИИ

В развитие Приказа от 2 июля 2007 г. "О внедрении автоматизированной информационно-управленческой системы ФМБА России", в целях дальнейшего совершенствования и развития службы крови ФМБА России, упорядочения первичного медицинского учета, ведения и использования первичной медицинской документации организациями здравоохранения (структурными подразделениями), осуществляющими заготовку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов, приведения документации к единой системе стандартов и в связи с завершением первой очереди работ по внедрению автоматизированной системы трансфузиологии ФМБА России (АИСТ-П) приказываю:

1. Ввести в опытную эксплуатацию ведомственную автоматизированную систему трансфузиологии в работу службы крови ФМБА России (учреждения, подразделения).

2. Утвердить электронные формы первичной медицинской документации, разработанные на основании Приказа МЗ СССР от 07.08.1985 N 1055 (Приложение).

3. Руководителям учреждений обеспечить оформление форм первичной медицинской документации (Приложение) в соответствии с установленными правилами.

4. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на заместителя руководителя ФМБА России Л.Н. Бежину.

Руководитель

В.В.УЙБА

Утверждены

Приказом ФМБА России

от 24 июня 2008 г. N 218

ФОРМЫ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ ТРАНСФУЗИОЛОГИИ

ДЛЯ СЛУЖБЫ КРОВИ ФМБА РОССИИ

1. "Направление на обследование донора по месту жительства" (Форма 400/у-П).

2. "Справка донору об обследовании" (Форма 401/у-П).

3. "Одноразовая карточка первичного донора" (Форма 404/у-П).

4. "Одноразовая карточка повторного донора" (Форма 406/у-П).

5. "Одноразовая карточка донора МСЧ ФМБА" (Форма 407/у-П).

6. "Журнал измерений титров антител" (Форма 408/у-П).

7. "Список доноров за день" (Форма 410/у-П1).

8. "Список доноров за период" (Форма 410/у-П2).

9. "Список приема за период" (Форма 410/у-П3).

10. "Список доноров и обследований" (Форма 411/у-П1).

11. "Журнал операционной (доноры крови)" (Форма 411/у-П2).

12. "Журнал операционной (доноры клеток)" (Форма 411/у-П3).

13. "Журнал операционной (доноры плазмы)" (Форма 412/у-П).

14. "Список выездных донаций" (Форма 415/у-П1).

15. "Отчет о работе выездного отдела за период" (Форма 415/у-П2).

16. "Отчет о работе выездной бригады за день" (Форма 415/у-П3).

17. "Заявка на поставку инфузионно-трансфузионных сред" (Форма 417/у-П).

18. "Подбор доноров" (Форма 421/у-П).

19. "Электронная сводка браков за период" (Форма 418/у-П1).

20. "Сводка браков за период" (Форма 418/у-П2).

21. "Результаты серологических анализов за период" (Форма 418/у-П3).

22. "Отчет отделения заготовки (кровь)" (Форма 419/у-П).

23. "Отчет отделения заготовки (плазма)" (Форма 420-А/у-П1).

24. "Отчет по автоматическому плазмаферезу за период" (Форма 420-А/у-П2).

25. "Отчет по ручному плазмаферезу за период" (Форма 420-А/у-П3).

26. "Отчет по автоматическому плазмаферезу за период (распределение по типам, объемам, направлениям" (Форма 420-А/у-П4).

27. "Отчет по ручному плазмаферезу за период (распределение по типам, объемам, направлениям" (Форма 420-А/у-П5).

28. "Отчет по центрифугированию" (Форма 420/у-П1).

29. "Отчет по компонентам" (Форма 420/у-П2).

30. "Отчет отделения фракционирования за период" (Форма 420/у-П3).

31. "Отчет по подразделениям" (Форма 420/у-П4).

32. "Журнал регистрации выдачи крови ее компонентов" (Форма 422/у-П1).

33. "Накладная выдачи крови и ее компонентов из отдела выдачи" (Форма 422/у-П2).

34. "Накладная выдачи крови и ее компонентов из отдела выдачи с учетом реципиентов" (Форма 422/у-П3).

35. "Ведомость учета движения крови и ее компонентов по отделу выдачи" (Форма 423/у-П1).

36. "Сводка о выдачи компонентов и препаратов крови" (Форма 423/у-П2).

37. "Сводка о наличии компонентов крови" (Форма 424/у-П).

38. "Журнал регистрации возвратов крови и ее компонентов" (Форма 425/у-П).

39. "Карта учета выдачи трансфузионных сред в лечебно-профилактическое учреждение" (Форма 426/у-П).

40. "Журнал регистрации замороженной эритроцитной массы" (Форма 434/у-П1).

41. "Журнал учета заготовки криопреципитата" (Форма 434/у-П2).

42. "Производственный паспорт" (Форма 442/у-П).

43. "Накладная передачи крови и ее компонентов из отделения СПК (ОПК) в отдел выдачи" (Форма 443/у-П).

44. "Накладная приема брака в группу по учету, выбраковки и утилизации крови и ее компонентов" (Форма 444/у-П1).

45. "Накладная на уничтожение абсолютного брака" (Форма 444/у-П2).

46. "Накладная на списание относительного брака" (Форма 444/у-П3).

47. "Акт об уничтожении абсолютного брака крови и ее компонентов" (Форма 444/у-П4).

48. "Акт об уничтожении относительного брака крови и ее компонентов" (Форма 444/у-П5).

                                                              Форма 400/у-П

                  дата     название учреждения     время

                                НАПРАВЛЕНИЕ

    Донор Фамилия Имя Отчество (рег. номер)
    Домашний адрес
    Направляется  на  обследование  для  получения  справки  о  контакте  с
инфекционными больными,  о перенесенных заболеваниях, операциях с указанием
их дат,  согласно  имеющейся  медицинской  документации.  Заключение просим
изложить на обороте данного направления.

    дата                                               Врач, медрегистратор

    Справки от терапевта и эпидемиолога  представляются  перед каждой дачей
крови.  Срок их  действия 7 дней со дня выдачи.  Результаты  флюорографии и
анализа мочи,  справка от гинеколога  представляются не реже  одного раза в
год.
___________________________________________________________________________

Обратная сторона

┌────────────────────────────────────┬────┬──────────────┬────────────────┐
│                                    │Дата│  Заключение  │ Фамилия врача  │
│                                    │    │              │печать или штамп│
│                                    │    │              │   учреждения   │
├────────────────────────────────────┼────┼──────────────┼────────────────┤
│ТЕРАПЕВТ                            │    │              │                │
│(Выписка за все время наблюдения)   │    │              │                │
├────────────────────────────────────┼────┼──────────────┼────────────────┤
│СЭС (информация по инфекционным     │    │              │                │
│заболеваниям за последние 6 месяцев)│    │              │                │
├────────────────────────────────────┼────┼──────────────┼────────────────┤
│Врач-специалист                     │    │              │                │
├────────────────────────────────────┼────┼──────────────┼────────────────┤
│Анализ мочи                         │    │              │                │
├────────────────────────────────────┼────┼──────────────┼────────────────┤
│Флюорография (с описанием)          │    │              │                │
├────────────────────────────────────┼────┼──────────────┼────────────────┤
│Гинеколог                           │    │              │                │
└────────────────────────────────────┴────┴──────────────┴────────────────┘

                                                              Форма 401/у-П

                                  СПРАВКА

    Дана донору Фамилия Имя Отчество
в том, что он был на обследовании __________ с _________ и освобождается от
                                     дата        время
работы с сохранением среднего заработка за это время.
    Основание: распоряжение Совета Министров РФ от 30.11.1955 N 8065-Р.

    М.П.                  Дата ________________ Подпись ___________________

                                                              Форма 404/у-П

Марка донации         │                        │                   │
                      │                        │                   │
                      │                        │                   │
                      │
                      │                 дата    название учреждения  время
Группа крови          │Карточка активного донора                    Рег. N
метод исследования    │                      Эксфузия
                      │Кроводач   Пл/аферезов     Последняя донация    дата
Резус                 │
фенотип               │Фамилия
    kell              │Имя Отчество
                      │Дата рождения        Дата регистрации
                      │Паспорт серия        N        тел.:
                      │Дом. адрес
                      │Место работы
                      │Полис
                      │
                      │
  Изоиммунные антитела│
Жел.    Enz.    L-Cs  │
──────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────
ПОДПИСКА ДОНОРА

─────────────────────────────── линия отреза ──────────────────────────────

                  дата      название учреждения     время

                                НАПРАВЛЕНИЕ

    Донор Фамилия Имя Отчество (рег. номер)
    Домашний адрес
    Направляется  на  обследование  для  получения  справки  о  контакте  с
инфекционными  больными, о перенесенных заболеваниях, операциях с указанием
их дат,  согласно  имеющейся  медицинской  документации.  Заключение просим
изложить на обороте данного направления.

    дата                                               Врач, медрегистратор

    Справки от терапевта и эпидемиолога  представляются  перед каждой дачей
крови.  Срок их  действия 7 дней со дня выдачи.  Результаты  флюорографии и
анализа мочи, справка от гинеколога  представляются не реже  одного  раза в
год.

                                                              Форма 406/у-П

Марка донации         │                   │                   │Бак. ант.
                      │                   │                   │Плазма
                      │                   │                   │
                      │
                      │            дата   название учреждения    время
Группа крови          │Карточка активного донора                 Рег. N
метод исследования    │      Тип донора          Эксфузия
                      │Кроводач    Пл/аферезов         Последняя донация
Резус                 │
фенотип               │Фамилия
    kell              │Имя Отчество
                      │Дата рождения        Дата регистрации
                      │Паспорт серия        N        тел.:
                      │Дом. адрес
                      │Место работы
                      │Полис
                      │
                      │
  Изоиммунные антитела│Прим.
Жел.    Enz.    L-Cs  │
Анализ крови          │
──────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────
           Выявленные антитела                      Иммунизация
    Дата   Вид антител   Титр антител     Дата   Вид антител   Титр антител

─────────────────────────────── линия отреза ──────────────────────────────

                  дата      название учреждения     время

                                НАПРАВЛЕНИЕ

    Донор Фамилия Имя Отчество (рег. номер)
    Домашний адрес
    Направляется  на  обследование  для  получения  справки  о  контакте  с
инфекционными  больными, о перенесенных заболеваниях, операциях с указанием
их дат,  согласно  имеющейся  медицинской  документации.  Заключение просим
изложить на обороте данного направления.

    дата                                               Врач, медрегистратор

    Справки от терапевта и эпидемиолога  представляются  перед каждой дачей
крови.  Срок их  действия 7 дней со дня выдачи.  Результаты  флюорографии и
анализа мочи, справка от гинеколога  представляются не реже  одного  раза в
год.

                                                              Форма 407/у-П

   ┌─────────────────┐  │Карточка активного донора             Рег. N
   │                 │  │                     Эксфузия
   │  Марка донации  │  │
   │                 │  │Фамилия
   └─────────────────┘  │Имя Отчество
Группа крови            │Дата рождения        Дата регистрации
                        │Паспорт серия        N        тел:
Резус                   │Дом. адрес
  Kell                  │Место работы
                        │
  Изоиммунные антитела  │
Жел.    Enz.    L-Cs    │
────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────
                              Подписка донора
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                         │
│                                                                         │
│                                                                         │
│                                               Подпись донора            │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата                 Результаты осмотра и назначения врача
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Гемоглобин ________       Кожные покровы _______________________________ │
│                          Периферические лимфоузлы _____________________ │
│Температура _______       Катаральные явления __________________________ │
│        Вес _______       Полость рта __________________________________ │
│         АД _______       Дыхание ______________________________________ │
│      Пульс _______       Согтоны ______________________________________ │
│                          Размеры печени ___________ селезенки _________ │
│                                                                         │
│Назначения:                                                              │
│                                                 Подпись врача           │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
                            Результаты донации
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│            ┌─────┐ ┌─┐                                ┌──┐┌────────────┐│
│Тип донации │     │ └─┘ 2-кр. плазмаферез   Осложнение │  ││            ││
│            └─────┘                                    └──┘└────────────┘│
├───── Кровь ────┬─────────── Консервант ───────────┬─── В лаборатории ───┤
│  Цельн.  Конс. │  объем            тип            │  сер.   гем.  БАК   │
│ ┌─────┐┌─────┐ │ ┌─────┐┌───────────────────────┐ │  ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐  │
│ │     ││     │ │ │     ││                       │ │  │   │ │   │ │   │  │
│ └─────┘└─────┘ │ └─────┘└───────────────────────┘ │  └───┘ └───┘ └───┘  │
└────────────────┴──────────────────────────────────┴─────────────────────┘
                       Результаты исследований крови
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┐       ┌─┐      ┌─┐    ┌─┐                     ┌──┐     ┌──┐     ┌──┐│
│ └─┘Сифилис└─┘HCV   └─┘АЛТ └─┘Билирубин  Гр. крови │  │ ГрA │  │ ГрB │  ││
│ ┌────────┐┌──────┐┌──────┐┌────────┐              └──┘     └──┘     └──┘│
│ │        ││      ││      ││        │                    Фенотип         │
│ └────────┘└──────┘└──────┘└────────┘     Kell ┌────────────────────────┐│
│ ┌─┐    ┌─┐   ┌─┐        ┌─┐                   │                        ││
│ └─┘Hbs └─┘ВИЧ└─┘Альбумин└─┘Белок  Резус  K  k │ C   c   Cw  D   E   e  ││
│ ┌─────┐┌────┐┌─────────┐┌──────┐  ┌────┐┌─┐┌─┐│┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐││
│ │     ││    ││         ││      │  │    ││ ││ │││  ││  ││  ││  ││  ││  │││
│ └─────┘└────┘└─────────┘└──────┘  └────┘└─┘└─┘│└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘││
│                                               └────────────────────────┘│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Осмотр врача                                        Доза и подпись

                                                    _______________________
                                                    Отметка о взятии крови

АД _______ t° ______ Пульс ____ Вес _____           _______________________

    Подпись врача ________________    Результаты клинического анализа крови
                                      _____________________________________

    Дополнительные назначения

    Отведен от донорства               ┌──────────────────────┐ ┌─────────┐
┌───────────────────┬────────────────┐ │Реакции на сифилис    │ │АЛТ      │
│      Причина      │      Срок      │ │                      │ │         │
├───────────────────┼────────────────┤ │                      │ │         │
│                   │                │ │                      │ │         │
└───────────────────┴────────────────┘ │                      │ │         │
                                       │                      │ ├─────────┤
Результаты исследований на ВИЧ         │                      │ │Белок    │
и вирусные гепатиты                    │                      │ │         │
┌────────────────────────────────────┐ │                      │ │         │
│                                    │ │                      │ │         │
└────────────────────────────────────┘ └──────────────────────┘ └─────────┘

┌────────────────────────────────────┬────┬──────────────┬────────────────┐
│                                    │Дата│  Заключение  │ Фамилия врача, │
│                                    │    │              │печать или штамп│
│                                    │    │              │   учреждения   │
├────────────────────────────────────┼────┼──────────────┼────────────────┤
│ТЕРАПЕВТ                            │    │              │                │
│(Выписка за все время наблюдения)   │    │              │                │
├────────────────────────────────────┼────┼──────────────┼────────────────┤
│СЭС (информация по инфекционным     │    │              │                │
│заболеваниям за последние 6 месяцев)│    │              │                │
├────────────────────────────────────┼────┼──────────────┼────────────────┤
│Врач-специалист                     │    │              │                │
├────────────────────────────────────┼────┼──────────────┼────────────────┤
│Анализ мочи                         │    │              │                │
├────────────────────────────────────┼────┼──────────────┼────────────────┤
│Флюорография                        │    │              │                │
│(с описанием)                       │    │              │                │
├────────────────────────────────────┼────┼──────────────┼────────────────┤
│Гинеколог                           │    │              │                │
└────────────────────────────────────┴────┴──────────────┴────────────────┘

Форма 408/у-П

СПИСОК ИЗМЕРЕНИЙ ТИТРОВ АНТИТЕЛ

за период

┌───┬────┬─────────┬─────┬───────────┬────┬────────┬────────┬─────────────┐
│ N │Дата│Штрих-код│Рег. │  Фамилия, │Титр│Антитела│Иммуниз.│Специфичность│
│п/п│    │донации  │номер│    И.О.   │    │        │        │             │
├───┼────┼─────────┼─────┼───────────┼────┼────────┼────────┼─────────────┤
├───┼────┼─────────┼─────┼───────────┼────┼────────┼────────┼─────────────┤
├───┼────┼─────────┼─────┼───────────┼────┼────────┼────────┼─────────────┤
└───┴────┴─────────┴─────┴───────────┴────┴────────┴────────┴─────────────┘

    дата    время                         Зав. отделением _________________

Форма 410/у-П1

название учреждения

СПИСОК ДОНОРОВ

дата

┌───┬────────┬───────────────┬─────┬────┬──────┬─────┬─────┬───┬────┬─────┐
│ N │Регистр.│   Фамилия,    │ Год │Тип │Группа│Резус│Отвод│ЛПУ│Сдал│Обсл.│
│п/п│   N    │ Имя, Отчество │рожд.│дон.│крови │     │     │   │    │     │
├───┼────────┼───────────────┼─────┼────┼──────┼─────┼─────┼───┼────┼─────┤
├───┼────────┼───────────────┼─────┼────┼──────┼─────┼─────┼───┼────┼─────┤
├───┼────────┼───────────────┼─────┼────┼──────┼─────┼─────┼───┼────┼─────┤
└───┴────────┴───────────────┴─────┴────┴──────┴─────┴─────┴───┴────┴─────┘

    дата                                          Зав. донорским отделением

                                                             Форма 410/у-П2

                            название учреждения

                              СПИСОК ДОНОРОВ

                       за период от ______ до ______
                                     дата      дата

┌───┬────────┬─────────────┬─────┬──────┬───┬──────────────────────────┬──────┬──────┐
│ N │Регистр.│  Фамилия,   │ Год │Группа│Ре-│         Донаций          │Ауто- │Обсле-│
│п/п│   N    │Имя, Отчество│рожд.│крови │зус├──────┬──────┬──────┬─────┤донац.│дов.  │
│   │        │             │     │      │   │кр-дач│пл-фер│тр-фер│всего│      │      │
├───┼────────┼─────────────┼─────┼──────┼───┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┤
├───┼────────┼─────────────┼─────┼──────┼───┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┤
├───┼────────┼─────────────┼─────┼──────┼───┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┤
├───┴────────┴─────────────┴─────┴──────┴───┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┤
│                                    Итого: │      │      │      │     │      │      │
└───────────────────────────────────────────┴──────┴──────┴──────┴─────┴──────┴──────┘

    дата                                          Зав. донорским отделением

                                                             Форма 410/у-П3

                            название учреждения

                               СПИСОК ПРИЕМА

                       за период от ______ до ______
                                     дата      дата

┌───┬────┬────────┬─────────────┬─────┬───┬──┬─────┬─────────────┬────────────────────────────────────┐
│ N │Дата│Регистр.│  Фамилия,   │ Год │Abo│Rh│Отвод│Обследование │              Донация               │
│п/п│    │   N    │Имя, Отчество│рожд.│   │  │врача├─────┬───────┼─────┬───┬─────┬─────┬──────┬───────┤
│   │    │        │             │     │   │  │     │ш/код│рез-тат│ш/код│тип│ ц.  │ к.  │в лаб.│рез-тат│
│   │    │        │             │     │   │  │     │     │анализа│     │   │крови│крови│      │анализа│
├───┼────┼────────┼─────────────┼─────┼───┼──┼─────┼─────┼───────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼───────┤
├───┼────┼────────┼─────────────┼─────┼───┼──┼─────┼─────┼───────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼───────┤
├───┼────┼────────┼─────────────┼─────┼───┼──┼─────┼─────┼───────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼───────┤
└───┴────┴────────┴─────────────┴─────┴───┴──┴─────┴─────┴───────┴─────┴───┴─────┴─────┴──────┴───────┘

Не выполнили или выполнили      Выполнили обследований    Выполнили донаций
осложненные неучитываемые
донацию и обследование

дата                                              Зав. донорским отделением

                                                             Форма 411/у-П1

                            название учреждения

                      СПИСОК ДОНОРОВ И ОБСЛЕДОВАННЫХ

                              за __________
                                    дата

┌───┬───────────────────┬──────────────┬──────────┬───────────────────────┐
│ N │Ш/код обследования │Ш/код донации │Рег. номер│Фамилия, Имя, Отчество │
│п/п│                   │              │          │                       │
├───┼───────────────────┼──────────────┼──────────┼───────────────────────┤
├───┼───────────────────┼──────────────┼──────────┼───────────────────────┤
├───┼───────────────────┼──────────────┼──────────┼───────────────────────┤
└───┴───────────────────┴──────────────┴──────────┴───────────────────────┘

                                                             Форма 411/у-П2

                            название учреждения

                            ЖУРНАЛ ОПЕРАЦИОННОЙ

                                за ________
                                     дата
                            только доноры крови

Журнал операционной за _______
                        дата

┌───┬─────┬─────────────┬───┬───┬──┬─────────────────┬──────┬────┬───────────────┬─────┐
│ N │N ем-│   Фамилия,  │Тип│Гр.│Rh│  Цельной крови  │Конс. │Ре- │   Продукты    │При- │
│п/п│кости│Имя, Отчество│   │кр.│  ├────┬─────┬──────┤крови │инф.├─┬───┬───┬─────┤меча-│
│   │     │             │   │   │  │ в  │ лаб.│ б/к  │      │    │N│мл.│тип│напр.│ние  │
│   │     │             │   │   │  │емк.│     │      │      │    │ │   │   │     │     │
├───┴─────┴─────────────┴───┴───┴──┴────┴─────┴──────┴──────┴────┴─┴───┴───┴─────┴─────┤
├───┬─────┬─────────────┬───┬───┬──┬────┬─────┬──────┬──────┬────┬─┬───┬───┬─────┬─────┤
├───┼─────┼─────────────┼───┼───┼──┼────┼─────┼──────┼──────┼────┼─┼───┼───┼─────┼─────┤
├───┼─────┼─────────────┼───┼───┼──┼────┼─────┼──────┼──────┼────┼─┼───┼───┼─────┼─────┤
├───┼─────┼─────────────┼───┼───┼──┼────┼─────┼──────┼──────┼────┼─┼───┼───┼─────┼─────┤
├───┼─────┼─────────────┼───┼───┼──┼────┼─────┼──────┼──────┼────┼─┼───┼───┼─────┼─────┤
├───┴─────┴─────────────┴───┴───┴──┼────┴─────┴──────┼──────┼────┼─┴───┴───┴─────┴─────┤
│Всего по донорам типа             │  Цельной крови  │Конс. │Ре- │    Крови в лаб.     │
│                                  ├────┬─────┬──────┤крови │инф.├──────┬───────┬──────┤
│                                  │ в  │  в  │ б/к  │      │    │серол.│гемат. │ бак. │
│                                  │емк.│ лаб.│      │      │    │      │       │      │
│                                  ├────┼─────┼──────┼──────┼────┼──────┼───────┼──────┤
└──────────────────────────────────┴────┴─────┴──────┴──────┴────┴──────┴───────┴──────┘

┌────────────────────────────┬─────┬─────────────────┬──────┬────┬─────────────────────┐
│            Итого           │Дона-│  Цельной крови  │Конс. │Ре- │    Крови в лаб.     │
│                            │ций  ├────┬─────┬──────┤крови │инф.├──────┬───────┬──────┤
│                            │     │ в  │  в  │ б/к  │      │    │серол.│гемат. │ бак. │
│                            │     │емк.│ лаб.│      │      │    │      │       │      │
├────────────────────────────┼─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────┼──────┼───────┼──────┤
│Платных                     │     │    │     │      │      │    │      │       │      │
│в т.ч. первичноплатных      │     │    │     │      │      │    │      │       │      │
│Безвозмездных               │     │    │     │      │      │    │      │       │      │
├────────────────────────────┼─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────┼──────┼───────┼──────┤
│Всего сдали кровь           │     │    │     │      │      │    │      │       │      │
└────────────────────────────┴─────┴────┴─────┴──────┴──────┴────┴──────┴───────┴──────┘

┌──────────────────────────────────┬────┬─────┬──────┬──────┐
│Резус-отрицательных               │0(I)│A(II)│B(III)│AB(IV)│
│                                  ├────┼─────┼──────┼──────┤
└──────────────────────────────────┴────┴─────┴──────┴──────┘

┌────────────────────────────┬─────┬──────────┬─────────────┬─────┐
│     Направления крови      │Емк. │   Тип    │ Направление │Объем│
│        и компонентов       │     │ продукта │             │     │
├────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────────────┼─────┤
└────────────────────────────┴─────┴──────────┴─────────────┴─────┘

                                                             Форма 411/у-П3

                            название учреждения

                            ЖУРНАЛ ОПЕРАЦИОННОЙ

                                за ________
                                     дата
                           только доноры клеток

Журнал операционной за _______
                        дата

┌───┬─────┬─────────────┬───┬───┬──┬─────────────────┬──────┬────┬───────────────┬─────┐
│ N │N ем-│   Фамилия,  │Тип│Гр.│Rh│  Цельной крови  │Конс. │Ре- │   Продукты    │При- │
│п/п│кости│Имя, Отчество│   │кр.│  ├────┬─────┬──────┤крови │инф.├─┬───┬───┬─────┤меча-│
│   │     │             │   │   │  │ в  │ лаб.│ б/к  │      │    │N│мл.│тип│напр.│ние  │
│   │     │             │   │   │  │емк.│     │      │      │    │ │   │   │     │     │
├───┴─────┴─────────────┴───┴───┴──┴────┴─────┴──────┴──────┴────┴─┴───┴───┴─────┴─────┤
├───┬─────┬─────────────┬───┬───┬──┬────┬─────┬──────┬──────┬────┬─┬───┬───┬─────┬─────┤
├───┼─────┼─────────────┼───┼───┼──┼────┼─────┼──────┼──────┼────┼─┼───┼───┼─────┼─────┤
├───┼─────┼─────────────┼───┼───┼──┼────┼─────┼──────┼──────┼────┼─┼───┼───┼─────┼─────┤
├───┼─────┼─────────────┼───┼───┼──┼────┼─────┼──────┼──────┼────┼─┼───┼───┼─────┼─────┤
├───┼─────┼─────────────┼───┼───┼──┼────┼─────┼──────┼──────┼────┼─┼───┼───┼─────┼─────┤
├───┴─────┴─────────────┴───┴───┴──┼────┴─────┴──────┼──────┼────┼─┴───┴───┴─────┴─────┤
│Всего по донорам типа             │  Цельной крови  │Конс. │Ре- │    Крови в лаб.     │
│                                  ├────┬─────┬──────┤крови │инф.├──────┬───────┬──────┤
│                                  │ в  │  в  │ б/к  │      │    │серол.│гемат. │ бак. │
│                                  │емк.│ лаб.│      │      │    │      │       │      │
│                                  ├────┼─────┼──────┼──────┼────┼──────┼───────┼──────┤
└──────────────────────────────────┴────┴─────┴──────┴──────┴────┴──────┴───────┴──────┘

┌────────────────────────────┬─────┬─────────────────┬──────┬────┬─────────────────────┐
│            Итого           │Дона-│  Цельной крови  │Конс. │Ре- │    Крови в лаб.     │
│                            │ций  ├────┬─────┬──────┤крови │инф.├──────┬───────┬──────┤
│                            │     │ в  │  в  │ б/к  │      │    │серол.│гемат. │ бак. │
│                            │     │емк.│ лаб.│      │      │    │      │       │      │
├────────────────────────────┼─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────┼──────┼───────┼──────┤
│Платных                     │     │    │     │      │      │    │      │       │      │
│в т.ч. первичноплатных      │     │    │     │      │      │    │      │       │      │
│Безвозмездных               │     │    │     │      │      │    │      │       │      │
├────────────────────────────┼─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────┼──────┼───────┼──────┤
│Всего сдали кровь           │     │    │     │      │      │    │      │       │      │
└────────────────────────────┴─────┴────┴─────┴──────┴──────┴────┴──────┴───────┴──────┘

┌──────────────────────────────────┬────┬─────┬──────┬──────┐
│Резус-отрицательных               │0(I)│A(II)│B(III)│AB(IV)│
│                                  ├────┼─────┼──────┼──────┤
└──────────────────────────────────┴────┴─────┴──────┴──────┘

┌────────────────────────────┬─────┬──────────┬─────────────┬─────┐
│     Направления крови      │Емк. │   Тип    │ Направление │Объем│
│        и компонентов       │     │ продукта │             │     │
├────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────────────┼─────┤
└────────────────────────────┴─────┴──────────┴─────────────┴─────┘

                                                              Форма 412/у-П

                            название учреждения

                            ЖУРНАЛ ОПЕРАЦИОННОЙ

                                за ________
                                     дата
                           только доноры плазмы

Журнал операционной за _______
                        дата

┌───┬─────┬─────────────┬───┬───┬──┬─────────────────┬──────┬────┬───────────────┬─────┐
│ N │N ем-│   Фамилия,  │Тип│Гр.│Rh│  Цельной крови  │Конс. │Ре- │   Продукты    │При- │
│п/п│кости│Имя, Отчество│   │кр.│  ├────┬─────┬──────┤крови │инф.├─┬───┬───┬─────┤меча-│
│   │     │             │   │   │  │ в  │ лаб.│ б/к  │      │    │N│мл.│тип│напр.│ние  │
│   │     │             │   │   │  │емк.│     │      │      │    │ │   │   │     │     │
├───┴─────┴─────────────┴───┴───┴──┴────┴─────┴──────┴──────┴────┴─┴───┴───┴─────┴─────┤
├───┬─────┬─────────────┬───┬───┬──┬────┬─────┬──────┬──────┬────┬─┬───┬───┬─────┬─────┤
├───┼─────┼─────────────┼───┼───┼──┼────┼─────┼──────┼──────┼────┼─┼───┼───┼─────┼─────┤
├───┼─────┼─────────────┼───┼───┼──┼────┼─────┼──────┼──────┼────┼─┼───┼───┼─────┼─────┤
├───┼─────┼─────────────┼───┼───┼──┼────┼─────┼──────┼──────┼────┼─┼───┼───┼─────┼─────┤
├───┼─────┼─────────────┼───┼───┼──┼────┼─────┼──────┼──────┼────┼─┼───┼───┼─────┼─────┤
├───┴─────┴─────────────┴───┴───┴──┼────┴─────┴──────┼──────┼────┼─┴───┴───┴─────┴─────┤
│Всего по донорам типа             │  Цельной крови  │Конс. │Ре- │    Крови в лаб.     │
│                                  ├────┬─────┬──────┤крови │инф.├──────┬───────┬──────┤
│                                  │ в  │  в  │ б/к  │      │    │серол.│гемат. │ бак. │
│                                  │емк.│ лаб.│      │      │    │      │       │      │
│                                  ├────┼─────┼──────┼──────┼────┼──────┼───────┼──────┤
└──────────────────────────────────┴────┴─────┴──────┴──────┴────┴──────┴───────┴──────┘

┌────────────────────────────┬─────┬─────────────────┬──────┬────┬─────────────────────┐
│            Итого           │Дона-│  Цельной крови  │Конс. │Ре- │    Крови в лаб.     │
│                            │ций  ├────┬─────┬──────┤крови │инф.├──────┬───────┬──────┤
│                            │     │ в  │  в  │ б/к  │      │    │серол.│гемат. │ бак. │
│                            │     │емк.│ лаб.│      │      │    │      │       │      │
├────────────────────────────┼─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────┼──────┼───────┼──────┤
│Платных                     │     │    │     │      │      │    │      │       │      │
│в т.ч. первичноплатных      │     │    │     │      │      │    │      │       │      │
│Безвозмездных               │     │    │     │      │      │    │      │       │      │
├────────────────────────────┼─────┼────┼─────┼──────┼──────┼────┼──────┼───────┼──────┤
│Всего сдали кровь           │     │    │     │      │      │    │      │       │      │
└────────────────────────────┴─────┴────┴─────┴──────┴──────┴────┴──────┴───────┴──────┘

┌──────────────────────────────────┬────┬─────┬──────┬──────┐
│Резус-отрицательных               │0(I)│A(II)│B(III)│AB(IV)│
│                                  ├────┼─────┼──────┼──────┤
└──────────────────────────────────┴────┴─────┴──────┴──────┘

┌────────────────────────────┬─────┬──────────┬─────────────┬─────┐
│     Направления крови      │Емк. │   Тип    │ Направление │Объем│
│        и компонентов       │     │ продукта │             │     │
├────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────────────┼─────┤
└────────────────────────────┴─────┴──────────┴─────────────┴─────┘

Форма 415/у-П1

СПИСОК ВЫЕЗДНЫХ ДОНАЦИЙ

Выездной отдел

дата

┌───┬───────┬───────────────┬─────┬───┬───┬──┬────┬────┬─────┬────┬──────┬───────┐
│ N │ Марка │ Фамилия, Имя, │ Год │Тип│Гр.│RH│Kell│Доза│Конс.│ В  │Ослож-│Направ-│
│п/п│донации│Отчество донора│рожд.│   │кр.│  │    │    │     │лаб.│нение │ление  │
├───┼───────┼───────────────┼─────┼───┼───┼──┼────┼────┼─────┼────┼──────┼───────┤
├───┼───────┼───────────────┼─────┼───┼───┼──┼────┼────┼─────┼────┼──────┼───────┤
└───┴───────┴───────────────┴─────┴───┴───┴──┴────┴────┴─────┴────┴──────┴───────┘

                                                             Форма 415/у-П2

                            название учреждения

                              Выездной отдел

                        ОТЧЕТ О РЕЗУЛЬТАТАХ РАБОТЫ
                      за период от ______ до ______
                                    дата      дата

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                 Выездной отдел (бр. ...)                                  │
├───────────────────────────────────┬──────────┬───────────────────────┬────────────────────┤
│Передано в:                        │ Цельной  │    Консерв. крови     │                    │
│                                   │  крови   │    (норма/недобор)    │                    │
│                                   ├───┬──────┼───┬────────┬──────────┤                    │
│                                   │доз│литров│доз│  без   │консервир.│                    │
│                                   │   │      │   │консерв.│          │                    │
├───────────────────────────────────┼───┼──────┼───┼────────┼──────────┼────────────────────┤
├───────────────────────────────────┼───┼──────┼───┼────────┼──────────┼────────────────────┤
├─────┬─────┬──────────┬────────────┼───┴──────┼───┴────────┴──────────┼─────┬──────────────┤
│Выез-│Всего│ Отведено │ Количество │ Цельной  │    Консерв. крови     │Опер.│ Лаб. (литр., │
│дов  │ лиц │    по    │            │  крови   │    (норма/недобор)    │брак │норма/недобор)│
│     │     ├───────┬──┼─────┬──────┼───┬──────┼───┬────────┬──────────┤     ├──────┬───────┤
│     │     │мед. п.│БД│обсл.│донац.│доз│литров│доз│  без   │консервир.│     │серол.│гемат. │
│     │     │       │  │     │      │   │      │   │консерв.│          │     │      │       │
├─────┼─────┼───────┼──┼─────┼──────┼───┼──────┼───┼────────┼──────────┼─────┼──────┼───────┤
├─────┴─────┴───────┴──┴─────┴──────┴───┴──────┴───┴────────┴──────────┴─────┴──────┴───────┤
│                                 Выездной отдел (бр. ...)                                  │
├───────────────────────────────────┬──────────┬───────────────────────┬────────────────────┤
│Передано в:                        │ Цельной  │    Консерв. крови     │                    │
│                                   │  крови   │    (норма/недобор)    │                    │
│                                   ├───┬──────┼───┬────────┬──────────┤                    │
│                                   │доз│литров│доз│  без   │консервир.│                    │
│                                   │   │      │   │консерв.│          │                    │
├───────────────────────────────────┼───┼──────┼───┼────────┼──────────┼────────────────────┤
├───────────────────────────────────┼───┼──────┼───┼────────┼──────────┼────────────────────┤
├───────────────────────────────────┼───┼──────┼───┼────────┼──────────┼────────────────────┤
├───────────────────────────────────┼───┼──────┼───┼────────┼──────────┼────────────────────┤
├─────┬─────┬──────────┬────────────┼───┴──────┼───┴────────┴──────────┼─────┬──────────────┤
│Выез-│Всего│ Отведено │ Количество │ Цельной  │    Консерв. крови     │Опер.│ Лаб. (литр., │
│дов  │ лиц │    по    │            │  крови   │    (норма/недобор)    │брак │норма/недобор)│
│     │     ├───────┬──┼─────┬──────┼───┬──────┼───┬────────┬──────────┤     ├──────┬───────┤
│     │     │мед. п.│БД│обсл.│донац.│доз│литров│доз│  без   │консервир.│     │серол.│гемат. │
│     │     │       │  │     │      │   │      │   │консерв.│          │     │      │       │
├─────┼─────┼───────┼──┼─────┼──────┼───┼──────┼───┼────────┼──────────┼─────┼──────┼───────┤
└─────┴─────┴───────┴──┴─────┴──────┴───┴──────┴───┴────────┴──────────┴─────┴──────┴───────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                           ИТОГО                                           │
├─────┬─────┬──────────┬────────────┬──────────┬───────────────────────┬─────┬──────────────┤
│Выез-│Всего│ Отведено │ Количество │ Цельной  │    Консерв. крови     │Опер.│ Лаб. (литр., │
│дов  │ лиц │    по    │            │  крови   │    (норма/недобор)    │брак │норма/недобор)│
│     │     ├───────┬──┼─────┬──────┼───┬──────┼───┬────────┬──────────┤     ├──────┬───────┤
│     │     │мед. п.│БД│обсл.│донац.│доз│литров│доз│  без   │консервир.│     │серол.│гемат. │
│     │     │       │  │     │      │   │      │   │консерв.│          │     │      │       │
├─────┼─────┼───────┼──┼─────┼──────┼───┼──────┼───┼────────┼──────────┼─────┼──────┼───────┤
└─────┴─────┴───────┴──┴─────┴──────┴───┴──────┴───┴────────┴──────────┴─────┴──────┴───────┘

                                   Всего

    дата                                Зав. выездным отделом ____________

Форма 417/у-П

Название ЛПУ

ЗАЯВКА(И) НА ПОСТАВКУ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД

Дата

┌─────────┬─────────────┬──────────┬────────────┬─────────┬─────────┬─────┐
│Заявка на│НАИМЕНОВАНИЕ │Количество│Группа крови│Реципиент│Ист. бол.│Всего│
├─────────┼─────────────┼──────────┼────────────┼─────────┼─────────┼─────┤
│Дата     │             │мл        │            │         │         │     │
│         ├─────────────┴──────────┴────────────┴─────────┤         │     │
│         │Вид операции                                   │         │     │
└─────────┴───────────────────────────────────────────────┴─────────┴─────┘

N заявки Сформирована:    Дата Исполнитель:     Ф.И.О. передающего передана
дата передачи

                                                             Форма 418/у-П1

                            название учреждения

СВОДКА БРАКОВ дата                Сформирована: дата    время

┌─────────┬───────────┬─────┬─────────┬──────────┬──────┬──┬──┬───┬───┬───┐
│  ДОНОР  │ТИПЫ БРАКОВ│Кровь│Эр. масса│Эр. взвесь│Плазма│ЛК│ТК│Сп.│Ст.│   │
├─────────┴───────────┴─────┴─────────┴──────────┴──────┴──┴──┴───┴───┴───┤
│дата     ПОЛУЧЕНО ИЗ      дата      количество пробирок                  │
├──┬──────┬───────────┬─────┬─────────┬──────────┬──────┬──┬──┬───┬───┬───┤
├──┼──────┼───────────┼─────┼─────────┼──────────┼──────┼──┼──┼───┼───┼───┤
└──┴──────┴───────────┴─────┴─────────┴──────────┴──────┴──┴──┴───┴───┴───┘

ИТОГО: мест брака   Абсолютных:   Относительных:    Отпустить:   Задержать:

                                                             Форма 418/у-П2

                            название учреждения

      Сводка браков, зарегистрированных за период с ______ по ______
                                                     дата      дата

┌──────┬─────────┬─────────────┬───────┬──────────────────────┬───────────┐
│ Дата │Штрих-код│Ф.И.О. ДОНОРА│Группа │     НАИМЕНОВАНИЕ     │Количество │
│загот.│         │             │крови, │                      │(конт. мл) │
│      │         │             │ резус │                      │           │
├──────┼─────────┼─────────────┼───────┼──────────────────────┼───────────┤
├──────┼─────────┼─────────────┼───────┼──────────────────────┼───────────┤
├──────┴─────────┴─────────────┴───────┴──────────────────────┴───────────┤
│результат анализов                                                       │
├──────┬─────────┬─────────────┬───────┬──────────────────────┬───────────┤
├──────┼─────────┼─────────────┼───────┼──────────────────────┼───────────┤
├──────┴─────────┴─────────────┴───────┴──────────────────────┴───────────┤
│результат анализов                                                       │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ИТОГО:                                 контейнеров         мл            │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                                             Форма 418/у-П3

                            название учреждения

                    РЕЗУЛЬТАТЫ СЕРОЛОГИЧЕСКИХ АНАЛИЗОВ
                       за период от ______ до ______
                                     дата      дата

                                   дата

┌───┬───────┬────────┬───────┬──────────────┬───┬────┬────────────────────┐
│ N │ Дата  │Регистр.│  Код  │   Фамилия,   │AB0│Тип │ Результат анализа  │
│п/п│донации│   N    │донации│Имя, Отчество │   │дон.│                    │
├───┼───────┼────────┼───────┼──────────────┼───┼────┼────────────────────┤
├───┼───────┼────────┼───────┼──────────────┼───┼────┼────────────────────┤
└───┴───────┴────────┴───────┴──────────────┴───┴────┴────────────────────┘

    дата                                          Зав. донорским отделением

                                                              Форма 419/у-П

                             название учреждения                  Утверждаю
                                                               Главный врач
                                                               ____________
                                   ОТЧЕТ
                       О РАБОТЕ ОТДЕЛЕНИЯ ЗАГОТОВКИ

                       за период с ______ по ______
                                    дата      дата

                            только доноры крови

Отчет о заготовке за период с ______ по ______
                               дата      дата

┌───┬───────────────┬─────┬─────┬──────────────────┬────────┬────────┬────────────────────┐
│ N │  Тип донации  │Доно-│Дона-│  Цельной крови   │ Конс.  │ Реинф. │      Продукты      │
│п/п│               │ров  │ций  │     (литров)     │ крови  │(литров)│                    │
│   │               │     │     ├────┬────┬────┬───┤(литров)│        ├───┬──────┬───┬─────┤
│   │               │     │     │ в  │сер.│гем.│б/к│        │        │доз│литров│тип│напр.│
│   │               │     │     │емк.│лаб.│лаб.│   │        │        │   │      │   │     │
├───┴───────────────┴─────┴─────┴────┴────┴────┴───┴────────┴────────┴───┴──────┴───┴─────┤
│                               Доноры крови безвозмездные                                │
├───┬───────────────┬─────┬─────┬────┬────┬────┬───┬────────┬────────┬───┬──────┬───┬─────┤
│1  │Безвозмездный  │     │     │    │    │    │   │        │        │   │      │   │     │
│   │донор крови    │     │     │    │    │    │   │        │        │   │      │   │     │
├───┼───────────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼───┼────────┼────────┼───┼──────┼───┼─────┤
│2  │Безв. донор    │     │     │    │    │    │   │        │        │   │      │   │     │
│   │крови - родств.│     │     │    │    │    │   │        │        │   │      │   │     │
├───┴───────────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼───┼────────┼────────┼───┼──────┼───┴─────┤
│Итого:             │     │     │    │    │    │   │        │        │   │      │         │
├───────────────────┴─────┴─────┴────┴────┴────┴───┴────────┴────────┴───┴──────┴─────────┤
│                                  Доноры крови платные                                   │
├───┬───────────────┬─────┬─────┬────┬────┬────┬───┬────────┬────────┬───┬──────┬───┬─────┤
├───┼───────────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼───┼────────┼────────┼───┼──────┼───┼─────┤
├───┴───────────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼───┼────────┼────────┼───┼──────┼───┴─────┤
│Итого:             │     │     │    │    │    │   │        │        │   │      │         │
├───────────────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼───┼────────┼────────┼───┼──────┼─────────┤
│Всего:             │     │     │    │    │    │   │        │        │   │      │         │
└───────────────────┴─────┴─────┴────┴────┴────┴───┴────────┴────────┼───┼──────┼───┬─────┤
                    Распределение продукции по типам и направлениям: │   │      │   │     │
                                                                     └───┴──────┴───┴─────┘

    дата                                       Зав. отделением ____________

                                                           Форма 420-А/у-П1

                            название учреждения                 Утверждаю
                                                               Главный врач
                                                               ____________
                                   ОТЧЕТ
                       О РАБОТЕ ОТДЕЛЕНИЯ ЗАГОТОВКИ

                       за период с ______ по ______
                                    дата      дата

                           только доноры плазмы

Отчет о заготовке за период с ______ по ______
                               дата      дата

┌───┬───────────────┬─────┬─────┬──────────────────┬────────┬────────┬────────────────────┐
│ N │  Тип донации  │Доно-│Дона-│  Цельной крови   │ Конс.  │ Реинф. │      Продукты      │
│п/п│               │ров  │ций  │     (литров)     │ крови  │(литров)│                    │
│   │               │     │     ├────┬────┬────┬───┤(литров)│        ├───┬──────┬───┬─────┤
│   │               │     │     │ в  │сер.│гем.│б/к│        │        │доз│литров│тип│напр.│
│   │               │     │     │емк.│лаб.│лаб.│   │        │        │   │      │   │     │
├───┴───────────────┴─────┴─────┴────┴────┴────┴───┴────────┴────────┴───┴──────┴───┴─────┤
│                               Доноры крови безвозмездные                                │
├───┬───────────────┬─────┬─────┬────┬────┬────┬───┬────────┬────────┬───┬──────┬───┬─────┤
├───┼───────────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼───┼────────┼────────┼───┼──────┼───┼─────┤
├───┼───────────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼───┼────────┼────────┼───┼──────┼───┼─────┤
├───┴───────────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼───┼────────┼────────┼───┼──────┼───┴─────┤
│Итого:             │     │     │    │    │    │   │        │        │   │      │         │
├───────────────────┴─────┴─────┴────┴────┴────┴───┴────────┴────────┴───┴──────┴─────────┤
│                                  Доноры плазмы платные                                  │
├───┬───────────────┬─────┬─────┬────┬────┬────┬───┬────────┬────────┬───┬──────┬───┬─────┤
├───┼───────────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼───┼────────┼────────┼───┼──────┼───┼─────┤
├───┼───────────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼───┼────────┼────────┼───┼──────┼───┼─────┤
├───┴───────────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼───┼────────┼────────┼───┼──────┼───┴─────┤
│Итого:             │     │     │    │    │    │   │        │        │   │      │         │
├───────────────────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼───┼────────┼────────┼───┼──────┼─────────┤
│Всего:             │     │     │    │    │    │   │        │        │   │      │         │
└───────────────────┴─────┴─────┴────┴────┴────┴───┴────────┴────────┼───┼──────┼───┬─────┤
                    Распределение продукции по типам и направлениям: │   │      │   │     │
                                                                     └───┴──────┴───┴─────┘

    дата                                       Зав. отделением ____________

                                                           Форма 420-А/у-П2

                            название учреждения                 Утверждаю
                                                               Главный врач
                                                               ____________
                                   ОТЧЕТ
                      ПО АВТОМАТИЧЕСКОМУ ПЛАЗМАФЕРЕЗУ

                       за период с ______ по ______
                                    дата      дата

Остаток на __________________                    Остаток на _______________

┌─────┬──────┬─────┬─────┬────────┬───────┬──────┬─────────────────┬─────┬────────┐
│Год, │ Тип  │Дона-│Цель-│Перераб.│Реинфу-│Плазмы│     Крови в     │БАК- │Консерв.│
│мес. │      │ций  │ной  │ крови  │зиро-  │      │   лаборатории   │конт-│ крови  │
│     │      │     │крови│        │вано   │      ├──────┬──────┬───┤роль │        │
│     │      │     │     │        │       │      │серол.│гемат.│БАК│     │        │
├─────┼──────┼─────┼─────┼────────┼───────┼──────┼──────┼──────┼───┼─────┼────────┤
│08.05│безв.,│     │     │        │       │      │      │      │   │     │        │
│     │плат.,│     │     │        │       │      │      │      │   │     │        │
│     │всего │     │     │        │       │      │      │      │   │     │        │
└─────┴──────┴─────┴─────┴────────┴───────┴──────┴──────┴──────┴───┴─────┴────────┘

┌────────────┬─────┬─────┬────────┬───────┬──────┬──────┬──────┬───┬─────┬────────┐
│ИТОГО       │     │     │        │       │      │      │      │   │     │        │
└────────────┴─────┴─────┴────────┴───────┴──────┴──────┴──────┴───┴─────┴────────┘

    дата                                       Зав. отделением ____________

                                                           Форма 420-А/у-П3

                            название учреждения                  Утверждаю
                                                               Главный врач
                                                               ____________
                                   ОТЧЕТ
                          ПО РУЧНОМУ ПЛАЗМАФЕРЕЗУ

                       за период с ______ по ______
                                    дата      дата

Остаток на __________________                    Остаток на _______________

┌────┬──────┬───────────┬───────┬────────┬──────┬──────┬─────────────────┬─────┬─────────┐
│Год,│ Тип  │  Донаций  │Цельной│Перераб.│Реин- │Плазмы│     Крови в     │БАК- │Тромбо-  │
│мес.│      │           │ крови │ крови  │фузи- │      │   лаборатории   │конт-│концентр.│
│    │      ├─────┬─────┤       │        │ровано│      ├──────┬──────┬───┤роль │         │
│    │      │1-кр.│2-кр.│       │        │      │      │серол.│гемат.│БАК│     │         │
├────┼──────┼─────┼─────┼───────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───┼─────┼─────────┤
│    │безв.,│     │     │       │        │      │      │      │      │   │     │         │
│    │плат.,│     │     │       │        │      │      │      │      │   │     │         │
│    │всего │     │     │       │        │      │      │      │      │   │     │         │
└────┴──────┴─────┴─────┴───────┴────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴───┴─────┴─────────┘

┌───────────┬─────┬─────┬───────┬────────┬──────┬──────┬──────┬──────┬───┬─────┬─────────┐
│ИТОГО      │     │     │       │        │      │      │      │      │   │     │         │
└───────────┴─────┴─────┴───────┴────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴───┴─────┴─────────┘

    дата                                       Зав. отделением ____________

                                                           Форма 420-А/у-П4

                            название учреждения                  Утверждаю
                                                               Главный врач
                                                               ____________
                                   ОТЧЕТ
                      ПО АВТОМАТИЧЕСКОМУ ПЛАЗМАФЕРЕЗУ
        (распределение продукции по типам, объемам и направлениям)
                       за период с ______ по ______
                                    дата      дата

┌────────────────────┬────────────────────┬──────────┬────────┬───────────┐
│     Продукция      │    Направление     │  Объем   │ Литров │Контейнеров│
│                    │                    │контейнера│        │           │
├────────────────────┼────────────────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│                    │                    │Всего     │        │           │
└────────────────────┴────────────────────┴──────────┴────────┴───────────┘

                                                     ┌────────┬───────────┐
                                               Итого │        │           │
                                                     └────────┴───────────┘

    дата                                       Зав. отделением ____________

                                                           Форма 420-А/у-П5

                            название учреждения                  Утверждаю
                                                               Главный врач
                                                               ____________
                                   ОТЧЕТ
                          ПО РУЧНОМУ ПЛАЗМАФЕРЕЗУ
        (распределение продукции по типам, объемам и направлениям)
                       за период с ______ по ______
                                    дата      дата

┌────────────────────┬────────────────────┬──────────┬────────┬───────────┐
│     Продукция      │    Направление     │  Объем   │ Литров │Контейнеров│
│                    │                    │контейнера│        │           │
├────────────────────┼────────────────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│                    │                    │Всего     │        │           │
├────────────────────┼────────────────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│                    │                    │Всего     │        │           │
└────────────────────┴────────────────────┴──────────┴────────┴───────────┘

                                                     ┌────────┬───────────┐
                                               Итого │        │           │
                                                     └────────┴───────────┘

    дата                                       Зав. отделением ____________

                                                             Форма 420/у-П1

                            название учреждения

                        ОТЧЕТ ПО ЦЕНТРИФУГИРОВАНИЮ
                               за __________
                                     дата

┌─────────┬───────────────────────────┬──────────────────────┬────────────┐
│  N п/п  │        Код донации        │     Группа крови     │     Rh     │
├─────────┼───────────────────────────┼──────────────────────┼────────────┤
├─────────┼───────────────────────────┼──────────────────────┼────────────┤
├─────────┼───────────────────────────┼──────────────────────┼────────────┤
└─────────┴───────────────────────────┴──────────────────────┴────────────┘

                                                             Форма 420/у-П2

                             название учреждения

                         ОТЧЕТ ПО ФРАКЦИОНИРОВАНИЮ

                                за ________
                                     дата

                    Отделение фракционирования в целом

┌───┬─────┬───┬──┬─────┬────┬────┬────┬───┬───┬────┬────┬────┬───┬────┬───┬─────┬─────┬────┬──────┐
│ N │Код  │Гр.│Rh│Объем│Емк.│Ба- │Брак│ЕДЦ│БАК│Гем.│Ста-│Эр/м│Л/к│Тр/к│СЗП│Э/в  │Э/вф │СЗПф│ Тр/к │
│п/п│дона-│кр.│  │ кр. │    │ланс│    │   │   │    │тус │    │   │    │   │б.ЛТС│б.ЛТС│б.ЛС│3 сут.│
│   │ции  │   │  │     │    │    │    │   │   │    │    │    │   │    │   │     │     │    │      │
├───┼─────┼───┼──┼─────┼────┼────┼────┼───┼───┼────┼────┼────┼───┼────┼───┼─────┼─────┼────┼──────┤
├───┼─────┼───┼──┼─────┼────┼────┼────┼───┼───┼────┼────┼────┼───┼────┼───┼─────┼─────┼────┼──────┤
├───┼─────┼───┼──┼─────┼────┼────┼────┼───┼───┼────┼────┼────┼───┼────┼───┼─────┼─────┼────┼──────┤
├───┴─────┴───┴──┴─────┴────┴────┴────┴───┴───┴────┴────┼────┼───┼────┼───┼─────┼─────┼────┼──────┤
│Всего контейнеров с кровью           объем             │    │   │    │   │     │     │    │      │
│Всего контейнеров с компонентами     объем             │    │   │    │   │     │     │    │      │
└───────────────────────────────────────────────────────┴────┴───┴────┴───┴─────┴─────┴────┴──────┘

                                                             Форма 420/у-П3

                            название учреждения

                     ОТЧЕТ ОТДЕЛЕНИЯ ФРАКЦИОНИРОВАНИЯ
                       за период от ______ до ______
                                     дата      дата

┌──────────────────┬───────┬──────┐
│      Крови       │  доз  │объем │
├──────────────────┼───────┼──────┤
│- получено        │       │      │
│                  ├───────┼──────┤
│- переработано    │       │      │
│                  ├───────┼──────┤
│- забраковано     │       │      │
└──────────────────┴───────┴──────┘

┌────────────────────────┬──────────┬──────────┬────────────────┬─────────┐
│        Продукт         │   Доз    │  Объем   │   Направлен    │  Брак   │
├────────────────────────┼──────────┴──────────┴────────────────┼─────────┤
├────────────────────────┼──────────┬──────────┬────────────────┼─────────┤
├────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────────┼─────────┤
│Всего:                  │          │          │                │         │
│в т.ч. брак             │          │          │                │         │
├────────────────────────┼──────────┴──────────┴────────────────┼─────────┤
├────────────────────────┼──────────┬──────────┬────────────────┼─────────┤
├────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────────┼─────────┤
│Всего:                  │          │          │                │         │
│в т.ч. брак             │          │          │                │         │
└────────────────────────┴──────────┴──────────┴────────────────┴─────────┘

┌────────────────────────┬──────────┬──────────┬────────────────┐
│Итого:                  │          │          │                │
│в т.ч. брак             │          │          │                │
└────────────────────────┴──────────┴──────────┴────────────────┘

                                                             Форма 420/у-П4

                            название учреждения

               Отчет по крови, принятой на фракционирование
                      с ______ по ______ включительно
                         дата      дата

┌────────┬───────────────────────────────────────────┬────────────────────┐
│ N п/п  │        Наименование подразделения         │Принято крови (лит.)│
├────────┼───────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
├────────┼───────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
├────────┼───────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│        │Итого:                                     │                    │
└────────┴───────────────────────────────────────────┴────────────────────┘

    дата                                          Зав. донорским отделением

Форма 421/у-П

название учреждения

РЕЗУЛЬТАТ ПОДБОРА ДОНОРОВ

дата

┌───┬────┬───────────────┬───┬──────────┬───────┬──┬────────────┬─────────┐
│ N │Рег.│ Фамилия, Имя, │Пол│Дата рожд.│Гр. кр.│Rh│  Фенотип   │ Телефон │
│п/п│ N  │Отчество донора│   │          │       │  │            │         │
│   ├────┴───────────────┴───┼──────────┴───────┼──┴──────┬─────┴─────────┤
│   │         Адрес          │     Паспорт      │Дата рег.│               │
├───┼────┬───────────────┬───┼──────────┬───────┼──┬──────┴─────┬─────────┤
│   ├────┴───────────────┴───┼──────────┴───────┼──┴──────┬─────┴─────────┤
├───┼────┬───────────────┬───┼──────────┬───────┼──┬──────┴─────┬─────────┤
│   ├────┴───────────────┴───┼──────────┴───────┼──┴──────┬─────┴─────────┤
└───┴────────────────────────┴──────────────────┴─────────┴───────────────┘

                                                             Форма 422/у-П1

                            название учреждения

            Отделение учета движения и хранения запасами крови
___________________________________________________________________________

            Журнал "Регистрации выдачи крови и ее компонентов"
                               за __________
                                     дата

┌─────────────┬───────────┬──────────┬──────┬─────────────┬──────┬────────┐
│Наименование │  Группа,  │Штрих-код/│ Дата │Ф.И.О. донора│Кол-во│Изгото- │
│             │резус, KELL│  серия   │загот.│             │      │витель  │
├─────────────┴───────────┴──────────┴──────┴─────────────┴──────┴────────┤
│на ________   Получатель: название учреждения Накл. N                    │
│     дата                                                                │
├─────────────┬───────────┬──────────┬──────┬─────────────┬──────┬────────┤
├─────────────┼───────────┼──────────┼──────┼─────────────┼──────┼────────┤
└─────────────┴───────────┴──────────┴──────┴─────────────┴──────┴────────┘

наименование компонента           Суммарное количество           мест:

                                                             Форма 422/у-П2

    Учреждение:            название учреждения
  _______________________________________________________________________
    Накладная N         на __________
                          дата
    Выдана      дата      время

    Получатель:         название учреждения
                                   адрес
    Через кого: Отделение учета движения и хранения запасами крови.

                                                                     Стр. 1

┌─┬────────────┬───────┬──────────┬──────┬─────┬───────────┬──────┬───────┐
│N│Наименование│Группа,│Штрих-код/│ Дата │Годен│  Ф.И.О.   │Кол-во│Изгот./│
│ │            │резус, │  серия   │загот.│ до  │  донора   │      │постав.│
│ │            │ KELL  │          │      │     │           │      │       │
├─┼────────────┼───────┼──────────┼──────┼─────┼───────────┼──────┼───────┤
├─┼────────────┼───────┼──────────┼──────┼─────┼───────────┼──────┼───────┤
└─┴────────────┴───────┴──────────┴──────┴─────┴───────────┴──────┴───────┘

    наименование компонента              Всего:             Емк.

    Сдал __________________________    Продукция доставлена с соблюдением
                                       температурного режима в соответствии
                                       с утвержденными инструкциями.
                                       Получил:
                                       должность __________________________
                                       Ф.И.О. _____________________________
                                                       (полностью)
                                       штамп ______________________________
                                                       (подпись)

                                                             Форма 422/у-П3

    Учреждение:     название учреждения
  _______________________________________________________________________
    Накладная N      на
    Выдана    дата    время

    Получатель:

    Через кого:  Отделение контроля и экспедиции готовой продукции.

                                                                     Стр. 1

┌─┬────────┬───────┬──────────┬──────┬─────┬──────┬────┬───────┬──────────┬───────┬────┬───────┐
│N│Наимено-│Группа,│  Время,  │ Дата │Годен│Ф.И.О.│Кол-│Изгот./│  Ф.И.О.  │Группа,│Воз-│История│
│ │вание   │ дата, │штрих-код/│загот.│ до  │донора│во  │постав.│реципиента│ резус │раст│болезни│
│ │        │резус, │  серия   │      │     │      │    │       │          │       │    │       │
│ │        │ KELL  │          │      │     │      │    │       │          │       │    │       │
├─┼────────┼───────┼──────────┼──────┼─────┼──────┼────┼───────┼──────────┼───────┼────┼───────┤
└─┴────────┴───────┴──────────┴──────┴─────┴──────┴────┴───────┴──────────┴───────┴────┴───────┘

                                               Всего:            Емк.
    Сдал __________________                Получил:
                                           Ф.И.О. _________________________

                                                             Форма 423/у-П1

Название учреждения                                   УТВЕРЖДАЮ
                                                      ______________ Ф.И.О.
                        ОТЧЕТ                         "__" ________ 2008 г.
            за период с ______ по ______
                         дата      дата            дата    время

┌─────────┬────┬──────┬─────────────────────────┬──────┬─────────────────────────────┬──────┬─────┐
│Наимено- │Ед. │Оста- │         ПРИХОД          │Всего │           РАСХОД            │ Бой, │Оста-│
│вание    │изм.│ток на├─────┬──────┬───────┬────┤с     ├──────┬──────────────────────┤брак, │ток  │
│продукции│    │_____ │ВСЕГО│из    │из др. │воз-│остат-│ВСЕГО │     в том числе      │наруш.│на   │
│         │    │дата  │полу-│отдел.│учрежд.│врат│ком   │выдано├─────┬───┬──┬──┬──────┤герм. │____ │
│         │    │      │чено │СПК   │       │    │      │      │ЛПУ  │ГКБ│  │  │под-  │      │дата │
│         │    │      │     │      │       │    │      │      │и ч/л│   │  │  │разде-│      │     │
│         │    │      │     │      │       │    │      │      │     │   │  │  │ления │      │     │
│         │    │      │     │      │       │    │      │      │     │   │  │  │ОПК   │      │     │
├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼───────┼────┼──────┼──────┼─────┼───┼──┼──┼──────┼──────┼─────┤
├─────────┼────┼──────┼─────┼──────┼───────┼────┼──────┼──────┼─────┼───┼──┼──┼──────┼──────┼─────┤
└─────────┴────┴──────┴─────┴──────┴───────┴────┴──────┴──────┴─────┴───┴──┴──┴──────┴──────┴─────┘

Итого

    Зав. отделением контроля и экспедиции готовой продукции

                                                             Форма 423/у-П2

              СВОДКА о выдаче компонентов и препаратов крови

за ________
     дата

┌────────────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬────────┬───────┬─────┬──────┬────────┬───┬─┬─┬─┬─────┐
│Наименование│Кровь │Эр.   │Эрит- │Эрит- │Плазма│Плазма│Плазма  │Плазма │Кон- │Альбу-│Концент-│- -│ │ │ │Сумма│
│ учреждения │цель- │взвесь│роцит-│роцит-│свеже-│свеже-│с/замо- │с/замо-│цент-│мин   │рат     │- -│ │ │ │(руб.│
│            │ная   │без   │ная   │ная   │замо- │замо- │рожен.  │рожен. │рат  │20%   │тромбо- │- -│ │ │ │коп.)│
│            │(мл)  │ЛТС   │масса │масса │рожен-│рожен-│а/стафи-│анти-  │тром-│50 мл │цитов   │- -│ │ │ │     │
│            │      │(мл)  │(мл)  │(отмы-│ная   │ная   │локок-  │сине-  │боци-│(мл)  │(3 сут.)│- -│ │ │ │     │
│            │      │      │      │тая)  │(мл)  │(мл)  │ковая   │гнойная│тов  │      │(доз)   │- -│ │ │ │     │
│            │      │      │      │(мл)  │      │(кар.)│(мл)    │(мл)   │(доз)│      │        │-  │ │ │ │     │
└────────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴────────┴───────┴─────┴──────┴────────┴───┴─┴─┴─┴─────┘

┌────────────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬────────┬───────┬─────┬──────┬────────┬───┬─┬─┬─┬─────┐
│СУММА по    │      │      │      │      │      │      │        │       │     │      │        │   │ │ │ │     │
│категории   │      │      │      │      │      │      │        │       │     │      │        │   │ │ │ │     │
└────────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴────────┴───────┴─────┴──────┴────────┴───┴─┴─┴─┴─────┘

┌────────────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬────────┬───────┬─────┬──────┬────────┬───┬─┬─┬─┬─────┐
│СУММА ВСЕГО │      │      │      │      │      │      │        │       │     │      │        │   │ │ │ │     │
├────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼────────┼───────┼─────┼──────┼────────┼───┼─┼─┼─┼─────┤
│СУММА       │      │      │      │      │      │      │        │       │     │      │        │   │ │ │ │     │
│(руб. коп.) │      │      │      │      │      │      │        │       │     │      │        │   │ │ │ │     │
└────────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴────────┴───────┴─────┴──────┴────────┴───┴─┴─┴─┴─────┘

дата и время формирования отчета:

                                                              Форма 424/у-П

                            название учреждения

             СВОДКА О НАЛИЧИИ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ на __________
                                                      дата

┌─────────────┬─────┬─────┬───────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│НАИМЕНОВАНИЕ │ Ед. │ВСЕГО│   0(I)    │   A(II)   │  B(III)   │  AB(IV)   │
│             │изм. │     ├─────┬─────┼─────┬─────┼─────┬─────┼─────┬─────┤
│             │     │     │ RH+ │ RH- │ RH+ │ RH- │ RH+ │ RH- │ RH+ │ RH- │
├─────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
├─────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
├─────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
└─────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┘

дата и время формирования отчета:  Внимание!!!
                                   Продукты с неопределенной группой крови
                                   или резус-принадлежностью в данный отчет
                                   НЕ ВКЛЮЧАЮТСЯ!!!

                                                              Форма 425/у-П

                            название учреждения
  _______________________________________________________________________
                      Журнал "Регистрация возвратов"
                     за период от ________ по _______
                                    дата        дата

┌────────────┬───────┬──────────┬───────┬─────────────┬──────┬────────────┐
│Наименование│Группа,│Штрих-код/│ Дата  │Ф.И.О. донора│Кол-во│            │
│            │резус  │  серия   │ загот.│             │      │            │
└────────────┴───────┴──────────┴───────┴─────────────┴──────┴────────────┘
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
на ______    получатель:           Накл. N
    дата     оформил возврат:
┌────────────┬───────┬──────────┬───────┬─────────────┬──────┬────────────┐
└────────────┴───────┴──────────┴───────┴─────────────┴──────┴────────────┘

наименование компонента           Суммарное количество             мест:

                                                              Форма 426/у-П

      ┌────────────────────────┐
      │  Учреждение-поставщик  │
      └────────────────────────┘

Карта учета выдачи трансфузионных сред лечебно-профилактическому учреждению

Учреждение-потребитель               За период с ______ по ______
                                                  дата      дата

┌────┬──────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬──┬──┐
│ N  │ Дата │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │  │  │
│п.п.│выдачи│   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │  │  │
├────┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┤
├────┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┤
├────┼──────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┤
├────┴──────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┤
│ИТОГО      │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │   │  │  │
└───────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴──┴──┘

                                                             Форма 434/у-П1

Название учреждения
Журнал регистрации замороженной эритроцитной массы от ______
                                                       дата

    (Жидкий азот)

БРИГАДА:

ОГРАЖДАЮЩИЙ РАСТВОР:

┌────┬─────┬──────┬──────┬────────┬────┬────┬─────┬─────┬─────┬──────┬──────┬───────┐
│ N  │Дата │Штрих-│Ф.И.О.│Группа  │Под-│N   │МЕСТО│ Вес │ На  │Дата  │Дата  │ПОДПИСЬ│
│п.п.│заго-│код   │донора│крови и │бор │кон-│     │(гр.)│бак. │оттаи-│осно- │ВРАЧА  │
│    │товки│      │      │резус-  │    │тей-│     │     │посев│вания │вания │ОТТАИ- │
│    │     │      │      │принад- │    │нера│     │     │(гр.)│      │каран-│ВАНИЯ  │
│    │     │      │      │лежность│    │    │     │     │     │      │тина, │       │
│    │     │      │      │        │    │    │     │     │     │      │или   │       │
│    │     │      │      │        │    │    │     │     │     │      │БРАК  │       │
├────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┤
├────┼─────┼──────┼──────┼────────┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┤
└────┴─────┴──────┴──────┴────────┴────┴────┴─────┴─────┴─────┴──────┴──────┴───────┘

    Всего: (    ) Емк.

                                                             Форма 434/у-П2

                            Название учреждения

                        Отделение фракционирования

                  ЖУРНАЛ учета заготовки криопреципитата

                       за период с ______ по _______
                                    дата      дата

СЕРИЯ N

┌───────────────────────────────────────────┬──────────────────────┬──────┐
│               Переработано                │     Изготовлено      │Приме-│
│                                           │                      │чание │
├────┬──────────────────────────────────────┼────────┬─────────────┼──┬───┤
│ N  │            пл. свежезам.             │криопре-│криосупер-   │  │ХПС│
│п.п.│                                      │ципитат │натант       │  │   │
│    ├─────────┬──────┬──────┬───────┬──────┼────────┼──────┬──────┤  │   │
│    │  дата   │Ф.И.О.│штрих-│группа,│кол-во│ кол-во │штрих-│кол-во│  │   │
│    │заготовки│донора│ код  │резус  │ (мл) │  (доз, │ код  │ (мл) │  │   │
│    │         │      │      │       │      │   мл)  │      │      │  │   │
├────┼─────────┼──────┼──────┼───────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──┼───┤
└────┴─────────┴──────┴──────┴───────┴──────┴────────┴──────┴──────┴──┴───┘

    Всего: (    ) Емк.

серия N

                                                              Форма 442/у-П

     ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ ПАСПОРТ N      │     ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ ПАСПОРТ N
                                     │
  На криопреципитат замороженный     │  На криопреципитат замороженный
в пластикатных контейнерах.    Доза  │в пластикатных контейнерах.    Доза
                                     │
N СЕРИИ                              │N СЕРИИ
Дата изготовления __________________ │Дата изготовления ___________________
Сырье ПСЗ от ______ по ______        │Сырье ПСЗ от ______ по ______
              дата      дата         │              дата      дата
Всего изготовлено         доз:       │Всего изготовлено         доз:
                  ────────────────── │                  ───────────────────
Забраковано в отделении   доз:       │Забраковано в отделении   доз:
                        ──────────── │                        ─────────────
Причина брака ______________________ │Причина брака _______________________
Бак. контроль                        │Бак. контроль
производственный          доз:       │производственный          доз:
                 ─────────────────── │                 ────────────────────
Зав. отделением ________ Фамилия И.О.│Зав. отделением ________ Фамилия И.О.
Дата предъявления __________________ │Дата предъявления ___________________
Предъявлено ОКК           доз:       │Предъявлено ОКК           доз:
                ──────────────────── │                ────────────────────
Просмотрено ОКК           доз:       │Просмотрено ОКК           доз:
                ──────────────────── │                ─────────────────────
Забраковано ОКК           доз:       │Забраковано ОКК           доз:
                ──────────────────── │                ─────────────────────
Причина брака ______________________ │Причина брака _______________________
Принято ОКК               доз:       │Принято ОКК               доз: "..."
            ──────────────────────── │            ─────────────────────────
Взято на контроль         доз:       │Взято на контроль         доз: 0
                  ────────────────── │                  ───────────────────
Годно для экспедиции      доз:       │Годно для экспедиции      доз: 37
                     ─────────────── │                     ────────────────
Срок годности до ___________________ │Срок годности до ____________________
Зав. ОКК _______________ Фамилия И.О.│Зав. ОКК _______________ Фамилия И.О.
Дата приемки _______________________ │Дата приемки ________________________
                                     │
Брак за ____________ изъят полностью │Брак за _____________ изъят полностью
           дата                      │            дата
Зав. ОВКиК ____________ Фамилия И.О. │Зав. ОВКиК _____________ Фамилия И.О.

                                                              Форма 443/у-П

Учреждение: название учреждения
Отделение: название отделения СПК (ОПК)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Получатель: Экспедиция
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Накладная N    от ______
                   дата

┌──────┬─────────────────┬──────┬───────────┬──────┬──────┬───────────────┐
│N п.п.│  НАИМЕНОВАНИЕ   │Кол-во│N кроводачи│ Дата │Группа│     ДОНОР     │
├──────┼─────────────────┼──────┼───────────┼──────┼──────┼───────────────┤
└──────┴─────────────────┴──────┴───────────┴──────┴──────┴───────────────┘

                          Всего:          Контейнеров

Сдал ________________________________     Принял __________________________

                                                             Форма 444/у-П1

                            название учреждения
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Накладная N                                   дата

    Поставщик: Склад неапробированной прод.
    Получатель: Группа  по  учету,  выбраковке  и  утилизации  крови  и  ее
компонентов

┌─────┬─────────┬───────────────┬──────┬──────┬───────┬─────────┬─────────┐
│N п.п│Дата заг.│ НАИМЕНОВАНИЕ  │Кол-во│Группа│N крвд.│Вид брака│  Донор  │
├─────┼─────────┼───────────────┼──────┼──────┼───────┼─────────┼─────────┤
└─────┴─────────┴───────────────┴──────┴──────┴───────┴─────────┴─────────┘

    Получил ________________________ Фамилия И.О.

                                                             Форма 444/у-П2

Учреждение: название учреждения
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Получатель: Уничтожение брака
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Накладная N               дата

┌──────┬───────────────────┬──────┬───────────┬──────┬──────┬─────────────┐
│N п.п.│   НАИМЕНОВАНИЕ    │Кол-во│N кроводачи│ Дата │Группа│    ДОНОР    │
├──────┼───────────────────┼──────┼───────────┼──────┼──────┼─────────────┤
└──────┴───────────────────┴──────┴───────────┴──────┴──────┴─────────────┘

                            Всего:               Контейнеров

Сдал _________________________________ Принял _____________________________

                                                             Форма 444/у-П3

Учреждение: название учреждения
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Получатель: Списание
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Накладная N                     дата

┌──────┬───────────────────┬──────┬───────────┬──────┬──────┬─────────────┐
│N п.п.│   НАИМЕНОВАНИЕ    │Кол-во│N кроводачи│ Дата │Группа│    ДОНОР    │
├──────┼───────────────────┼──────┼───────────┼──────┼──────┼─────────────┤
└──────┴───────────────────┴──────┴───────────┴──────┴──────┴─────────────┘

                            Всего:               Контейнеров

Сдал _________________________________ Принял _____________________________

                                                             Форма 444/у-П4

                                                            УТВЕРЖДАЮ
                                                      ______________ Ф.И.О.
                                                      "__" ________ 2008 г.

                            Акт N от __________
                                        дата
          об уничтожении абсолютного брака крови, ее компонентов

    Комиссия в составе:

    составила настоящий акт о списании и уничтожении
    забракованной продукции (метод уничтожения)

┌───────────┬────────┬──────────────┬──────┬───────────────────┬──────────┐
│Дата загот.│ Номер  │Ф.И.О. ДОНОРА │Группа│   НАИМЕНОВАНИЕ    │Количество│
│           │ марки  │              │крови,│                   │(конт. мл)│
│           │        │              │резус │                   │          │
├───────────┼────────┼──────────────┼──────┼───────────────────┼──────────┤
├───────────┼────────┼──────────────┼──────┼───────────────────┼──────────┤
└───────────┴────────┴──────────────┴──────┴───────────────────┴──────────┘
    вид брака
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
    ИТОГО:                                      конт.        мл
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Члены комиссии:

                                                             Форма 444/у-П5

                                                            УТВЕРЖДАЮ
                                                      ______________ Ф.И.О.
                                                      "__" ________ 2008 г.

                            Акт N от __________
                                        дата
         об уничтожении относительного брака крови, ее компонентов

    Комиссия в составе:

    составила настоящий акт о списании и уничтожении
    забракованной продукции (метод уничтожения)

┌───────────┬────────┬──────────────┬──────┬───────────────────┬──────────┐
│Дата загот.│ Номер  │Ф.И.О. ДОНОРА │Группа│   НАИМЕНОВАНИЕ    │Количество│
│           │ марки  │              │крови,│                   │(конт. мл)│
│           │        │              │резус │                   │          │
├───────────┼────────┼──────────────┼──────┼───────────────────┼──────────┤
├───────────┼────────┼──────────────┼──────┼───────────────────┼──────────┤
└───────────┴────────┴──────────────┴──────┴───────────────────┴──────────┘
    вид брака
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
    ИТОГО:                                      конт.        мл
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Члены комиссии:

Задайте вопрос юристу:
+7 (499) 703-46-71 - для жителей Москвы и Московской области
+7 (812) 309-95-68 - для жителей Санкт-Петербурга и Ленинградской области