См. Документы Федерального фонда обязательного медицинского страхования
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 14 сентября 2020 г. N 145
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ТИПОВОЙ ФОРМЫ ЗАЯВКИ
НА ПЕРЕЧИСЛЕНИЕ МЕЖБЮДЖЕТНОГО ТРАНСФЕРТА БЮДЖЕТУ
ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В УСЛОВИЯХ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ
И (ИЛИ) ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ УГРОЗЫ РАСПРОСТРАНЕНИЯ
ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРЕДСТАВЛЯЮЩИХ ОПАСНОСТЬ ДЛЯ ОКРУЖАЮЩИХ,
В РАМКАХ РЕАЛИЗАЦИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ПРОГРАММ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
В соответствии с пунктом 9 Правил предоставления из резервного фонда Правительства Российской Федерации в 2020 году иных межбюджетных трансфертов из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации и г. Байконура в целях финансового обеспечения расходных обязательств субъектов Российской Федерации и г. Байконура по предоставлению межбюджетного трансферта бюджету соответствующего территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 12 августа 2020 г. N 1213 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, N 33, ст. 5409), приказываю:
Утвердить прилагаемую типовую форму заявки на перечисление межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования.
Председатель
Е.Е.ЧЕРНЯКОВА
Утверждена
приказом Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 14 сентября 2020 г. N 145
Типовая форма
|
Заявка
на перечисление межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования
|
|
Коды
|
|||||
|
от "__" _______ 2020 г.
|
Дата
|
||||
|
Наименование субъекта Российской Федерации
|
по ОКТМО
|
||||
|
Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
|
по Сводному реестру
|
||||
|
Наименование терр+иториального фонда обязательного медицинского страхования
|
по Сводному реестру
|
||||
|
Единица измерения
|
тыс. руб.
|
по ОКЕИ
|
384
|
|
Наименование показателя
|
Код строки
|
Сумма средств по случаям оказания медицинской помощи за период с 1 марта по 30 июня 2020 г.
|
в том числе по видам и условиям оказания медицинской помощи
|
|||||||||||||
|
заболевание новой коронавирусной инфекцией и подозрение на заболевание новой коронавирусной инфекцией в условиях круглосуточного стационара, в амбулаторных условиях в неотложной форме и вне медицинской организации при оказании скорой медицинской помощи
|
тестирование лиц на новую коронавирусную инфекцию в амбулаторных условиях
|
|||||||||||||||
|
Всего (гр. 4 + гр. 5)
|
в том числе по лицам
|
Всего (гр. 7 + гр. 8)
|
в том числе по лицам
|
в том числе по заболеваниям
|
Всего (гр. 16 + гр. 17)
|
в том числе по лицам
|
||||||||||
|
с заболеванием новой коронавирусной инфекцией
|
с подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией
|
|||||||||||||||
|
застрахованным в системе ОМС (гр. 7 + гр. 16)
|
незастрахованным в системе ОМС (гр. 8 + гр. 17)
|
застрахованным в системе ОМС (гр. 10 + гр. 13)
|
незастрахованным в системе ОМС (гр. 11 + гр. 14)
|
Всего (гр. 10 + гр. 11)
|
в том числе по лицам
|
Всего (гр. 13 + гр. 14)
|
в том числе по лицам
|
застрахованным в системе ОМС
|
незастрахованным в системе ОМС
|
|||||||
|
застрахованным в системе ОМС
|
незастрахованным в системе ОМС
|
застрахованным в системе ОМС
|
незастрахованным в системе ОМС
|
|||||||||||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
|
По счетам, представленным страховым медицинским организациям к оплате за оказание медицинской помощи - всего, в том числе (сумма строк 011 + 012)
|
010
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
||||||||||
|
не принятых (удержанных) по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
|
011
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
||||||||||
|
принятых к оплате по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
|
012
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
||||||||||
|
По счетам, представленным страховыми медицинскими организациями территориальному фонду обязательного медицинского страхования к оплате за оказание медицинской помощи - всего, в том числе (сумма строк 021 + 022)
|
020
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
||||||||||
|
не принятых (удержанных) по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
|
021
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
||||||||||
|
принятых к оплате по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
|
022
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
||||||||||
|
По счетам, представленным медицинскими организациями территориальному фонду обязательного медицинского страхования к оплате за оказание медицинской помощи лицам, застрахованным за пределами территории субъекта Российской Федерации и незастрахованным в системе ОМС, - всего, в том числе (сумма строк 031 + 032)
|
030
|
|||||||||||||||
|
не принятых (удержанных) по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
|
031
|
|||||||||||||||
|
принятых к оплате по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
|
032
|
|||||||||||||||
|
По счетам, выставленным территориальным фондом обязательного медицинского страхования к оплате за оказание медицинской помощи лицам, застрахованным за пределами территории субъекта Российской Федерации, территориальным фондам обязательного медицинского страхования соответствующих субъектов Российской Федерации - всего, в том числе (сумма строк 041 + 042)
|
040
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
||||||||||
|
не принятых (удержанных) по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
|
041
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
||||||||||
|
принятых к оплате по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
|
042
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
||||||||||
|
По счетам, представленным территориальному фонду обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования других субъектов Российской Федерации к оплате за оказание медицинской помощи - всего, в том числе (сумма строк 051 + 052)
|
050
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
||||||||||
|
не принятых (удержанных) по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
|
051
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
||||||||||
|
принятых к оплате по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
|
052
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
||||||||||
|
Итого по счетам, принятым к оплате по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, представленным территориальному фонду обязательного медицинского страхования (сумма строк 022 + 032 (в части гр. 5, гр. 8, гр. 11, гр. 14, гр. 17) + 052)
|
090
|
|||||||||||||||
|
Размер межбюджетного трансферта к перечислению (сумма строк 022 + 052)
|
100
|
x
|
x
|
x
|
x
|
x
|
||||||||||
|
Руководитель территориального фонда обязательного медицинского страхования или уполномоченное должностное лицо
|
||||
|
(подпись)
|
(расшифровка подписи)
|
