См. Документы Федерального агентства воздушного транспорта
МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
ПИСЬМО
от 16 ноября 2022 г. N Исх-49624/02
ИНФОРМАЦИЯ ПО БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ N 11 <1>
--------------------------------
<1> Информация по безопасности полетов выпускается с целью проведения корректирующих мер или действий, направленных на повышение безопасности полетов. В информации по безопасности полетов могут приводиться сведения о предварительных результатах расследования авиационных событий, которые уточняются и дополняются в ходе дальнейшего расследования. Ни при каких обстоятельствах эта информация не может предоставляться или обсуждаться с неуполномоченными лицами, чтобы не повредить процессу расследования.
В дополнение к письмам Росавиации от 31.08.2022 N Исх-35885/02 "Информация по безопасности полетов N 10" и от 07.11.2022 N Исх-47880/02 "Об оперативных рекомендациях комиссии по расследованию авиационного происшествия" Росавиация обращает внимание на информацию о предварительных результатах расследования происшедшей 17.08.2022 на аэродроме Усть-Кут аварии с самолетом Ан-24Б RA-47848 АО "Авиакомпания "Ангара" (далее - ВС).
На борту самолета находились 4 члена экипажа и 44 пассажира. В состав летного экипажа в качестве КВС входил пилот-инспектор авиакомпании. Согласно записи в задании на полет, при полете выполнялась подготовка второго пилота к вводу в строй в качестве командира ВС (КВС под наблюдением).
Заход на посадку с магнитным курсом посадки 301° выполнялся по ОСП, так как радиомаячная система инструментального захода воздушного судна (далее - ВС) на посадку СП-80М (ГРМ, КРМ) на аэродроме Усть-Кут была исключена из регламента в связи с заменой оборудования.
Согласно РПП АО "Авиакомпания "Ангара" (Часть С, Глава 3 "Эксплуатационные минимумы аэродромов", раздел "Установленные минимумы для захода на посадку"), эксплуатационный минимум аэродрома Усть-Кут для захода на посадку ВС типа Ан-24 по ОСП с FAF составляет 110/1700 м., без FAF 210/3000 м.
На аэродроме Усть-Кут экипаж самолета выполнил две попытки выполнения посадки. Вторая попытка закончилась авиационным происшествием.
В ходе расследования установлено, что при снижении для посадки экипаж ВС прослушал информацию АТИС, в которой сообщалось о видимости 2600 м, слабом ливневом дожде, дымке, значительной облачности с нижней границей 50 м, сплошной кучево-дождевой с нижней границей 300 м.
Экипаж ВС принял решение продолжить полет на аэродром назначения Усть-Кут, с учетом полученной информации уход на запасной аэродром не обсуждался.
При первом заходе на посадку диспетчер КДП аэродрома Усть-Кут передал экипажу метеоусловия на аэродроме: "... видимость 2600, сплошная кучево-дождевая на 240, значительная 50, слабый ливневой дождь, дымка". Экипаж подтвердил получение информации.
Согласно схеме захода на посадку ОСП ВПП 30, ОСА (H) (абсолютная высота пролета препятствий, наименьшая абсолютная высота над соответствующим порогом ВПП) с FAF составляет 110 м, без FAF - 210 м. Однако, как следует из предварительных результатов расследования аварии, команда об уходе на второй круг была дана на высоте около 60 м.
Согласно объяснениям КВС, им было принято решение об уходе на второй круг по причине несоответствия критериям стабилизированного захода на посадку. ("... в разрывах облаков я увидел, что ВПП левее порядка 100...150 м"). После ухода на второй круг, на запрос диспетчера КВС доложил о запасном аэродроме Братск и остатке топлива на 2 часа.
При выполнении второго захода на посадку диспетчер КДП проинформировал экипаж о погодных условиях на аэродроме: "... видимость 3000, сплошная кучево-дождевая 240, значительная на 70, дымка, слабый дождь", а затем "... видимость 4000, сплошная кучево-дождевая 300, значительная на 50". Экипаж каждый раз подтверждал получение информации.
При снижении по глиссаде дважды срабатывала сигнализация СРПБЗ "Впереди земля", после пролета высоты 60 м сработал прерывистый звуковой сигнал опасного сближения с землей, а затем прошла речевая информация от СРПБЗ: "Тяни вверх".
Наиболее вероятно, после визуального обнаружения створа ВПП, экипаж начал выполнять правый доворот на полосу с креном до 
15°. По команде КВС двигателям был установлен малый полетный режим.
В процессе правого доворота самолет уклонился правее ВПП, после чего экипаж начал выполнять левый доворот с креном до 
30° и полным отклонением руля направления влево. Приборная скорость начала интенсивно падать.
Командир ВС принял решение об уходе на второй круг, на приборной скорости 
165 км/ч с переводом РУД в положение взлетного режима, руль высоты был отклонен на кабрирование практически до упора.
Несмотря на предпринятые действия, ВС приземлилось на правую боковую полосу безопасности на удалении 710 м от входного порога ВПП с левым креном до 
40°, приборной скоростью 
130 км/ч и вертикальной перегрузкой около 2.6 g с касанием поверхности земли отъемной частью левой консоли крыла с ее разрушением. При движении по грунту самолет пересек ВПП, выкатился левой опорой шасси на левую обочину, после чего вернулся на искусственное покрытие ВПП. При движении по земле произошло разрушение передней опоры шасси.
Предварительные результаты расследования указывают на то, что снижение для посадки как в первом, так и во втором заходе, осуществлялось с нарушением эксплуатационного минимума, вне видимости наземных ориентиров.
В ходе расследования также установлено, что за 10 минут до ухода на второй круг самолета Ан-24Б RA-47848 АО "Авиакомпания "Ангара", на аэродроме Усть-Кут выполнил посадку самолет Ан-24РВ RA-47805 АО "Авиакомпания "ИрАэро".
Экипажу самолета Ан-24РВ RA-47805 сообщались следующие метеоусловия на аэродроме: "... видимость 3100, сплошная кучево-дождевая на 300, значительная на 40". Таким образом, экипаж самолета Ан-24РВ RA-47805 продолжил снижение и произвел посадку с нарушением эксплуатационного минимума. По данному факту Восточно-Сибирскому МТУ Росавиации поручено провести расследование инцидента в соответствии с требованиями ПРАПИ-98.
Обстоятельства аварии самолета Ан-24Б RA-47848 АО "Авиакомпания "Ангара" на аэродроме Усть-Кут во многом схожи с обстоятельствами катастрофы самолета самолет L-410UVP-E20 RA-67042 ООО "Аэросервис", происшедшей 12.09.2021 в районе посадочной площадки Казачинск (Иркутская область). Экипаж самолета L-410UVP-E20 выполнил три попытки захода на посадку, допуская при этом снижения ниже безопасной высоты. При третьем заходе на посадку самолет уклонился от посадочного курса на 1100 м и столкнулся с землей.
Таким образом, как катастрофа самолета L-410UVP-E20 RA-67042 в районе посадочной площадки Казачинское, так и авиационное происшествие с самолетом Ан-24Б RA-47848 на аэродроме Усть-Кут относятся к событиям категории CFIT (столкновение воздушного судна в полете с землей, водой или препятствием в управляемом полете), которые, как правило, обусловлены низкой культурой безопасности полетов в авиапредприятии. Для предотвращения авиационных происшествий категории CFIT экипажам ВС достаточно:
соблюдать "золотое правило" навигации: знать, где ты находишься; знать, где тебе следует находиться; знать, где находятся земля и препятствия;
принять решение о возврате на аэродром вылета или посадке на подобранную с воздуха площадку при невозможности продолжения полета по ПВП;
всегда педантично готовиться к полету, даже если полет по этому маршруту или на этот аэродром выполнялся неоднократно;
соблюдать стандартные эксплуатационные процедуры и эффективно взаимодействовать в экипаже;
выполнять команды бортовой СРПБЗ;
уйти на второй круг и не снижаться ниже безопасной высоты, если не видно ориентиров.
На эти и другие факторы, приводившие к авиационным происшествиям категории CFIT, обращалось внимание на специальных совещаниях, проведенных Росавиацией в сентябре 2021 года и марте 2022 года. По итогам данных совещаний на официальном сайте Росавиации сформирован раздел "Безопасность полетов - Столкновения исправных воздушных судов с земной (водной) поверхностью в управляемом полете (CFIT)" (https://favt.gov.ru/dejatelnost-bezopasnost-poletov-stolknoveniya-cfit/), в котором размещены материалы для использования при реализации профилактических материалов.
С целью обеспечения безопасности полетов предлагаю руководителям территориальных органов Росавиации:
1. Довести настоящую информацию по безопасности полетов до подконтрольных организаций гражданской авиации, эксплуатантов воздушных судов.
2. Рекомендовать эксплуатантам (владельцам) воздушных судов:
2.1. Изучить с летным составом промежуточные отчеты (предварительные справки) по результатам расследований авиационных происшествий 12.09.2021 с самолетом L-410UVP-E20 RA-67042 в районе посадочной площадки Казачинское и 17.08.2022 с самолетом Ан-24Б RA-47848 на аэродроме Усть-Кут (размещены на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета). Обратить внимание на нарушения, допущенные экипажами воздушных судов, и связанные с этим последствия для безопасности полетов. Обратить внимание на установленные в РПП авиакомпании эксплуатационные минимумы и порядок их применения.
2.2. Обратить внимание на порядок анализа метеорологической обстановки при принятии решений на вылет и о выполнении посадки или уходе на запасной аэродром, а также на действия при несоответствии параметров полета ВС критериям стабилизированного захода, при срабатывании сигнализации опасного сближения с землей и технику пилотирования при уходе на второй круг.
3.3. Убедиться в наличии в документации по СУБП задокументированного перечня опасных факторов, содержащего выявленные и предполагаемые отклонения от нормального функционирования (факторы опасности), способных приводить к событиям, аналогичным произошедшему с воздушным судном Ан-24Б RA-47848 АО "Авиакомпания "Ангара". Произвести проверку объективности имеющихся оценок риска проявления подобных факторов опасности, выполненных специалистами СУБП поставщика услуг. Проконтролировать, учитываются ли при проведении оценки риска любые уже существующие средства защиты и их способность/неспособность достигнуть приемлемого уровня риска для безопасности полетов.
3.4. Использовать методические и информационные материалы, размещенные в разделах "Безопасность полетов" и "Летно-методический совет" официального сайта Росавиации.
А.В.НЕРАДЬКО
