См. Документы Пенсионного фонда Российской Федерации

ПЕНСИОННЫЙ ФОНД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО
от 22 апреля 2003 г. N АК-08-25/4102

ОБ ОСОБЕННОСТЯХ ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМЫ СЗВ-К
ИНДИВИДУАЛЬНОГО (ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО) УЧЕТА
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ

В целях обеспечения выполнения пункта 1 Постановления Правления ПФР от 08.10.2002 N 112п "Об организации документооборота для конвертации пенсионных прав застрахованных лиц" Пенсионный фонд Российской Федерации направляет рекомендации по заполнению формы СЗВ-К "Сведения о трудовом стаже застрахованного лица за период до регистрации в системе обязательного пенсионного страхования" и проведения необходимой подготовительной работы со страхователями.

Базовым отделениям ПФР в федеральных округах по разработке и сопровождению программ для страхователей, определенным распоряжением Правления ПФР от 02.12.2002 N 159р, необходимо продолжить работу по распространению и сопровождению программ по подготовке сведений индивидуального (персонифицированного) учета по указанной форме.

Заместитель
Председателя Правления
А.П.КОЛЕСНИК

Приложение

РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОТДЕЛЬНЫМ ВОПРОСАМ ЗАПОЛНЕНИЯ БЛАНКОВ
ФОРМЫ СЗВ-К "СВЕДЕНИЯ О ТРУДОВОМ СТАЖЕ ЗАСТРАХОВАННОГО
ЛИЦА ЗА ПЕРИОД ДО РЕГИСТРАЦИИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ"

1. Общие сведения

1.1. Настоящие рекомендации предусматривают особенности заполнения бланков формы СЗВ-К в случаях, когда застрахованные лица имеют разное количество мест работы, подтвержденных соответствующими документами, до регистрации в качестве застрахованных лиц в системе индивидуального (персонифицированного) учета.

1.2. Бланк формы СЗВ-К подготовлен в соответствии с формой СЗВ-К, утвержденной Постановлением Правления ПФР от 21.10.2002 N 122п (зарегистрировано Минюстом России 19.12.2002), и может состоять из одного или нескольких листов: СЗВ-К (единая), СЗВ-К (начало), СЗВ-К (продолжение), СЗВ-К (окончание).

1.3. Бланк СЗВ-К заполняется на каждое застрахованное лицо, работающее у страхователя, и представляется в территориальный орган ПФР в согласованные с ним сроки.

1.4. В связи с тем, что регистрация застрахованных лиц по субъектам Российской Федерации проходила не одновременно, трудовой стаж в бланке СЗВ-К рекомендуется отражать с начала трудовой деятельности застрахованного лица по 31 декабря 2001 года включительно.

1.5. Заполнение бланка СЗВ-К осуществляется в соответствии с Инструкцией по заполнению форм документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе государственного пенсионного страхования, утвержденной Постановлением Правления ПФР от 21.10.2002 N 122п.

2. Особенности заполнения бланка СЗВ-К

2.1. Страхователь заполняет бланк СЗВ-К в зависимости от количества организаций, в которых проходила трудовая деятельность застрахованного лица, периодов работы, наличия условий, дающих право на установление досрочной трудовой пенсии по старости, по одному из следующих вариантов:

СЗВ-К (единая) 1 лист;

СЗВ-К (начало) 1 лист + СЗВ-К (окончание) 1 лист;

СЗВ-К (начало) 1 лист + СЗВ-К (продолжение) от 1 до нескольких листов + СЗВ-К (окончание) 1 лист.

2.2. Количество листов СЗВ-К (продолжение) определяется страхователем по мере их заполнения.

2.3. Если необходимо заполнить большее количество строк, чем имеется в блоке периодов работы в одной организации, заполняются строки в следующем блоке. В этом случае реквизиты "Наименование организации" и "Вид деятельности" заполняются обязательно.

2.4. Если бланк формы СЗВ-К заполнен на нескольких листах, застрахованное лицо может подписать каждый лист формы.

2.5. При заполнении листов бланка формы СЗВ-К (продолжение и окончание) страхователь в обязательном порядке указывает порядковые номера реквизита "Наименование организации".

2.6. Если застрахованное лицо работало в организации по профессиям (в должностях), не дающим право на досрочное назначение трудовой пенсии по старости, допускается отражать период работы в данной организации без выделения периодов работы по разным профессиям (должностям). При этом в реквизите "профессия или должность" указывается профессия (должность), по которой он был принят на работу.

Заместитель начальника
Управления организации
персонифицированного учета
Ю.А.ЛАЗАРЕВ

                                                            ┌──────┐
Форма СЗВ-К (начало)                            Код по ОКУД │      │ Лист 1
                                                            └──────┘
СВЕДЕНИЯ О ТРУДОВОМ СТАЖЕ
застрахованного лица за период до регистрации в системе обязательного
пенсионного страхования

Страховой номер ____-____-____ ___                   ┌────────────────────┐
Фамилия ___________________                          │     ТИП ФОРМЫ      │
Имя _______________________                          │┌──┐                │
Отчество___________________                          ││  │ исходная       │
Дата рождения "__" _________ ____ года               │└──┘                │
Территориальные условия                              │┌──┐                │
проживания на 31.12.2001 ____________                ││  │ корректирующая │
                                                     │└──┘                │
                                                     │┌──┐                │
                                                     ││  │ отменяющая     │
                                                     │└──┘                │
                                                     └────────────────────┘

Периоды трудовой или иной общественно полезной деятельности

1. Наименование организации _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вид деятельности (код) ____________________________________________________
┌───┬───────┬───────┬────────┬───────┬─────────────────┬──────────────────┐
│ N │Начало │ Конец │Террито-│Особые │   Исчисляемый   │   Выслуга лет    │
│п/п│периода│периода│риальные│условия│    трудовой     │                  │
│   │(дд.мм.│(дд.мм.│условия │ труда │      стаж       │                  │
│   │ гггг) │ гггг) │(код)   │ (код) ├────────┬────────┼────────┬─────────┤
│   │       │       │        │       │основа- │дополни-│основа- │дополни- │
│   │       │       │        │       │ние     │тельные │ние     │тельные  │
│   │       │       │        │       │(код)   │сведения│(код)   │сведения │
├───┼───────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤
│ 1 │   2   │   3   │   4    │   5   │    6   │   7    │    8   │    9    │
├───┼───────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤
├───┴───────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴─────────┤
│(профессия или должность) _______________________________________________│
├───┬───────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────┬────────┬─────────┤
├───┴───────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴─────────┤
│(профессия или должность) _______________________________________________│
├───┬───────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────┬────────┬─────────┤
├───┴───────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴─────────┤
│(профессия или должность) _______________________________________________│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
2. Наименование организации _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вид деятельности (код) ____________________________________________________
┌───┬───────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────┬────────┬─────────┐
│ 1 │   2   │   3   │   4    │   5   │    6   │   7    │    8   │    9    │
├───┼───────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤
├───┴───────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴─────────┤
│(профессия или должность) _______________________________________________│
├───┬───────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────┬────────┬─────────┤
├───┴───────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴─────────┤
│(профессия или должность) _______________________________________________│
├───┬───────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────┬────────┬─────────┤
├───┴───────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴─────────┤
│(профессия или должность) _______________________________________________│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
3. Наименование организации _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вид деятельности (код) ____________________________________________________
┌───┬───────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────┬────────┬─────────┐
│ 1 │   2   │   3   │   4    │   5   │    6   │   7    │    8   │    9    │
├───┼───────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤
├───┴───────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴─────────┤
│(профессия или должность) _______________________________________________│
├───┬───────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────┬────────┬─────────┤
├───┴───────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴─────────┤
│(профессия или должность) _______________________________________________│
├───┬───────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────┬────────┬─────────┤
├───┴───────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴─────────┤
│(профессия или должность) _______________________________________________│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
4. Наименование организации _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вид деятельности (код) ____________________________________________________
┌───┬───────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────┬────────┬─────────┐
│ 1 │   2   │   3   │   4    │   5   │    6   │   7    │    8   │    9    │
├───┼───────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤
├───┴───────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴─────────┤
│(профессия или должность) _______________________________________________│
├───┬───────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────┬────────┬─────────┤
├───┴───────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴─────────┤
│(профессия или должность) _______________________________________________│
├───┬───────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────┬────────┬─────────┤
├───┴───────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴─────────┤
│(профессия или должность) _______________________________________________│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
                                                          ┌──────┐
Форма СЗВ-К (единая)                          Код по ОКУД │      │
                                                          └──────┘

СВЕДЕНИЯ О ТРУДОВОМ СТАЖЕ
застрахованного лица за период до регистрации в системе обязательного
пенсионного страхования

Страховой номер ____-____-____ ___                   ┌────────────────────┐
Фамилия ___________________                          │     ТИП ФОРМЫ      │
Имя _______________________                          │┌──┐                │
Отчество___________________                          ││  │ исходная       │
Дата рождения "__" _________ ____ года               │└──┘                │
Территориальные условия                              │┌──┐                │
проживания на 31.12.2001 ____________                ││  │ корректирующая │
                                                     │└──┘                │
                                                     │┌──┐                │
                                                     ││  │ отменяющая     │
                                                     │└──┘                │
                                                     └────────────────────┘

Периоды трудовой или иной общественно полезной деятельности

1. Наименование организации _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вид деятельности (код) ____________________________________________________
┌───┬───────┬───────┬────────┬───────┬─────────────────┬──────────────────┐
│ N │Начало │ Конец │Террито-│Особые │   Исчисляемый   │   Выслуга лет    │
│п/п│периода│периода│риальные│условия│    трудовой     │                  │
│   │(дд.мм.│(дд.мм.│условия │ труда │      стаж       │                  │
│   │ гггг) │ гггг) │(код)   │ (код) ├────────┬────────┼────────┬─────────┤
│   │       │       │        │       │основа- │дополни-│основа- │дополни- │
│   │       │       │        │       │ние     │тельные │ние     │тельные  │
│   │       │       │        │       │(код)   │сведения│(код)   │сведения │
├───┼───────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤
├───┴───────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴─────────┤
│(профессия или должность) _______________________________________________│
├───┬───────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────┬────────┬─────────┤
├───┴───────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴─────────┤
│(профессия или должность) _______________________________________________│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
2. Наименование организации _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Вид деятельности (код) __________________________________
┌───┬───────┬───────┬────────┬───────┬─────────────────┬──────────────────┐
│ N │Начало │ Конец │Террито-│Особые │   Исчисляемый   │   Выслуга лет    │
│п/п│периода│периода│риальные│условия│    трудовой     │                  │
│   │(дд.мм.│(дд.мм.│условия │ труда │      стаж       │                  │
│   │ гггг) │ гггг) │(код)   │ (код) ├────────┬────────┼────────┬─────────┤
│   │       │       │        │       │основа- │дополни-│основа- │дополни- │
│   │       │       │        │       │ние     │тельные │ние     │тельные  │
│   │       │       │        │       │(код)   │сведения│(код)   │сведения │
├───┼───────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤
├───┴───────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴─────────┤
│(профессия или должность) _______________________________________________│
├───┬───────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────┬────────┬─────────┤
├───┴───────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴─────────┤
│(профессия или должность) _______________________________________________│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    Сведения по  состоянию на 1 января 2002 года для оценки пенсионных прав
застрахованного лица (конвертации)
┌───┬────────────────────────────────────────────────────┬───┬───────┬────┐
│   │Вид стажа                                           │Лет│Месяцев│Дней│
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼───┼───────┼────┤
│ 1 │Общий трудовой стаж                                 │   │       │    │
├───┼─────────────────────────────────────────┬──────────┼───┼───────┼────┤
│ 2 │Стаж, дающий право на досрочное          │   Код    │Лет│Месяцев│Дней│
│   │назначение трудовой пенсии               │          │   │       │    │
├───┼───┬─────────────────────────────────────┼──────────┼───┼───────┼────┤
│   │2.1│Территориальные условия              │          │   │       │    │
├───┼───┤                                     ├──────────┼───┼───────┼────┤
│   │   │                                     │          │   │       │    │
├───┼───┼─────────────────────────────────────┼──────────┼───┼───────┼────┤
│   │2.2│Особые условия труда                 │          │   │       │    │
├───┼───┤                                     ├──────────┼───┼───────┼────┤
│   │   │                                     │          │   │       │    │
├───┼───┼─────────────────────────────────────┼──────────┼───┼───────┼────┤
│   │2.3│Выслуга лет                          │          │   │       │    │
├───┼───┤                                     ├──────────┼───┼───────┼────┤
│   │   │                                     │          │   │       │    │
└───┴───┴─────────────────────────────────────┴──────────┴───┴───────┴────┘

Лист         Сведения представлены на    листах

Наименование должности      Подпись          Расшифровка подписи
руководителя

Дата                        М.П.

Со сведениями о трудовом стаже ознакомлен              Подпись
                                                       застрахованного лица

ПФР вправе проверить достоверность представленных сведений в соответствии со статьей 13 Федерального закона от 15.12.2001 N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации".

                                                          ┌──────┐
Форма СЗВ-К (продолжение)                     Код по ОКУД │      │ Лист ...
                                                          └──────┘
Страховой номер ____-____-____ ___
Фамилия, инициалы ___________________

Периоды трудовой или иной общественно полезной деятельности

    Наименование организации ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вид деятельности (код) ____________________________________________________
┌───┬───────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────┬────────┬─────────┐
│ 1 │   2   │   3   │   4    │   5   │    6   │   7    │    8   │    9    │
├───┼───────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤
├───┴───────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴─────────┤
│(профессия или должность) _______________________________________________│
├───┬───────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────┬────────┬─────────┤
├───┴───────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴─────────┤
│(профессия или должность) _______________________________________________│
├───┬───────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────┬────────┬─────────┤
├───┴───────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴─────────┤
│(профессия или должность) _______________________________________________│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    Наименование организации ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вид деятельности (код) ____________________________________________________
┌───┬───────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────┬────────┬─────────┐
│ 1 │   2   │   3   │   4    │   5   │    6   │   7    │    8   │    9    │
├───┼───────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤
├───┴───────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴─────────┤
│(профессия или должность) _______________________________________________│
├───┬───────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────┬────────┬─────────┤
├───┴───────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴─────────┤
│(профессия или должность) _______________________________________________│
├───┬───────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────┬────────┬─────────┤
├───┴───────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴─────────┤
│(профессия или должность) _______________________________________________│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    Наименование организации ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вид деятельности (код) ____________________________________________________
┌───┬───────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────┬────────┬─────────┐
│ 1 │   2   │   3   │   4    │   5   │    6   │   7    │    8   │    9    │
├───┼───────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤
├───┴───────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴─────────┤
│(профессия или должность) _______________________________________________│
├───┬───────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────┬────────┬─────────┤
├───┴───────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴─────────┤
│(профессия или должность) _______________________________________________│
├───┬───────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────┬────────┬─────────┤
├───┴───────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴─────────┤
│(профессия или должность) _______________________________________________│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    Наименование организации ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вид деятельности (код) ____________________________________________________
┌───┬───────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────┬────────┬─────────┐
│ 1 │   2   │   3   │   4    │   5   │    6   │   7    │    8   │    9    │
├───┼───────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤
├───┴───────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴─────────┤
│(профессия или должность) _______________________________________________│
├───┬───────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────┬────────┬─────────┤
├───┴───────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴─────────┤
│(профессия или должность) _______________________________________________│
├───┬───────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────┬────────┬─────────┤
├───┴───────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴─────────┤
│(профессия или должность) _______________________________________________│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    Наименование организации ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вид деятельности (код) ____________________________________________________
┌───┬───────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────┬────────┬─────────┐
│ 1 │   2   │   3   │   4    │   5   │    6   │   7    │    8   │    9    │
├───┼───────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤
├───┴───────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴─────────┤
│(профессия или должность) _______________________________________________│
├───┬───────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────┬────────┬─────────┤
├───┴───────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴─────────┤
│(профессия или должность) _______________________________________________│
├───┬───────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────┬────────┬─────────┤
├───┴───────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴─────────┤
│(профессия или должность) _______________________________________________│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
                                                          ┌──────┐
Форма СЗВ-К (окончание)                       Код по ОКУД │      │ Лист ...
                                                          └──────┘
Страховой номер ____-____-____ ___
Фамилия, инициалы ___________________

Периоды трудовой или иной общественно полезной деятельности

    Наименование организации ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вид деятельности (код) ____________________________________________________
┌───┬───────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────┬────────┬─────────┐
│ 1 │   2   │   3   │   4    │   5   │    6   │   7    │    8   │    9    │
├───┼───────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤
├───┴───────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴─────────┤
│(профессия или должность) _______________________________________________│
├───┬───────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────┬────────┬─────────┤
├───┴───────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴─────────┤
│(профессия или должность) _______________________________________________│
├───┬───────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────┬────────┬─────────┤
├───┴───────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴─────────┤
│(профессия или должность) _______________________________________________│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    Наименование организации ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вид деятельности (код) ____________________________________________________
┌───┬───────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────┬────────┬─────────┐
│ 1 │   2   │   3   │   4    │   5   │    6   │   7    │    8   │    9    │
├───┼───────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤
├───┴───────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴─────────┤
│(профессия или должность) _______________________________________________│
├───┬───────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────┬────────┬─────────┤
├───┴───────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴─────────┤
│(профессия или должность) _______________________________________________│
├───┬───────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────┬────────┬─────────┤
├───┴───────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴─────────┤
│(профессия или должность) _______________________________________________│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    Наименование организации ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вид деятельности (код) ____________________________________________________
┌───┬───────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────┬────────┬─────────┐
│ 1 │   2   │   3   │   4    │   5   │    6   │   7    │    8   │    9    │
├───┼───────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼─────────┤
├───┴───────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴─────────┤
│(профессия или должность) _______________________________________________│
├───┬───────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────┬────────┬─────────┤
├───┴───────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴─────────┤
│(профессия или должность) _______________________________________________│
├───┬───────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────┬────────┬─────────┤
├───┴───────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴─────────┤
│(профессия или должность) _______________________________________________│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    Сведения по состоянию на 1 января 2002 года для оценки пенсионных  прав
застрахованного лица (конвертации)
┌───┬────────────────────────────────────────────────────┬───┬───────┬────┐
│   │Вид стажа                                           │Лет│Месяцев│Дней│
├───┼────────────────────────────────────────────────────┼───┼───────┼────┤
│ 1 │Общий трудовой стаж                                 │   │       │    │
├───┼─────────────────────────────────────────┬──────────┼───┼───────┼────┤
│ 2 │Стаж, дающий право на досрочное          │   Код    │Лет│Месяцев│Дней│
│   │назначение трудовой пенсии               │          │   │       │    │
├───┼───┬─────────────────────────────────────┼──────────┼───┼───────┼────┤
│   │2.1│Территориальные условия              │          │   │       │    │
├───┼───┤                                     ├──────────┼───┼───────┼────┤
│   │   │                                     │          │   │       │    │
├───┼───┼─────────────────────────────────────┼──────────┼───┼───────┼────┤
│   │2.2│Особые условия труда                 │          │   │       │    │
├───┼───┤                                     ├──────────┼───┼───────┼────┤
│   │   │                                     │          │   │       │    │
├───┼───┼─────────────────────────────────────┼──────────┼───┼───────┼────┤
│   │2.3│Выслуга лет                          │          │   │       │    │
├───┼───┤                                     ├──────────┼───┼───────┼────┤
│   │   │                                     │          │   │       │    │
└───┴───┴─────────────────────────────────────┴──────────┴───┴───────┴────┘
Сведения представлены на __________ листах

Наименование должности            Подпись               Расшифровка подписи
руководителя

Дата                              М.П.

Со сведениями о трудовом стаже ознакомлен              Подпись
                                                       застрахованного лица

ПФР вправе проверить достоверность представленных сведений в соответствии со статьей 13 Федерального закона 15.12.2001 N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации".

Задайте вопрос юристу:
+7 (499) 703-46-71 - для жителей Москвы и Московской области
+7 (812) 309-95-68 - для жителей Санкт-Петербурга и Ленинградской области