См. Документы Фонда социального страхования Российской Федерации
ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
от 15 декабря 2003 г. N 02-18/05-8139
О БЛАНКЕ ЛИСТКА НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Фонд социального страхования Российской Федерации направляет для сведения и использования в практической работе образец бланка листка нетрудоспособности с внесенными в него изменениями, который будет изготавливаться с I квартала 2004 года.
В целях приведения бланка листка нетрудоспособности в соответствие с действующими нормативными актами по вопросам назначения и исчисления пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам внесены изменения на его оборотную сторону. Лицевая сторона бланка осталась без изменения.
Одновременно сообщаем, что имеющиеся в органах управления здравоохранением субъектов Российской Федерации запасы бланков листков нетрудоспособности будут использоваться лечебно-профилактическими учреждениями наряду с бланками нового образца.
В.В.ЛИННИК
Приложение
Приказом Минздравсоцразвития РФ от 16.03.2007 N 172 утверждена новая форма бланка листка нетрудоспособности.
Бланки листков нетрудоспособности старого образца, имеющиеся в медицинских организациях, предписано использовать наряду с новыми бланками.
Приказом Минздравсоцразвития РФ от 06.06.2005 N 384 установлено, что бланки листков нетрудоспособности старого образца (голубого цвета) изымаются из обращения с 31 июля 2005 года. С этой даты к оплате будут приниматься бланки нового образца (зеленого цвета), а также бланки старого образца (голубого цвета) с датой выдачи не позднее 31 июля 2005 года.
Письмом ФСС РФ от 28.01.2004 N 02-18/07-565 определен порядок заполнения оборотной стороны листка нетрудоспособности.
ЗАПОЛ-│ ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Серия АА 000000
НЯЕТСЯ│ ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ
ВРАЧОМ│(соответствующее подчеркнуть)
И ОС- │
ТАЕТСЯ│__________________________________________ _______________________
В ЛЕ- │(фамилия, имя, отчество нетрудоспособного) (фамилия врача)
ЧЕБНОМ│__________________________________________ N истории болезни _____
УЧРЕЖ-│ (прописан по адресу)
ДЕНИИ │__________________________________________________________________
│ (место работы - наименование предприятия или учреждения)
│Выдан ____________________________________ _______________________
│ (число, месяц) (расписка получателя)
────────┬─┴──────────────────────────────────────────────────────────────────
Сообщено, что до утверждения новой формы бланка листка
нетрудоспособности используется данная форма. Лицу, работающему у
нескольких работодателей, выдается несколько листков
нетрудоспособности (по количеству мест работы), с проставлением в
правом верхнем углу отметки "основной" или "внешнее
совместительство" для предъявления по соответствующим местам
работы (письма Минздравсоцразвития РФ от 11.01.2007 N 79-ВС,
80-ВС).
ОБРАЗЕЦ │ линия отреза
│
ЗАПОЛНЯ-│ ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ЕТСЯ │
ВРАЧОМ │ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N
ЛЕЧЕБНО-│ (соответствующее подчеркнуть)
ГО УЧ- │
РЕЖДЕНИЯ│ Серия АА 000000 ┌──────────┐
│ │ Печать │
│_______________________________________________________ │лечебного │
│ (наименование и адрес лечебного учреждения │учреждения│
│ или его штамп) └──────────┘
│Выдан _______________________ 20__ г. ┌────┬─────┐
│ (число, месяц) │МУЖ.│ ЖЕН.│
│_____________________________________ Возраст _________ ├────┴─────┤
│ (фамилия, имя, отчество (полных │(соот- │
│ нетрудоспособного) лет) │ветств. │
│_______________________________________________________ │подчерк- │
│ (место работы - наименование предприятия │нуть │
│ или учреждения) └──────────┘
├────────────────────────────────────────────────────────────────────
Пунктом 2.3 Приказа Минздрава РФ N 316, Минюста РФ N 185, ФСС
РФ N 180 от 14.07.2003 установлено, что при выдаче листка
нетрудоспособности лицам, осужденным к лишению свободы и
привлеченным к оплачиваемому труду, сведения о диагнозе вносятся с
согласия осужденного.
Приказом Минздравмедпрома РФ от 13.01.1995 N 5 утвержден
Порядок оформления документов, удостоверяющих временную
нетрудоспособность, в соответствии с пунктом 7 которого графы
"диагноз" и "заключительный диагноз" не заполняются.
Письмом Минздрава РФ N 2510/1041-97, ФСС РФ N 051/26-97 от
17.02.1997 сообщено, что при проведении медицинской стерилизации,
а также при осложнениях вследствие данного вмешательства, в графе
"вид нетрудоспособности" делается запись: "нетрудоспособна
(нетрудоспособен) по медицинским показаниям".
│Диагноз: Заключительный диагноз:
│
│ (на русском или национальном языке республики)
├────────────────────────────────────────────────────────────────────
│ Указать вид нетрудоспособности (заболевание, профессиональное
│заболевание или его обострение, несчастный случай в быту, на
│производстве или его последствия, уход за больным, карантин,
│поствакцинальное осложнение, санкурлечение, дородовый или
│послеродовой отпуск, участник ЧАЭС): _______________________________
│____________________________________________________________________
│(при отпуске по родам указать предполагаемую дату родов, при отпуске
│по уходу - фамилия, имя, возраст больного, при санкурлечении - даты
│начала и окончания срока путевки, ее номер, место нахождения
│санатория)
├──────────────────────────────┬─────────────────────────────────────
│РЕЖИМ: │Отметка о нарушении режима:
│ │ Подпись врача ___________________
├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────
│ Находился в стационаре │Направлен в Учр. МСЭ ________ 20__ г.
│с ____ 20__ г. по ____ 20__ г.│Подпись председателя КЭК ____________
├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────
│Перевести на другую работу │Регистрация документов
│с ____ 20__ г. по ____ 20__ г.│в Учр. МСЭ __________________ 20__ г.
│Подпись председателя КЭК _____│Освидетельствован Учр. МСЭ __ 20__ г.
├──────────────────────────────┤Заключение Учр. МСЭ _________________
│Разрешена выдача (продление) │
│гражданам, находящимся вне │_____________________________________
│постоянного места жительства │
│с ____ 20__ г. по ____ 20__ г.│_____________________________________
│Подпись ┌────┤Подпись ┌────┐
│администрации ЛПУ ______ │М.П.│руководителя Учр. МСЭ _________ │М.П.│
│ │ │ │УМСЭ│
├─────────────────────────┴────┴────────────────────────────────┴────┘
│ ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ
├──────────────┬───────────────────────────┬─────────┬───────────────
│С какого числа│По какое число включительно│Должность│Подпись врача
│ │ │и фамилия│
│ │ │ врача │
├──────────────┼───────────────────────────┼─────────┼───────────────
│ ┌──────────┐│┌─────────────────────────┐│ │
│С │ │││ ││ │
│ └──────────┘│└─────────────────────────┘│ │
│ (число, │ (прописью число и месяц) │ │
│ месяц) │ │ │
├──────────────┼───────────────────────────┼─────────┼───────────────
│ ┌──────────┐│┌─────────────────────────┐│ │
│С │ │││ ││ │
│ └──────────┘│└─────────────────────────┘│ │
│ (число, │ (прописью число и месяц) │ │
│ месяц) │ │ │
├──────────────┼───────────────────────────┼─────────┼───────────────
│ ┌──────────┐│┌─────────────────────────┐│ │
│С │ │││ ││ │
│ └──────────┘│└─────────────────────────┘│ │
│ (число, │ (прописью число и месяц) │ │
│ месяц) │ │ │
├──────────────┴───────────────────────────┴─────────┴───────────────
│ ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ ─┐
│ ┌─────────────────────────────────────┐ │ ___________ ┌──────────┐
│С │ │ │ (должность, │ Печать │
│ └─────────────────────────────────────┘ " фамилия │лечебного │
│ (прописью число и месяц) │ ___________ │учреждения│
│Выдан новый листок (продолжение) N ______ │ и подпись └──────────┘
│ ─┘ врача)
Оборотная сторона
К СВЕДЕНИЮ ВРАЧА
За нарушение порядка выдачи листков нетрудоспособности врачи
государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения
несут дисциплинарную или уголовную ответственность в соответствии
с законодательством Российской Федерации (раздел 9 Инструкции о
порядке выдачи документов, удостоверяющих временную
нетрудоспособность граждан, утвержденной Приказом Министерства
здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации
от 19.10.94 N 206 и Постановлением Фонда социального страхования
Российской Федерации от 19.10.94 N 21).
----------------------------------------------------------------
линия отреза
ЗАПОЛНЯ-│____________________________________________________________________
ЕТСЯ ЛИ-│ (наименование предприятия или учреждения)
ЦОМ (ЛИ-│Цех (отдел) __________ Должность ________________ Таб. N ___________
ЦАМИ), │Работа постоянная, временная, сезонная (нужное подчеркнуть). Не
УПОЛНО- │работал с __________ 20__ г. по __________ 20__ г. Выходные дни за
МОЧЕННЫМ│период нетрудоспособности __________________________________________
АДМИНИС-│ (даты)
ТРАЦИЕЙ │К работе приступил с __________ 20__ г. Подпись мастера или нач.
│цеха (отд.) ________________________________________________________
│Подпись табельщика _________________ Дата ________________________
├────────────────────────────────────────────────────────────────────
Письмом Минздравсоцразвития РФ от 11.01.2007 N 80-ВС сообщено,
что в связи с принятием Федерального закона от 29.12.2006 N
255-ФЗ, вместо непрерывного трудового стажа следует указывать
продолжительность страхового стажа.
│Непрерывный стаж работы к началу нетрудоспособности:
│________________________ лет ___________ месяцев __________ дней.
│ (прописью)
│Дата и причина увольнения с предыдущего места работы: ┌──────┐
│___________________________________________________________ │Печать│
│___________________________________________________________ └──────┘
│ (должность, фамилия и подпись ответственного лица)
├────────────────────────────────────────────────────────────────────
│Ф.И.О. _____________________________________________________________
│_________________________________________________ назначено пособие:
Письмом Минздравсоцразвития РФ от 11.01.2007 N 80-ВС сообщено,
что в связи с принятием Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ
вместо рабочих дней, которые учитываются при исчислении среднего
заработка, а также при определении суммы пособия, следует
указывать календарные дни.
│По временной нетрудоспособности -│По беременности и родам:
│в размере _______% за ___________│в размере _______% за ____________
│рабочих дней. │рабочих дней.
│В пособии отказано по причине: __│
│_________________________________│В пособии отказано по причине: ___
│Акт о несчастном случае на│__________________________________
│производстве от _________ 20__ г.│__________________________________
│N _______________________________│
│Особые отметки _____________________________________________________
├────────────────────────────────────────────────────────────────────
│ СПРАВКА О ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЕ
│
│ Месячный оклад ________ руб. Дневная тарифная ставка ________ руб.
│ Во всех случаях в сумму фактического заработка не включаются: плата
│за сверхурочную работу, за совместительство и единовременные
│выплаты.
├──────────┬────────────┬────────────┬───────────────────────────────
│ Месяцы │ Число │ Сумма │Средний дневной (часовой) зара-
│ │ рабочих │фактического│боток
│ │дней (часов)│ заработка │
├──────────┼────────────┼────────────┼───────────────────────────────
│ │ │ │─┐
├──────────┼────────────┼────────────┤ │
│ │ │ │ " ________________ р. _____ к.
├──────────┼────────────┼────────────┤ │
│ Всего │ │ │─┘
├──────────┴────────────┴────────────┴───────────────────────────────
│ ПРИЧИТАЕТСЯ ПОСОБИЕ
├──────────┬────────┬────────────┬────────────────────┬──────────────
│С какого и│За число│Размер посо-│Размер дневного (ча-│Максимальный
│ по какое │ дней │бия в % к │сового) пособия ис- │размер дневно-
│ время │ │зарплате │ходя из фактического│го (часового)
│ │ │ │заработка в руб. и │пособия
│ │ │ │коп. │
├──────────┼────────┼────────────┼────────────────────┼──────────────
│ │ │ │ │
├──────────┼────────┼────────────┼────────────────────┼──────────────
│ │ │ │ │
├──────────┴────────┴────────────┴────────────────────┴──────────────
│
│________________________________ Подпись главного
│ (сумма к выдаче - прописью) (старшего) бухгалтера __________
│Включено в платежную ведомость
│за _________ месяц. Дата
