См. Документы Фонда социального страхования Российской Федерации
Приложение 1
к письму Фонда социального
страхования РФ
от 2 июня 2014 г. N 17-03-18/05-7094
Форма отчета заполняется страхователем нарастающим итогом с начала года и
представляется в исполнительные органы Фонда социального страхования
Российской Федерации по месту регистрации одновременно с формой расчета по
начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное
страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату
страхового обеспечения (форма-4 ФСС РФ). Заполняется в рублях и копейках.
Отчет
об использовании сумм страховых взносов
на обязательное социальное страхование от несчастных
случаев на производстве и профессиональных заболеваний
на финансовое обеспечение предупредительных мер
по сокращению производственного травматизма
и профессиональных заболеваний работников
за _________________ 20__ год
____________________________________________________________________
(наименование страхователя, адрес, регистрационный номер, код ОКВЭД)
Таблица N 1
|
Проведение специальной оценки условий труда
|
Реализация мероприятий по приведению уровней воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов на рабочих местах в соответствие с государственными нормативными требованиями охраны труда
|
Обучение по охране труда
|
Приобретение работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также на работах, выполняемых в особых температурных условиях или связанных с загрязнением, специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты, а также смывающих и (или) обезвреживающих средств
|
Санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами
|
Проведение обязательных периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами
|
Обеспечение работников лечебно-профилактическим питанием
|
Приобретение страхователями, работники которых заняты на подземных работах, а также на работах, связанных с движением транспорта, для проведения предсменных (предрейсовых) медицинских осмотров, приборов для определения наличия и уровня содержания алкоголя (алкотестеров)
|
Приобретение страхователями, осуществляющими пассажирские и грузовые перевозки, приборов контроля за режимом труда и отдыха водителей (тахографов)
|
Приобретение страхователями аптечек для оказания первой помощи
|
Итого расходов
|
|||||||||||
|
План
|
Факт
|
План
|
Факт
|
План
|
Факт
|
План
|
Факт
|
План
|
Факт
|
План
|
Факт
|
План
|
Факт
|
План
|
Факт
|
План
|
Факт
|
План
|
Факт
|
План
|
Факт
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
21
|
22
|
Таблица N 2
|
Общее число застрахованных (чел.)
|
Проведение специальной оценки условий труда
|
Мероприятия по приведению уровней воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов на рабочих местах в соответствие с государственными нормативными требованиями охраны труда
|
Обучение по охране труда
|
Приобретение работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также на работах, выполняемых в особых температурных условиях или связанных с загрязнением, специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты, а также смывающих и (или) обезвреживающих средств
|
Санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами
|
Проведение обязательных периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами
|
Обеспечение работников лечебно-профилактическим питанием
|
Приобретение страхователями, работники которых заняты на подземных работах, а также на работах, связанных с движением транспорта, для проведения предсменных (предрейсовых) медицинских осмотров, приборов для определения наличия и уровня содержания алкоголя (алкотестеров)
|
Приобретение страхователями, осуществляющими пассажирские и грузовые перевозки, приборов контроля за режимом труда и отдыха водителей (тахографов)
|
Приобретение страхователями аптечек для оказания первой помощи
|
|||||||
|
Общее количество рабочих мест (раб. мест)
|
Количество рабочих мест, на которых проведена специальная оценка условий труда за счет страховых взносов (раб. мест)
|
Общее количество рабочих мест (раб. мест)
|
Количество рабочих мест, на которых проведены мероприятия по приведению уровней воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов на рабочих местах в соответствие с государственными нормативными требованиями охраны труда за счет страховых взносов (раб. мест)
|
Число застрахованных, прошедших обучение по охране труда за счет страховых взносов (чел.)
|
Общее количество приобретенных средств индивидуальной защиты за счет страховых взносов
|
Число застрахованных, обеспеченных средствами индивидуальной защиты за счет страховых взносов (чел.)
|
Число застрахованных, прошедших санаторно-курортное лечение за счет страховых взносов (чел.)
|
Всего, число застрахованных, подлежащих периодическим медицинским осмотрам (обследованиям) (чел.)
|
Число застрахованных, прошедших периодические медицинские осмотры (обследования) за счет страховых взносов (чел.)
|
Число застрахованных, обеспеченных лечебно-профилактическим питанием за счет страховых взносов (чел.)
|
Количество приборов (алкотестеров) для определения наличия и уровня содержания алкоголя, которые были приобретены за счет страховых взносов
|
Количество транспортных средств, которые оснащены тахографами за счет страховых взносов
|
Количество приобретенных и (или) укомплектованных аптечек для оказания первой помощи за счет страховых взносов
|
||||
|
Всего
|
в том числе получивших:
|
||||||||||||||||
|
профзаболевание
|
производственную травму
|
Всего
|
в том числе получивших профзаболевание
|
||||||||||||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
Руководитель _________ ________ Главный бухгалтер _________ ________
(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Ф.И.О. исполнителя _______________, тел. N _______________
"__" ________________ 20__ года
