См. Документы Фонда социального страхования Российской Федерации
Приложение 1
к письму Фонда социального
страхования РФ
от 2 июня 2014 г. N 17-03-18/05-7094
Форма отчета заполняется страхователем нарастающим итогом с начала года и
представляется в исполнительные органы Фонда социального страхования
Российской Федерации по месту регистрации одновременно с формой расчета по
начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное
страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату
страхового обеспечения (форма-4 ФСС РФ). Заполняется в рублях и копейках.
Отчет
об использовании сумм страховых взносов
на обязательное социальное страхование от несчастных
случаев на производстве и профессиональных заболеваний
на финансовое обеспечение предупредительных мер
по сокращению производственного травматизма
и профессиональных заболеваний работников
за _________________ 20__ год
____________________________________________________________________
(наименование страхователя, адрес, регистрационный номер, код ОКВЭД)
Таблица N 1
|
Проведение специальной оценки условий труда |
Реализация мероприятий по приведению уровней воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов на рабочих местах в соответствие с государственными нормативными требованиями охраны труда |
Обучение по охране труда |
Приобретение работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также на работах, выполняемых в особых температурных условиях или связанных с загрязнением, специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты, а также смывающих и (или) обезвреживающих средств |
Санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами |
Проведение обязательных периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами |
Обеспечение работников лечебно-профилактическим питанием |
Приобретение страхователями, работники которых заняты на подземных работах, а также на работах, связанных с движением транспорта, для проведения предсменных (предрейсовых) медицинских осмотров, приборов для определения наличия и уровня содержания алкоголя (алкотестеров) |
Приобретение страхователями, осуществляющими пассажирские и грузовые перевозки, приборов контроля за режимом труда и отдыха водителей (тахографов) |
Приобретение страхователями аптечек для оказания первой помощи |
Итого расходов |
|||||||||||
|
План |
Факт |
План |
Факт |
План |
Факт |
План |
Факт |
План |
Факт |
План |
Факт |
План |
Факт |
План |
Факт |
План |
Факт |
План |
Факт |
План |
Факт |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
Таблица N 2
|
Общее число застрахованных (чел.) |
Проведение специальной оценки условий труда |
Мероприятия по приведению уровней воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов на рабочих местах в соответствие с государственными нормативными требованиями охраны труда |
Обучение по охране труда |
Приобретение работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также на работах, выполняемых в особых температурных условиях или связанных с загрязнением, специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты, а также смывающих и (или) обезвреживающих средств |
Санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами |
Проведение обязательных периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами |
Обеспечение работников лечебно-профилактическим питанием |
Приобретение страхователями, работники которых заняты на подземных работах, а также на работах, связанных с движением транспорта, для проведения предсменных (предрейсовых) медицинских осмотров, приборов для определения наличия и уровня содержания алкоголя (алкотестеров) |
Приобретение страхователями, осуществляющими пассажирские и грузовые перевозки, приборов контроля за режимом труда и отдыха водителей (тахографов) |
Приобретение страхователями аптечек для оказания первой помощи |
|||||||
|
Общее количество рабочих мест (раб. мест) |
Количество рабочих мест, на которых проведена специальная оценка условий труда за счет страховых взносов (раб. мест) |
Общее количество рабочих мест (раб. мест) |
Количество рабочих мест, на которых проведены мероприятия по приведению уровней воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов на рабочих местах в соответствие с государственными нормативными требованиями охраны труда за счет страховых взносов (раб. мест) |
Число застрахованных, прошедших обучение по охране труда за счет страховых взносов (чел.) |
Общее количество приобретенных средств индивидуальной защиты за счет страховых взносов |
Число застрахованных, обеспеченных средствами индивидуальной защиты за счет страховых взносов (чел.) |
Число застрахованных, прошедших санаторно-курортное лечение за счет страховых взносов (чел.) |
Всего, число застрахованных, подлежащих периодическим медицинским осмотрам (обследованиям) (чел.) |
Число застрахованных, прошедших периодические медицинские осмотры (обследования) за счет страховых взносов (чел.) |
Число застрахованных, обеспеченных лечебно-профилактическим питанием за счет страховых взносов (чел.) |
Количество приборов (алкотестеров) для определения наличия и уровня содержания алкоголя, которые были приобретены за счет страховых взносов |
Количество транспортных средств, которые оснащены тахографами за счет страховых взносов |
Количество приобретенных и (или) укомплектованных аптечек для оказания первой помощи за счет страховых взносов |
||||
|
Всего |
в том числе получивших: |
||||||||||||||||
|
профзаболевание |
производственную травму |
Всего |
в том числе получивших профзаболевание |
||||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
Руководитель _________ ________ Главный бухгалтер _________ ________
(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Ф.И.О. исполнителя _______________, тел. N _______________
"__" ________________ 20__ года
