См. Документы Федерального фонда обязательного медицинского страхования
ВЕРХОВНЫЙ СУД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ
от 20 февраля 2020 г. N АПЛ19-569
Апелляционная коллегия Верховного Суда Российской Федерации в составе:
председательствующего Манохиной Г.В.,
членов коллегии Зайцева В.Ю., Ситникова Ю.В.,
при секретаре Г.,
с участием прокурора Степановой Л.Е.
рассмотрела в открытом судебном заседании административное дело по административному исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью "Медицинская научно-производственная фирма "Авиценна" о признании недействующим пункта 5.3.2 приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. N 36,
по апелляционной жалобе общества с ограниченной ответственностью "Медицинская научно-производственная фирма "Авиценна" на решение Верховного Суда Российской Федерации от 11 ноября 2019 г. по делу N АКПИ19-729, которым в удовлетворении административного искового заявления отказано.
Заслушав доклад судьи Верховного Суда Российской Федерации Зайцева В.Ю., объяснения представителя общества с ограниченной ответственностью "Медицинская научно-производственная фирма "Авиценна" К., поддержавшей апелляционную жалобу, представителя Федерального фонда обязательного медицинского страхования Р., возражавшего против доводов апелляционной жалобы, заключение прокурора Генеральной прокуратуры Российской Федерации Степановой Л.Е., полагавшей апелляционную жалобу необоснованной, Апелляционная коллегия Верховного Суда Российской Федерации
установила:
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования приказом от 28 февраля 2019 г. N 36 (далее - Приказ) утвердил Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок).
Нормативный правовой акт 18 июня 2019 г. зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации (далее - Минюст России), регистрационный номер 54950, и в тот же день размещен на "Официальном интернет-портале правовой информации" (www.pravo.gov.ru).
В приложении 8 к Порядку содержится перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). К таким основаниям относятся, в частности, нарушения, связанные с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования, в том числе предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (пункт 5.3.2).
Общество с ограниченной ответственностью "Медицинская научно-производственная фирма "Авиценна" (далее - Общество) обратилось в Верховный Суд Российской Федерации с административным исковым заявлением, в котором просило признать недействующим пункт 5.3.2 приложения 8 к Порядку. В обоснование заявления ссылалось на то, что оспариваемое положение противоречит пунктам 1, 4 статьи 4, части 5 статьи 15, пункту 1 части 1, пункту 1 части 2 статьи 20, частям 6 - 9 статьи 38, части 6 статьи 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об обязательном медицинском страховании), части 1 статьи 11, части 2 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон об основах охраны здоровья граждан), пунктам 121, 139 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. N 108н (далее - Правила обязательного медицинского страхования), а также основным принципам законодательства об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации.
По мнению административного истца, пункт 5.3.2 приложения 8 к Порядку нарушает права медицинской организации на получение оплаты по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за фактически оказанную медицинскую помощь в рамках системы обязательного медицинского страхования, государственные гарантии соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, препятствует созданию условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программы обязательного медицинского страхования.
Как указано в административном исковом заявлении, с 2015 г. страховые медицинские организации и территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ростовской области систематически отказывают Обществу в оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов, при отсутствии претензий к качеству оказанных услуг и несмотря на то, что данная помощь была оказана по направлению врача из государственного или муниципального лечебно-профилактического учреждения. Вследствие этого грубо нарушаются права застрахованных лиц, которым административный истец и другие медицинские организации вынуждены отказывать в предоставлении медицинской помощи, входящей в базовую программу обязательного медицинского страхования, по причине регулярных отказов в оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов.
В суде первой инстанции представитель Общества поддержал административный иск, пояснив, что оказанные сверх установленного объема медицинские услуги являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере при условии недопущения в ходе их оказания медицинской организацией нарушения требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи. При этом возможность не оплачивать эти услуги по одному лишь основанию превышения установленных объемов исключается. Отказывая в оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов, территориальный фонд обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации фактически перекладывают на медицинскую организацию свои бюджетные обязательства, что противоречит принципам законодательства об обязательном медицинском страховании.
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Минюст России возражали против удовлетворения административного иска, указав, что оспариваемое положение нормативного правового акта соответствует действующему законодательству, прав, свобод и законных интересов административного истца не нарушает.
Решением Верховного Суда Российской Федерации от 11 ноября 2019 г. в удовлетворении административного искового заявления Обществу отказано.
В апелляционной жалобе Общество, не соглашаясь с таким решением, просит его отменить и принять по делу новое решение об удовлетворении административного иска. Полагает, что судом первой инстанции неправильно применены нормы материального права. Выражает несогласие с выводом суда о том, что содержание нормы пункта 5.3.2 приложения 8 к Порядку не допускает неоказания, несвоевременного оказания или оказания медицинской помощи ненадлежащего качества медицинской организацией.
По мнению административного истца, оспариваемое положение фактически допускает случаи неоказания медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования (по причине исчерпания выделенного объема предоставления медицинской помощи) или несвоевременного оказания медицинской помощи (в связи с постановкой застрахованного лица в очередь до момента выделения дополнительного объема предоставления медицинской помощи или начала нового отчетного периода).
В письменном отзыве на апелляционную жалобу Федеральный фонд обязательного медицинского страхования просит в ее удовлетворении отказать, считая решение суда первой инстанции законным и обоснованным, а доводы Общества несостоятельными.
Минюст России также представил отзыв на апелляционную жалобу, в котором поддержал свою позицию по данному делу, изложенную в суде первой инстанции, и просил рассмотреть жалобу без участия своего представителя.
Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, Апелляционная коллегия Верховного Суда Российской Федерации оснований для ее удовлетворения и отмены обжалуемого решения суда не находит.
Согласно пункту 1 части 2 статьи 215 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации основанием для признания нормативного правового акта не действующим полностью или в части является его несоответствие иному нормативному правовому акту, имеющему большую юридическую силу. Отказывая Обществу в удовлетворении административного искового заявления, суд первой инстанции обоснованно исходил из того, что по настоящему административному делу такое основание для признания пункта 5.3.2 приложения 8 к Порядку недействующим отсутствует.
Частью 1 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании определено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
С учетом изложенного в обжалуемом решении правомерно указано, что Порядок, в приложении 8 к которому содержится перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), принят Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в пределах имеющихся у него полномочий.
В силу части 1 статьи 41 Закона об обязательном медицинском страховании сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Таким образом, закрепление в составе Порядка перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) обусловлено приведенной нормой федерального закона.
Пункт 5.3.2 приложения 8 к Порядку относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее также - Комиссия).
Вопреки доводам Общества, содержащимся как в административном исковом заявлении, так и в апелляционной жалобе, оспариваемое положение не противоречит каким-либо нормативным правовым актам большей юридической силы, а также закрепленным в законодательстве принципам осуществления обязательного медицинского страхования.
Согласно части 2 статьи 19 Закона об основах охраны здоровья граждан каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
В пункте 5 статьи 10 данного закона закреплено, что доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Частью 1 статьи 81 этого закона установлено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.
Законом об обязательном медицинском страховании к основным принципам осуществления обязательного медицинского страхования отнесены обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования; государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика (пункты 1, 4 статьи 4).
В силу статьи 37 названного закона право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном законом порядке (часть 1 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании).
Как видно из указанного законоположения, объем предоставления медицинской помощи является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.
В соответствии с частью 10 статьи 36 Закона об обязательном медицинском страховании объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.
Частью 6 статьи 39 данного закона предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
Пункт 122 Правил обязательного медицинского страхования, законность которого подтверждена вступившим в законную силу решением Верховного Суда Российской Федерации от 24 сентября 2019 г. N АКПИ19-568, устанавливает, что медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.
С учетом изложенного предписание пункта 5.3.2 приложения 8 к Порядку, предусматривающее в качестве основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, согласуется с приведенными нормами действующего законодательства Российской Федерации и не может быть истолковано как допускающее неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской организацией медицинской помощи ненадлежащего качества.
Довод апелляционной жалобы о том, что оспариваемое положение фактически допускает случаи неоказания медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования или несвоевременного оказания медицинской помощи, является несостоятельным.
Из части 1 статьи 11 Закона об основах охраны здоровья граждан следует, что отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.
Следует учитывать, что исходя из положений части 1 статьи 41 Закона об обязательном медицинском страховании отказ в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи), в том числе при предъявлении к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, должен быть основан на результатах медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
Кроме того, согласно пункту 150 Правил обязательного медицинского страхования при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.
Медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии. При этом в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств. Страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств (пункт 151).
Следовательно, действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного Комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.
Суд первой инстанции принял решение с учетом правовых норм, регулирующих рассматриваемые отношения, при правильном их толковании. Выводы суда о законности оспариваемого предписания подробно мотивированы и соответствуют обстоятельствам административного дела.
Установив, что какому-либо федеральному закону или иному нормативному правовому акту, имеющему большую юридическую силу, пункт 5.3.2 приложения 8 к Порядку не противоречит, суд первой инстанции правомерно, руководствуясь пунктом 2 части 2 статьи 215 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, отказал Обществу в удовлетворении заявленного требования.
Обжалуемое судебное решение вынесено с соблюдением норм процессуального права и при правильном применении норм материального права. Предусмотренных статьей 310 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации оснований для отмены или изменения решения в апелляционном порядке не имеется.
Руководствуясь статьями 308 - 311 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, Апелляционная коллегия Верховного Суда Российской Федерации
определила:
решение Верховного Суда Российской Федерации от 11 ноября 2019 г. оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Медицинская научно-производственная фирма "Авиценна" - без удовлетворения.
Председательствующий
Г.В.МАНОХИНА
Члены коллегии
В.Ю.ЗАЙЦЕВ
Ю.В.СИТНИКОВ
